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Curso de Fisioterapia

Paloma Cury Baptista

MODALIDADES TERAPUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERODO


GESTACIONAL

RIO DE JANEIRO
2008.1

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Paloma Cury Baptista

MODALIDADES TERAPUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERODO


GESTACIONAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada


ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obteno do
ttulo de Fisioterapeuta.

Orientador: Prof Msc. Ivone Brauns

RIO DE JANEIRO
2008.1

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FOLHA DE APROVAO

Paloma Cury Baptista

MODALIDADES TERAPUTICAS DA FISIOTERAPIA NO PERODO


GESTACIONAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao


Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

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DEDICATRIA

Dedico minha monografia a todas as mulheres que so mes,


especialmente minha. Me: tudo que eu fizer de bom, vou
dedicar a voc, pois tudo que tenho e tudo o que sou, agradeo a
voc!

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AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus, ao meu Anjo da Guarda Protetor e a todas as


pessoas que sempre me apoiaram e contriburam para que eu
chegasse at aqui. Agradeo minha me, minha av, meus
padrinhos, meus primos e toda minha famlia. Agradeo aos meus
amigos e aos meus professores. Fao aqui, um agradecimento
muito especial ao meu tio e amigo Paulo Bonan. Muito obrigada a
todos vocs! Obrigada pelo carinho, respeito, apoio e dedicao.

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minha orientadora e Professora Ivone


Brauns, obrigada por orientar minha monografia,
compartilhar tanto conhecimento, se dispor a me
ajudar e oferecer conselhos sempre que foi preciso.

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EPGRAFE

O mundo produto da vontade. Ento, o homem ser, antes de mais nada,


o resultado do seu prprio progresso. (Sartre)

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RESUMO

Com a fisioterapia no perodo pr-natal, englobando no somente o tratamento para


possveis patologias clnicas que surgirem neste perodo, mas tambm exerccios preventivos
na manuteno da sade da gestante, at mesmo no perodo do parto, nota-se uma melhora na
qualidade de vida da mulher, assim como uma facilidade no parto propriamente dito.
Exerccios orientados corretamente e uma conduta de tratamento adequado so essenciais no
decorrer da gestao. A atividade fsica durante essa fase da mulher no deve ser temida,
apenas monitorada, considerando a limitao de cada paciente. Atravs de pesquisas
relacionando gravidez atividade fsica, h comprovao dos inmeros benefcios biolgicos
do exerccio durante a gravidez, como por exemplo, a reduo do ganho de peso materno,
diminuio do risco de diabetes, diminuio de complicaes obsttricas, a reduo da
durao do parto, do peso do beb ao nascer, menor risco de complicaes maternas e fetais e
menor durao da fase ativa do parto, dentre outros.
Palavras-chave: fisioterapia; gestao; sade; tratamento; exerccio; parto e beb.

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ABSTRACT
With the physiotherapy during prenatal, encompassing not only the treatment for
possible clinical pathologies that arise in this period, but also preventive exercises in
maintaining the health of pregnant women, even in the period of delivery, there is an
improvement in quality of life the woman and a facility in childbirth itself. Exercises correctly
oriented and a conduct of appropriate treatment are essential in the course of pregnancy. The
physical activity during this phase of women should not be feared, only monitored,
considering the limitation of each patient. Through research relating to pregnancy physical
activity, there is evidence of the many biological benefits of exercises during pregnancy, as an
example, the reduction of maternal weight gain, reduction of diabetes risks, decrease of
obstetric complications, reducing the duration of delivery, reducing the weight of the baby at
birth, lower risk of fetal and maternal complications, shorter duration of the active phase of
delivery, and others.
Key-words: physiotherapy; pregnancy; health; treatment; exercise; delivery and baby.

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SUMRIO

INTRODUO .............................................................................................................. 10
CAPTULO 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER ...................................... 13
1.1 Fisiologia ................................................................................................................... 23
CAPTULO 2 FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ ............................................................. 26
2.1 Hormnios da gravidez ............................................................................................ 27
2.2 Alteraes durante os trs trimestres gestacionais e as modificaes fsicas ......... 28
2.3 Alteraes sistmicas na gravidez......... ....................................................... ............36
CAPTULO 3 TRATAMENTO NO PERODO GESTACIONAL E ASPECTOS
DURANTE O TRABALHO DE PARTO ......................................... 42
3.1 Anamnese e avaliao fsica ..................................................................................... 43
3.2 Orientaes sobre as atividades de vida diria (AVDs) ........................................ 46
3.3 Atuao fisioteraputica nas alteraes sistmicas da gravidez ............................. 49
3.4 Exerccios fsicos durante a gravidez ....................................................................... 55
3.4.1 Risco de exerccios intensivos e contra indicaes ................................................... 59
3.4.2 Diretrizes, recomendaes e precaues para instrues de exerccios fsicos .......... 60
3.4.3 Exerccios e atividades mais recomendados ............................................................ 63
3.5 Aspectos fisioteraputicos durante o trabalho de parto ......................................... 65

CONCLUSO ................................................................................................................ 68
REFERNCIAS ............................................................................................................. 69

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INTRODUO

A gravidez um perodo de intensas alteraes musculoesquelticas, fsicas e


emocionais. As gestantes encontram-se tipicamente bastante motivadas, ansiosas, por
aprender e altamente responsivas s sugestes de tratamento. O fisioterapeuta capaz de
avaliar e monitorar as alteraes fsicas enfocando em primeiro lugar a manuteno do bemestar. O fisioterapeuta tambm capaz de examinar e tratar a paciente com
comprometimentos musculoesquelticos especficos incorporando o conhecimento de leso e
regenerao dos tecidos ao das alteraes que ocorrem durante a gravidez. Alm disso, a
gestante pode ser educada, talvez pela primeira vez, sobre o papel dos msculos do assoalho
plvico (KISNER, 2005).
O assoalho plvico um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado
por msculos, ligamentos e fscias. Suas funes so de sustentar e suspender os rgos
plvicos e abdominais, mantendo as continncias urinria e fecal. Os msculos do assoalho
plvico tambm participam da funo sexual e distendem-se em sua poro mxima na
passagem do produto conceptual (OLIVEIRA, 2004).
Todo o corpo da me se transforma para que ela possa abrigar o seu beb, aliment-lo
e permitir o seu desenvolvimento at a hora do nascimento. O fisioterapeuta tem o papel de
orientar e preparar a gestante para enfrentar as transformaes decorrentes da gravidez. So
feitas orientaes quanto fisiologia da gravidez, hbitos que devem ser adotados e a
preparao fsica da gestante, incluindo a preveno de problemas e a manuteno da sade
no perodo pr-natal, durante o parto e no perodo ps-natal. Esses so alguns dos papis do
fisioterapeuta. A fisioterapia tem por finalidade preparar fisicamente a gestante para que possa
enfrentar convenientemente a mudana fisiolgica que nela vai produzir-se, para que possa,
assim, aproveitar ao mximo a sua gestao. A fisioterapia durante a gestao uma grande
aliada para facilitar o parto. A fisioterapia aplicada Uroginecologia e Obstetrcia uma
especialidade existente na Europa h 20 anos e que tem sido difundida no Brasil. indicada
principalmente para o tratamento de disfunes urinrias e tambm para auxiliar a mulher em
relao s alteraes sofridas pelo corpo durante a gravidez. A fisioterapia no perodo prnatal atua prevenindo dores em geral, alteraes no assoalho plvico, alteraes posturais,
melhorando o controle respiratrio, facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade, o
estresse e proporcionando um parto mais participativo e humanizado, com melhores

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condies para a mulher vivenciar a gestao e o parto. A fisioterapia tambm conscientiza a


grvida sobre suas alteraes fisiolgicas, orienta posturas mais adequadas durante suas
atividades dirias e amamentao (PEIXOTO, 2004).
A gravidez uma condio especial de sade que traz diversas modificaes e
adaptaes no organismo materno, as quais so necessrias para o estabelecimento e
progresso do ciclo gravdico-puerperal. Tais mudanas devem-se, principalmente, ao
resultado da interao de alguns hormnios, sendo a progesterona, o estrognio e a relaxina,
os de maior influncia; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou
mesmo em dor, causando limitaes durante a realizao das atividades de vida diria. As
alteraes podem acometer os diversos sistemas do organismo da mulher, porm, os
acometimentos dos sistemas locomotor, cardiovascular e respiratrio, so os de maior
influncia no que diz respeito prtica de atividade fsica na gravidez (OConnor, 2004).
O conceito de fisioterapia pr-natal surgiu sob a influncia do trabalho da mdica
Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentrias tinham partos mais difceis do
que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a
gravidez (ARTAL, 1999).
No Brasil, a fisioterapia aplicada obstetrcia ainda enquadrada como uma das reas de
atuao mais recentes dentro da profisso, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no
curso de graduao, em todo o territrio nacional, apenas a partir da reforma curricular de
1985. Porm a sua prtica rotineira s foi implantada, pela primeira vez, no servio
ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brando, em Minas Gerais, no ano de 1988, e
visava o atendimento fisioterpico s gestantes, tanto no pr-natal como no parto e puerprio
imediato. (Revista O Coffito, 2003).
O trabalho interdisciplinar imprescindvel em qualquer rea da sade e, nesse
sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes
multidisciplinares de assistncia pr-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia
comunitria, na qual a abordagem muito mais integral, em que no apenas se trata e cura,
mas tambm se observa e orienta e passando a ter uma atuao tambm na promoo de
sade. A fisioterapia aplicada obstetrcia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha a
qualidade de vida das mulheres em atividades pr e ps-natais, com condutas especficas de
suporte s gestantes e as purperas (Revista FisioBrasil, 2003).

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O exerccio no pr-natal tem como objetivo principal melhorar a qualidade de vida da


gestante, atravs da aplicao de um programa de exerccios, das orientaes sobre a
realizao das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas s circunstncias da
gestao, e de um apoio psicolgico. Nesse sentido, o programa de exerccios elaborado pelo
fisioterapeuta especialista nessa rea deve ser especfico, exclusivo e individualizado para
cada gestante em particular, sendo composto por exerccios de intensidades variadas, visando
melhorar a flexibilidade, a fora e o condicionamento fsico para a progresso do ciclo
gravdico-puerperal sem, no entanto, levar a gestante exausto ou fadiga (OConnor, 2004).
Alguns objetivos da Fisioterapia Obsttrica no Perodo Pr-natal so:
Promover uma melhor postura neste perodo, orientar quanto mecnica corporal correta,
preparar os membros superiores para os cuidados do beb, promover uma maior percepo
corporal e uma imagem corporal positiva, preparar os membros inferiores para o aumento no
peso a ser suportado e para as alteraes circulatrias da gravidez, melhorar a percepo e o
controle da musculatura do assoalho plvico, manter a funo e fora abdominal, promover
um preparo cardiovascular seguro, prover informaes sobre as mudanas que ocorrem na
gravidez e no parto, preparar as mamas adequadamente para a amamentao, atravs de
tcnicas como a dessensibilizao, massoterapia e orientaes sobre a amamentao, melhorar
a capacidade de relaxamento, evitar ou minimizar os transtornos decorrentes da gravidez,
como dores nas costas, varizes, hemorridas e edema nos membros inferiores, e prepar-la
fisicamente para o trabalho de parto (OConnor, 2004).

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CAPTULO I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MULHER

Segundo NETTER, 2003, a coluna vertebral consiste de cinco regies: cervical com
sete vrtebras, torcica com doze vrtebras, lombar com cinco, sacra com cinco vrtebras
fusionadas e coccgea com quatro vrtebras. Dando um total de 33 vrtebras, com 24 delas
formando regies distintas: cervical, torcica e lombar, sendo presente nestas, discos
intervertebrais desde o axis at o sacro, oferecendo um suporte elstico. As vrtebras
aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da regio sacra para a regio
coccgea. A coluna vertebral consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem uma
convexidade posterior (concavidade anterior) so denominadas de curvas cifticas (regies
torcica e sacra). As regies que possuem duas concavidades posteriores so a cervical e a
lombar (convexidade anterior) que so denominadas curvas lordticas.
Os corpos vertebrais na regio lombar so maiores e mais largos do que aqueles na
regio torcica e cervical; seus tamanhos maiores permitem sustentar as cargas maiores s
quais a coluna lombar est sujeita (NORDIN, 2001).
A pelve funciona como um escudo protetor para os importantes contedos plvicos,
suporta o tronco e constitui a parte ssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo
transferido para os membros inferiores ao andar e, s tuberosidades isquiticas ao sentar. A
pelve constituda pelos seguintes ossos: leo, squio, pbis (que so os ossos do quadril
cada homem possui um par de ossos do quadril, dispostos simetricamente e ligados entre si
pela snfise pbica), sacro e cccix. Eles so presos juntos por alguns dos ligamentos mais
fortes no corpo (POLDEN, 2002).
As trs partes do osso do quadril so unidas, na regio do acetbulo (onde se articula a
cabea do fmur), por uma ligao cartilagnea em forma de Y que ossifica por volta do 1318 ano de vida (SOBOTTA, 2006).
A articulao do quadril do tipo esferide com possibilidade de movimentao em
flexo, extenso, aduo, abduo, rotao medial e rotao lateral (SOBOTTA, 2006).
Amplitude normal de movimentos no quadril:
Extenso- 0, flexo- 120, abduo- 45, aduo- 30, rotao externa- 45 e rotao interna45 (BROWN, 2001).
Existem quatro tipos de forma da abertura superior da pelve humana:

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A ginecide, que arredondada, mais favorvel ao parto, sendo a mais comum entre as
mulheres; andride que possui forma de corao, sendo a mais comum entre os homens;
antropide, que possui forma alongada e, finalmente a

platipelide, que possui forma

achatada (POLDEN, 2002).


Diferenas da pelve entre os sexos:
Em relao pelve masculina, cuja entrada estreitada pelo promontrio do sacro, a pelve
feminina possui uma entrada mais redonda e oval. Os ramos do pbis formam um ngulo reto
no homem, o ngulo subpbico e, na mulher, um arco, que o arco do pbis. As faces
ventrais do lio da pelve feminina se estendem mais longe. O maior dimetro do forame
obturado se encontra, na pelve feminina, em um plano transversal, enquanto que no homem
ele vertical. A pelve masculina tende a ser maior, mais pesada e mais grosseiramente
marcada por fixaes ligamentosas e musculares. A cavidade plvica mais funda, suas faces
laterais so mais planas e, o sacro e o cccix projetam-se anteriormente mais do que na pelve
feminina, dando ao estreito superior masculino o contorno em corao de baralho, estreito
transversalmente e com arco pbico de ramos mais aproximados.
A pelve feminina, mais leve e delicada em seu arcabouo sseo, tambm mais rasa. Sacro e
cccix, mais planos, so menos salientes anteriormente do que na pelve masculina, para no
angustiar o canal de parto. Com arco pbico mais aberto e sacro mais largo, a pelve feminina
mais larga e os quadris mais amplos. As partes altas dos fmures tambm so mais afastadas
uma da outra (SOBOTTA, 2006).
Segundo POLDEN, 2002, os dimetros da pelve verdadeira ginecide tm de entrada,
em A/P (ntero-posterior) 28 cm, em oblquo 30,5 cm, em transverso 33 cm; j na
cavidade mdia, em A/P 30,5 cm, em oblquo 30,5 cm, em transverso 30,5 cm; e na
sada, em A/P 33 cm, em oblquo 30,5 cm e, em transverso 28 cm.
So trs as articulaes do cngulo dos membros inferiores, as duas sacro-ilacas (das
mais importantes articulaes do corpo, pela enorme carga que deve suportar) e a snfise
pbica (que a articulao anterior do cngulo plvico formada pela unio do pbis direito e
esquerdo). Elas so construdas de modo a permitirem mobilidade mnima. Quanto aos
movimentos fisiolgicos: a pelve se movimenta em trs planos: sagital, frontal e horizontal.
No plano sagital, realiza o movimento de anteroverso, que a inclinao plvica anterior e, o
movimento de retroverso, que a inclinao plvica posterior. No plano frontal, a pelve
realiza o movimento de inclinao plvica lateral direita e o movimento de inclinao plvica

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lateral esquerda. No plano horizontal, realiza os movimentos de rotao para direita e de


rotao para esquerda (FATTINI, 2002).
Os ligamentos da pelve so inmeros, eles fazem as ligaes dos ossos do cngulo do
membro inferior, proporcionando mobilidade e sustentao. So eles: ligamentos sacroilacos
anteriores, ligamentos sacroilacos posteriores, ligamentos sacroilacos intersseos, ligamento
sacrotuberal, ligamento sacroespinal, ligamento pbico superior, ligamento pbico inferior,
ligamento arqueado do pbis, ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal
posterior, ligamento iliolombar, ligamento inguinal, ligamento iliofemoral, ligamento
sacrococcgeo posterior profundo, ligamento sacrococcgeo posterior superficial, ligamento da
cabea do fmur (SOBOTTA, 2006).
Os msculos da extremidade inferior possuem origens e inseres nos ossos da pelve,
no fmur e ossos da perna (SOBOTTA, 2006).
So muitos os msculos que tm ao nos movimentos do quadril. Os msculos
responsveis pela flexo de coxofemoral so:
Iliopsoas, Tensor da Fscia Lata (TFL), Reto Femoral, Pectneo, Adutor Longo, Adutor
Curto, Grcil, Sartrio. E ainda, mas s como acessrios, os feixes mais anteriores do Glteo
Mdio e Glteo Mnimo.
Os responsveis pela extenso da coxa:
Glteo Mximo, Bceps Femoral, Semitendneo, Semimembranoso, Adutor Magno (parte
extensora).
Os responsveis pela rotao medial:
Glteo Mnimo, Glteo Mdio, Glteo Mximo (feixes anteriores), Tensor da Fscia Lata,
Semimembranoso.
Os responsveis pela rotao lateral:
Obturadores Interno e Externo, Gmeos Superior e Inferior, Quadrado Femoral, Piriforme,
Glteo Mximo, Sartrio.
Os responsveis pela abduo:
Glteo Mximo, Glteo Mdio, Glteo Mnimo (sendo os Glteos Mdio e Mnimo, os
principais), Tensor da Fscia Lata, Sartrio, Piriforme, Obturador Interno.
Os responsveis pela aduo:

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Adutor Longo, Adutor Magno, Adutor Curto, Glteo Mximo, Quadrado Femoral, Pectneo,
Obturadores Interno e Externo, Semitendneo, Semimembranoso, Grcil. O msculo
responsvel pela elevao da pelve o Quadrado Lombar (FATTINI, 2002).
O assoalho plvico consiste em mltiplas camadas de msculos que se estendem entre
o pbis e o cccix, formando o suporte inferior da cavidade abdmino-plvica. O assoalho
plvico feminino d passagem para a uretra, vagina e o reto (KISNER, 2005).
Os msculos que compem esta superfcie plvica interna so os msculos: Coccgeo,
o Elevador Ani, que formado pelos msculos Iliococcgeo, Pubococcgeo e Puborretal, o
Bulboesponjoso, Perineal Superficial Transverso, Perineal Profundo Transverso, Msculo do
Esfncter Anal Externo e o Isquiocavernoso (POLDEN, 2002).
J, KISNER, 2005; nomeia os msculos Pubococcgeo, Puborretal e Iliococcgeo
como Msculo Levantador do nus.
O elevador do nus, dos dois lados, forma uma tipia muscular eficiente que suporta e
mantm as vsceras plvicas em posio (SILVA, 2003).
O assoalho plvico pode ser comparado a uma rede de dormir e sua musculatura
possui orientao em oito (8). O assoalho plvico tem como funes o suporte aos rgos
plvicos e a seus contedos, suporta aumentos na presso intra-abdominal, proporciona
controle esfincteriano da bexiga e do intestino e ainda funciona em atividades reprodutivas e
sexuais (KISNER, 2005).

