POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

TINJAUAN TEORITIS
I.

Konsep Dasar
A. Definisi
KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah pecah nya ketuban sebelum terdapat
tanda persalinan mulai dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu sebagian
besar KPD adalah hamil aterm di atas 27 minggu, sedangkan dibawah 36
minggu tidak terlalu banyak ( Ida Bagus, 2001 )
KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah ketuban yang pecah spontan yang
terjadi

pada

sembarang

usia

kehamilan

sebelum

persalinan

di

mulai ( Mansjoer Arif, 2000 : 310 )

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan satu
jam atau lebih sebelum terjadi tanda-tanda persalinan. (Arief Mansjoer, 1999 :
310)
B. Anatomi Fisiologi
Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 1500 cc

Ciri-ciri kimiawi :
Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa
manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya
terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel
epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik.Kadar protein
kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.
Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk
mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab
peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat
surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan
bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada
letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan,
karena telah bercampur dengan mekonium.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Fungsi Air Ketuban

1. Untuk proteksi janin.
2. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.
3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin
6. Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila
ketuban pecah.
7. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya
cepat, kira-kira 350-500 cc.

Asal Air Ketuban

1. Kencing janin (fetal urin)
2. Transudasi dari darah ibu
3. Sekresi dari epitel amnion
4. Asal campuran (mixed origin)

C. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial
yang dapat dijabarkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Serviks inkopeten.
Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion.
Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang.
Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah.

5.
6.

belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi.

Kelainan bawaan dari selaput ketuban.
Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput
ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah.
(Arif Monsjoer, dkk, 2001 : 310 )

D. Manifestasi Klinik
1. keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan
sedikit / banyak.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

2.
3.
4.
5.

dapat di sertai demam bila sudah ada infeksi.

janin mudah teraba.
pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering.
inspeksikula, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan

air ketuban ketuban sudah kering ( Arief Mansjoer, dkk,2001 : 310 )

E. Patofisiologi
Kantong amnion yang utuh berfungsi sebagai suatu mekanik
terhadap. infeksi tetapi selain itu cairan amnion mempunyai beberapa sifat
bakteri ostatik yang dapat memainkan peran dalam pencegahan kario
amnionitis dan infeksi janin. Membran yang utuh bukan merupakan sawar
mutlak terhadap infeksi karena kolonisasibakteri terjadi 10% pasien dalam
persalinan cukupbulan, dengan membrane yang utuh sampai 25% pasien
dalam persalinan kurang bulan. Janin kurang bulan dengan ketuban pecah
dini, resiko infeksi dan sepsis yang keberadaannya di dalam rahim bahkan
dapat menjadi problematik, bagi ibu resikonya bukan saja terjadi kariomnitis
tetapi juga bisa terjadi kegagalan induksi, maka harus dilakukan operasi
section caesaria.

KASUS
Seorang ibu datang ke RSUD kabupaten Tangerang pada hari senin tanggal 06
Juli 2015 pada pukul 05.00, ditemani oleh suaminya dibawa ke IGD RSUD kabupaten
tangerang , lalu ibu mendapat No. Register 454. Lalu ibu mendapatkan diagnosa dari

