UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

PR-REITORIA DE AES AFIRMATIVAS E ASSISTNCIA ESTUDANTIL

COORDENAO DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE
REGISTRO

FORMULRIO SOCIOECONMICO
I IDENTIFICAO
NOME

GNERO

F M

NOME SOCIAL
RG

CPF

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ZONA URBANA
ESTADO CIVIL

SOLTEIRO(A)
VIVO(A)

SEMESTRE

MATRCULA SGC

VOC FEZ OPO PELA RESERVA DE VAGAS DO SISTEMA DE COTAS DA UFBA?

RAA/COR/ETNIA: (

NMERO DE FILHOS

OUTROS
DEPENDENTES

TEL

CELULAR

CASADO(A)
SEPARADO(A)/ DIVORCIADO(A)
UNIO ESTVEL

CURSO

) BRANCA

( ) PRETA

) PARDA

)AMARELA

( ) SIM QUAL? ____________________________

( ) NO
( ) INDGENA

ENDEREO COMPLETO

CEP

ZONA RURAL

BAIRRO

CIDADE

E-MAIL

NOME DO PAI___________________________________________________________________________________

VIVO

FALECIDO

PROFISSO______________________________LOCAL DE TRABALHO_________________________ESCOLARIDADE_____________________

ASSALARIADO
PROPRIETRIO DE PEQUENA EMPRESA
APOSENTADO
PENSIONISTA
DONO DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARES
SERVIDOR PBLICO
EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRO
DESEMPREGADO
SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________
AUTNOMO, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________
OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________
RENDA MENSAL ___________________________
ENDEREO COMPLETO DO PAI

ZONA URBANA

ZONA RURAL

RUA____________________________________________________________________________________________________________________
CEP

CIDADE

TELEFONE
SITUAO DO IMVEL

PRPRIO
FINANCIADO R$__________ CEDIDO
ALUGADO R$ ___________
NOME DA ME__________________________________________________________________________________VIVA
FALECIDA
ESTADO CIVIL DO PAI

TIPO DE RESIDNCIA

S C D V O

CASA STIO/ CHCARA APART.

PROFISSO______________________________LOCAL DE TRABALHO________________________ESCOLARIDADE______________________

ASSALARIADA
PROPRIETRIA DE PEQUENA EMPRESA
APOSENTADA
PENSIONISTA
DONA DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARES
SERVIDORA PBLICA
EMPREGADA DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRO
DESEMPREGADA
SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________
AUTNOMA, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________
OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________

RENDA MENSAL ___________________________

ENDEREO COMPLETO DA ME

ZONA URBANA

ZONA RURAL

RUA____________________________________________________________________________________________________________________
CEP
ESTADO CIVIL DA ME

TIPO DE RESIDNCIA

S C D V O

CASA STIO/ CHCARA APART.

TELEFONE
SITUAO DO IMVEL

PRPRIO
FINANCIADO R$__________ CEDIDO
ALUGADO R$ ___________

NOME DO CNJUGE OU COMPANHEIRO (A) DO CANDIDATO (A)

__________________________________________________________________________________

VIVO

FALECIDO

PROFISSO ______________________________LOCAL DE TRABALHO_____________________________ RENDA MENSAL _______________

ASSALARIADO(A) EMPREGADOR (A) APOSENTADO (A) AUTNOMO (A) DESEMPREGADO (A) PENSIONISTA
II DADOS SCIOECONMICOS E FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)
ENSINO MDIO

PARTICULAR

PBLICO

CURSO PR-VESTIBULAR

PBLICO-PARTICULAR

PARTICULAR

BOLSA

NENHUM

FREQENTA OUTRO CURSO SUPERIOR?

CONCLUIU ALGUM CURSO SUPERIOR?

NO SIM

NO SIM

QUAL? __________________________________

QUAL?
_______________________________________________________

ONDE? __________________________________________________
CASO SEJA EM UNIVERSIDADE PRIVADA, ESTUDANTE BOLSISTA?

ONDE?
_______________________________________________________

NO SIM, ESPECIFIQUE___________________________.
O CURSO NO QUAL VOC SE MATRICULOU NA UFBA TAMBM OFERECIDO EM UNIVERSIDADE PBLICA DE SEU MUNICPIO?

