INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS

UMF 23

PATERNO

MATERNO

NOMBRE (S)

CURP
ORDINARIA

URGENTE
UNIDAD DE ADSCRIPCION

FECHA DE SOLICITUD
HORA

DIA

MES

PRESENTARSE A Rx
AO

HORA

DIA

MES

AO

No. CONSULTORIO

TURNO

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

PROXIMACONSULTA
HORA

DIA

MES

AO

SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA
No.

TIPO DE ESTUDIO
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES

SALA DE
ESPERA

SEALE CON UNA X

EL ESTUDIO SOLICITADO

ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA

REGION ANATOMICA INTERESADA