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De acordo com KISNER, 2005:


A anatomia do Assoalho Plvico de Superficial para Profundo:

Camada Muscular

Estrutura

Ao

Superficial

M. isquiocavernoso

.Ereo do clitris

(sada)

M. bulboesponjoso

.Esfncter vaginal

M.

transverso

superficial .Fixao do corpo perineal

do perneo
M. esfncter anal externo
M.

transverso

.Compresso do canal anal

profundo

Diafragma urogenital

do perneo

(membrana perineal)

.M. compressor da uretra

.Compresso da uretra e da
parede ventral da vagina

.M. esfncter uretrovaginal

.Suporte do corpo perineal e


orifcio vaginal

Diafragma plvico
(suporte muscular primrio)

M. levantador do nus

.Movimentador primrio do

.M. pubococcgeo

assoalho plvico e auxlio

.M. puborretal

puborretal no fechamento

.M. iliococcgeo
M. isquiococcgeo

do reto
.Flexiona o cccix

Tabela 1 Msculo Assoalho Plvico (KISNER, 2005).

O Elevador Ani um msculo voluntrio e suprido pelo ramo perineal do nervo


Pudendo (S2-S4). O diafragma urogenital (s vezes chamado de diafragma plvico ou
ligamento triangular) aloja-se na superfcie (inferior) do msculo Elevador Ani e preenche o
espao anteriormente entre o ramo pbico descendente. Ele constitudo de duas camadas. A
uretra e a vagina passam atravs dele, sendo reforado pelos msculos Perineais Transversos
Profundos. Estes msculos, aparentemente insignificantes, alojam-se entre as camadas do
diafragma urogenital posterior vagina e uretra e, conectam o ramo isquial ao corpo
perineal, que ajudam a estabilizar. O corpo perineal uma estrutura fibromuscular central em
formato de cone que se aloja bem na frente do nus. O cone tem aproximadamente 4,5 cm de

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altura e sua base, que forma parte do perneo, tem aproximadamente 4 cm de dimetro. Em
adio aos msculos Perineais Profundos, algumas fibras dos msculos do Elevador Ani
inseridas neles e os msculos Perineais Superficiais tambm irradiam para a plvis atravs
deles. O corpo perineal de importncia considervel por dar apoio parede posterior da
vagina e ainda, indiretamente parede anterior, para uma posio vertical onde uma aloja-se
contra a outra. Isto explica a preocupao que os obstetras e parteiras tm pelo bem-estar do
corpo perineal no parto, particularmente no segundo estgio. No parto, a superfcie plvica
prov uma depresso para guiar a cabea do feto para baixo, em direo ao canal do
nascimento (POLDEN, 2002).
no canal do Pudendo (de Alcock) que esto os vasos pudendos internos, o nervo
pudendo e o nervo perineal. O nervo pudendo o nervo que ativa os msculos do assoalho
plvico (MAP) (NETTER, 2003).
Os msculos do assoalho plvico so constitudos de 70% de fibras do tipo I (fibras de
contrao lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contrao rpida). Assim as fibras do
tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do assoalho plvico,
mantendo o tnus constante e tambm na manuteno da continncia no repouso. E as do tipo
II so recrutadas durante aumento sbito da presso abdominal contribuindo assim para o
aumento da presso de fechamento uretral (OLIVEIRA, 2006).
BARACHO, 2007, classifica a musculatura do assoalho plvico em trs componentes
bsicos: em camada superior, intermediria e inferior. Camada superior com contrao em
direo horizontal, com participao no mecanismo de continncia. composta pelo msculo
pubococcgeo (contrao em direo anterior) e pelo plat do msculo elevador do nus
(contrao em direo posterior). Camada intermediria com contrao no sentido caudal,
responsvel pelas articulaes do reto, vagina e corpo vesical. O principal componente dessa
camada o msculo longitudinal do nus. Camada Inferior com contrao horizontal e
funo apenas de sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital feminino,
representado pelo diafragma urogenital.
Os msculos do assoalho plvico (MAP) tm que estar sempre fortes. Numa guerra
diria contra a gravidade, a MAP que sustenta os rgos plvicos, o beb durante a gestao
e, por sustentarem a bexiga e vias urinrias, so responsveis pela continncia voluntria de
urina, gases e fezes, alm de manter o trofismo vaginal. Caso estes msculos estejam
enfraquecidos, os rgos plvicos podem acabar descendo, saindo de suas posies normais, o

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que chamado prolapso genital. A partir da ocorrem incontinncias de urina, gases ou fezes
de diversos graus, momentneas ou no, alm de diminuio significativa e progressiva do
prazer sexual tanto da mulher quanto do parceiro (MORENO, 2004).
Perneo um conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade plvica,
atravessado pelo reto, atrs, pela vagina e pela uretra, adiante (REZENDE, 2006).
GROSSE, 2002, tambm afirma que o perneo representa o conjunto das partes moles
que fecham a pelve e, ainda acrescentam que ele que faz o suporte do peso das vsceras na
posio ortosttica. O perneo delimitado por estruturas steo-fibrosas, anteriormente pela
snfise pbica e ramos squio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cccix e o grande
ligamento sacro-citico.
Os elementos musculofasciais e ligamentos do perneo feminino atuam de forma
conjunta no mecanismo da mico, evacuao e continncia (BARACHO, 2007).
O sistema genital feminino ou rgos sexuais femininos so divididos em rgos
genitais internos e rgos genitais externos ou ainda, podem ser chamados de genitlia interna
e genitlia externa. A genitlia externa feminina composta pela vulva (incluindo como
estruturas, o monte de Vnus, grandes e pequenos lbios, vestbulo, meato uretral, intrito
vaginal, hmem, clitris, rgos bulbovestibulares, glndulas parauretrais - de Skene e
vulvovaginais - de Bartholin). ela que representa a entrada da vagina. Os grandes lbios se
continuam em direo ao perneo para formarem a comissura posterior ou frcula; os
pequenos lbios fundem-se posteriormente com os grandes lbios na poro mdia ou, muito
raramente, vo mais abaixo at a frcula; o vestbulo est situado internamente em relao aos
pequenos lbios (os orifcios da uretra, vagina, glndulas parauretrais e de Bartholin tm suas
aberturas no vestbulo); clitris, que consta de dois corpos cavernosos que se inserem nos
ramos isquiopbicos e, de poro distal, a glande, a nica visvel (o clitris um rgo ertil,
homlogo ao pnis no homem, porm no incorpora a uretra e corpo esponjoso) (REZENDE,
2006).
A vagina tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento e sobe e desce em direo ao
reto, a partir de sua abertura no perneo, mais comumente na direo que se une ao eixo mais
longo do tero em aproximadamente 90. Ela une-se com o tero via crvix, que se projeta
para dentro da sua abbada. A vagina um canal altamente elstico capaz de considervel
distenso. Dentro de suas paredes est uma camada de msculo liso, cujas fibras esto
dispostas longitudinal e circularmente e o revestimento de epitlio escamoso estratificado.

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20

Ela est posicionada posteriormente uretra e base da bexiga e anteriormente ao reto


(POLDEN, 2002).
E ainda, POLDEN, 2002, inclui o nus e o perneo como rgos genitais externos.
Os nervos: labial anterior do nervo ilioinguinal, dorsal do clitris, labiais posteriores e
anteriores, perineal superficial e profundo, cutneo femoral posterior, pudendo (j citado),
clnios inferiores, cutneo perfurante, retais inferiores e anococcgeos so os responsveis
pela inervao do perneo e dos rgos genitais femininos externos (NETTER, 2003).
Os mais importantes rgos do trato reprodutor feminino so os ovrios, as tubas de
Falpio, o tero e a vagina (GUYTON, 2002).
O ovrio (sendo que cada mulher tem dois) um pequeno ovide achatado, aplicado
parede lateral da pelve, anteriormente ao ureter. Os ovrios produzem os vulos e tambm
secretam estrognios e progesterona sob a direo da glndula pituitria anterior. No crtex
dessas duas estruturas cinza-rosadas, do tamanho e formato de amndoas, alojam-se milhares
de folculos primrios, cada um consistindo de um vulo imaturo e uma nica camada de
clulas estroma. As trompas de Falpio ou uterinas, tambm so duas, conectam os ovrios
com o tero. O fim da sada da trompa tem o formato de funil e fimbriada; uma fmbria
mais longa do que as outras e anexa ao ovrio. Os processos como tentculos da fmbria so
capazes de se mover, aparentemente estimulados de alguma forma, para procurar e facilitar a
passagem dos vulos para dentro da trompa. O fim proximal das trompas tem acesso
cavidade do fundo do tero. As prprias trompas tm aproximadamente 10 cm de
comprimento.
O tero constitui-se de fundo, corpo, istmo (que no tem mais do que 5 mm de
profundidade, mas se desenvolve no segmento inferior durante a gravidez) e crvix (colo).
Tem formato de uma pra invertida e na nulpara adulta, ele mede aproximadamente 9 cm de
comprimento, 6 cm de largura e 4 cm de espessura e, pesando aproximadamente 50 g. O tero
potencialmente um rgo cncavo com uma espessa camada muscular (miomtrio) coberta
com endotlio (endomtrio) vioso, altamente vascular, cuja espessura varia com o ciclo
menstrual, mas tem aproximadamente 1,5 mm. Esta mucosa desprendida a cada
menstruao e, consiste de epitlio colunar, tecido conjuntivo e muitas glndulas uterinas.
Quanto localizao: o tero eleva-se entre a bexiga, na frente e o reto, atrs (POLDEN,
2002).

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A musculatura uterina composta por fibras espirais que passam profundamente


dentro da parede e se entrelaam. O tero sofre alteraes de acordo com a idade e padro
(disposio) muscular: o tero do recm-nascido at 4 anos de idade sofre modificaes
quando chega puberdade, que por sua vez se modifica na fase adulta (nulparo), se
modificando no adulto (mltiparo), e, por ltimo, se modificando na fase adulta (psmenopausa) (NETTER, 2003).
O ngulo entre a vagina e o colo do tero chamado de verso, o ngulo entre o colo e
o corpo do tero chamado de flexo e a colocao em relao ao plano mediano chamada
de posio. Anteverso, anteflexo = Posio normal (SOBOTTA, 2006).
O sistema urinrio consiste de dois rins que excretam urina, dois canais urinrios que
conduzem urina bexiga (onde armazenada) e a uretra, que transporta urina para fora do
corpo. Rim: o rim tem o tamanho de uma mo fechada. composto pelo hilo, em seu aspecto
medial, e da o ureter e a veia renal saem, e a artria renal entra. Os rins tm um vasto
fornecimento de sangue via dois ramos que saem diretamente da aorta e retornam para veia
cava inferior. Os rins esto fixados posteriormente acima do quadril, associados com a
primeira vrtebra lombar. O rim esquerdo est um pouco mais alto do que o direito por causa
do fgado em formato de cunha, superiormente. O rim consiste de uma cpsula fibrosa, um
crtex, medula e clices maior e menor ou ductos coletores que transportam a urina para
plvis do rim e depois para o ureter. Ureter: cada ureter tem aproximadamente 25 cm de
comprimento e um canal muscular cncavo com aproximadamente um dimetro de um
pequeno canudo para bebida e coberto com epitlio de transio, assim como todo o trato
urinrio. A contrao em ondas peristlticas do msculo liso na parede do ureter ajuda a urina
a descer para a bexiga, mesmo quando a pessoa est em decbito dorsal. Assim que o ureter
entra na plvis, ele se aloja em frente articulao sacroilaca, separado dela pela bifurcao
da artria ilaca comum. No nvel do orifcio interno, ele est a 1 cm da crvix e passa atravs
de ligamentos cervicais transversos. O ureter entra na espessa parede muscular da bexiga
obliquamente em cada uma das curvas superiores do tringulo da bexiga; este ajuste resulta
no fechamento destes orifcios e na preveno do refluxo da urina quando a bexiga se contrai.
Bexiga: a bexiga um saco cncavo de msculo liso combinadamente chamado de msculo
detrusor, cujas fibras so ajustadas em uma complexa rede. Quando o msculo detrusor est
relaxado, a bexiga age como um reservatrio; quando ele se contrai, ela se torna uma bomba.
A bexiga revestida com epitlio de transio e a superfcie da sada coberta com tecido

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conjuntivo composto de colgeno e de fibras elsticas. A bexiga tem um formato de barco,


quando vazia e, aloja-se diretamente atrs da snfise pbica. Ela se torna oval e redonda assim
que enche e, se levanta para fora da plvis verdadeira e para dentro do abdmen. A bexiga
est conectada uretra pelo caminho do colo da bexiga, e o tringulo (poro triangular)
contribui para o seu formato de funil. A bexiga frouxamente mantida na posio por
ligamentos; ela est ligada fscia ntero-lateral da plvis pelos ligamentos fibroareolares
laterais da bexiga. Anteriormente, os ligamentos pubovesicais a amarram ao pbis e, um
cordo fibroso, o ligamento umbilical mdio, conecta o pice da bexiga ao umbigo
(POLDEN, 2002).
GROSSE, 2002, descreve a bexiga como sendo um rgo oco e msculo-membranoso
apresentando a funo de armazenamento e evacuao da urina. Abriga-se acima do assoalho
plvico, posterior snfise pbica e anterior ao tero e a vagina.
Uretra: a uretra um tubo fibromuscular de tamanho varivel, mas normalmente de
aproximadamente 4 cm de comprimento. Ela est embutida na parede anterior da vagina e
aloja-se atrs da snfise pbica. a uretra que faz a conexo entre a bexiga e a abertura
anterior do perneo, e sua funo a de transportar e controlar a urina. O fornecimento de
sangue uretra via ramos das artrias ilacas internas, e a drenagem via plexos venosos
naquela regio para as veias ilacas internas (POLDEN, 2002).
BARACHO, 2007, descreve a uretra como uma estrutura essencial para a continncia
urinria. Sua musculatura composta por um componente interno adjacente parede uretral e
um externo composto por musculatura esqueltica do diafragma plvico.
O reto uma cavidade virtual que constitui a poro terminal do tubo digestivo. Est
localizado na concavidade sacral e uma continuidade do clon sigmide. composto de
fibras musculares lisas e sua parte final, denominada canal anal, atravessa o perneo e
exterioriza-se atravs do nus. O reto possui capacidade de armazenamento de fezes e gases,
atravs das propriedades viscoelsticas de suas paredes, o que denominado complacncia
retal. A mucosa retal no possui receptores sensoriais. A sensao de distenso durante o
enchimento retal mediada pelos receptores de estiramento dos msculos ao redor do reto. O
canal anal, por sua vez, suprido por numerosas terminaes nervosas sensitivas, com
predomnio das sensaes de dor, toque e temperatura. A sensibilidade do reto e do nus
mediada por fibras aferentes do plexo sacral e do nervo pudendo (BARACHO, 2007).

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A mama feminina constituda de gordura e de tecido glandular, cobrindo o msculo


peitoral maior. Ela irregularmente circular, mas uma pequena calda de tecido estende-se
para cima e lateralmente para a axila. As mamas sofrem duas exploses de crescimento
intermediado hormonalmente, uma na puberdade e a segunda, na gravidez (POLDEN, 2002).