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

dokter dia mengalami ketuban pecah dini. Setelah dokter memberikan diagnosis
medis lalu perawat bertanya kepada pasien tersebut dan didapatkan data dari pasien
tersebut, nama pasien Ny.l, umur 20 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam,
status sudah menikah, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, pendidikan SMA, alamat
jalan situmbuak/tilatang kamang no.3 rt 04/06 kabupaten tangerang. Setelah
didapatkan data oleh perawat maka pasien dibawa ke ruang cempaka RSUD
kab.tangerang. Ny. l datang dengan keluhan keluar cairan ketuban dari pervaginaan
berwarna jernih dan tidak berbau. Perawat lestari melakukan pengkajian kepada Ny.l .
Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam, klien
mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak
berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x sehari, klien mengatakan perut terasa
sakit dari pinggang sampai ke ari ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan
skala nyeri 6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan, klien
mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien mengatakan
berat badan nya menurun setelah nafsu makannya berkurang , klien mengatakan
cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak
meringis dan sering memegang perut nya.
Klien juga mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada memiliki penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan. Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai
riwayat penyakit menular. Pasien terlihat compos metis dengan BB 64 kg dan TB 159
cm, TD (110/80 mmhg), N (88x/menit), S (36,2 C), dan frekuensi pernafasan
24x/menit. Rambut bersih. (Mata) sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,pupil sama
besar kanan / kiri , palpebra tidak ada oedema, fungsi penglihatan baik,tidak
menggunakan alat bantu penglihatan,bereaksi terhadap cahaya. Telinga simetris kanan
dan kiri, bersih, fungsi pendengaran baik. Hidung bernafas tidak menggunakan cuping
hidung,bersih ,fungsi penciuman baik. Mulut dan Gigi , warna bibir dan gusi pucat, ,
keadaaan gigi dan gusi tidak ada peradangan dan pendarahan atau pembengkakan,
ada karies gigi, lidah bersih, keadaan mulut tidak berbau. Leher tidak terjadi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

pembengkakan tyroid dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening.pergerakan

nafasnya normal, bunyi paru-paru resonan dan terdengar vesikuler, bunyi jantung
redup, irama jantung SI-S2 normal. (payudara) puting susu menonjong, aerola
menghitam, mammae tidak terlalu tegang, tidak ada pembengkakan, tidak ada
kolestrum, dan tidak ada benjolan. (Abdomen) tidak ada luka bekas operasi dan luka
parut, TFU 32 cm, (Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting), (Leopold
II : Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan ,Kanan : teraba bagian-bagian kecil
janin), (Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting), (Leopold IV :

Bagian terbawah janin belum masuk PAP), Penurunan kepala belum ada.
(Ekstremitas) Atas

simetris, tidak ada eodema, kuku jari bersih, Bawah simetris,

tidak ada oedema, kuku jari bersih , tidak ada varises, reflek patellanya positif.
(Genitalia) eksterna : vulva/vagina normal, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,
tidak ada perdarahan, tidak ada pembekakan, keluar cairan, interna : vulva/vagina
normal, tidak ada pendataran, portio lunak , belum ada pembukaan, ada cairan
ketuban. DJJ bayi 135 x/i, HB 10,4 gr %. Klien mengatakan bahwa pernikahannya
baru berjalan 1 tahun dan pernikahan ke 1, saya menikah di usia 19 tahun begitupun
dengan sama dengan suami saya hanya berbeda usia yaitu 25 tahun. Klien
mengatakan hanya bisa berdoa kepada allah swt semoga saya dan calon bayi saya
dalam keadaan baik. Klien juga mengtakan berencana untuk melakukan persalinan di
rumah sakit dan dibantu oleh tenaga kesehatan.
.

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU ANTENATAL CARE
No.Reg

: 454

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Tanggal Masuk RS

: 06 Juli 2015

Nama Pengkaji

: Lestari Putri

Nomor induk Mahasiswa

: P27904114024

Hari/Tanggal Pengkajian

: 06 Juli 2015

Waktu Pengkajian

: 07.00 WIB

Tempat Pengkajian

: Ruang Perawatan

ANTENATAL CARE

I. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
BIODATA
Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah

