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NEUMONIAS

MES:________________

N
o

Expedie
nte

Nombre
completo del
paciente

AO: _______________

Nombre del
responsable del
menor de 5 aos

UCSF CIUDAD ARCE

Direcci
n

Telfon
o

Procede
ncia

Fecha
control

Sexo

Diagnost
ico

24

48

72

Referid
o

SI

N
O

Lugar
de
referen
cia

Quie
n
refie
re

observacion
es

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