1.1. Fisiologia

As funes reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases principais: a


primeira, que consiste na preparao do corpo feminino para a concepo e a gravidez, e a
segunda, que inclui o perodo da prpria gravidez (GUYTON, 2002).
O perfil hormonal da mulher lhe confere uma caracterstica nica. Seu perfil se
caracteriza no s pelo desenvolvimento do seu aparelho genital, mas tambm pelo
desenvolvimento de todo seu organismo. Clinicamente, podemos dividir tal perfil nas
seguintes fases: Pubarca, Mencme e Climatrio. Pubarca: Na pr-adolescncia, por volta dos
9/10 anos de idade, os ovrios estimulados pela hipfise, aumentam gradativamente a
produo dos esterides, que por sua vez, iro transformar marcantemente o corpo e o
organismo da menina. Estas transformaes culminam com a primeira menstruao que a
menarca. Alguns pontos marcantes da pubarca so: o aparecimento e distribuio feminina de
plos da regio pubiana, desenvolvimento das mamas, desenvolvimento e alteraes da
estrutura steo-articular da cintura plvica, aumento da elasticidade e da umidade da pele
(mais colgeno subcutneo). Mencme: esta fase se inicia por volta dos 17 ou 18 anos, se
estende at 45/55 anos e o perodo no qual a mulher est apta para exercer todas as
atividades inerentes ao sexo feminino, atividades que vo desde a prtica sexual at a gestao
e o parto. Climatrio: Aps a mencme inicia-se a fase do climatrio, na qual os ovrios
diminuem paulatinamente as respostas aos estmulos hipofisrios, levando assim a alteraes
fsicas, metablicas e psquicas, cujo evento mais marcante a menopausa (BERNE, 2000).
O termo menopausa usado para o ltimo fluxo menstrual experimentado por uma mulher
e pode ser julgado apenas de modo retrospectivo. A menstruao pode parar de repente ou a
menopausa pode ser anunciada por perodos menstruais que se tornam mais amplamente
espaados. Algumas mulheres passam por essa etapa em suas vidas notando muito pouca
diferena, seja em termos fsicos ou mentais. Essas mulheres se regozijam pela cessao da
tenso pr-menstrual e da menstruao, e em sua nova liberdade sexual, sem necessidade de

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anticoncepcionais. Entretanto, existem outras que sentem graves problemas fsicos e mentais,
e que ficam angustiadas por sua perda da fertilidade. Elas sentem alguns ou todos os sintomas
tpicos da menopausa, so eles: ondas de calor freqentes, suores noturnos, sensibilidade
vaginal, dispareunia (relao sexual difcil e dolorosa), distrbios urinrios, pele seca,
concentrao reduzida, perda de memria, incapacidade para tomar decises, ansiedade,
alteraes do humor, irritabilidade, cansao e depresso. Os sintomas que comeam com a
transio da menopausa geralmente continuam at o perodo ps-menopausa. Alm dos
sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos, existem outros problemas relacionados psmenopausa, como a osteoporose e doena arterial (BEREK, 2002).
Anatomia fisiolgica dos rgos sexuais femininos:
Os rgos mais importantes do trato reprodutor feminino so os ovrios, as trompas (ou
tubas) de Falpio, tero e vagina. A reproduo comea com o desenvolvimento dos vulos
nos ovrios. Na metade de cada ciclo sexual mensal, um s vulo expelido, a partir do
folculo ovariano, para o interior da cavidade abdominal, prximo s extremidades fimbriadas
abertas das duas trompas de Falpio. Esse vulo segue, ento, seu trajeto atravs de uma das
trompas de Falpio para o tero; se for fertilizado por um espermatozide, implanta-se no
tero, onde ocorrer desenvolvimento de um feto, com placenta e membranas fetais,
transformando-se, finalmente, em recm-nascido (GUYTON, 2002).
Na ovulao, o vulo ejetado da superfcie do ovrio, o folculo cai e sofre uma fase
de desenvolvimento para se tornar um corpo lteo, que tem aparncia amarela. Ele continua a
produzir estrognios e progesterona e, se no ocorrer a fertilizao do vulo, contrai-se em
aproximadamente dez dias. Caso ocorra a gravidez, o corpo lteo cresce e continua ativo por
trs a quatro meses, quando, ento, provavelmente se degenera. Assim, com o passar dos
anos, a superfcie ovariana perde sua maciez inicial ficando progressivamente enrugada e
pregueada, onde em uma mulher no fim de seus 40 anos existem apenas algumas centenas de
folculos, no mximo (POLDEN, 2002).
O sistema hormonal feminino, semelhana do masculino, constitudo por trs
hierarquias de hormnios:
Um hormnio de liberao hipotalmico, o hormnio de liberao das gonadotropinas
(GnRH).

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Os hormnios sexuais da hipfise anterior, o hormnio folculo-estimulante (FSH) e o


hormnio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormnio de liberao GnRH
do hipotlamo.
Os hormnios ovarianos, estrognio e progesterona, que so secretados pelos ovrios em
resposta aos dois hormnios sexuais femininos da hipfise anterior. Os estrognios
promovem, principalmente, a proliferao e o crescimento de clulas especficas no corpo,
que so responsveis pelo desenvolvimento da maioria das caractersticas sexuais secundrias
femininas. As progesteronas (progestinas mais importantes) esto relacionadas, quase
inteiramente, com a preparao final do tero para a gravidez e das mamas para a lactao. O
estrognio exerce efeitos sobre o tero e os rgos sexuais femininos externos, as trompas de
Falpio, as mamas, o esqueleto, a deposio de protena, o metabolismo e a deposio de
gordura, a distribuio de plos, a pele e ainda, sobre o balano eletroltico. A progesterona
exerce efeitos sobre o tero, sobre as trompas de Falpio e as mamas. Esses vrios hormnios,
citados em 1, 2 e 3, no so secretados em quantidades constantes durante todo o ciclo sexual
mensal feminino, mas em intensidades drasticamente diferentes durante as diferentes etapas
do ciclo. O GnRH do hipotlamo aumenta e diminui bem menos durante o ciclo sexual
mensal. secretado em pequenos pulsos, uma vez a cada 90 minutos, em mdia, como ocorre
no sexo masculino.
Associado produo cclica mensal de estrognio e progesterona pelos ovrios,
existe um ciclo endometrial do revestimento do tero, que atua atravs dos seguintes estgios:
primeiro, proliferao do endomtrio uterino ( a Fase Proliferativa ou Fase Estrognica, que
ocorre antes da ovulao); segundo, desenvolvimento de alteraes secretoras no endomtrio
( a Fase Secretora ou Fase Progestacional, que ocorre aps a ovulao); e terceiro,
descamao do endomtrio, conhecida como menstruao. Se o vulo no tiver sido
fertilizado cerca de dois dias antes do final do ciclo mensal, o corpo lteo, no ovrio, involui
subitamente, e os hormnios ovarianos, estrognio e progesterona, diminuem para nveis
baixos de secreo, seguindo, ento, a menstruao. Sendo assim, a menstruao causada
pela reduo dos estrognios e da progesterona, particularmente da progesterona, ao final do
ciclo ovariano mensal (GUYTON, 2002).

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CAPTULO II FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

Se o vulo for fertilizado, ocorre uma nova seqncia de eventos, denominada


gestao ou gravidez, o vulo fertilizado desenvolve-se, finalmente, no feto a termo
(GUYTON, 2002).
De acordo com POLDEN, 2002, em seguida fecundao, o vulo comea a se
dividir e, aproximadamente nos 6-8 dias seguintes, o grupo de clulas alimentado por
secrees da trompa de Falpio na medida em que ele impulsionado para frente e para
dentro da cavidade uterina. Possivelmente desde o dia da concepo, a camada externa
(trofoblasto) deste crescente grupo de clulas (mrula) produz a gonadotropina corinica
humana (GCH) para evitar a menstruao e involuo do corpo lteo no ovrio. Durante 6-8
semanas, o corpo lteo o principal produtor dos hormnios progesterona, muitos estrognios
e relaxina. Se for para a mrula (a mrula o primeiro estado de desenvolvimento do
embrio) sobreviver, a implantao deve ocorrer a fim de desenvolver uma linha de
fornecimento nutricional mais permanente e produo hormonal adicional. As clulas
externas ficam alinhadas com a segunda camada, e junto a estas duas camadas, so chamadas
de crio. A bola esfrica de clulas agora chamada de blastocisto. Ela cncava, com uma
massa interna de clulas em um lado que se desenvolver dentro do embrio. O crio se
divide para produzir uma mirade de pequenos processos por toda a superfcie externa de
blastocisto. Estes se dirigem para dentro do endomtrio uterino, ou decdua, como tambm
conhecido na gravidez.
A amenorria um dos primeiros sinais de gravidez para a maioria das mulheres.
Apesar de no ser incomum a ocorrncia de um leve sangramento por 1-2 dias, no tempo no
qual a menstruao seria esperada se a concepo no tivesse recentemente ocorrido. A
gravidez desencadeia uma reorientao das prioridades fisiolgicas de um corpo feminino
para ajudar a garantir o desenvolvimento ideal do feto maduro. Ocorrem alteraes
especficas no sistema hematolgico durante a gravidez medida que a me proporciona os
nutrientes para hematopoiese fetal e seu corpo se prepara para o desafio hemosttico do parto
(BURROW, 1996).

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2.1. Hormnios da Gravidez

As mudanas da gravidez resultam diretamente da interao de quatro fatores: as


mudanas hormonalmente mediadas no colgeno e no msculo involuntrio; o volume total
do sangue aumentado com fluxo de sangue aumentado para o tero e os rins; o crescimento
do feto resultando na conseqente ampliao e descolamento do tero; e finalmente o
aumento do peso do corpo e mudanas adaptveis no centro de gravidade e postura. As
exigncias que estas mudanas fazem sobre a mulher nunca devem ser subestimadas. De
acordo com as mudanas hormonais, a progesterona, os estrognios e a relaxina parecem ser
os hormnios mais importantes para o fisioterapeuta. A progesterona produzida primeiro
pelo corpo lteo, depois pela placenta. Os estrognios so produzidos primeiro pelo corpo
lteo e, assim como a progesterona, este suprimento gradualmente assumido pela placenta.
Pensa-se que a relaxina sintetizada no corpo lteo e mais tarde na decdua. A pesquisa
sugere que ela seja produzida antes de 2 semanas de gestao, fica em seus mais altos nveis
no primeiro trimestre e depois cai em 20% para permanecer estabilizada at o parto. Cada
hormnio interfere de um modo.
Efeitos da progesterona:
Reduo do tnus do msculo liso - a comida pode ficar mais tempo no estmago, nusea,
atividade peristltica reduzida, absoro aumentada de gua no clon, constipao, tnus da
bexiga reduzido, atividade uterina amortecida, estase da urina, tnus dos vasos sangneos
reduzido, presso diastlica inferior, dilatao das veias.
Aumento da temperatura (0,5).
Reduo na tenso alveolar e arterial, hiperventilao.
Desenvolvimento das clulas alveolar e glandular produtoras de leite.
Depsito de gordura aumentado.
Efeitos dos estrognios:
Aumento no crescimento do tero e dos dutos mamrios.
Nveis crescentes de prolactina para preparar as mamas para a lactao; os estrognios
podem ajudar o metabolismo de clcio materno.
possvel que o receptor inicial acumule relaxina, principalmente nas articulaes plvicas,
cpsulas articulares, crvix.
A reteno de gua aumentada pode causar a reteno de sdio.

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Nveis mais altos resultam em glicognio vaginal elevado, com predisposio a aftas.
Efeitos da relaxina:
Substituio gradual de colgeno em tecidos alvo (articulaes plvicas, cpsulas
articulares, crvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior
extensibilidade e flexibilidade. A relaxina promove a labilizao das articulaes.
Inibio da atividade miometrial durante a gravidez.
Pode ter um papel na marcante habilidade do tero em distender-se, e na produo do tecido
conjuntivo de suporte adicional necessrio para o crescimento das fibras musculares.
Pode ter um papel no amadurecimento cervical.
. E pode ter um papel no crescimento mamrio (POLDEN, 2002).

2.2. Alteraes durante os trs trimestres gestacionais e as modificaes fsicas

A gravidez, que dura 40 semanas desde a concepo at a expulso (38-42 semanas so


consideradas parto a termo), dividida em trs trimestres. Ocorrem alteraes caractersticas
durante cada trimestre.
Alteraes durante o primeiro trimestre (de 0 a 12 semanas de gestao):
A implantao do vulo fertilizado no tero ocorre em 7 a 10 dias aps a fertilizao; a me
pode sentir nuseas ou vomitar, ficar muito fadigada e urinar com mais freqncia; o tamanho
das mamas pode aumentar; h um ganho ponderal relativamente pequeno de 0 a 1.455 g;
podem ocorrer alteraes emocionais; pelo final da 12 semana, o feto tem de 6 a 7 cm de
comprimento e pesa cerca de 20 g. O feto pode chutar, virar a cabea e engolir; seu corao
bate, mas esses movimentos ainda no so sentidos pela me.
Alteraes durante o segundo trimestre (de 13 a 26 semanas de gestao):
A gravidez, agora se torna visvel; a me comea a sentir o movimento por volta da 20
semana; durante esse trimestre, a maioria das mulheres sente-se muito bem. A nusea e a
fadiga geralmente desaparecem; pelo final do segundo trimestre o feto tem de 19 a 23 cm de
comprimento e pesa em torno de 600 g; o feto j tem sobrancelhas, clios e unhas (KISNER,
2005).
A partir do segundo trimestre, o crescimento do tero pressiona a regio plvica. Esse fator
somado ao aumento do peso causa um deslocamento no centro de gravidade da gestante
(YMCA, 1999).

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Alteraes durante o terceiro trimestre (de 27 a 40 semanas de gestao):


O tero est muito largo e tem contraes regulares, embora elas possam ser sentidas apenas
ocasionalmente; as queixas comuns durante este perodo so: mico freqente, dor lombar,
edema nas pernas e fadiga, dor no ligamento redondo, falta de ar e constipao; perto da
poca do nascimento o beb tem de 33 a 39 cm de comprimento e pesa aproximadamente
3.400 g (embora uma variao entre 2.267 e 4.535 g seja normal) (KISNER, 2005).
Segundo POLDEN, 2002, as fibras musculares do tero aumentam em atividade e a
contrao coordenada do tero pode ser detectada em aproximadamente 20 semanas de
gestao. Exploses de contraes irregulares, curtas, normalmente sem dor, se tornam
progressivamente mais evidentes e sistemticas. So as chamadas contraes de Braxton
Hicks; elas facilitam o fluxo de sangue atravs do local da placenta e fazem do
desenvolvimento do segmento uterino inferior. Em algum estgio as contraes regulares e
crescentemente doloridas se estabilizam e diz-se que o parto comeou; contudo, nos
entrementes, algumas mulheres experimentam considerveis seqncias de contraes de
perodo varivel (de 20 segundos a 4 minutos), a intensidade das quais pode ser ou no
dolorida. Termos como parto falso ou pr-parto so usados para isto; mais comum na
mulher multigrvida.
POLDEN, 2002, tambm afirma que o corao do feto pode ser ouvido usando-se um
Sonic-aid a partir de aproximadamente 14 semanas de gestao, e atravs de estetoscpio em
aproximadamente 24-26 semanas. Os movimentos fetais so normalmente sentidos por uma
multigrvida entre as 16-18 semanas e pela primigrvida, entre as 18-20 semanas. Esta
sensao , s vezes, chamada de estmulo. O contorno do feto pode ser palpado a partir de
aproximadamente 24 semanas de gestao.
Ocorrem alteraes considerveis no corpo da mulher medida que a gravidez
progride (KISNER, 2005).
Entre as numerosas reaes da me ao feto e aos hormnios excessivos da gravidez, a
mais evidente o aumento de tamanho dos vrios rgos sexuais. Por exemplo, o tero
aumenta de cerca de 50 g para cerca de 1.100 g, e as mamas dobram de tamanho. Ao mesmo
tempo, a vagina aumenta, e o intrito abre-se mais amplamente. Alm disso, os vrios
hormnios podem produzir alteraes pronunciadas no aspecto da mulher, resultando algumas
vezes, no desenvolvimento de edema, acne e traos masculinos ou acromeglicos (GUYTON,
2002).