ISTRI
Ny.l
20 tahun
Indonesia
Islam
SMA
Ibu rumah tangga
O

249226
Ketuban pecah dini
jalan
situmbuak/tilatang jalan
kamang

No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah

no.3

rt

04/06 kamang

kabupaten tangerang
083893378075
Menikah
jalan
situmbuak/tilatang
kamang

Alamat kantor

SUAMI
Tn.H
25 tahun
Indonesia
Islam
SMA
Wiraswasta
B
-

no.3

rt

Keluhan utama saat pengkajian :

rt

04/06

no.3

rt

04/06

kabupaten tangerang
Jalan
bonjong
kabupaten
tangerang

B. Riwayat Kesehatan :

no.3

kabupaten tangerang
081298704678
Menikah
jalan
situmbuak/tilatang

04/06 kamang

kabupaten tangerang
-

situmbuak/tilatang

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak

malam, klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan
berwarna jernih dan tidak berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak
5x sehari, klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke
ari ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri
6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan, klien
mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien
mengatakan berat badan nya menurun setelah nafsu makannya
berkurang , klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang
penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak meringis dan sering
memegang perut nya.

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Klien masuk IGD pada hari sabtu pukul 05.00 WIB, dengan
keluhan keluar cairan ketuban dari pervaginaan berwarna jernih dan
tidak berbau.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

G P A

: Gravid 1 , Partus belum ada

Abortus tidak ada

HPHT

: 15 Oktober 2015

TP

: 27 Juli 2015

Siklus haid

: 5-8 hari

Pergerakan janin pertama

: Menggelitik seperti kesetrum

Pergerakan yang dirasakan terakhir

: Menendang

Tanda-tanda bahaya atau penyulit

: Tidak ada

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : Tidak ada

Immunisasi : TT 1 , tanggal

: 15 Januari 2015

: TT 2 , tanggal

: 07 Maret 2015

Kekhawatiran-kekhawatiran khusus

: klien mengatakan khawatir

dengan bayinya

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

No.

Waktu

Usia

Jenis

Pe

Pe

Persalina

Persalinan

Persalina

nolong nyulit

aan

n
-

n
-

nifas
-

Kead

Anak
J BB H/

Kelain

an

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan, menular dan
Kejiwaan
Riwayat penyakit menular
Tidak ada
Riwayat social ekonomi
a.

Status perkawinan

: Sah

b.

Umur istri waktu menikah

: 19 tahun

Lamanya pernikahan

: 1 tahun

Umur suami waktu menikah

: 24 tahun

Lamanya pernikahan

: 1 tahun

d.

Untuk istri pernikahan yang ke

: 1 (satu)

e.

Untuk suami pernikahan yang ke : 1 (satu)

c.

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu : sangat senang

Riwayat KB terakhir

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Jenis kontrasepsi

:-

Lamanya

:-

Alasan dilepas

:-

Dukungan keluarga

:-

Pengambilan keputusan dalam keluarga : 1. Rencana persalinan

Tempat : Rumah sakit
Penolong : Tenaga Kesehatan
2. Kebiasaan hidup
Merokok

:-

Minuman keras

:-

Beban pekerjaan

:-

Adat istiadat selama hamil

:-

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

No
1.

Aktifitas

Di rumah

Pola Nutrisi
Makan
a.Frekuensi
b.Jenis
c. Porsi/Jumlah
d.Keluhan
e. Makanan yang dipantang
f. Alasan

2x / hari
Makanan biasa
1 porsi
Tidak ada
Tidak ada pantangan
Tidak ada

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

g.Alergi terhadap makanan

h. Suplemen yang dikonsumsi
Minum
a. Jenis
b. Jumlah
2.

Tidak ada
Tidak ada
Air putih
8 gelas / hari

Pola Eliminasi
BAB
a. Frekuensi

2x / hari

c. warna

Kuning

d. bau

Khas

e. konsistnsi

Padat

BAK

a. Frkuensi

4x/hari

b. warna

Jernih

c. bau

Khas

Pola istirahat dan tidur

3.

Tidur siang

Siang ( - ), malam ( 09.00 )

Tidur malam

Siang ( - ),malam ( 10 jam )

Keluhan tidur

Personal Hygiene

Tidak ada kesulitan tidur

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

a. Mandi

4.

