REFERAT HEMORRHOID

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian

Syarat Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Bedah Rumah Sakit panembahan senopati bantul
Disusun Oleh : Fadli Robby 2004 031 0084 Dokter Pembimbing : dr. Gunawan S,
Sp. B FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2006

BAB I PENDAHULUAN Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling

sering dijumpai. Sulit untuk memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi
pengalaman klinik menyokong dugaan bahwa sangat banyak orang, baik laki-laki
maupun perempuan, yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi
menderita hemoroid dalam bentuk tanpa gejala atau keluhan. Dikatakan bahwa baik
pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena hemoroid. Semua
orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30 50 % untuk mendapat varises
ditungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat-tempat lain (Dudley). Insidensi
Hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-kurangnya 50
% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai
derajat. Namun demikian, tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua
saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai
pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa tetapi
dapat menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Hanya apabila hemoroid ini
menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.

A. Tujuan Penulisan
Tujuan dilakukan pembuatan referat ini adalah sebagai salah satu syarat untuk
menempuh ujian akhir stase Bedah di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hemoroid adalah pelebaran vena-vena di dalam pleksus hemoroidalis. Patologi
keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu trombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan
nekrosis (Manjoer). Umumnya istilah hemoroid dianggap sinonim dari piles, dan
istilah tersebut dapat saling mengantikan. Namun secara etimologis kedua istilah
tersebut memiliki pengertian istilah yang sangat berbeda. Istilah hemoroid berasal
dari kata Yunani Haimorrhoides yang berarti perdarahan (haema = darah, rhoos =
aliran), sesuai dengan gejala yang paling menonjol pada kebanyakan kasus. Tapi
istilah ini tidak dapat secara tepat digunakan untuk semua kasus, karena terdapat
juga hemoroid yang tidak pernah memberikan gejala perdarahan. Istilah piles berasal
dari kata latin pile, yang berarti bola, sesuai dengan kenyataan bahwa semua kasus
hemoroid menimbulkan gejala pembengkakan atau terdapatnya benjolan dalam
berbagai ukuran, meskipun kadang-kadang benjolan tersebut tidak tampak dari luar
(Anonim). B. ANATOMI REKTUM dan ANUS.
Rektum bermula dari rectosigmoid junction yang biasanya terletak setinggi vertebra
sacral III. Dari tempat ini rectum terus kebawah,

mengikuti lengkung sacrokoksigeal, melewati pelvic-floor yang dibentuk oleh otot

levator ani, dan kemudian berlanjut sebagai canalis anal. Garis batas atau pertemuan
antara rectum dengan kanalis anal dinamakan linea dentata. Linea dentata selain
merupakan garis yang menunjukan akhir dari rectum, juga merupakan suatu garis
tempat terjadinya perubahan dari tipe sel yang melapisi saluran pencernaan. Rectum
di atas linea dentata dilapisi oleh membrana mukosa sedangkan kanalis anal dilapisi
oleh kulit yang mengalami modifikasi. Rektum terdiri atas 4 lapisan: serosa
(peritoneum), muskuler, submukosa, dan mukosa. Penyangga yang penting dari
rektum adalah mesosigmoid, mesorectum, ligamentum laterale rectum, dan otot
levator ani (Sobiston). Anus adalah lubang yang merupakan lubang keluar dari
kanalis anal. Anus berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero
posterior dan terletak pada garis tengah dari perineum, pada suatu tempat yang
dinamai anal triangle, yang terletak antara perineal body di depan dan os cocygeus
di belakang.
Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri
hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan
kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media merupakan
cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior dicabangkan
oleh arteri pudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika
arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica.

Gambar 1: Aliran vena Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rectum
mengikuti perjalanan yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal
dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di
submukosa di atas anorectal junction, dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna)
yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot. Persarafan
rectum terdiri atas sistim simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari
pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasacral yang terbentuk dari
ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik
(nervi erigentes) berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, dan keempat.