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A gestao normal est associada a ajustes fisiolgicos e anatmicos que acarretam


acentuadas mudanas no organismo materno necessrias ao perfeito crescimento e
desenvolvimento fetais. Desde o incio da gravidez estas mudanas afetam o funcionamento
habitual dos sistemas circulatrio, respiratrio, digestivo, urinrio, msculo-esqueltico, entre
outros; sendo este um processo de transformaes e adaptaes, que para algumas mulheres
trazem conseqncias que podem resultar em dor e limitaes em suas atividades dirias
(ALMEIDA, 2002).
Ganho Ponderal na Gestao:
A mdia de peso ganho est entre 10-12 kg e distribudo da seguinte forma:
Volume sangneo aumentado- 1,2 kg
Mamas- 0,5 kg
Feto- 3,3 kg
Placenta- 0,6 kg
Lquido amnitico- 0,8 kg
tero dilatado- 0,9 kg
Depsitos de gordura- 4 kg
Fluido extra-celular- 1,2 kg (POLDEN, 2002).
De acordo com GUYTON, 2002, o ganho de peso mdio durante a gravidez, tambm
de aproximadamente 11 kg, ocorrendo a maior parte durante os dois ltimos trimestres.
Enfatizando que sem um controle pr-natal apropriado da dieta, o ganho de peso da me pode
atingir at 34 kg, em lugar dos 11 kg normais e esperados.
KISNER, 2005; tambm descreve que as atuais recomendaes sobre o ganho de peso
durante a gestao so em torno de 11,3 a 12,2 kg.
Sistema Cardiovascular:
O volume sangneo aumenta em torno de 40% para enfrentar as necessidades crescentes da
parede uterina servindo a placenta e as outras demandas localizadas no corpo. H um maior
aumento no plasma do que nas clulas vermelhas, conseqentemente o nvel de hemoglobina
cai para aproximadamente 80%. Este efeito pode ser chamado de anemia de diluio ou
anemia fisiolgica da gravidez, e uma causa das mulheres experimentarem o cansao e malestar bem no comeo da gravidez. A progesterona age no msculo liso das paredes do vaso
sangneo para produzir uma leve hipotonia, e causa um pequeno aumento na temperatura do
corpo, por isso as mulheres gestantes geralmente tm uma boa circulao perifrica e no

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sentem frio. O corao aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, ento o volume da
pulsao cresce e a produo cardaca aumenta de 30 a 40%. Essas mudanas comeam a
ocorrer logo no comeo, e isto deve ser apreciado pelos fisioterapeutas envolvidos em
programas de treinamento, j que uma quantidade padro de exerccio produzir um maior
aumento na produo cardaca nas mulheres grvidas do que naquelas no-grvidas. Esta
situao fica mais complexa quando a mulher aumenta de volume e de peso. A presso
sangnea pode at cair um pouco atravs do segundo trimentre de gravidez, ento, as
mulheres podem facilmente sentir um desfalecimento por ficarem muito tempo em p.
importante tomar cuidado ao se levantar de uma posio deitada. No terceiro trimestre, o peso
do feto pode comprimir a aorta e a veia cava inferior contra a coluna lombar quando a mulher
est deitada, causando vertigens e podendo at mesmo, causar inconscincia; isto chamado
de sndrome de gravidez hipotensiva. A soluo para este problema virar a mulher,
colocando-a de lado (POLDEN, 2002).
Para KISNER, 2005, h um aumento da freqncia cardaca entre 10 a 20 batimentos
por minuto no final da gravidez, retornando aos nveis normais dentro de 6 semanas aps o
parto.
Sistema Respiratrio:
Devido, basicamente, ao estmulo da progesterona sobre o centro respiratrio, a freqncia e a
amplitude das incurses respiratrias esto aumentadas. As modificaes pulmonares
anatmicas e fisiolgicas nas pacientes gestantes conduzem a um aumento da capacidade
inspiratria custa de um decrscimo do volume residual funcional, como necessidade
crescente para facilitar o maior transporte de oxignio para a unidade feto-placentria.
Muitos pesquisadores relatam que a hiperventilao na gravidez responsvel por alcalose
respiratria persistente na gravidez. As alteraes anatmicas esto relacionadas com a
aproximao do tero gravdico ao diafragma. Prximo ao termo, ele pode deslocar o
diafragma para cima em torno de 4 cm, atuando com maior intensidade em gravidez gamelar,
polidrnmio e feto macossmico. Como compensao, h um aumento no dimetro transverso
do trax e retificao do ngulo subcostal. depositado neste achado o maior movimento do
pulmo nas regies apical e mesocostal. Existem vrias evidncias de que a relaxina tornaria
as junes costocondrais mais macias e mveis no perodo gestacional. A mdia respiratria
de repouso aumenta um pouco de 15 para 18 respiraes por minuto, com decrscimo de 20 a
25% da tenso de dixido de carbono. Geralmente, o acrscimo da capacidade respiratria

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que ocorre no perodo gestacional acompanhado por uma diminuio da capacidade residual
funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratria. Podem ser observados, no
trato respiratrio superior, congesto e hiperemia nasal com tendncia a coriza, hepistaxe,
acmulo de secrees e predisposio s infeces, como rinite e sinusite. Ainda pode
ocorrer, pelo aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratrio,
obstruo nasal, alteraes na voz e tendncia a processos broncopulmonares infecciosos
(BURTY, 2006).
Sistema Gastrointestinal:
Nuseas e vmitos predominam da 6 16 semana, sendo que as nuseas chegam a afetar
90% das mulheres, especialmente as primparas e obesas; vmitos ocorrem em 60% delas, em
variveis graus. Habitualmente, terminam por volta do 4 ms e, se persistirem os sintomas
aps a 20 semana, outras causas devem ser investigadas. Na regio da boca, as gengivas so
as mais acometidas, estando, geralmente, hiperemiadas e amolecidas, e a salivao
excessiva. O estmago da mulher encontra-se deslocado com o aumento do tero para as
proximidades do fgado. No final da gravidez, h um aumento em at 70% da incidncia de
pirose (queimao retroesternal), que est associada diminuio do tnus do estmago e,
principalmente, do esfncter inferior do esfago devido ao da progesterona, das
prostaglandinas e da diminuio da produo hormonal da motilina, que tem ao estimulante
sobre a musculatura lisa, estando associada ao retardamento do esvaziamento gstrico. A
constipao intestinal pode aparecer durante a gravidez, estando associada obstruo
mecnica do tero com diminuio da motilidade. Associado ao aumento de aldosterona,
existe aumento de 59% na absoro de gua e 45% na de sdio na regio do clon durante a
gravidez (BARACHO, 2007).
Distrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqentes em gestaes
normais. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influncia sobre a secreo ou a absoro
gastrintestinal, mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE, 2002).
Sistema Musculoesqueltico:
Os msculos abdominais so alongados at seu limite elstico no final da gravidez. Isso
diminui bastante a habilidade dos msculos de gerar uma contrao forte e, portanto, sua
eficincia de contrao. A mudana no centro de gravidade tambm diminui a vantagem
biomecnica dos msculos abdominais. A influncia hormonal nos ligamentos profunda,
produzindo uma diminuio sistmica na fora tensiva ligamentar. Essa mudana resulta

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basicamente da alterao nos nveis de relaxina e progesterona. Ocorre uma hipermobilidade


articular como efeito da frouxido ligamentar, o que pode predispor a paciente a leso
articular e ligamentar, especialmente nas articulaes que sustentam peso na coluna, na pelve
e nos membros inferiores. Os msculos do assoalho plvico devem suportar o peso do tero; o
assoalho plvico abaixa at 2,5 cm. Ele pode ficar distendido, lacerado ou sofrer uma inciso
durante o processo do nascimento (Episiotomia o termo usado pra a inciso feita no corpo
perineal). E ainda, ocorrem distenso e compresso do nervo pudendo enquanto a cabea do
beb percorre o canal vaginal. Esse comprometimento do nervo pudendo mais intenso
durante a fase de forar (o segundo estgio do trabalho de parto). Como resultado, o assoalho
plvico fica vulnervel, tanto da perspectiva muscular, quanto neurolgica, durante o trabalho
de parto e a expulso vaginal (BURTY, 2006).
No terceiro trimestre h uma maior reteno de gua, que pode resultar em um grau
variante de edema dos tornozelos e ps na maioria das mulheres, reduzindo a extenso da
articulao. O edema tambm pode causar presso nos nervos, como a sndrome de tnel
carpal, onde o edema nos braos e nas mo causa parestesia e fraqueza muscular, afetando as
pores terminais das distribuies nervosas mediana e ulnar (POLDEN, 2002).
Sistema Termorregulador:
Durante a gravidez, aumentam a taxa metablica basal (TMB) e a produo de calor. O
aumento da TMB ocorre para suprir as necessidades fetais, para cobrir o consumo energtico,
na ordem de 15 a 20% a partir do terceiro ms, refletindo o custo energtico da gestao e
devido ao aumento da funo cardaca e renal. Alm disso, o nvel de glicemia em jejum, na
mulher grvida, normalmente mais baixo do que na no gestante (ACCIOLY, 2005).
Sistema Nervoso:
comum que na gravidez surjam snais de instabilidade de humor, ansiedade, pesadelo,
algumas manias e averses comida, leves redues na habilidade cognitiva e amnsia, sendo
todos substanciais. Presumi-se que seja um fenmeno hormonalmente mediado. Outro fator
a reteno de gua, que freqentemente causa presso incomum nos nervos, particularmente
aqueles que passam atravs de canais formados de material no-elstico como osso e tecido
fibroso, com resultante neuropraxia. Ocasionalmente, as mulheres grvidas reclamam de
sintomas que indicam contrao nos nervos que pode ser devido ao peso aumentado, por
exemplo, a reteno de gua no brao aumentando seu peso e produzindo depresso do ombro
e parestesia da mo.

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Sistema Urinrio:
A presena de gonadotrofina corinica humana na urina no comeo da gravidez forma a base
do teste de gravidez ; o nvel cai depois de 12 semanas de gestao. Do comeo ao fim da
gravidez h um aumento no suprimento de sangue para o trato urinrio a fim de enfrentar as
necessidades adicionais do feto para perda de disposio. H um aumento do tamanho e do
peso dos rins, e dilatao da plvis renal. A musculatura dos canais urinrios levemente
hipotnica, ento os canais so um pouco dilatados e tambm parecem se alongar para rodear
o tero dilatado. O possvel resultado destes fatores o armazenamento e estagnao da urina,
e uma predisposio a infeces do trato urinrio.H uma produo aumentada de urina e
pequenas mudanas na reabsoro tubular causadas pela gravidez, que podem resultar em
excreo de quantidades significantes de acar e protena. O diabetes pode ser diagnosticado
pela primeira vez na gravidez, porque este um dos fatores que pode precipitar este incio nas
mulheres geneticamente predispostas condio. Isto normalmente regride aps o parto
(diabete gestacional). Com o desenvolvimento da gravidez, a bexiga muda de posio para se
tornar um rgo intra-abdominal, pressionada acima e deslocada pelo tero (POLDEN,
2002).
Mamas:
J com 3-4 semanas de gestao, uma sensibilidade e formigamento anormais podem ser
experimentados nas mamas, que logo comeam a crescer; apesar disto ser estimulado pelo
nvel crescente de estrgenio, progesterona e relaxina. Este crescimento continua atravs da
gravidez e resulta em um aumento do peso total das mamas de uns 400-800 g. Alm do
crescimento, do aumento no peso da glndula mamria, h tambm um aumento de sua
capacidade secretora. H um aumento de fornecimento de sangue, onde as veias podem se
tornar visveis no peito. Em aproximadamente 8 semanas, as glndulas sebceas na rea
pigmentada em volta dos mamilos, tornam-se dilatadas e mais ativas, aparecendo como
ndulos (tubrculos de Montgomery). O sebo secretado ajuda o mamilo a se tornar mais
macio e mais flexvel. Em 12 semanas de gestao, os mamilos e a rea em volta deles (as
arolas primria e secundria) tornam-se mais pigmentadas, e continuam assim durante mais
uns 12 meses aps o parto. Pensa-se que esta pigmentao devido ao estmulo da produo
de melanina pela pituitria anterior. Antes mesmo da 12 semana, um pouco de fluido aquoso
pode ser externado dos mamilos e aproximadamente na 16 semana, o colostro pode ser
externado. O leite humano aparece aproximadamente no terceiro ou quarto dia ps-parto.

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Mas, j ao longo do ltimo trimestre gestacional que a mama torna-se pronta para a lactao
(ACCIOLY, 2005).
As vantagens do aleitamento materno:
Alm das vantagens nutricionais e imunolgicas, o aleitamento materno tem outras vantagens
que fazem dele o produto ideal para alimentar as crianas desde o seu nascimento at, pelo
menos, o 6 ms de vida. As vantagens podem ser tcnicas ( operacionalmente fcil,
imediatamente disponvel), econmicas (no se disperdia nada, evita gastos adicionais),
psicolgicas (leva o desenvolvimento de laos emocionais mais fortes entre a me e o filho),
maternas (involuo mais rpida do tero, pela liberao de ocitocina) (ACCIOLY, 2005).

Pele:
A pigmentao das arolas, como j mencionada, mais pronunciada nas mulheres morenas,
e a pigmentao tambm observada na linha alba, na vulva e na face. s vezes, manchas
grandes aparecem na testa e nas bochechas, elas so chamadas de cloasma ou ento,
manchas da gravidez. Aps a gravidez, ocorrer regresso parcial ou completa da
hiperpigmentao, no devendo ser tratada com despigmentantes durante a gravidez e
lactao. Estrias podem se desenvolver em algumas regies, como ndegas, abdome e mamas,
e podem se tornar pigmentadas. Estas estrias so uma conseqncia da ruptura da derme, a
epiderme de revestimento estirada e a cicatriz resultante por isso visvel e permanente. As
estrias so causadas pela necessidade da pele em esticar rapidamente sobre o corpo dilatado,
mas pode ser agravada pelo amolecimento de colgeno hormonalmente mediado e pelo
desnecessrio aumento de peso. H um aumento de fluxo de sangue para a pele que aumenta a
atividade de glndulas sebceas e sudorparas, aumentando ento a evaporao. Pode-se
esperar que a mulher grvida ingira mais lquido para compensar. A gordura alojada
particularmente nas coxas, braos, abdome e ndegas, e diz-se ser um armazenamento que
subseqentemente recorrido na amamentao, fazendo com que a mulher no coma demais
(como se estivesse comendo por dois) no puerprio (BERNE, 2000).
Cabelos e Unhas:
As unhas podem tornar-se quebradias, recuperando-se aps o parto. O ganho de plos pode
tornar-se incmodo e repetir-se em outras gestaes. Este fenmeno costuma ser interrompido

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no puerprio. A perda de cabelo pode ocorrer, porm, melhora com xampus e cuidados
adequados.
Glndulas Sudorparas e Sebceas:
H um aumento da atividade das glndulas sebceas e sudorparas, com aparecimento de acne
e transpirao abundante, que voltam ao normal aps o parto (BARACHO, 2007).
Alteraes de Postura e Equilbrio:
Centro de Gravidade:
O centro de gravidade desloca-se para cima e para frente devido ao alargamento do tero e
das mamas. Isso exige compensaes posturais para dar equlbrio e estabilidade. A cintura
escapular e a parte superior da coluna tornam-se curvadas, com protrao escapular e rotao
interna dos membros superiores, em virtude do aumento das mamas e tambm,
posteriormente, do posicionamento ps-parto para cuidar do beb. A retrao dos msculos
peitorais e a fraqueza dos estabilizadores escapulares tambm contribuem para essa alterao
postural. A lordose cervical aumenta na coluna cervical alta e desenvolve-se uma postura
anteriorizada da cabea para compensar o alinhamento do ombro. A lordose lombar tambm
pode aumentar para compensar o desvio no centro de gravidade e os joelhos hiperestendemse, provavelmente devido alterao na linha de gravidade. O peso transferido para os
calcanhares trazerem o centro de gravidade a uma posio mais posterior. As alteraes na
postura, em geral, no se corrigem espontaneamente aps o parto, e a postura da gestante
pode permanecer como uma postura aprendida.
Equilbrio:
Com o aumento do peso e a redistribuio da massa corporal ocorrem compensaes para
manter o equilbrio. A mulher, geralmente caminha com maior rotao externa nos quadris e
com base de suporte dessa regio alargada. Algumas atividades como andar, inclinar-se,
erguer ou pegar objetos podem tornar-se difceis. Algumas atividades que requerem bom
equilbrio e alteraes rpidas na direo como praticar dana aerbica e andar de bicicleta
podem tornar-se desaconselhveis, especialmente durante o terceiro trimestre (KISNER,
2005).

2.3. Alteraes sistmicas na gravidez


Durante a gestao, o organismo da mulher pode ser acometido por alguma ou
algumas alteraes que, muitas vezes, so reversveis aps o parto.

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Hipertenso:
A hipertenso arterial um sinal clnico, no uma doena. Sua presena pode ser secundria a
diferentes entidades clnicas ou subclnicas, podendo coincidir ou ser desencadeada pela
gravidez. Define-se como hipertenso na gravidez, a presena de presso arterial diastlica
(PAD) de 90mmHg ou mais, em duas tomadas, com intervalo no inferior a 4 horas entre elas,
ou pela presena de PAD de 110mmHg em uma nica medida (NEME, 2006).
Diabetes Mellitus:
O Diabetes mellitus (DM) complica a vida de milhes de mulheres em todo o mundo e
compromete cerca de 3,5% de todas as gestaes. As gestantes com predisposio ao DM vo
desenvolv-lo por no conseguirem aumento da produo de insulina necessria
manuteno do metabolismo intermedirio. Por outro lado, na evoluo e controle das
grvidas diabticas, o aumento da necessidade de insulina reflete a boa funo placentria e a
ao de seus hormnios. A primeira metade da gestao caracteriza-se por aumento do
volume de distribuio e consumo da glicose utilizada na produo de gordura e glicognio
heptico, pouco modificando as necessidades de insulina (nessa fase, h reduo das doses de
insulina nas diabticas usurias desse hormnio). Nas diabticas gestacionais, raramente
dianosticadas nessa fase, o uso de insulina no costuma ser necessrio. A segunda metade da
gestao se caracteriza por aumento acentuado das concentraes de hormnios placentrios
(estrgeno, progesterona e lactognio-placentrio), alm do cortisol, que antagonizam a ao
perifrica da insulina, piorando a evoluo do diabetes, aumentando a necessidade desse
hormnio. As gestantes com diabetes bem controladas do ponto de vista metablico, em geral,
apresentam bons resultados perinatais, dando luz a recm-nascidos sadios com
caractersticas similares s gestantes sem doena (NEME, 2006).
Distese dos Retos:
Distese dos retos o afastamento dos msculos retos abdominais na linha mdia, a linha
alba. Desconhece-se a etiologia desta patologia, porm, o que ocorre, que a continuidade da
parede abdominal fica comprometida. Qualquer separao mais larga do que 2cm ou dois
dedos considerada relevante. A distese dos retos ocorre na gravidez possivelmente como
resultado de efeitos hormonais no tecido conjuntivo e alteraes biomecnicas. Sem causar
desconforto. Pode ocorrer acima, abaixo ou na altura da cicatriz umbilical. Parece ser menos
freqente em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez. A condio de distese
dos retos pode produzir queixas musculoesquelticas, como dor lombar, possivelmente em

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decorrncia da diminuio da habilidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a


coluna lombar. Tambm podem ocorrer limitaes funcionais, como inabilidade para realizar
transies independentes de decbito dorsal para sentado, devido perda extrema de
alinhamento biomecnico e funcional do msculo. Este, no um achado exclusivo de
pacientes grvidas. Em separaes graves, o segmento anterior da parede abdominal
composto somente de pele, fscia, gordura subcutnea e peritnio. A falta de suporte
abdominal proporciona menor proteo ao feto. Em casos graves de distese dos retos podem
progredir para herniao das vsceras abdominais mediante a separao na parede abdominal
(KISNER, 2005).
Trs a quatro dias aps o nascimento do beb os msculos retos vo retornar
gradativamente a sua posio pr-gravdica, podendo demorar at seis semanas para que se
recuperem completamente (DIFIORE, 2000).