2x/hari

b. Ganti pakaian dalam

2x.hari

c. Jenis pakaian

Biasa

d. Perawatan gigi

1x/hari

e. Perawatan payudara

1x/hari

f. Vulva hygiene

Pola aktivitas

Klien

dapat

seperti biasa

5.

Hubungan seksual selama hamil

Tidak ada

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum

Kesadaran

: Kompos mentis

2. Tanda-tanda Vital
Nadi
TD
Suhu
Respirasi

:88x/menit

: 110/80 mmhg
: 36,2 C
: 24x/menit

3. Antropometri :
Tinggi badan

: 159 cm

Berat badan sebelum hamil : 60 kg

beraktivitas

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Berat badan sekarang

: 64 kg

Indeks Masa Tubuh/IMT

: 25,31

4. Kepala
Rambut

: Bersih

Mata
Penglihatan

: Jelas

Konjungtiva

: Anemis

Sclera

: Tidak Icterik

Kelopak mata

: Tidak ada

Reaksi pupil terhadap cahaya

: Membesar

Gerakan bola mata

: Normal

Telinga

Kebersihan

: Bersih

Fungsi pendengaran

: Baik/Normal

Hidung
Kebersihan

: Bersih

Fungsi penciuman

: Baik/Normal

Mulut :
Bibir
Warna
Stomatitis

: Pucat
: Tidak ada

Gusi
Warna

: Pucat

Perdarahan
Pembengkakan

: Tidak ada
: Tidak ada

Gigi : Jumlah : 32 buah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Lubang

: Tidak ada

Ompong

: Tidak

Gigi palsu

: Tidak

5. Leher :
Pembesaran : Kel. tiroid

: Tidak ada

Kel. getah bening

: Tidak ada

6. Dada :
Pergerakan nafas

: Normal

Bunyi nafas

: Resonan

Bunyi jantung

: Redup

Irama jantung

: S1-S2 Normal

Payudara
-

Bentuk

: Simetris

Putting susu

: Menonjol

Kolestrum

: Tidak ada

Benjolan

: Tidak ada

7. Perut :
Luka bekas operasi

: Ttidak ada

Luka parut

: Tidak ada

TFU menurut MC Donald

: 32 cm

Palpasi
Leopold I

: Teraba bagian bulat, lunak, tidak

melenting

Leopold II

: Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan

Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting

Leopold IV

: Bagian terbawah janin belum masuk PAP

Penurunan kepala

: Belum ada

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

DJJ

: 135x/i

8. Ekstrimitas atas
Bentuk

: Simetris

Oedema

: Tidak ada

Kuku jari

: Bersih

9. Ekstrimitas bawah :
Bentuk

: Simetris

Oedema

: Tidak ada

Kuku jari

: Bersih

Varices

: Tidak ada

Reflek patella

: Positif

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna

Vulva/vagina

: Normal/tidak
ada kelainan

Pembesaran kel. Bartholini

: Tidak ada

Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Pengeluaran cairan

: Ada

b. Genetalia interna

Vulva/vagina

: Normal/tidak ada kelainan

Pendataran

: Tidak ada

Portio

: Lunak

Pembukaan

: belum ada

Ketuban

: Positif

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

G. Data Psikologis

Status emosi : Klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui

tentang penyakit yang di alami nya saat ini. Klien dan suami klien
sering bertanya kepada perawat tentang penyakit nya.

