FICHA DE INSCRIO DA 1 CORRIDA SENGS 2021

ATLETA N.:_____________
CATEGORIA:
( ) JUVENIL MASC. (15 A 18 ANOS)

( ) JUVENIL FEM. (15 A 18 ANOS)

( ) ADULTO MASC. (19 A 38 ANOS)

( ) ADULTO FEM. (19 A 38 ANOS)

( ) PR-VETERANO MASC. (39 A 49 ANOS)

( ) PR-VETERANO FEM. (39 A 49 ANOS)

( ) VETERANO MASC. (ACIMA DE 50 ANOS)

( ) VETERANO FEM. (ACIMA DE 50 ANOS)

NOME COMPLETO:___________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:______/______/________ FEM.:(__) MASC.:(__) IDADE:_______
ENDEREO:_________________________________________________________________
BAIRRO:________________________________________
CEP:_____________________________
FONE: (__) _______-_______ CIDADE:_____________________________ ESTADO:______
RG:_______________________________
CPF:__________________________________
(*) CAMPO OBRIGATRIO PARA PARTICIPANTES MENORES.
*NOME DO RESPONSVEL:____________________________________________________
* RG DO RESPONSVEL:______________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que participo da 1 Corrida Sengs 2021 por livre e espontnea vontade, isentando de
qualquer responsabilidade, seja eventual acidente, dano fsico, clnico ou material, os Organizadores e
rgos de apoio envolvidos na realizao do evento. Declaro estar em boa forma fsica, atestado por
mdico e ter treinado apropriadamente para a prova. Autorizo por meio desta o uso de fotos, filmes ou
outras gravaes em que aparea minha imagem, para finalidades legtimas.
Confirmo minha inscrio e declaro que estou de pleno acordo com todos os itens do
regulamento.

Data:______/________/ 2015.

___________________________________
Assinatura do Atleta

___________________________________
Assinatura do Responsvel (se menor)