Primeira figura mostrando os msculos abdominais em condies normais e a segunda,


distese dos retos (KISNER, 2005).
Dor Lombar e Plvica:
A dor costuma ocorrer em virtude das alteraes posturais da gravidez, aumento da frouxido
ligamentar e da diminuio da funo abdominal.
Os sintomas de dor lombar geralmente pioram com a fadiga muscular devido s posturas
estticas ou ao longo do dia.
A dor sacroilaca (plvica posterior) parece ser relativamente bastante comum na gravidez.
Foi relatado, atravs de um estudo, uma incidncia quatro vezes maior de dor plvica
posterior do que de dor lombar em mulheres grvidas. Os sintomas sacroilacos podem ser
causados por frouxido ligamentar combinada com adaptaes posturais e desequilbrio
muscular. Em geral, a dor localizada na pelve posterior e descrita como uma dor cortante
profunda nas ndegas, distal e lateralmente a L-5/S-1. A dor tambm pode irradiar para regio

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posterior da coxa ou para o joelho, mas no para o p. Os sintomas incluem dor ao ficar muito
tempo na posio sentada, em p ou andando, dor ao subir escadas, virar na cama, ficar em p
com apoio unilateral ou durante atividades que envolvem toro; dor que no aliviada por
repouso e freqentemente piora com atividade. Tambm pode haver desconforto, subluxao
ou ambos na snfise pbica (KISNER, 2005).
Disfuno Sacroilaca:
Os possveis efeitos da gravidez sobre a articulao sacroilaca so variados. A frouxido da
articulao pode permitir um novo movimento repetitivo em uma ou ambas as articulaes
sacroilacas a ponto de causar dor, se for aliado com atividade suficiente. O movimento
recentemente permitido pode resultar em superfcies desiguais movendo-se uma na outra, e
depois ficando presas, produzindo uma articulao travada, ao invs de mvel. Isso pode ser
muito doloroso e pode tambm causar esforo e dor do lado oposto, que um mecanismo
compensatrio. Tm sido descritas tanto toro anterior e posterior, como a rotao do lio
sobre o sacro. No se sabe qual a mais comum. Parece provvel que a forma complexa e
tpica da articulao sacroilaca permita um certo nmero de direes possveis de
movimento. Uma outra possibilidade a de que uma articulao se torne mais mvel do que a
outra, e assim, em uma atividade constante, o esforo recaia na articulao menos mvel.
evidente que qualquer alterao na posio do lio afete tambm a posio do acetbulo
(POLDEN, 2002).
Disfuno do Assoalho Plvico:
O parto e o perodo que antecede o parto so fatores contribuintes para disfuno do assoalho
plvico. O processo do trabalho de parto (particularmente o parto vaginal) pode causar
traumas significativos nas estruturas neuromusculares do assoalho plvico. O nervo pudendo
pode ser comprimido e estirado em at 20% de seu comprimento durante o segundo estgio
do trabalho de parto. Outros fatores de risco incluem mltiplos partos, prolongamento do
segundo estgio do trabalho de parto, uso de frceps, laceraes perineais de terceiro grau e o
peso do beb quando ultrapassa 3.600g no nascimento. Classificao geral: Prolapso,
Incontinncia (urinria ou fecal) e Dor/hipertonia. Prolapso- um comprometimento da
estrutura de suporte; descida de uma das vsceras plvicas para fora de seu alinhamento
normal em virtude de dficits musculares e/ou ligamentares, e aumento da presso abdominal;
geralmente h piora com o tempo e com gestaes subseqentes. Incontinncia urinria ou
fecal- a perda involuntria dos contedos da bexiga ou do intestino, em geral, resulta de

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comprometimentos tanto neuromusculares quanto musculoesquelticos; e ainda pode ocorrer


em combinao com prolapso. Dor/hipertonia- pode estar relacionada ao atraso na
regenerao das laceraes perineais, s aderncias de tecido cicatricial ou ao espasmo
generalizado atravs dos tecidos do assoalho plvico. As limitaes funcionais incluem
dispaurenia e dificuldades com a defecao (KISNER, 2005).
Sndrome do Tnel do Carpo:
O espao no tnel do carpo (por onde passam o nervo mediano e os tendes flexores dos
dedos), quando limitado com um edema significativo de partes moles, o nervo pode ser
comprimido. Esse problema conhecido como a sndrome do tnel do carpo. Essa sndrome,
habitualmente surge durante o timo trimestre de gestao. A paciente apresenta queixas de
dormncia e formigamento do polegar, do indicador e dos dedos mdios, podendo perceber
falta de destreza ao utilizar a mo, secundariamente perda da funo do polegar.
Particularmente caracterstica a dor que atrapalha noite e com freqncia acorda a paciente
(ARTAL, 1999).
Cimbras:
Um nmero grande de mulheres grvidas sofrem de cimbras. O local mais comum a
panturrilha, embora essa condio dolorosa tambm possa ocorrer nos ps e nas coxas.
Algumas hipteses foram sugeridas para explicar a causa das cimbras, dentre elas:
deficincia de clcio, isquemia e presso na raiz do nervo. No final da gravidez a maior
reteno de lquido junto menor atividade, especialmente noite, pode ser um fator
adicional. A cimbra na panturrilha quase sempre provocada pela mulher deitada no leito e
com flexo plantar dos dedos.
Veias Varicosas nas Pernas:
um distrbio circulatrio que pode acometer a mulher grvida. A hipotonia, induzida por
hormnios, das paredes das veias e a maior presso intra-abdominal junto com a presena de
vlvulas ineficazes, levam a varizes de m aparncia e, em geral, incmodas (POLDEN,
2002).
Edema:
Uma grande porcentagem de gestantes desenvolve quantidades significativas de edema na
poro inferior da perna. As camadas de fscia apertadas que circundam os msculos da
poro inferior das pernas so relativamente resistentes ao estiramento. Houve relatos de
gestantes que desenvolveram sndromes compartimentais reversveis na poro inferior das

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pernas por uma combinao de edema da gravidez e aumento do tamanho dos msculos no
compartimento inferior da perna causado por exerccio. Isso se manifesta com dor na face
ntero-lateral da perna que ocorre novamente de forma reprodutvel depois de determinada
quantidade de atividade. Mulheres com edema dependente significativo pela gravidez podem
tambm desenvolver derrames articulares e dor contnua secundria na poro inferior das
pernas.
Condromalcia Patelar:
O distrbio do movimento patelo-femoral, que habitualmente se conhece por condromalcia
patelar, uma causa comum de dor no joelho em mulheres. Fatores predisponentes para
condromalcia so o aumento da frouxido ligamentar, da toro femoral e plvis mais
alargada. Todos esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da
patela durante movimentos de flexo-extenso. As pacientes com esse problema se queixam
de dor contnua na regio anterior do joelho, que aumenta com a flexo do joelho ou com o
ato de se sentar por tempo prolongado. Durante a gestao, esses sintomas freqentemente
aumentam, devido elevao do peso, que eleva a carga na articulao patelofemoral, maior
frouxido ligamentar e ao aumento do edema em torno do joelho (ARTAL, 1999).
Frouxido Articular:
Todas as estruturas articulares correm maior risco de leso durante a gravidez e durante o
perodo ps-parto imediato. H controvrsia quanto ao impacto dos nveis hormonais
ps-parto, em particular quando a mulher est amamentando. Muitas mulheres ficam cientes
do aumento de tal frouxido articular nessa poca, e tambm observam alteraes persistentes
combinadas com o ciclo menstrual. A qualidade tensiva do suporte ligamentar fica diminuda
e, portanto, pode ocorrer leso se as mulheres no forem educadas sobre a proteo articular e
os cuidados que devem tomar (KISNER, 2005).

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CAPTULO III - TRATAMENTO NO PERODO GESTACIONAL E ASPECTOS


DURANTE O TRABALHO DE PARTO

O pr-natal o perodo que se estende desde a concepo at o momento do parto,


constituindo-se em um momento de intensas transformaes fsicas e psicolgicas no
organismo da mulher. neste contexto que as gestantes so encaminhadas para o
acompanhamento fisioteraputico para o alvio de dores e desconfortos, preveno de
disfunes, como as musculoesquelticas e uroginecolgicas, ou com o objetivo de realizarem
uma atividade fsica orientada. uma fase de grandes modificaes, na qual a mulher, de uma
maneira geral, encontra-se receptiva s novas informaes, ao aprendizado e adoo dos
novos hbitos de vida que beneficiem a sua sade e a do beb, tornando a gravidez um
perodo propcio para atuao fisioteraputica. Pelo fato de termos um maior contato com a
gestante atravs dos atendimentos, realizados em uma freqncia mnima de duas vezes por
semana, temos maior facilidade para investigar e esclarecer suas dvidas, anseios e orientlas. Devem ser discutidos assuntos relativos alimentao, vesturio, viagens, atividades
sociais, atividades ocupacionais e atividades fsicas, mesmo que tais assuntos j tenham sido
abordados pelo mdico pr-natalista, aquele que tambm est a acompanhando. Alm das
orientaes, nos cabe preparar a gestante fisicamente para que tenha uma gravidez, um parto e
um puerprio bem-sucedidos. O trabalho do fisioterapeuta durante o perodo pr-natal deve
ser desenvolvido no sentido de conscientizar a gestante de sua postura e de desenvolver a
potencialidade dos seus msculos para que se tornem aptos a conviver com as exigncias
extras que a gravidez e o parto solicitaro. O nosso campo de atuao bastante amplo, no se
restringindo apenas s sesses ambulatoriais. Abrange tambm as atividades cotidianas das
gestantes, que necessitam ser adaptadas s circunstncias da gestao. Em uma consulta
fisioteraputica no pr-natal, fazemos, no primeiro contato, uma anamnese completa seguida
por uma avaliao fsica. As informaes coletadas sero de extrema importncia em nossa
conduta e no direcionamento do atendimento (BARACHO, 2007).
De acordo com Polden, 2002, a gravidez um acontecimento fisiolgico normal,
geralmente experimentado por uma mulher saudvel. Embora faa parte da vida e sendo um
acontecimento normal, natural, so necessrios alguns cuidados especficos. A mulher grvida
necessita ser acompanhada por uma equipe multiprofissional, formada pelo obstetra,
fisioterapeuta obstetra, dentista, nutricionista, entre outros profissionais da rea de sade, para

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manter uma boa sade fsica e mental durante a gestao. importante fazer o
acompanhamento regularmente para levar sua gravidez saudavelmente, prevenindo e/ou
tratando possveis alteraes. Os objetivos do tratamento pr-natal moderno so: promover e
manter uma tima sade fsica e emocional do comeo ao fim da gravidez; reconhecer e tratar
corretamente complicaes mdicas ou obsttricas que ocorram durante a gravidez; detectar
anormalidades fetais o quanto antes possvel; preparar e informar os pais sobre a gravidez, o
parto, o puerprio e os cuidados subseqentes de seu beb; a finalidade que a gravidez
resulte em uma me e criana saudveis.

3.1. Anamnese e avaliao fsica

A anamnese uma entrevista com a paciente, na qual so coletados dados pessoais e


relativos gravidez. importante colher os dados relativos evoluo da paciente a cada
sesso realizada e ir anexando sua ficha, assim, podemos direcionar o atendimento e avaliar
sua eficcia com maior facilidade. Alguns itens so de suma importncia na avaliao inicial
por apontarem determinadas caractersticas das gestantes que iro direcionar nossa
abordagem. A idade, por exemplo, pode indicar uma gestao de alto risco (as mulheres muito
jovens ou acima de 35 anos esto mais sujeitas a desenvolver complicaes). O estado civil
tambm um dado relevante (mulheres que se encontram sozinhas ou mal acompanhadas,
podem ter exacerbao de sintomas por dificuldade de compartilhar suas emoes). A
profisso e as atividades de vida diria devem ser sempre investigadas (visto que vrias
alteraes posturais tm sua origem nas atividades ocupacionais e laborais, podendo gerar
descompensaes musculoesquelticas e dores). A histria patolgica pregressa e a histria da
doena atual tambm devem ser investigadas a fundo ( importante saber se a gestante
apresenta alguma doena, como diabetes mellitus, doena hipertensiva, ou at mesmo um
doena sexualmente transmissvel, para saber os possveis riscos que ela e o beb correm, e as
possveis complicaes que podero intercorrer na gravidez). Devemos saber a idade
gestacional correta (a data provvel do parto- DPP- que calculada acrescentando-se o
nmero sete ao primeiro dia da ltima menstruao e subtraindo-se trs do algarismo do ms).
Devemos perguntar quantas vezes essa mulher j engravidou, pariu e abortou. Caso j tenha
abortado, indagar a causa. fundamental que o fisioterapeuta investigue a queixa principal da
paciente. A gestao um perodo que segue acompanhado de vrias queixas

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musculoesquelticas, dentre elas dor lombar e dor plvica, acometendo principalmente as


gestantes a partir do 6 ms (BARACHO, 2007).
Na anamnese, quando h dor, necessrio perguntar o local, se localizada ou difusa,
se h irradiao para os membros, se piora em um determinado momento do dia, quais
atividades e posturas agravam ou aliviam os sintomas e se h interferncia no sono. Tambm
preciso saber em que tipo de cama a paciente dorme e qual a posio adotada com mais
freqncia (SANTOS, 2001).
conveniente investigar a presena de fatores de risco relacionados a essas queixas,
incluindo-se dores e problemas posturais prvios gestao, como sedentarismo,
multiparidade, ndice de massa corprea elevado, fumo, m postura assumida durante a
realizao das atividades laborais e tempo prolongado na posio sentada ou de p. Essas
condies levam a deficincias das estruturas musculoesquelticas e conseqentemente
deteriorao de sua funo. O resultado a limitao de atividades e restrio da participao
da mulher na sociedade. Apesar de as queixas musculoesquelticas serem as mais comuns, as
gestantes podem apresentar tambm queixas relacionadas a outros sistemas, que devem ser
avaliados no primeiro atendimento, quando so dadas tambm orientaes preventivas. Pode
haver queixas do sistema digestrio (com o surgimento de constipao intestinal e
hemorridas), sistema circulatrio (microvarizes, edema nos tornozelos e cansao nas pernas),
sistema urinrio (infeco no trato urinrio) e no sistema respiratrio ( comum queixa de
dispnia). Seguindo a anamnese, deve ser realizado o exame fsico, que a base do tratamento
efetivo, cujo objetivo identificar, na gestante, alteraes musculoesquelticas que possam
estar associadas ocorrncia de dores, verificar a presena de alteraes dos sistemas
circulatrio e respiratrio, bem como avaliar as mamas. A avaliao da regio lomboplvica
muito importante, seu objetivo determinar que fora ou combinao de foras atuam na
cintura plvica, onde evidenciada grande parte das alteraes fsicas na gravidez. O exame
deve ser feito tanto esttica quanto dinamicamente, com a paciente despida parcialmente. O
exame esttico deve ser feito nas posies ortosttica, sentada e em decbito dorsal, estando a
paciente na postura habitual, relaxada, como fica normalmente. A avaliao na posio
ortosttica tem que ser feita com a gestante na posio anterior, lateral e posteriormente ao
terapeuta. Devem ser avaliados os equilbrios frontal plvico, sagital plvico e horizontal
plvico. Na vista anterior, observar a posio da cabea (se est inclinada ou rodada), o
nivelamento dos ombros, a simetria das articulaes acromioclaviculares e das clavculas, a

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distncia entre o tronco e os membros superiores, a altura e rotao dos membros superiores, a
posio do umbigo, a altura dos pontos altos das cristas ilacas, o nivelamento das espinhas
ilacas anteriores superiores (EIASs), a posio dos joelhos e das patelas (observar se os
joelhos apresentam-se em valgo, varo, se so alinhados), a rotao da tbia em relao aos
joelhos, a posio dos malolos mediais e laterais e os arcos longitudinais dos ps. Observar
tambm a distribuio do peso corporal pelo quadrante inferior e se os contornos sseos e dos
tecidos moles so igualmente simtricos nas duas metades do corpo. Na vista lateral, observar
a posio da cabea em relao ao plano sagital, a rotao dos ombros, a curvatura de cada
segmento espinal, a posio da pelve, a altura das espinhas ilacas anteriores e posteriores, o
alinhamento dos joelhos (se esto retos, flexionados ou hiperestendidos) e a angulao do
tarso em relao tbia. Na vista posterior, observar novamente a posio da cabea, o
nivelamento dos ombros, a distncia entre o tronco e os membros superiores, a posio dos
malolos mediais e laterais e a forma dos arcos longitudinais mediais dos ps, e comparando
aos achados na vista anterior. Verificar tambm o nivelamento das espinhas e ngulos
inferiores das escpulas, a distncia das bordas mediais das escpulas coluna, o alinhamento
da coluna no plano coronal (curvada lateralmente, indica uma possvel escoliose), o
nivelamento das pregas glteas, o nivelamento das espinhas ilacas posteriores superiores
(EIPSs), a simetria das linhas poplteas, alm do alinhamento dos tendes do calcneo e a
angulao dos calcanhares em relao ao solo. A avaliao na posio ortosttica seguida
pela avaliao da paciente na posio sentada e depois, deitada, em decbito dorsal. Aps o
exame esttico (no qual a paciente estava parada), realizado o exame dinmico. Neste,
avalia-se a paciente realizando uma flexo anterior, extenso (onde a paciente solicitada a
hiperestender a coluna), flexo lateral (devemos considerar que a gestante apresenta uma
limitao fisiolgica decorrente do aumento abdominal) e rotao. Por conseguinte, deve ser
realizada a avaliao neurolgica (onde deve ser constatado se existem queixas de parestesia,
dor irradiada e alterao de fora muscular), avaliao muscular (avaliando principalmente os
msculos que atuam na pelve, quadril e coluna lombar). Tambm deve ser feita a palpao,
que fundamental quando a paciente apresenta algum comprometimento especfico (nela, o
terapeuta deve observar diferenas de tenso e textura dos tecidos, espasmos musculares,
trofismo muscular e presena de sinais inflamatrios. Nota-se que a partir do terceiro
trimestre, a EIAS torna-se menos palpvel, fator normal, devido ao aumento do tero). E,
finalmente, a avaliao funcional; o terapeuta pode realiz-la analisando as tarefas e

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atividades que a paciente exerce. Dentre as atividades funcionais, importante que a marcha
da paciente seja observada, pois a atividade de caminhar requer um funcionamento perfeito da
regio lombar, plvica e do quadril. Deve-se lembrar que a gestante apresenta alteraes na
marcha tpicas da gravidez (possui a marcha anserina ou andar de pata), por isso, devemos
sempre ter cuidado ao diferenciar o fisiolgico do patolgico (BARACHO, 2007).
O bem-estar fsico relaciona-se ausncia ou a mnimos graus de doena,
incapacidade ou desconfortos relacionados principalmente ao sistema msculo-esqueltico. O
desconforto msculo-esqueltico , mais comumente, definido por um fenmeno de
percepo fsica desagradvel relacionado fadiga aguda e sobrecarga fsica. Sua
identificao pode ser feita atravs de relatos objetivos, como questionrios especficos, a
partir de avaliaes da ocorrncia (presena ou ausncia) e das caractersticas dos sintomas,
tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqncia e a durao do desconforto. Mais
intensos e freqentes no final da gestao, os desconfortos musculoesquelticos podem se
manifestar por sensaes de peso ou repuxos (DE CONTI, 2003).