C. FISIOLOGI REKTUM dan ANUS Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal
ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi
dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rectum dan kanalis anal
tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya dapat menyerap sedikit
cairan. Selain itu, sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mucus yang berfungsi
sebagai pelicin keluarnya massa feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi
feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfincter yang tidak begitu kuat yang
terdapat pada rectosigmoid junction kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan
tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke
rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara
normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflek kontraksi
dari rektum dan relaksasi dari otot sfincter. Feses tidak keluar secara terus menerus
dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfincter ani
interna dan eksterna. D. KLASIFIKASI
Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu: hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentata, pada bagian yang
dilapisi oleh epitel sel kolumner. Secara klinis hemoroid interna dibagi atas 4
derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid

hanya berupa benjolan kecil di dalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami
distensi ketika defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang
tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus.
Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk
kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali
secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan
ke dalam anus.
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama
dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan
dengan baik ke dalam kanalis anal.
Tabel 1: Pembagian derajat hemoroid interna.

Hemoroid Interna
Derajat
Berdarah
I
+
II
(+)
III
(+)
IV
(+)

Menonjol
+
+
tetap

Reposisi
spontan
manual
tidak dapat

Gambar 2: Hemoroid interna dn Hemoroid interna.

Sedangkan hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian
yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut sebagai
hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag itu berupa satu atau lebih lipatan
kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
E. ETIOLOGI Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu:
Hemoroid akibat obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior.
Contohnya: sirosis hepatis, trombosis vena porta, tumor intra abdomen (tumor
ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena.
Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini
yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan hemoroidnya),
anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehingga darah mudah
kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan
(orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi
timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah), tekanan intra abdomen
yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). Pada seorang wanita
hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu: adanya
tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh
perubahan hormonal, mengedan waktu partus.

F. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa:

1. Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah
segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari
anus beberapa saat sesudah defekasi.
2. Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yamg kedua.
Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi
kemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya tak dapat dimasukkan lagi.
3. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang
prolapsus.
4. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh
discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.
5. Gejala-gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari
perdarahan hemoroid interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak nafas bila
bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.
G. DIAGNOSIS Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:
1. Inspeksi

Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di regio anal yang
dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat
benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang
tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama,
terutama sekali pada posisi anterior kanan. Hemoroid derajat III dan IV yang besar
akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lobang anus
yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna
keunguan atau merah.
2. Palpasi
Hemoroid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang
lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya
setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan
ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna tersebut
dapat diraba sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba
sekitar rektum bagian bawah. Sebenarnya ada tiga pokok keluarnya vena yang
kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu, sehingga ada istilah
hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut primary piles/ sites of Morgan
dan berada pada jam 3, 7, dan 11.
3. Anoskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. 4.

Proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan ditingkat tinggi. H.
KOMPLIKASI Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan,
trombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid
yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan
trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis
mukosa dan kulit yang menutupinya (Dardjat). I. DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi
pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa.
J. TERAPI
Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pada prinsipnya terapi hemoroid
terdiri atas 2 macam, yaitu:

1. Non Operatif.
a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.
Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal
yang sederhana disertai nasehat tentang makanan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun
lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan
secara berlebihan. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring
dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan
hangat dapat meringankan nyeri.
b. Skleroterapi.
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol
dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringan areolar
yang longgar dibawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Terapi suntikan
bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang
efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II.

c. Ligasi dengan gelang karet.