Pola koping

Pola komunikasi

Konsep diri

: Negatif
: Terbuka

Gambaran diri

: Baik

Peran diri

: Baik

Ideal diri

: Baik

Harga diri

: Baik

Identitas diri

: Baik

H. Data Social :

dengan keluarga dan tetangga : Baik

dengan petugas

dengan sesama pasien

: Baik
: Baik

I. Data Spiritual :

ketaatan beragama

: Baik

keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien mengatakan ia ingin

sembuh

J. Data Penunjang :

Tgl
06 Juli
2015

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Kesan

Hemoglobin

10,4 gr %

13 16 gr %

Rendah

Leukosit

9100 / ul

5000 10000 / ul

Normal

Trombosit

204.000

15000 40000

Normal

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

K. Data Therapi :

Ceftriaxon

Dexametason : 2 x 1 amp ( jam 09.00 21.00 )

Amoxilin

Vit C

: 2 x 1 gr ( jam 09.00 21.00 )

: 3 x 1 (500 gr)
: 3 x 1 (100 gr)

Analisa Data

No. Data
1.
DS :
Klien mengatakan keluar

Kemungkianan Penyebeb

Masalah

Ketuban pecah dini

Resiko infeksi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

cairan

ketuban

dari

pervaginaan sejak malam

Klien mengatakan cairan
ketuban

yang

pervaginaan

keluar
berwarna

jernih dan tidak berbau

DO :
-

Cairan

ketuban

keluar

dari

berwarna

yang
vagina

jernih

dan

ganti

duk

tidak berbau
-

Frekuensi
klien

sebanyak 5x

dalam sehari

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

2.

DS :

Klien mengatakan perut

terasa

sakit

dari

pinggang sampai ke ari

ari

DO :
-

Klien tampak meringis

dan memegangi perut
nya nyeri yang dirasakan

klien

nyeri

sedang

dengan skala nyeri 6

Ketegangan otot rahim

Gangguan
nyaman : nyeri

rasa

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

DS :

Kurang nya pengetahuan

Klien mengatakan cemas klien

tentang

penyakit

Ansietas

terhadap penyakit yang KPD

di derita nya

Klien mengatakan tidak

mengetahui ttg penyakit
yang di alami nya

DO :
-

Klien tampak cemas

Klien sering bertanya

tentang penyakit nya

DS :

Klien mengatakan susah

tidur karena nyeri yang
dirasakan

DO :

Klien tampak lemah

Peningkatan HIS

Gangguan
istirahat : tidur

pola

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

DS :

Klien

mengatakan

kurang

nafsu

Intake yang tidak adekuat

makan

Gangguan
kebutuhan
pemenuhan nutrisi

sejak beberapa hari yang

lalu

Klien mengatakan berat

badan nya menurun

DO :

Porsi

makanan

yang

dihabiskan klien hanya

porsi

HB klien 10,4 gr %

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

2.

Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot

rahim

3.

Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan klien tentang

penyakit KPD

4.

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan HIS

5.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No
1

Perencanaan
Tujuan

Diagnosa Keperawatan
Resiko

Infeksi

DS :
Klien

Infeksi

tidak

terjadi
mengatakan kriteria hasil

dari

Untuk

hubungan

memudahkan

saling

perawat

ada

percaya

melakukan

pervaginaan

keluar

lagi

melalui

tindakan

klien

cairan

dari

komunikasi

cairan

mengatakan

cairan ketuban yang

keluar

pervaginaan

pervaginaan

berwarna jernih dan

tidak berbau

DJJ

janin

therapeutik

Untuk
melihat

2. Pantau

perkembanga

keadaan

n kesehatan

Hemoglobin

umum klien

klien

DO :

klien kembali

normal

Cairan yang keluar

normal

3. Berikan

Agar istirahat

lingkungan

klien

berwarna jernih dan

yang nyaman

terpenuhi

tidak berbau

untuk klien

frekuensi ganti duk

klien

4. Berikan obat

sebanyak 5x

sesuai order

dalam sehari
2

1. Bina

Tidak

keluar

Rasional

/d Tujuan

Ketuban pecah dini

Intervensi

Proses
penyembuhan
klien

dokter

Gangguan rasa nyaman : Tujuan

nyeri b / d ketegangan

Nyeri ( - )

otot rahim

Kriteria hasil

DS :