3.2. Orientaes sobre as atividades de vida diria (AVDs)


Na Posio de P: a gestante deve evitar permanecer nessa postura por tempo prolongado,
pois pode sentir dor nos ps, estase venosa, edema, trombose nos membros inferiores,
desmaios, veias varicosas e fadiga muscular, principalmente se em ambiente quente, j que,
na gravidez, h um aumento de 30 a 40% do volume sangneo e aumento da carga cardaca.
Alm desses fatores, o ndice de bebs com baixo peso ao nascer (abaixo do percentil 10)
aumenta se a gestante trabalha no mnimo 6 horas diariamente na posio de p. Para prevenir
tais complicaes, devemos orientar a gestante a fazer exerccios que favoream o retorno
venoso, como por exemplo, flexo plantar ou simplesmente indicar que ela caminhe para
ativar a circulao. Durante o trabalho, o ideal poder alterar a posio freqentemente. Deve
ser permitido gestante realizar seu trabalho tanto na postura sentada, quanto na postura de
p, principalmente no 3 trimestre. E quando sentada, assegurar que as pernas estejam
apoiadas para favorecer o retorno venoso. Quando de p, deve tambm estar atenta sua
postura para evitar sobrecarga nos calcanhares e dores. Deslocar o peso do corpo para o 1 e o
5 metatarsos e fixar um ponto no calcanhar, apoiando-se, ento, sobre o polgono de
sustentao.

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Postura Sentada: so fundamentais as orientaes quanto postura correta, uma vez que a
posio sentada a mais adotada pela maioria das mulheres durante o dia. essencial evitarse a permanncia por tempo prolongado nessa posio, para a preveno e/ou diminuio de
dores e desconfortos musculoesquelticos e distrbios circulatrios. Especialmente no
trabalho, a cadeira dever ter encosto e assento estofados e regulagem na altura do assento e
do encosto. Deve haver brao de apoio, que apresenta a vantagem de auxiliar a gestante a se
levantar da cadeira, reduzindo o torque sobre as articulaes do joelho. Alm disso, a cadeira
deve ser giratria. As gestantes devem ficar bem posicionadas na cadeira, importante que
sentem sobre os tberes isquiticos, a regio dorsal deve ficar apoiada no encosto, evitando a
hipercifose e os ps devem ficar completamente apoiados no cho e nunca pendurados. Um
apoio de ps pode ser til para evitar a presso sobre a regio popltea pelo assento. Quando a
gestante for se sentar no cho, tem que procurar distribuir o peso do tronco sobre os tberes
isquiticos. A conscientizao de sentar-se sobre os squios pode ser feita com uma bolinha de
tnis (BARACHO, 2007).

Postura adequada e postura inadequada ao sentar (POLDEN, 2002).


Dormir: a posio mais indicada para se dormir em decbito lateral esquerdo por diminuir
a compresso aorto-cava e favorecer a circulao sangnea. Usar um travesseiro preenchendo
o espao entre a cabea e o ombro, e outro embaixo da perna supralateral, que dever ficar
fletida frente.
Levantar: Pela manh, antes de se levantar, orientar a gestante a realizar movimentos com as
mos e com os ps para ativar a circulao. Para se levantar, a gestante no deve flexionar o
tronco partindo da posio de decbito dorsal, pois isso sobrecarrega a coluna, alm de
favorecer um afastamento dos msculos reto abdominais. Primeiro, deve-se virar de lado,

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apoiar o peso do tronco sobre o cotovelo e colocar as pernas para fora da cama. Para deitar,
executar o processo inverso.
Atividades Domsticas: Para arrumar a cama, por exemplo, a gestante deve agachar-se,
aproveitando essa posio para tonificar o perneo. Durante as atividades que exigem tempo
prolongado na posio de p, como lavar louas, lavar e passar roupas, colocar um apoio no
cho, posicionar um dos ps sobre o apoio, alternando freqentemente com o outro lado para
diminuir a sobrecarga da coluna. O ideal alternar atividades de p com atividades na posio
sentada e repousos regulares. Ao ir ao supermercado, evitar transportar muito peso, as
compras devero ser distribudas em duas sacolas, com pesos equivalentes nos dois braos.
Nunca carreg-las frente do corpo, pois o volume abdominal, somado carga excessiva,
sobrecarregar ainda mais a coluna. Ao ter que carregar objetos pesados, traz-los bem junto
ao corpo. Evitar o encurvamento da coluna ao pegar objetos no cho. recomendvel
agachar, abrindo as pernas para que a barriga se encaixe entre elas. E para se erguer, proceder
da mesma forma. Ainda assim, importante que o objeto seja compactado o suficiente para
caber entre os joelhos e ser carregado o mais prximo do corpo possvel, reduzindo-se os
torques sobre as articulaes da coluna espinal (BARACHO, 2007).

Maneira correta e maneira incorreta para pegar objetos no cho (POLDEN, 2002).
Colocar Objetos no Alto: subir em uma escada para pegar e guardar objetos em lugares
altos. No se deve fazer elevao dos ps, pois isso pode acarretar desequilbrios e aumentar a
lordose lombar. O mesmo cuidado deve ser tomado ao pendurar roupas no varal, que deve ter
altura regulvel, evitando a elevao dos ombros.
Calar Sapatos: Para calar sapatos e meias, a gestante deve ser orientada a se sentar e
cruzar uma perna sobre a outra. A mulher grvida fica mais exposta a sofrer quedas e entorses
no tornozelo, isso ocorre devido frouxido ligamentar mediada por hormnios que,

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associada mudana corporal, gera instabilidade, levando a desequilbrios. Alm disso, seus
ps ficam ligeiramente aplainados, h queda do arco plantar medial e aumento do seu
comprimento. Portanto, os sapatos devem oferecer firmeza e conforto. Os sapatos de salto alto
e plataforma so contra-indicados. Os saltos devem ter aproximadamente dois centmetros de
comprimento e as sandlias de tiras mais largas na frente e atrs do mais estabilidade.
Viagens: As gestantes que conduzem veculos devem abotoar o cinto de segurana sobre o
quadril, mais abaixo no abdome para prevenir possveis leses sobre o feto em caso de
acidentes. Evitar a extenso de braos e pernas, mantendo-os semiflexionados, tambm so
recomendaes posturais durante a conduo do veculo. Paradas freqentes em viagens
longas para movimentao, alongamento e alvio da presso sobre a bexiga podem ser
necessrias. Quanto a viagens areas, o American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) recomenda que a gestante possa viajar at 36 semanas, desde que no haja
complicaes mdicas ou obsttricas, e que deve utilizar o cinto de segurana durante todo o
vo para evitar riscos de traumas decorrentes de turbulncia. Na fisioterapia, a avaliao um
processo contnuo. Assim, mesmo quando possvel uma avaliao completa durante o exame
inicial, os sinais e sintomas devem ser continuamente verificados durante o curso do
tratamento. Essa constante avaliao forma a base para a adequao do tratamento s
necessidades individuais das gestantes. As sesses fisioteraputicas devem ser realizadas de
acordo com os achados da avaliao, quando traada uma conduta de tratamento e
atendimento gestante. As orientaes podero ser fornecidas tambm ao longo de todos os
atendimentos, no apenas no momento da avaliao, para que assim, as mesmas se tornem
vigilantes nas posturas adotadas durante a realizao das atividades cotidianas (BARACHO,
2007).

3.3. Atuao fisioteraputica nas alteraes sistmicas da gravidez

Como foi abordado no captulo II, existem algumas alteraes e patologias induzidas
pela gravidez, das quais, a maioria reversvel depois do nascimento do beb. E algumas,
aps tratadas, so curadas ainda no pr-natal.
Distese dos Retos:
O teste de distese dos retos deve ser realizado com a paciente em decbito dorsal, com os
joelhos flexionados e ps apoiados. O fisioterapeuta deve pedir para a paciente levantar

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lentamente a cabea e os ombros da superfcie que est deitada (seja no solo ou na maca),
estendendo as mos em direo aos joelhos, at que as espinhas das escpulas deixem o solo.
Posicionar os dedos de uma das mos horizontalmente sobre a linha mdia do abdome no
umbigo. Se existir uma separao, os dedos afundaro na fenda. A distese medida pelo
nmero de dedos que podem ser posicionados entre os msculos retos. Uma distese dos retos
tambm pode apresentar-se como uma salincia longitudinal ao longo da linha alba. Deve-se
testar as trs reas, acima, abaixo e no nvel do umbigo, pois a distese dos retos pode ocorrer
em qualquer uma destas reas. Aps testar e diagnosticar distese dos retos, pode-se iniciar o
tratamento, que consiste em ensinar a paciente a realizar exerccios corretivos, evitando os
outros exerccios abdominais at que a separao tenha diminudo para 2 cm ou menos. Os
exerccios corretivos para distese dos retos consistem em:
Levantamento da Cabea - a paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados e ps
apoiados, mos cruzadas sobre a linha mdia na distese para apoiar a rea. Ensinar a paciente
a expirar e levantar apenas a cabea do solo ou at o ponto um pouco antes de aparecer uma
salincia. Suas mos devem tracionar suavemente os msculos retos em direo linha
mdia. Em seguida, a paciente deve abaixar a cabea devagar e relaxar. Esse exerccio
enfatiza o msculo reto abdominal e minimiza os oblquos.
Levantamento da Cabea com Inclinao Plvica - a paciente fica em decbito dorsal com os
joelhos flexionados e ps apoiados. Os braos ficam cruzados sobre a distese, conforme o
exerccio anterior e tracionam em direo linha mdia. Ensinar a paciente a erguer
lentamente a cabea para fora do solo enquanto realiza uma inclinao plvica posterior, em
seguida, abaixar devagar a cabea e relaxar. Todas as contraes abdominais devem ser feitas
juntas com a expirao de modo a minimizar a presso intra-abdominal.
Deslizamento da Perna paciente em decbito dorsal com joelhos flexionados, ps apoiados e
pelve em inclinao posterior. Instruir a grvida a manter a pelve inclinada enquanto desliza
um p pelo cho (superfcie) at que a perna fique estendida. Ela pra de deslizar a perna no
ponto em que no pode mais manter a inclinao plvica. Ensinar a levantar lentamente a
perna e traz-la de volta para a posio inicial, depois repetir com a outra perna. A respirao
deve ser coordenada com o exerccio de modo que as contraes abdominais ocorram com a
expirao. Esse exerccio s deve ser realizado com as duas pernas ao mesmo tempo se os
msculos abdominais puderem manter a inclinao plvica durante todo o exerccio.

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Exerccios de Inclinao Plvica - a paciente se posiciona em quadrupedia. Instru-la a


realizar uma inclinao plvica posterior. Enquanto mantm a coluna reta, pedir que encolha e
tensione o abdome e sustente a posio, depois, liberar e fazer uma inclinao plvica anterior
por meio da amplitude parcial. Para um exerccio adicional, enquanto mantm o abdome
encolhido e a coluna reta, ensinar a flexionar lateralmente o tronco para direita (inclinado-se
lateralmente pra a direita), olhando para o quadril direito, e depois, realizar o mesmo
procedimento para a esquerda. Ela tambm deve ser orientada a praticar os exerccios de
inclinao plvica em diversas posies, incluindo decbito lateral e em p (KISNER, 2005).
Observao: Os abdominais, que so exerccios clssicos para fortalecimento do reto
abdominal, s podem ser realizados se forem tolerados e se no houver distese dos retos.

Exerccio corretivo para distese dos retos (KISNER, 2005).


Dor Lombar e Plvica:
Os sintomas da dor lombar podem ser tratados de forma efetiva com uma mecnica corporal
apropriada, instrues posturais e melhora nas tcnicas de trabalho. contra-indicado o uso
de agentes de aquecimento profundo, estimulao eltrica e tcnicas de trao. Para alvio das
dores, podem ser usadas compressas de gua morna, hidroterapia e massagens. As mulheres
com bom preparo fsico, geralmente tm menos dor lombar durante a gestao. Os sintomas
de dor lombar costumam desaparecer aps a gravidez quando se usa uma mecnica corporal
adequada para cuidar do beb e realizar as atividades cotidianas. A dor plvica posterior
(sacroilaca) pode ser tratada com o uso de estabilizao externa, como cintas ou coletes
elaborados para usar durante a gravidez. Isso ajuda a reduzir a dor plvica posterior,
especialmente ao andar. Os exerccios tambm precisam ser modificados para que no
agravem a condio. O apoio sobre apenas uma perna precisa ser evitado. Talvez, as
atividades tenham que ser modificadas para minimizar as sobrecargas nos tecidos
sintomticos. Para entrar e sair do carro, por exemplo, as pernas devem ser mantidas unidas e
girar junto com a coluna, como se fossem uma unidade; para ficar em decbito lateral, coloca-

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se um travesseiro entre os joelhos; so feitas tambm adaptaes para as atividades sexuais de


modo a evitar amplitude completa de abduo do quadril. Alm dessas modificaes, alertar a
paciente para evitar subir mais de um degrau por vez; colocar apenas uma perna para fora da
cama por vez ao levantar-se; e, quando estiver sentada, cruzar as pernas (KISNER, 2005).
Disfuno Sacroilaca:
Quando parecer ter ocorrido toro ou travamento da articulao, deve ser obtida uma posio
normal, afastando com cuidado a articulao, e permitindo assim, que a mesma volte o mais
rapidamente possvel a uma aproximao mais normal ao soltar-se. Para fazer isso, a paciente
fica deitada com o joelho do lado comprometido fletido e os artelhos firmados sob o aspecto
lateral do joelho estendido. O terapeuta toma passivamente o joelho fletido atravs do corpo,
enquanto segura o ombro do lado comprometido contra o apoio. Assim, a tenso aplicada
articulao sacroilaca afetada e qualquer folga corrigida. No final do movimento, dado
um impulso suave e nico. A paciente pode se beneficiar dessa posio no lar, com ou sem
um movimento oscilante, porm, sem o impulso. De modo alternativo, Cyriax recomenda que
a paciente fique deitada em um leito e cruze a perna do lado comprometido sobre a outra,
combinando isso com uma rotao suficiente do tronco inferior para permitir que a parte
inferior da perna do lado comprometido fique pendente ao lado do leito, e exera trao pela
perna e pelo quadril at a articulao sacroilaca. A paciente instruda para deitar-se nessa
posio e relaxar o mximo possvel, durante 10 a 20 minutos, e depois retomar a atividade
com cuidado (POLDEN, 2002).
Disfuno do Assoalho Plvico:
So necessrios exerccios fisioteraputicos e reabilitao dos msculos do assoalho plvico
para tratar tal disfuno. O fisioterapeuta deve ensinar o controle e o relaxamento dos
msculos. Para o treinamento de percepo do assoalho plvico e fortalecimento, a paciente
deve ter um posicionamento assistido pela gravidade (quadris mais altos do que o corao,
como em uma ponte com suporte ou apoiado nos cotovelos/joelhos), pode ser indicado
inicialmente a algumas mulheres com extrema fraqueza e dficits proprioceptivos. As
mudanas de posio so introduzidas medida que a fora e a percepo melhoram
(decbito dorsal, lateral, quadrupedia, sentado, em p). No provvel que ocorram ganhos
significativos de fora durante a gravidez.
Tcnica de contrair-relaxar - a bexiga deve estar vazia. Instruir a paciente a tensionar o
assoalho plvico como se estivesse tentando interromper o fluxo de urina ou segurar gases.