NO SIM, QUAL? _______________________________

ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)

TRABALHO COM VNCULO EMPREGATCIO RENDA MENSAL_________________ FONTE PAGADORA__________________________

TRABALHO SEM VNCULIO EMPREGATCIO RENDA MENSAL__________________ FONTE PAGADORA___________________________
BOLSA
ESTGIO
MESADA
OUTROS, ESPECIFIQUE
MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A UNIVERSIDADE

A P/ DE CARONA/ DE BICICLETA
NIBUS
TRANSPORTE PRPRIO (CARRO, MOTO, ETC)
TRANSPORTE LOCADO (PREFEITURA E/ OU ESCOLAR) OUTROS, ESPECIFIQUE
M MDIA, QUANTAS REFEIES DIRIAS VOC FAZ?
__________________________

VOC POSSUI ALGUM TIPO DE DEFICINCIA?

NO SIM

QUAL?

QUAL SUA SITUAO ATUAL DE MORADIA?

COM O PAI, COM A ME OU AMBOS

COM CNJUGE
PENSO/ PENSIONATO
MORADIA MANTIDA PELA FAMLIA
MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICPIO DE ORIGEM
OUTRAS MORADIAS COLETIVAS (RELIGIOSAS, ALBERGUES PBLICOS, ABRIGOS)
OUTROS, ESPECIFIQUE:

CASA DE FAMILIARES
CASA DE AMIGOS

SEU MUNICPIO OFERECE ALGUM TIPO DE MORADIA ESTUDANTIL PARA ESTUDANTES DE GRADUAAO EM SALVADOR?

NO SIM, QUAL?
III - DA FAMLIA
QUEM O(A) PRINCIPAL MANTENEDOR(A) DE SUA FAMLIA (A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI COM A RENDA PARA A SUBSISTNCIA
FAMLIAR)?

VOC MESMO(A) CNJUGE

PADRASTO
MADRASTA

PAI
AV/ AV

ME
IRMO/ IRM
OUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE

QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOC, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMLIA?

EXISTE ALGUM DA FAMLIA EM REGIME DE RECLUSO?

SIM

NO

CASO SUA FAMLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO:

BOLSA FAMLIA BPC BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA OUTROS, ESPECIFIQUE___________________________

POSSUI DIAGNSTICO DE DOENA NA FAMLIA?

NO SIM

QUAL? ________________________________________________

ESTUDANTE FAMILIAR
TEVE OU TEM PROBLEMA COM O USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS?

SIM

NO

ESTUDANTE FAMILIAR
TEVE OU TEM ALGUM TRANSTORNO MENTAL (EX. DEPRESSO, CRISE DE ANSIEDADE, ESQUIZOFRENIA, ETC)

SIM

NO

ESTUDANTE FAMILIAR
SIM

TEVE OU TEM ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO OU PSIQUITRICO:

NO

ESTUDANTE FAMILIAR
INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMLIA (IMVEIS, VECULOS ESPECIFICIQUE ANO E MODELO, PROPRIEDADES RURAIS
ESPECIFIQUE EXTENSO EM HECTARES, ETC.)
________________________________________________________________________________________________________________________

IV - CONDIES DE MORADIA DA FAMLIA

SUA FAMLIA MORA NUM IMVEL:

PRPRIO

CEDIDO

FINANCIADO R$__________ ALUGADO R$ ___________

INFORME SOBRE A MORADIA DE SUA FAMLIA:

1) QUAL A DISTNCIA ENTRE A MORADIA DE SUA FAMLIA E SUA UNIVERSIDADE?

AT 10 KM
201 A 250 KM

11 A 50 KM
251 A 300 KM

51 A 100 KM
301 A 500 KM

101 A 150 KM
ACIMA DE 500 KM

2) TEM ENERGIA ELTRICA?

SIM

NO

3) COMO OCORRE O ABASTECIMENTO DE GUA?

POO OU NASCENTE EMPRESA DE TRATAMENTO E ABASTECIMENTO DE GUA OUTROS, ESPECIFIQUE__________________

4) TEM SANITRIO?

SIM

NO

5) TEM ESGOTAMENTO SANITRIO (O ESGOTO DO DOMICLIO LIGADO REDE COLETORA E ESTAO DE TRATAMENTO DE UMA
EMPRESA DE ESGOTAMENTO)?