Klien

mengatakan

perut terasa sakit dari

1. Monitor TTV
klien

Klien tampak 2. kaji

tenang / rileks

Untuk
mengetahui

skala

perkembanga

nyeri ( 1

n umum klien

10 )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

3. Ajarkan klien

pinggang ke ari ari

DO :

klien

tampak

meringis

klien

Klien

teknik

mengetahui

mengatakan ra

relaksasi

derajat nyeri

sa nyeri pada 4. Atur

tampak

Untuk

perut

klien

posisi

klien

klien

dan

menentukan

memegangi perut nya

berkurang

nyeri yang dirasakan

TTV kembali

lingkungan

yang

klien

normal

yang nyaman

dilakukan

nyeri

sedang

o TD : 120 / 80

dengan skala nyeri 6

mmhg

5. Berikan

dan

tindakan

batasi

pengunjung

akan

Untuk
mengurangi

o N : 60 120

nyeri

x/i

yang

dirasakan

o P :24 x /i

oleh klien

o S :36 -37 C

Untuk
memberikan
kenyaman
klien

Untuk
mengurangi
tingkat stres
klien,

dan

klien

bisa

beristirahat
3

Ansietas b / d kurang nya Tujuan

pengetahuan

klien tentang

penyakit Kriteria hasil

KPD
DS :

1. Tinjau proses

Memberikan

penyakit dan

pengetahuan

Klien

harapan

dasar dimana

sudah menger

masa depan

klien

Ansietas ( - )

dapat

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

klien

mengatakan

ti

tentang 2. Dorong klien

cemas terhadap

penyakit dan

untuk

penyakit nya

perawatan

istirahat total

Klien

mengatakan

KPD

tidak

mengetahui

Klien

membuat
pilihan

3. Berikan
tidak

Untuk
mempercepat

pengetahuan

proses

tentang

penyembuha

penyakit

DO :

yang diderita

Agar

Klien tampak cemas

klien

mengerti

Klien sering bertanya

tentang

tentang penyakit nya

penyakit

kepada perawat

yang di derita

tentang

penyakit

yang di derita nya

cemas lagi

nya

klien

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Gangguan

pemenuhan Tujuan :
nutrisi

kebutuhan
berhubungan

dengan

Kebutuhan
nutrisi

intake yang tidak ade

klien

terpenuhi

kuat

Kriteria hasil

DS :

tanda

Untuk
mengetahui

mal

indikator

nutrisi

kekurangan

2. Auskultasi

Tidak

bising usus,

nutrisi

menunjukkan

catat ada nya

Gangguan

kurang nafsu makan

tanda

nyeri

nutrisi dapat

sejak beberapa hari

mal nutrisi

abdomen,

menyebabkan

Menunjukkan

mual muntah

perubahan

Klien

mengatakan

yang lalu

tanda

DO :

pemasukan

yang adekuat

Porsi makanan yang

dihabiskan

klien

hanya porsi
-

1. Kaji tanda

HB klien 10,4 gr %

frekuensi

3. Motivasi
klien

bising usus

untuk

menghabiska

makanan
yang hangat
dan
bervariasi

nutrisi

klien

n makanan
4. Berikan

Agar

terpenuhi
Menambah
selera makan
klien

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Gangguan Pola istirahat Tujuan :

Tidur

berhubungan

Istirahat

dengan Peningkatan HIS

tidur

DS :

terpenuhi

Klien
susah

dan
klien

tidur

karena

DO :

Kaji

Kebiasaan

kebiasaan

pola

tidur

pola

klien

dapat

tidur

pasien

mempengaru

Berikan

hi

Menunjukkan

lingkungan

tidur klien

pola

yang

mengatakan Kriteria hasil :

nyeri yang dirasakan

1.

2.

tidur

yang adekuat

klien tampak lemah

Agar

nyaman

merasa

seperti

nyaman

keadaan

Agar

klien

klien

ruangan dan

bisa

penerangan

beristirahat

ruangan
3.

kualitas

Batasi
pengunjung

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

FORMATIF
No. Tanggal/Jam

Diag.