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Ela deve sustentar por 3 a 5 segundos e relaxar. Como os msculos do assoalho plvico so
altamente susceptveis fadiga, as contraes no devem ser mantidas por mais de 5
segundos, e tm de ser feitas no mximo 10 repeties por sesso. No caso de haver fadiga,
podem ocorrer compensaes por meio dos msculos glteos, abdominais ou adutores de
quadril. Para maximizar a propriocepo e o controle, importante enfatizar o isolamento do
assoalho plvico e evitar aes musculares substitutivas.
Contraes rpidas - treinar a paciente para realizar contraes repetidas e rpidas dos
msculos do assoalho plvico enquanto mantm uma freqncia respiratria normal e os
msculos acessrios relaxados. Tentar realizar 15 a 20 repeties por srie. importante
desenvolver a resposta dessas fibras do tipo II para poder suportar as presses vindas de cima,
sobretudo ao tossir e espirrar.
Exerccio de Elevador - instruir a mulher a imaginar que est subindo em um elevador.
medida que o elevador vai de um andar para o seguinte, ela deve contrair os msculos do
assoalho plvico um pouco mais. Instruir para que, em seguida, relaxe os msculos aos
poucos, como se o elevador estivesse descendo um andar por vez. Isso requer uma contrao
excntrica.
Hipertonia - ao tratar mulheres com hipertonia, aumentar o tempo de descanso entre as
contraes do assoalho plvico e as sries de contraes. A nfase no relaxamento
igualmente importante para o treinamento de fora nessas pacientes. O uso de eletromiografia
de superfcie para feedback extremamente importante para melhorar a percepo de
contrao e tnus de repouso. Essa reeducao neuromuscular essencial, j que muitas
mulheres tm comprometimentos proprioceptivos significativos nos msculos do assoalho
plvico. Com freqncia so indicadas tcnicas internas de exame e avaliao para obter
melhores resultados com as pacientes. Por exemplo, a facilitao com alongamento manual do
levantador do nus pode ser um tratamento efetivo. Inicialmente, necessrio enfatizar
contraes isoladas do assoalho plvico, tendo em vista que muitas pacientes exibiro
recrutamento excessivo dos msculos acessrios. E assim que a coordenao melhorar, a
paciente progredir para a integrao da atividade do assoalho plvico com AVDs,
estabilizao lombar e outros exerccios funcionais. Usar tambm, durante o pr-natal,
modalidades fsicas como calo superficial, gelo e tcnicas manuais, aliviam o desconforto. A
estimulao eltrica transcutnea ou muscular tambm pode ser usada no ps-parto para
modular a dor e estimular as contraes musculares, respectivamente (KISNER, 2005).

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Sndrome do Tnel do Carpo:


Como tratamento, pode ser prescrito uma tala de extenso do punho para dormir noite e
evitar a hiperflexo, que tende a reduzir o espao disponvel no tnel do carpo. Bolsas de gelo
podem ser aplicadas no local, duas a trs vezes ao dia, ajudando a limitar a inflamao
(ARTAL, 1999).
Algumas tcnicas tambm podem ser realizadas no tratamento, a Pompage para o
canal do carpo, por exemplo. Esta tcnica no uma pompage clssica, mas uma manobra
circulatria. A gestante fica sentada, seu brao sobre a mesa, o cotovelo em 90 de flexo. O
fisioterapeuta cruza seus dedos, empalmando o punho da gestante. O contato estabelecido
atravs das eminncias tenares sobre o carpo. A manobra obtida por uma srie de presses
das eminncias tenares sobre o carpo. Outra tcnica que tambm pode ser utilizada o
Stretching do retinculo flexor do carpo. A gestante fica sentada, com o antebrao em
supinao e o fisioterapeuta se coloca em frente a ela. Os indicadores tomam contato com a
face dorsal do carpo, os polegares na regio proximal da eminncia tenar e hipotenar. Estirase o retinculo flexor, associando-se ao estiramento, uma extenso do punho. O movimento
de estiramento e extenso realizado com a inteno de inverter a curva do canal carpiano.
Podemos escolher as tcnicas mais indicadas ao problema especfico de cada gestante na sua
singularidade (BARACHO, 2007).
Cimbras:
Um mtodo para evitar o espasmo do msculo da panturrilha esticar a perna (fazer uma
extenso) e realizar a dorsiflexo dos ps. No caso da cimbra na panturrilha ocorrer, uma
massagem profunda e exerccios vigorosos com o p iro evitar a dor tipo contuso que, em
geral, vem depois de um ataque. Uma caminhada antes de deitar, um banho quente e
exerccios com o p, podem ser profilticos.
Veias Varicosas nas Pernas:
circulao da perna importante dar ateno. As gestantes tm que ser instrudas a no
ficar em p ou sentadas com as pernas pendentes ou cruzadas por um longo perodo de tempo,
pois isto nocivo. Realizar uma dorsiflexo vigorosa e freqente do tornozelo e flexo
plantar, por pelo menos 30 segundos de cada vez, pode provocar um retorno venoso mais
eficiente. Sentar ou ficar deitada com os ps elevados til. Tambm pode sugerir gestante,
o erguimento dos ps da cama com tijolos (POLDEN, 2002).

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Edema:
Quando h dor, a grvida deve ficar um pouco em repouso, evitando se movimentar em
excesso, ficar muito tempo de p, fazer esforos. Esse problema pode geralmente ser tratado
nas gestantes pela reduo de atividade. Quando os sintomas ocorrem secundariamente
sndrome compartimental, desaconselhvel elevar as pernas acima do nvel do corao, pois
isso reduzir o fluxo de sangue para os msculos e pode exacerbar ainda mais esta sndrome,
que geralmente desaparece aps o final da gravidez.
Condromalcea Patelar:
O tratamento geralmente conservador e consiste em fortalecer os msculos do quadrceps
para permitir que a patela se movimente corretamente. Isso comumente feito de forma
isomtrica. Para reduzir os sintomas, como a dor, podem ser utilizadas bolsas de gelo na face
anterior do joelho, duas a trs vezes por dia. Uma faixa de restrio patelar, que impede a
movimentao lateral da patela, tambm pode ser til (ARTAL, 1999).
Frouxido Articular:
Ensinar mulher a realizar exerccios seguros durante a gravidez e at mesmo depois,
incluindo modificaes para diminuir a sobrecarga articular excessiva. Recomendar tambm
atividades sem apoio de peso ou exerccios aerbicos de menor sobrecarga, como nadar,
caminhar ou andar de bicicleta, especialmente para mulheres que se exercitavam
minimamente antes da gravidez (KISNER, 2005).

3.4. Exerccios fsicos durante a gravidez

Em todas as fases da vida, os exerccios fsicos sempre foram eleitos como


indicadores de sade e bem-estar, ajudando na preveno de doenas, desconfortos, dores.
Pessoas de todas as faixas etrias devem criar como hbito a prtica de atividades fsicas. O
estilo e a qualidade de vida tm sido temas de interesse, principalmente em se tratando de
mulheres grvidas. O engajamento da gestante nas atividades fsicas surgiu do prprio
interesse em manter a forma fsica associada ao bem-estar geral. necessrio analisar alguns
itens e saber precisamente quem deve submeter-se atividade fsica nesse perodo. A
fisioterapia utiliza exerccios para seu atendimento, assim como programas de atividades
fsicas. Entretanto, diferenciam-se, uma vez que a fisioterapia atua adicionalmente com o
objetivo de aliviar e prevenir as dores e os desconfortos resultantes de mudanas posturais

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ocasionadas pela gravidez. Por isso, emprega tcnicas especficas, alm de exerccios fsicos,
como tcnicas manuais e eletrotermoterapia. Nos atendimentos fisioteraputicos, os aspectos
psicolgicos de cada gestante, seus desejos, particularidades e demandas fsicas devem ser
respeitados e analisados, na certeza de alcanarmos os objetivos propostos. Durante a
gravidez, mais do que em qualquer outra fase da vida da mulher, imprescindvel que ela
adote maiores cuidados com relao ao prprio corpo, especialmente quanto postura, tanto
durante a realizao das atividades dirias como na marcha e at mesmo quando em repouso.
Os exerccios durante a gravidez esto associados com benefcios, como melhora da autoestima e da imagem corporal. Os mecanismos biolgicos responsveis por tais efeitos podem
incluir as adaptaes hormonais e metablicas. O trabalho realizado em grupos de gestantes
oferece resultados positivos, uma vez que possibilita a troca de experincias, alm de
amenizar as ansiedades (BARACHO, 2007).
Tem sido sugerido por muito tempo que as mulheres que eram responsveis por duros
trabalhos ativos estavam fisicamente adaptadas, tendendo a ter partos mais fceis do que
aquelas com estilo de vida mais sedentrio. Os exerccios so de extrema importncia, atuam
de maneira positiva no corpo da me, na hora do parto e no desenvolvimento do feto. Os
efeitos fisiolgicos do exerccio e das atividades esportivas afetam todos os principais
sistemas do corpo. Exercitar-se durante a gravidez no apenas saudvel, como tambm
importante. A gestante que se exercita evita o excesso de peso desnecessrio, melhora a
postura, evita alteraes que possam surgir, evita condies dolorosas, melhora a oxigenao
do feto, reduz o estresse cardiovascular, melhora o estado psicolgico e faz com que tenha um
parto mais facilitado e uma recuperao no ps-parto muito mais rpida. O fisioterapeuta
obstetra ser capaz de aconselhar, estimular e encorajar as mulheres que querem continuar ou
comear uma atividade fsica adequada com o consentimento de seus mdicos. Elas devem
ser encorajadas a se exercitarem pouco e sempre, para permitir que seus corpos imponham a
durao e esforos de suas atividades, e para diminuir a intensidade e freqncia de um
exerccio adequado nos estgios finais da gravidez (POLDEN, 2002).
A mulher exercitando-se poder utilizar uma escala visual para avaliar a intensidade
de seus exerccios. A utilizao da escala de Borg sugerida durante a gravidez. Um escore
de 12 a 14 apropriado para a maioria das gestantes (13 a pontuao para exerccio um
pouco intenso). Deve-se evitar a prtica de exerccios quando houver sintoma do tipo: vmito,
diarria ou nuseas. prudente, ao ministrar um programa de exerccio a uma gestante,

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alternar as posies do corpo em pequenos intervalos de tempo. A durao da sesso em solo


no dever ultrapassar 60 minutos, distribuindo os tempos em aquecimento, alongamento,
reforo muscular e relaxamento. Lembrando tambm de que os exerccios respiratrios so
importantes e devero acompanhar essas modalidades descritas acima (BARACHO, 2007).
Para realizar os exerccios interessante que a grvida escolha um perodo do dia em que ela
possa ter uma hora s para ela. Pode ser logo no incio da manh, ou antes de dormir.
melhor que no coma demais antes do perodo escolhido. Para melhores resultados, a gestante
deve iniciar os exerccios o mais cedo possvel, logo depois da 12 semana de gestao, a no
ser que o mdico autorize comear antes deste perodo, mas do contrrio, deve-se iniciar os
exerccios somente aps a 12 semana (quando estiver no 2 trimestre), evitando riscos a ela e
ao feto (BALASKAS, 1993).
A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade fsica, podemos citar os
principais

benefcios

biolgicos

do

exerccio

durante

gravidez,

tais

como:

Menor ganho de peso e adiposidade materna; diminuio do risco de diabetes; diminuio de


complicaes obsttricas; ausncia de diferenas significativas em idade gestacional, durao
do parto, peso ao nascimento, tipo de parto, valores de APGAR e complicaes maternas e
fetais; menor risco de parto prematuro; menor durao da fase ativa do parto; menor tempo de
hospitalizao; diminuio na incidncia de cesrea; altos valores de APGAR; e melhora na
capacidade fsica. Entretanto, cada vez mais est se dando nfase aos benefcios psicolgicos
e sociais, que so to importantes quanto s vantagens biolgicas (MATSUDO, 2007).
Existem relatos sobre as respostas maternas e fetais, e elas influenciam o programa de
exerccio da mulher:
Resposta Materna ao Exerccio Aerbico:
Fluxo Sangneo - o exerccio aerbico no reduz o fluxo sangneo para o crebro e o
corao. Contudo, causa a redistribuio do fluxo sangneo para fora dos rgos internos, e
possivelmente do tero, em direo aos msculos que esto trabalhando. Essa reduo no
fluxo sangneo pode diminuir o oxignio e a disponibilidade de nutrientes para o feto, e
ainda pode ocorrer uma estimulao de contraes uterinas e de um trabalho de parto antes do
termo. Porm, o volume sistlico e o dbito cardaco que aumentam com o exerccio
constante, junto com o aumento do volume sangneo e a reduo da resistncia vascular
sistmica durante a gravidez, podem ajudar a compensar os efeitos desse desvio vascular.

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Freqncia Respiratria - a freqncia respiratria materna parece adaptar-se ao exerccio


leve, porm no aumenta em proporo ao exerccio moderado e intenso quando comparada
ao estado no gestacional. A mulher grvida atinge uma capacidade mxima de exerccio em
um nvel de trabalho mais baixo do que a no grvida devido ao aumento da necessidade de
oxignio.
Nvel de Hematcrito - o nvel de hematcrito durante a gravidez acha-se reduzido;
entretanto, aumenta at 10 pontos porcentuais dentro de 15 minutos aps o incio do exerccio
vigoroso. Essa condio continua por at quatro semanas ps-parto. Como resultado, a reserva
cardaca fica diminuda durante o exerccio.
Necessidades Energticas - A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestao; por
isso importante para a grvida que se exercita a ingesto adequada de carboidratos.
Temperatura Central - A atividade fsica vigorosa e a desidratao pela perspirao podem
fazer com que a temperatura central aumente. Isso ocorre em qualquer pessoa que se exercita.
Tem sido expressa uma preocupao sobre essa ocorrncia na mulher grvida devido
relao entre temperatura central elevada e defeitos no tubo neural do feto. Estudos relatam
que durante a gravidez a temperatura central das mulheres com bom preparo fsico diminui
durante o exerccio. Aparentemente, elas tm maior eficincia para regular sua temperatura
central, e assim, a sobrecarga trmica sobre o embrio e o feto fica reduzida.
Resposta da Mulher Saudvel - De acordo com estudos, as mulheres saudveis que
continuam a correr durante a gravidez tm seu parto em mdia 5 a 7 dias mais cedo em
comparao aos controles. Clapp recomenda que os exerccios, incluindo aqueles com apoio
de peso (mesmo com movimentos balsticos, como os que ocorrem na dana aerbica), sejam
realizados no meio e no final da gestao sem risco de parto pr-termo ou ruptura prematura
das membranas. E as declaraes mais recentes do American College of Obstetricians and
Gynecologists tambm apiam tais recomendaes.
Resposta Fetal ao Exerccio Aerbico Materno:
Conclusivamente, nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial fetal ao
exerccio materno de intensidade leve ou moderada. Estudos recentes sugerem que mesmo o
exerccio intenso no tem os efeitos prejudiciais, como anteriormente eram temidos, sobre o
feto e, portanto, as restries ao exerccio devido a preocupaes com os efeitos sobre o
embrio e o feto tm sido amenizadas. A freqncia cardaca fetal (FCF) geralmente aumenta
de 10 para 30 batimentos por minuto no incio do exerccio materno. Aps um exerccio de

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leve a moderado, a FCF geralmente retorna aos nveis normais em 15 minutos, mas em alguns
casos de exerccio materno extenuante a FCF pode permanecer elevada por at 30 minutos. O
feto no tem nenhum mecanismo como a perspirao ou a respirao pelo qual possa dissipar
calor. Contudo, mulheres fisicamente bem preparadas so capazes de dissipar calor e regular
sua temperatura central com mais eficincia, reduzindo assim o risco. H relatos de que
recm-nascidos de mulheres que continuam a praticar exerccios de condicionamento durante
o terceiro trimestre de gravidez tm uma diminuio mdia no peso ao nascimento de 310 g.
No h diferena na circunferncia da cabea ou no comprimento medido do calcanhar at o
topo da cabea. Prope-se que o peso menor resulte da ocorrncia do parto um pouco
antecipado e da menor quantidade de gordura corporal. Estudos adicionais dessas crianas
(at os 5 anos) mostraram um estado de neurodesenvolvimento um pouco melhor, alm de
uma massa corporal magra (KISNER, 2005).

3.4.1. Riscos de exerccio intensivo e contra-indicaes

Riscos de Exerccio Intensivo Me:


Existe um risco maior de trauma musculoesqueltico devido ao afrouxamento do tecido
conjuntivo. As gestantes esto mais predispostas a acidentes, devido mudana substancial
no peso e formato do corpo. Isto pode ser composto de mudanas na percepo e um leve
enfraquecimento da funo cognitiva.
Haver uma necessidade elevada em um sistema cardiovascular previamente alterado pela
gravidez.
A hipoglicemia pode aumentar.
Riscos de Exerccio Intensivo ao Feto:
A angstia fetal pode ocorrer durante um exerccio esforado e prolongado devido
redistribuio seletiva do fluxo sangneo que sai dos rgos esplnicos e depois da placenta
em direo aos msculos em atividade. Na mulher normal e saudvel, durante um exerccio
suave e moderado, este, raramente ser um problema.
Pode resultar em um retardamento do crescimento intra-uterino.
So possveis malformaes fetais, que surgem de efeitos teratognicos de uma elevada
temperatura central da me durante o primeiro trimestre.

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Um parto prematuro, com ou sem liberao, pode ocorrer particularmente nas mulheres no
acostumadas a exerccios vigorosos.
Contra-indicaes a Exerccios Vigorosos na Gravidez:
Para algumas mulheres os exerccios vigorosos so contra-indicados, e estas devem estar
cientes de suas limitaes; contudo, no h razo para que exerccios pr-natais de rotina para
circulao das pernas e da superfcie plvica, assim como movimentos suaves para manter
uma boa postura e conforto da coluna no devam ser ensinados e praticados regularmente.
So contra-indicaes absolutas: doena cardiovascular; infeco aguda; histria de
peridicos abortos espontneos ou risco observado de parto prematuro; gravidez mltipla;
sangramento ou membranas rompidas; hipertenso grave; compresso pelo cordo umbilical,
angstia fetal; tromboflebite ou embolia pulmonar.
So contra-indicaes relativas: mulheres no acostumadas a altos nveis de esforo;
desordens sangneas, tais como doena falciforme e anemia; doenas da tireide; diabete
(um programa cuidadosamente supervisionado de exerccios suaves pode beneficiar algumas
pacientes diabticas); extremo excesso ou falta de peso materno; e apresentao de ndegas
durante o terceiro trimestre gestacional (POLDEN, 2002).