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskopi, mukosa diatas hemoroid
yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus.
Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari.
Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks
hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai
empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula
disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami
nekrosis , biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara
terapi lainya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami
trombisis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Ada 2
prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu: 1. Pengangkatan pleksus dan
mukosa. 2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa. Teknik pengangkatan dapat
dilakukan menurut 4 metoda: 1. Metoda Langen-beck (eksisi + jahitan primer radier)
Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari
rektum. Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat diangkat. Bila, sayatan ini
kemudian dijahit tidak menimbulkan stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa
turut diangkat bersama varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya
lebih baik. Waktu untuk mengerjakan metoda ini kira-kira 15 menit.
2.
Metoda White-head (eksisi + jahitan primer longitudinal).
Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol. Keuntungannya
setelah varises diangkat mukosa

dikembalikan ke tempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan

metoda ini bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali
harus selalu dilakukan dilatasi dengan bougie. Cara lain adalah hemoroid
dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan demikian bahaya
striktur dapat dihindari.
3. Metoda Morgan-Milligan. Dengan metoda ini semua
primary piles diangkat, sehingga tidak timbul residif. 4.Teknik Ferguson
Berkembang di Amerika Serikat oleh Dr. Ferguson pada tahun 1952. Ini merupakan
modifikasi dari tehnik Milligan-Morgan, dengan jalan insisi tertutup total atau
sebagian dengan jahitan running absorbable.
Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoroidal, yang mana
lebih dari menghilangkan dengan pembedahan. Jaringan yang tersisa adalah jahitan
atau efek koagulasi dari pembedahan. Caranya benjolan hemoroid ditampakkan
melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi dan

ligasi pada posisi anatomik hemoroid tersebut. Metode ini sering digunakan di
Amerika Serikat
5. Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan
pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak
dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus
benar-benar lumpuh. Pada orang-orang tua, penderita tuberculosis dan penyakit
saluran pernafasan lainnya, dapat dipakai anastesi lumbal, dimana orangnya tetap
sadar tetapi relaksasi sfingter baik. Hemoroid derajat I dan II dapat diobati dengan
terapi non-operatif, tetapi bila sudah mencapai derajat III dan IV hemoroid tidak
akan sembuh dengan terapi non-operatif. Hal ini dikarenakan hemoroid yang telah
mati tetap bisa keluar akibat adanya terombus di situ. Akibatnya hemoroid tidak
mengalami perubahan apa-apa.
Bila seseorang datang dengan hemoroid derajat IV tidak boleh segera dilakukan
operasi. Harus diusahakan agar menjadi derajat III terlebih dahulu dengan cara:
Setiap 2 hari sekali penderita duduk berendam dalam larutan PK 1/10.000 selama
15 menit. Kemudian dikompres dengan larutan garam hipertonik sehingga edema
akan hilang dan semua kotoran terserap keluar.

Biasanya setelah 2 minggu benjolan yang keluar itu mengeriput/kempes hingga

dapat dimasukkan/didorong kembali (ini derajat III). Bila telah berada pada derajat
III, baru dilakukan hemoroidektomi. Perlu diperhatikan bahwa pada hemoroidektoni
selalu terjadi infeksi dan edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya
menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena dalam traktus gastro-intestinal banyak
kumannya. Tidak dibutuhkan imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman,
traksus gastro-intestinal bukan port dentre kuman tetanus.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. What Are Hemorrhoids. http://www.hemorrhoid.net/ hemorrhoids. php
Anonim. Hemorrhoid. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemorrhoid Dardjat, M.N.,
Achijat, A.K., 1987, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Aksara Medisina,
Jakarta. Dudley. H. A. F, 1992, Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Daruarat,
Edisi XI, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Manjoer Arief, dkk, 2000,
Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Media Aesculapius, Jakarta. Sabiston, 1994,
Buku Ajar Bedah, Bagian II, EGC, Jakarta. Sobiston, 1997, Atlas Bedah Umum,
Binarupa Aksara, Jakarta. Schrock, R, Theodore, M.D, 1993, Ilmu Bedah, Edisi VII,
EGC, Jakarta. Schwartz Seymour, I, M.D, 1989, Principles of Surgery, Fifth
Edition, Jilid II, Mc. Graw Hill International Book Company, Singapore.
Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Sylvia
A. Price dan Lorraine M. Willson, 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta.