Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

SEPSIS NEONATAL
Captulo 6.
GUA CLNICA PARA LA ATENCIN AL NEONATO
MINSA, Abril 2015.

DEFINICIN.
La Sepsis Neonatal es una infeccin bacteriana con invasin inicial al torrente sanguneo del recin nacido,
con respuesta inflamatoria inespecfica y manifestaciones clnicas atpicas, adquirida de la madre en forma
ascendente o transplacentaria, y debido a factores de
riesgo maternos.
La nomenclatura para su codificacin segn CIE10 est comprendida en lo concerniente a las infecciones especficas del perodo perinatal (infecciones adquiridas
en tero o durante el nacimiento).
P36. Sepsis bacteriana del recin nacido (septicemia
congnita).
EPIDEMIOLOGA.
La incidencia de infeccin neonatal bacteriana se ha
reportado entre 15/1,000 nacidos vivos, pero en los
recin nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal
vez tan alto como 1/230 nacidos vivos.
La tasa de mortalidad en nuestro pas es de 1,27 a 2,0 x
1000 nv (MINSA 20122013).
El pronstico y el resultado de sepsis neonatal dependern antibitico precoz del diagnstico y el tiempo y
eficiente tratamiento.

Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en:

Sepsis temprana (transmisin vertical). Se presenta
en las primeras 72 horas de vida. La infeccin generalmente ocurre "in utero", el neonato nace enfermo y la
evolucin suele ser fatal. Predomina el compromiso
pulmonar. Los neonatos de bajo peso suelen tener respuesta inflamatoria deficiente, por lo que la positividad de las pruebas de respuesta inflamatoria puede
ser ms lenta, lo cual se puede detectar con una segnda prueba.
Sepsis tarda. Se presenta despus de las 72 horas
hasta los 28 das de vida. Refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente
pos natal), la evolucin es ms lenta. Predomina el
compromiso del sistema nervioso central.
Sepsis nosocomial (Infeccin Asociada a la Atencin
de la Salud IAAS). Se presenta despus de 72 horas
del nacimiento y se deben a patgenos no transmitidos
por la madre, adquirida despus de la hospitalizacin
del RN, sin existir infeccin previa o en perodo de incubacin.
Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn evolucin.

CLASIFICACIN DE LA SEPSIS NEONATAL

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Rotura de membranas 18 horas

Corioamnionitis con o sin RPM.
Fiebre intraparto de origen indeterminado (38 C)
sin evidencia de corioamnionitis.
Infeccin activa de vas urinarias.
Colonizacin recto vaginal por Streptococcus agalactie en embarazo actual.

32

FACTORES DE RIESGO.
Los recin nacidos pretrmino (<30 semanas de gestacin) y bajo peso al nacer (<1,000 g) tienen mayor
riesgo de desarrollar una infeccin, pero no son por s
mismos la fuente de la infeccin.
La importancia epidemiolgica del estreptococo beta
hemoltico del grupo B, hace necesaria considerar los
factores de riesgo maternos para prevenir la infeccin
por este microorganismo:

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

ETIOPATOGENIA DE LA SEPSIS NEONATAL PRECOZ.

La Sepsis Neonatal es causada principalmente por agentes bacterianos, el mayor nmero de casos son producidos por Streptococcus agalactie (Estreptococo
hemoltico del Grupo B) y la enterobacterias Escherichia coli, incluye un espectro de otras Enterobacteriaceae (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus, y Enterobacter sp) y el especies de Bacteroides anaerbicas.
Los microorganismos pueden obtener acceso a la cavidad amnitica y el feto usando cualquiera de las siguientes vas:
1. Ascendente de la vagina y el cuello uterino;
2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta
(infeccin transplacentaria);
3. Siembra retrgrada de la
cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio;
4. Introduccin no intencional en el momento de los
procedimientos invasivos
como la amniocentesis,
muestreo de sangre fetal
percutnea, el muestreo
de vellosidades corinicas o la derivacin.

Pruebas diagnsticas no especficas

Al nacer, el feto realiza la transicin abrupta de su entorno proteccin del tero al mundo exterior; debe someterse a extremo intercambiar fisiolgico para sobrevivir en la transicin.
Recuento y frmula de clulas blancas. El total de leucocitos es una seal importante de respuesta inflamatoria cuando:
Leucocitosis 20,000 x mm; sin embargo, es ms
significativo cuando hay
Neutropenia 1,500 neutrfilos x mm.
Relacin de neutrfilos inmaduros en relacin con
el total de neutrfilos >0.2.
Las plaquetas <150.000 x mm, suelen disminuir
cuando la infeccin est avanzada, por lo tanto no
es un marcador temprano de infeccin.
Las vacuolas de los neutrfilos y las granulaciones
txicas tambin sugieren infeccin bacteriana.
La protena C reactiva (PCR) valores >6 mg/dL (10
mg/L). Valores segn el laboratorio clnico.
Procalcitonina PCT >2 ng/mL (donde est disponible).
Interleuquina IL-8 >70 pg/mL (donde est disponible).
Combinacin de test:

Laboratorio y gabinete:
Pruebas diagnsticas especficas
Hemocultivo. El aislamiento de la bacteria en sangre es
el mtodo estndar para diagnosticar la sepsis neonatal.

Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la presencia
de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuacin se describen tiene una sensibilidad del 100%,
la combinacin de una prueba crucial respaldada por
otra menos sensible, ha probado ser la mejor combina-

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

DIAGNSTICO
Clnico:
Sospecha clnica de infeccin.
Los sntomas no son especficos para
este tipo de infeccin, ya que suelen
presentarse tambin en otros tipos,
incluso en patologas no infecciosas.
En un 88 a 94% de los casos, los sntomas se manifiestan durante las
primeras 24 horas de vida, las que
incluyen inestabilidad trmica, succin dbil, hipotona, distensin abdominal o diarrea, dificultad respiratoria, apnea, palidez, ictericia, petequias, hipoglucemia, alteracin hemodinmica, fiebre o hipotermia e
incluso convulsiones.

33

La va ms comn de infeccin intrauterina es la va ascendente.

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

TRATAMIENTO
Preventivo:
Intervenciones disponibles para prevenir la sepsis
temprana y su mortalidad asociada.
Cuidado Antenatal:
Al menos 4 controles prenatales realizados por un
profesional de salud capacitado
Vacunacin con toxoide tetnico
Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y de otras infecciones junto con
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica e infeccin urinaria
Educar a las madres acerca de la importancia de las
prcticas de atencin del parto limpio y seguro
Una mejor nutricin
Cuidado Intraparto:
Atencin del parto por personal capacitado
Prcticas de atencin del parto limpio y seguro

Manejo preventivo segn Normativas MINSA:

Normativa - 011 Normas y protocolos para la atencin
prenatal, parto, recin nacido/a y puerperio de bajo riesgo (Agosto 2008).
Intervenciones Basadas en Evidencia para Disminuir
Mortalidad Neonatal. MINSA Feb 2011.
Normativa - 77 Protocolo para el Abordaje de las Patologas ms Frecuentes del Alto Riesgo Obsttrico (Septiembre 2011).
Normativa - 109 Protocolos para la Atencin de las
Complicaciones Obsttricas (Abril 2013).
Normativa - 113 Gua para la atencin de las infecciones
de transmisin sexual Manejo Sindrmico.
(Junio 2013).

(Ver algoritmo de riesgo de sepsis)

Tratamiento:
Criterios para decidir manejo: El diagnstico y tratamiento lo basaremos en la confirmacin de FR maternos para sepsis neonatal y la utilizacin de un paquete
de pruebas sensibles de laboratorio.
Manejo Inicial:
Resucitacin estndar inicial debe ser iniciado
tan pronto como se reconoce que el beb tiene sepsis severa o shock sptico inminente que a menudo
es difcil de reconocer temprano.
Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina
(o Penicilina Cristalina) + Gentamicina es eficaz
contra todas las cepas de GBS y la mayora de las
cepas de E. coli.
Antibiticos empricos en Sepsis Neonatal

Sociedad Nicaragense de Pediatra

34

La interpretacin se realiza de la siguiente manera:

ndice bandas/neutrfilos >0.2 MS positividad a uno
de los siguientes:
Leucocitosis >20,000 mm o neutropenia <1,500
mm
PCR igual >6 mg/dL o 10 mg/L.
Las vacuolas de los neutrfilos y/o las granulaciones txicas.
El recuento de plaquetas no es muy sensible ni especfico para el diagnstico de sepsis neonatal y no es
muy til en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Se debe repetir el mismo paquete de pruebas a las 2436 horas del nacimiento. Los resultados se deben interpretar segn cuadro. Si hay evidencias de positividad en la relacin banda/neutrfilos ms la positividad de una de las otras dos pruebas marcadoras de reaccin inflamatoria, queda confirmado el diagnstico y
se contina el tratamiento.

Manejo adecuado y referir las complicaciones

Corte del cordn con instrumentos estriles
Administracin de antibiticos durante el parto basado en el riesgo
Cuidado Posnatal:
Promocin de la lactancia materna temprana exclusiva y temprana
Higiene y cuidado del cordn umbilical y la piel
Uso de clorhexidina para disminuir la colonizacin
de la piel
Mtodo madre canguro, especialmente para los bebs con peso bajo al nacer
Entrenar a los trabajadores de salud comunitarios
para la vigilancia del cuidado de la salud en el hogar

Pgina

cin para detectar tempranamente la sepsis neonatal:

La primera de stas, el hemocultivo, se recomienda 2
muestras dentro de las primeras 24 horas las que se
tomaran a las 4 horas, el segundo a las 12 horas de vida, se requiere 1 mL de sangre para un frasco que contenga 5 mL de medio de cultivo.
Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria
(ndice de bandas/neutrfilos, total de leucocitos y
PCR) se tomarn en sangre venosa, a las 6-12 horas y
24-36 horas despus del nacimiento y el recuento de
plaquetas se debe incluir en la solicitud.
Rayos X trax dado que las manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes en sepsis.

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria (Infeccin de

Torrente Sanguneo asociado a catter venoso), conocida tambin como infeccin asociada a la atencin en
salud (IAAS). En Nicaragua, las bacterias aisladas ocasionalmente han estado relacionadas con infecciones
del torrente sanguneo asociadas a catter venoso,
cuya caracterstica es presentar multirresistencia a los
betalactmicos con excepcin de carbapenemes y
algn betalactmico con inhibidor de betalactamasas
(piperacilina/tazobactam).
Duracin de la antibioticoterapia: Nos podemos
auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar el

Medidas generales de soporte:

Ambiente trmico adecuado, terapia hidroelectroltica necesaria,
oxigenoterapia, correccin de
equilibrio cido-base, inotrpicos
de ser necesarios.
Terapia coadyuvante:
Lactancia materna, estimulacin temprana.
Nutricin:
La alimentacin enteral es preferible, ya que reduce la
translocacin bacteriana desde el intestino en la
circulacin sistmica. Si la alimentacin enteral es
fuente de energa no es posible adicionar nutricin
parenteral (TPN).
Manejo ventilatorio:
Insuficiencia respiratoria en la sepsis severa o shock
sptico es frecuente debido a pulmonar aguda dao
causado por la infiltracin de activado neutrfilos, y el

35

primer resultado del hemocultivo

a las 24 horas, indicando si hay
crecimiento bacteriano y el resultado del Gram: crecimiento de
grampositivos o gramnegativos.
Un resultado de hemocultivo
positivo y reaccin inflamatoria
negativa debe sugerir contaminacin a la hora de la toma de la
muestra.
Si no hay crecimiento bacteriano en el segundo reporte y el
segundo paquete de 4 pruebas
de laboratorio indica que no
hay respuesta inflamatoria que
sugiera sepsis, se le debe suspender los antimicrobianos y
autoriza el egreso (sin antimicrobianos) a las 48 horas de su
ingreso; as mismo, citarlo a las
48 horas para constatar que
todo marcha bien, SALVO en
aquellos casos en los que exista
otra causa por la cual el recin
nacido deba permanecer ingresado en la sala.
En sospecha no confirmada en
RN asintomtico: 3 das de
tratamiento antibitico.
En probable sepsis: 7 a 10 das
de antibitico.
En sepsis con Meningitis de 14 a
21 das.