3.4.2. Diretrizes, recomendaes e precaues para instruo de exerccios fsicos

Antes de iniciar um programa de exerccios, a gestante deve fazer um exame fsico


com seu mdico. Cada mulher deve ser examinada individualmente, para excluir problemas
musculoesquelticos preexistentes, avaliar a postura e o grau de preparo. Toda gestante tem
que ser acompanhada pelo seu mdico obstetra desde o momento em que ela engravida at o
trmino do ciclo grvido puerperal (perodo puerperal vai do nascimento do concepto at 6
meses depois). Concomitantemente ao acompanhamento de seu mdico obstetra, a paciente
tambm pode estar sendo acompanhada por seu fisioterapeuta, que poder prescrever um
programa de exerccios, orientar quanto s posturas e atividades, alm de prevenir e/ou tratar
condies dolorosas, disfunes e desconfortos; podendo atuar no s no perodo pr-natal
(incluindo o momento pr-parto), mas tambm no perodo ps-natal (incluindo o perodo do
ps-parto). Caso a paciente no esteja sendo tratada por um fisioterapeuta, apenas sendo
acompanhada pelo seu mdico obstetra, os exerccios que ela for realizar, sejam em uma
academia, seguindo as instrues do professor, ou exerccios em sua prpria casa, os quais j

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eram anteriormente realizados por ela ou no, devem ser de total conhecimento de seu
mdico, que ir permiti-los, modific-los ou proibi-los, alm de determinar sua intensidade,
freqncia. Partindo do princpio que a gestante esteja sendo acompanhada pelo
fisioterapeuta, este deve assistir a paciente, tratar, orientar, instruir, programar atividades
saudveis, prescrever exerccios corretamente, da forma mais indicada e estar sempre atento a
todas as modificaes, complicaes que possam surgir e todas as reaes do organismo dela.
Durante a gravidez, devem ser tomados alguns cuidados especficos, por exemplo:
Quando for escolher exerccios de alongamento, escolher aqueles que sejam especficos a
um msculo ou grupo muscular, no envolver vrios grupos musculares ao mesmo tempo. O
alongamento assimtrico ou de mltiplos grupos pode promover instabilidade articular.
No permitir que nenhuma articulao seja movimentada alm de sua amplitude fisiolgica
normal.
Ter cuidado ao alongar a musculatura posterior da coxa e adutores, pois o alongamento
excessivo desses grupos musculares pode aumentar a instabilidade ou hipermobilidade
plvica.
Limitar as atividades onde seja feito apoio unilateral, como chutes em p (no futebol, por
exemplo). Alm da possvel perda de equilbrio, essas atividades tambm podem desenvolver
desconforto sacroilaco.
Desaconselhar atividades em que se prenda a respirao aumentando a tendncia de
desencadear a manobra de Valsalva, j que ela pode produzir foras indesejveis para baixo
sobre o tero e o assoalho plvico. Alm disso, prender a respirao causa sobrecarga no
sistema cardiovascular em termos de presso arterial e freqncia cardaca.
necessrio interromper ou adaptar qualquer exerccio que cause dor (KISNER, 2005).
A segurana durante a realizao dos exerccios de grande importncia devido s
mudanas de distribuio de peso, equilbrio e coordenao da gestante. Os exerccios devem
ser modificados se impuserem risco regio abdominal ou trouxerem fadiga para a gestante
(ARTAL, 2004).
O YMCA, 1999, recomenda que as gestantes devam exercitar-se com regularidade
pelo menos trs vezes por semana, em vez de intermitentemente.
Dentre as atividades, existem aquelas que so consideradas de baixo risco, de mdio
risco e de alto arisco. As atividades de baixo risco podem ser recomendadas inclusive para
mulher grvida previamente sedentria que deseja iniciar algum tipo de atividade fsica

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durante a gravidez, sendo elas: caminhada (que muito indicada), hidroginstica leve,
bicicleta ergomtrica, tai chi chuan e ioga. As atividades de mdio risco so: ginstica
aerbica, musculao, esportes com raquete, esqui e patinao. A musculao at muito
praticada, porm apresenta alto risco de leses osteoarticulares e diminuio do fluxo
placentrio. E as atividades de alto risco so aquelas consideradas desfavorveis boa
evoluo da gestante pela grande probabilidade de traumas. As atividades so: voleibol,
basquete, esqui aqutico, hipismo, mergulho; estas so totalmente contra-indicadas, no
devendo ser realizadas (BERNE, 2000).
Existem exerccios considerados perigosos durante a gravidez, e estes, assim como as
atividades de alto risco, no devem ser praticados. Os exerccios so: levantamento da perna
estendida bilateral (esse exerccio sobrecarrega os msculos do abdome e da coluna lombar,
no deve ser tentado, com ele pode haver leso lombar ou distese dos retos); exerccio do
poste ( realizado em quadrupedia e uma perna por vez abduzida e rodada externamente; se
a perna elevada demais, as vrtebras lombares podem ser distendidas. Deve ser evitado por
qualquer mulher que tenha sintomas sacroilacos preexistentes ou se tais sintomas se
desenvolverem); extenso do quadril na posio de quadrupedia (ele se torna inseguro e pode
causar dor lombar quando a perna elevada alm da amplitude fisiolgica de extenso do
quadril, fazendo a pelve inclinar-se anteriormente e a coluna lombar hiperestender-se); e
atividade de apoio de peso unilateral (o que inclui ficar em p de modo desleixado com a
maior parte do peso transferido para uma perna e a pelve inclinada para baixo sobre o lado
oposto, podendo provocar irritao da articulao sacroilaca). Alm desses exerccios, a
corrida tambm considerada uma atividade perigosa. As mulheres que nunca correram no
devem iniciar essa prtica durante a gestao; e as gestantes corredoras geralmente
apresentam complicaes obsttricas importantes no terceiro trimestre, alm de leses
articulares e frouxido ligamentar, portanto, no recomendada (KISNER, 2005).
Quanto freqncia e durao: dependendo do objetivo desejado, do nvel de
condicionamento fsico da mulher e da intensidade do exerccio sero estabelecidas a durao
e a freqncia. Quanto maior a intensidade da atividade, maior ser a freqncia e a durao.
recomendado que a mulher, cuja gestao esteja evoluindo normalmente, mantenha um
regime de treinamento fsico com uma intensidade de 60-70% da FC mxima, no alm de 30
minutos trs vezes por semana. A mulher grvida atleta ou em melhores condies fsicas
pode se submeter a programas de intensidades moderadas, mas de maior durao e freqncia.

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J a mulher grvida com estilo de vida sedentrio deve comear em nveis baixos de
intensidade e avanar de forma gradual. Entretanto, medida que a gravidez progride, a
mulher tende naturalmente a diminuir o nvel de atividade fsica (MATSUDO, 2007).
O exerccio deve ser decidido pelas limitaes impostas pela gravidez, onde o
elemento competitivo deve ser excludo (POLDEN, 2002).

3.4.3. Exerccios e atividades mais recomendados

As modalidades fsicas mais recomendadas so principalmente as caminhadas,


bicicleta estacionria, aerbica de baixo impacto e natao. As caminhadas so benficas,
desde que realizadas corretamente, devendo ser feitas em terreno plano. Devem ser praticadas
com movimentos harmnicos, posicionando os ombros para trs, a cabea erguida em posio
neutra e os msculos abdominais levemente contrados. Tambm imprescindvel o uso de
tnis adequados, exigindo o mximo de conforto. No incio, as caminhadas podero ser feitas
trs vezes por semana, com durao aproximada de 30 a 45 minutos, os passos ligeiros e
cautelosos. Aps 1 ms de sua prtica, poder ser realizada por um perodo de at 60 minutos.
Constitui uma atividade fsica segura e relativamente livre de leses. Previne o excesso de
peso corporal, levando a um bem-estar geral. A natao, assim como a hidroginstica,
benfica desde que em gua bem tratada. A gua exerce um efeito relaxante, alm de permitir
que o peso corporal seja bem sustentado. A sua propriedade de flutuao permite diminuir o
impacto dos exerccios sobre as articulaes, alm de promover movimentos amplos
(BARACHO, 2007).
A terapia aqutica um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como
o uso externo da gua com propsitos teraputicos. Consiste na utilizao dos efeitos fsicos,
fisiolgicos e cinesiolgicos, advindos da imerso do corpo, ou parte deste, em meio aqutico,
como recurso auxiliar na reeducao funcional musculoesqueltica, neuromotora, ou
cardiorespiratria, visando cura, alvio dos sintomas, manuteno ou preveno de uma
alterao funcional orgnica. Os efeitos fisiolgicos podem somar-se aos desencadeados pela
prtica de exerccio fsico na gua, tornando as respostas mais complexas (CAROMANO,
2002).
Os exerccios do assoalho plvico tambm so de extrema importncia no perodo
gestacional. Os exerccios para fortalecimento dos msculos do assoalho plvico so

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recomendados durante as fases de evoluo da mulher, sendo importante exercit-los,


principalmente na fase gestacional e ps-gestacional. Perneo insuficiente pode levar ao
prolapso genital e a outras conseqncias, como incontinncia urinria de esforo, disfuno
sexual e outras complicaes. Os exerccios para essa musculatura aumentam a circulao das
vsceras plvicas, mantendo os orifcios da uretra, reto e vagina fechados. Eles podero ser
realizados em decbito lateral, de ccoras, em p ou usando uma bola sua. desejvel que
esses exerccios sejam praticados pela manh, antes da gestante levantar-se (BARACHO,
2007).
O treinamento de movimento plvico tambm bastante til nos casos de lombalgia
postural; eles so benficos para melhora da percepo proprioceptiva assim como da
mobilidade lombar, plvica e do quadril. O exerccio para o treinamento de movimento
plvico se chama: O Relgio Plvico, onde a paciente tem que ficar em decbito dorsal com
os joelhos flexionados e ps apoiados, as pernas podem mover-se levemente durante o
exerccio. necessrio pedir mulher que visualize o painel de um relgio sobre seu ventre.
O umbigo representa 12 horas e a snfise pbica, 6 horas. Ensinar a paciente a comear com
movimentos suaves de 12 para 6 (o exerccio bsico de inclinao plvica). Depois, pedir a
paciente para se mover de 3 horas (peso transferido para o quadril esquerdo) para 9 horas
(peso transferido para o quadril direito). E ento, pedir que faa o movimento no sentido
horrio indo de 12 horas para 3, para 6, para 9 e de volta para 12 horas. Com a prtica, esse
movimento torna-se muito suave e no exigir tanta concentrao em cada nmero do relgio.
necessrio manter a respirao relaxada ao longo do exerccio e no forar qualquer parte
do movimento. Aps o treinamento para o relgio plvico, devem ser ensinadas as
progresses do relgio plvico. Deve-se instruir a mulher a imaginar cortar o painel do relgio
pela metade, horizontal ou verticalmente. Ensin-la a mover a pelve pelo arco de um lado e
desfazer o movimento no meio do relgio, depois, mover a pelve para o lado oposto e de volta
para o meio. Acrescentar movimentos no sentido anti-horrio ao longo de todo o relgio e
realizar os movimentos na posio sentada ou outras variaes (KISNER, 2005).
Dentre alguns exerccios e atividades que podem e devem ser praticados, existe uma
seqncia especfica de exerccios, proposta por BALASKAS, 1993, que a seqncia I, que
inclui o relaxamento, a respirao e a postura de sentar bsica. Essa seqncia de exerccios
funciona para iniciar uma srie de outros exerccios programados para a gestante, como se
fosse uma preparao. Exige concentrao e inicia-se pelo sentar bsico, onde a gestante deve

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se sentar encostada em uma parede colocando um p na frente de seu corpo e depois com o
outro, confortavelmente virado para o primeiro, ou pode ficar com as pernas cruzadas, e
certificar-se de que o sacro esteja encostado na parede. Em seguida, ela deve fechar os olhos e
relaxar a regio cervical e os ombros, deixando que o queixo caia um pouco em direo ao
trax. Deve concentrar-se na respirao, sem alterar o ritmo respiratrio normal. importante
que a cada expirao, ela procure soltar sua pelve mais para baixo, no sentido da gravidade,
relaxando e deixando que seus joelhos, quadril e pernas fiquem pesados sobre o cho, e
suas costas bem relaxadas. Tomando conscincia de que sua coluna vertebral est sustentada
desde o cccix at em cima. E relaxando toda vez que colocar o ar para fora, liberando
qualquer tenso dos olhos, mandbula, ombros, pescoo, ventre e perneo. Colocar a palma
das mos suavemente logo acima da snfise pbica. O segundo passo a respirao, onde por
alguns momentos, ela dever expirar bem lentamente atravs da boca. Em seguida, vem a
meditao e conscincia do beb. Relaxada, tranqila, dando uma ateno respirao, a me
ir dirigir a ateno para a presena de seu beb. um momento ntimo entre ela e o beb, no
qual ela poder sentir a ligao direta entre eles. A partir dessa seqncia inicial, ela estar
pronta para as outras seqncias de exerccios, que so: o relaxamento plvico, posies
ajoelhadas, posies eretas, liberao dos ombros, exerccios de ccoras, posies horizontais
e o relaxamento da coluna.

3.5. Aspectos fisioteraputicos durante o trabalho de parto

O parto normal costuma ser um momento agitado; a me ir andar, abaixar-se, sentar,


ficar de p, ajoelhar e deitar, tentando instintivamente, encontrar posies confortveis.
Devido anterverso do tero durante as contraes da primeira etapa, a maioria das
mulheres acha que precisa se inclinar para frente em algum tipo de apoio; algumas acabam
girando sua pelve. As diferentes posturas que as mulheres deveriam usar precisam ser
demonstradas e praticadas durantes as aulas pr-natais, a fim de prepar-las para o momento
pr-parto. Existem as posturas inibitrias, as quais so desfavorveis, e as posturas
facilitatrias, que so as pertinentes no momento do parto, facilitando-o. No geral, as posturas
verticais so consideradas facilitatrias, enquanto as horizontais so consideradas inibitrias.
Quando a mulher est em decbito dorsal, sua pelve fica impactada, as veias e vasos so
pressionados, o tempo de parto maior, a ao dolorosa mais demorada e a fora expulsiva

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tambm grande. Diferente das posturas verticalizadas. Como exemplo de posturas


facilitatrias, tem a posio de ccoras, ajoelhada, semi-ajoelhada e de p inclinada para
frente (apoiada) (POLDEN, 2002).
BALASKAS, 1993, enfatiza que o que mais criticado, especificamente, o uso
quase exclusivo de posies horizontais para o parto, conhecidas como posio supina, de
litotomia ou decbito dorsal. Havendo evidncias suficientes de que as posies verticais
trazem mais vantagens tanto para a me quanto para o beb.
BARACHO, 2007, tambm afirma que existem desvantagens em relao posio em
decbito dorsal, que por tempo prolongado, parece diminuir o ritmo das contraes uterinas,
alterar o retorno venoso e interferir na saturao de oxignio fetal pela compresso de veias
importantes, como a veia cava inferior, pelo tero gravdico. Portanto, prudente alternar as
posies durante as contraes (primeira etapa ou primeira fase do parto). Uma opo
recomendvel a posio em decbito lateral esquerdo com um travesseiro embaixo da
cabea (preenchendo o espao entre o ombro e a orelha) e uma almofada embaixo da perna
supralateral (que deve ser mantida em semiflexo e aduo). Essa posio facilitar um
melhor afluxo de sangue e oxignio uteroplacentrio. A no ser que a parturiente seja
portadora de alguma patologia que requeira repouso, ela poder variar as posies e adotar a
que se sentir mais confortvel. A bola teraputica tambm pode ser usada nesta fase como um
recurso que promove a posio vertical da mulher, seja no cho, na cama ou no chuveiro,
apresentando, como benefcio, o alvio de tenses nervosas por ser ldica.

Em decbito lateral (BALASKAS, 1993).

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Uma postura facilitatria


(POLDEN, 2002)

Uma postura inibitria (POLDEN, 2002)

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CONCLUSO
O presente estudo demonstrou como importante a atuao do fisioterapeuta no
perodo pr-natal, inclusive no momento do parto.
Durante a gravidez, ocorrem inmeras modificaes no organismo da mulher, tanto
fsicas quanto fisiolgicas. O acompanhamento e tratamento fisioteraputicos so
fundamentais, pois iro monitorar as alteraes fsicas que surgiro ao longo de todo perodo
gestacional. Objetivando, assim, tratar as patologias, no caso de surgirem neste momento, e
cuidar do bem-estar dessas pacientes.
H algum tempo, acreditava-se que as mulheres grvidas no deveriam fazer
exerccios, pois atividades fsicas nesse perodo poderiam causar algum dano a elas e ao feto,
sendo mais recomendado que elas se mantivessem em repouso. Atualmente, os exerccios j
so reconhecidos como benficos sade das pacientes obsttricas, prevenindo e/ou tratando
distrbios e evitando manifestaes dolorosas.
Durante a prtica fisioteraputica, essencial que os fisioterapeutas tenham pleno
conhecimento de todas as modificaes que ocorrem durante esta fase, a fim de impedir o
aparecimento de desconfortos e complicaes, proporcionando segurana para a gestante e
para o feto. necessrio que sejam realizadas uma anamnese e uma avaliao fsica de
qualidade, investigando, principalmente, os dados relacionados gravidez. A partir da
anamnese, do exame fsico, e se for necessrio, exames complementares, podero ser
desenvolvidas boas condutas de tratamento. O fisioterapeuta deve tratar a paciente gestante
com o principal intuito de manter seu bem estar fsico e mental; tratar possveis alteraes
sistmicas que surgirem nesse perodo, prevenir dores e desconfortos, por meio de tcnicas,
manobras e exerccios, levando em considerao todas as modificaes existentes no
organismo da grvida e suas limitaes.
Conclui-se que os exerccios, quando bem monitorados, e levando em considerao as
contra-indicaes e riscos existentes, trazem inmeros benefcios, e para sua eficcia, devem
ser praticados regularmente. Nenhuma pesquisa em humanos provou uma resposta prejudicial
fetal ao exerccio materno de intensidade leve ou moderada.
Particularmente, os exerccios do assoalho plvico so bastante enfatizados, sendo de
extrema importncia no perodo gestacional. Tambm foi comprovado que o
acompanhamento fisioteraputico durante o trabalho de parto traz respostas benficas me e
ao beb.

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