Tindakan keperawatan

Kep.
1

06 Juli 2015
08.00

08.15

Membina hubungan saling percaya

Memantau keadaan umum klien,

WIB

seperti kesadaran klien ,cairan yg

keluar dari pervaginaan klien,
TD,N,S,P klien
R/p : cairan yg keluar dari
pervaginaan masih ada, kesadaran
baik,

09.00

WIB

Memberikan obat injeksi

Ceftriaxon 1 gr dan dexametason 1
amp ( IV )
R/p : ceftriaxon dan dexametasn
sudah diberikan

09.25

11

WIB

Memberikan lingkungan yang

nyaman seperti kenyamanan
ruangan
R/p : klien dapat beristirahat

11.00

Memonitor TD,N,P,S klien

Mengkaji skala nyeri ( 1 10 )

WIB

11.25
WIB

R/p : skala nyeri klien 6

Paraf

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

13.00

wib

Mengajarkan klien teknik relaksasi

dengan

cara

tarik

nafas

dalam sebanyak 3 x
R/p : klien dapat melakukan teknik
relaksasi yg di ajarkan ,nyeri
sedikit berkurang

13.25

Mengatur

WIB

posisi

klien

dengan

miring ke kanan kiri

R/p : klien dapat melakukan miring
kekanan dan ke kiri

13.45

Memberikan lingkungan yang

WIB

nyaman dg batasi pengunjung

R/p : klien merasa tenang dan dapat
beristirahat

15.00

III

WIB

Meninjau

proses

penyakt

dan

harapan masa depan

15.30

WIB

Memberikan pengetahuan tentang

penyakit yang diderita klien

Mendorong klien untuk istirahat

total

17.00
WIB

17.15
WIB

IV

Mengkaji tanda tanda mal nutrisi

R/p : klien menghabiskan porsi

Melakukan

pemeriksaan

pada

abdomen dengan cara auskultasi

bising usus, catat ada nya nyeri
abdomen, mual muntah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

17.25

WIB

17.35

menghabiskan makanan

WIB

18.30

18.40

Memberikan makanan yang hangat

dan bervariasi

WIB

Memberikan motivasi klien untuk

Mengkaji

kebiasaan

pola

pasien

WIB

Memberikan

lingkungan

R/p : klien merasa nyaman

19.00

yang

nyaman seperti keadaan ruangan

dan penerangan ruangan

tidur

Membatasi pengunjung
R/p : klien bisa beristirahat

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam
07

Juli

Diag.
Kep.
1

2015/08.00

Evaluasi

S : klien mengatakan masih ada keluar cairan

dari pervaginaan tapi tidak begitu banyak
O : warna cairan jernih dan tidak berbau
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 2 4 dilanjutkan

07

Juli

11

2015/08.30
WIB

S :klien mengatakan pinggang sampai ke ari

ari masih terasa nyeri
O : klien tampak memegangi pinggang dan
meringis
A : masalah belum teratasi

07

Juli 111

2015/10.00

P : intervensi 1 5 dilanjutkan
S : klien mengatakan sudah mengerti tentang
penyakitnya

WIB

O : klien terlihat sudah tidak cemas lagi

07 Juli 2015/ V

A : masalah teratasi
S : klien mengatakan masih kurang nafsu

10.00 WIB

makan
O : klien hanya menghabiskan porsi
A : masalah belum teratasi

07

Juli IV

P : intervensi 1-4 dilanjutkan

S : klien mengatakan masih susah tidur

2015/09.00

0 : klien masih tampak lemah

WIB

A : masalah belum teratasi

P : intervensi 1-3 dilanjutkan

Paraf

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2012- 2013

Menyetujui dan Mengesahkan

Tangerang ..

Pembimbing lahan praktek

Praktikan

Nama :..

Nama :..

NIP:.

NIM:..