Nicaragua Peditrica
2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015

consumo de agente tensioactivo dando lugar a una rpida cada en funcional residual capacidad que puede
requerir ventilacin temprano apoyo y la terapia con
tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la hiperoxia.
Complicaciones:
Las complicaciones de la sepsis neonatal son la falla
multiorgnica y el shock sptico. En ambos se presenta
disfuncin cardiovascular (definida como la necesidad
de administrar fluidos al mnimo 40 mL/kg en una hora) e hipotensin que requiere agentes vasoactivos para mantener normal la presin sangunea.
Criterios de egreso y control:
Evolucin clnica favorable, buena tolerancia oral,
cumplimiento del tratamiento, ganancia adecuada de
peso, hemograma y PCR normales.
Control: RNT control a las 48 horas en consulta externa, RNPR: segn manejo de prematuridad.
REFERENCIAS

Pgina

36

1. Ganatra HA, Stoll BJ, Zaidi AKM. International perspective on early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol
2010;37:501-523.
2. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Dcima
Edicin, CIE 10 Vol. 2, Manual de Instrucciones. Publicacin cientfica No. 554. OMS OPS 1995. Tercera
reimpresin 1997.
3. Kuhna P, Dheua DC, Bolenderc Ch, Chognotd D, Kellere L, Demilf H, Donatoa L, Langerb B, Messera J, Astruca D. Incidence and distribution of pathogens in
early-onset neonatal sepsis in the era of antenatal antibiotics. Paediatric and Perinatal Epidemiolgy 2010;
24:479-487.
4. Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Wheeler DS. The host
response to sepsis and developmental impact. Pediatrics 2010; 125:1031-1041.

5. Wynn JL, Levy O. Role of innate host defenses in susceptibility to early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol 2010; 37:307-337.
6. Richard A. Polin and the COMMITTEE ON FETUS AND
NEWBORN. Management of Neonates with Suspected
or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics
2012;129;1006; originally published online April 30,
2012.
7. Aziz N, Cheng YW, Caughey AB. Neonatal outcomes in
the setting of preterm premature rupture of membranes complicated by chorioamnionitis. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2009 Jun 24:1-5.
8. Ganatra HA, Stoll BJ, Zaidi AK. International perspective on early-onset neonatal sepsis. Clin Perinatol.
2010 Jun;37(2):501-23. Review.
9. Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Draper D, Escobar GJ.
Interpreting Complete Blood Counts Soon After Birth
in Newborns at Risk for Sepsis. Pediatrics 2010;126;
903-909.
10. Al-Zwaini EJ. C-reactive protein: a useful marker for
guiding duration of antibiotic therapy in suspected
neonatal septicaemia? East Mediterr Health J. 2009
Mar-Apr; 15(2):269-75.
11. NICE Clinical guideline 149. Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection Issued: August 2012.
12. Zaidi AKM, et al. Simplified Antibiotic Regimens for
the Management of Clinically Diagnosed Severe Infections in Newborns and Young Infants in First-level
Facilities in Karachi, Pakistan. Pediatr Infect Dis J
2013;32:S19S25.
13. Polin RA, Watterberg K, Benitz W and Eichenwald E.
The Conundrum of Early-Onset Sepsis. Pediatrics
2014;133;1122.
14. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF and
Davies HD. Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin. Microbiol. Rev. 2014, 27(1):21.

Sociedad Nicaragense de Pediatra