SIM

NO

EM CASO NEGATIVO, INFORME PARA ONDE DIRECIONADO O ESGOTO:

FOSSA

RIO/ LAGO/ MAR

VALA

OUTROS, ESPECIFIQUE_______________________

6) TEM COLETA DE LIXO?

SIM

NO
EM CASO NEGATIVO, INFORME COMO DESCARTADO O LIXO:

QUEIMADO
ENTERRADO
OUTROS, ESPECIFIQUE_____________________

JOGADO EM TERRENO BALDIO

7) H DORMITRIOS UTILIZADOS POR MAIS DE DOIS MORADORES?

SIM NO

V - DESPESAS DO CANDIDADO E DA FAMLIA

DESPESA

VALOR MENSAL
CANDIDATO

FAMLIA

GUA
ENERGIA ELTRICA
TEFONE FIXO
TELEFONE CELULAR
INTERNET
ALUGUEL/ FINANCIAMENTO
IPTU
CONDOMNIO
MDICOS/ CONVNIOS/ DENTISTAS
REMDIOS DE USO CONTNUO
TRANSPORTE
OUTROS (ESPECIFIQUE)

TOTAL

VI - SOLICITAO DE AUXLIOS
ASSINALE APENAS UMA ALTERNATIVA REFERENTE AO EDITAL EM VIGOR:

SERVIO DE RESIDNCIA UNIVERSITRIA E HOSPEDAGEM

RESIDNCIA ESTUDANTIL FREDERICO PEREZ RODRIGUES LIMA (USURIO DE CADEIRA DE RODAS)
BOLSA DE AUXLIO PESSOA COM DEFICINCIA
AUXLIO MORADIA SERVIO DE ALIMENTAO AUXLIO TRANSPORTE CADASTRO GERAL
BOLSA PERMANNCIA
CASO SUA OPO SEJA O AUXLIO TRANSPORTE, PREENCHA O QUADRO ABAIXO:
LOCAL DE MORADIA/ UFBA
DE:

PARA:

VALOR: R$

DE:

PARA:

VALOR: R$

DE:

PARA:

VALOR: R$
UFBA/ LOCAL DE MORADIA

DE:

PARA:

VALOR: R$

DE:

PARA:

VALOR: R$

DE:

PARA:

VALOR: R$

OPTE A SEGUIR POR OUTRO AUXLIO DA PROAE (APENAS UM), PARA INCLUSO DE SEUS DADOS EM LISTA DE ESPERA.
_________________________________________________________________________________________________________________________

J FOI CONTEMPLADO COM OUTRO AUXLIO? ESPECIFIQUE

________________________________________________________________________________________________________________________

JUSTIFIQUE OS MOTIVOS QUE O LEVARAM A OPTAR PELO (S) AUXLIO (S), PROGRAMA OU SERVIO ACIMA:

FAMILIARES CADASTRADOS NA PROAE

NOME

CURSO

TIPO DE AUXLIO

VII TERMO DE RESPONSABILIDADE

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAES PRESTADAS NESTE FORMULRIO E PELO TEOR DOS
DOCUMENTOS POR MIM APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTE DE QUE CONSTATADA QUALQUER IRREGULARIDADE,
SER ANULADO O DIREITO AO(S) AUXLIO(S), BEM COMO, TEREI MEU CASO ENCAMINHADO PROCURADORIA JURDICA DA
UNIVERSIDADE, PARA QUE SEJAM TOMADAS AS MEDIDAS RELATIVAS AO PENAL CABVEL.

SALVADOR, ___/___/______.

___________________________________________________________
ASSINATURA DO ESTUDANTE

VIII PARA USO DA COORDENADORIA DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE

PARECER: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
DATA: ____/____/____.
_________________________________________________
ASSISTENTE SOCIAL

COMPOSIO FAMILIAR

NOME COMPLETO

IDADE

PARENTESCO

ESTADO
CIVIL

TRABALHA?

TEM
CARTEIRA
DE
TRABALHO E
PREV.
SOCIAL
ASSINADA?

RENDA
MENSAL

PESSOA
COM
DEFICINCIA?

ESCOLARIDADE

estudante?

Nvel
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIO
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________
( )NO ALFABETIZADO

( )SIM ( )NO
( )SIM ( )NO

( )SIM ( )NO
QUAL?

( )FUNDAMENTAL
( )SIM ( )NO ( )ENSINO MDIO
( )ENSINO SUPERIOR
( )OUTROS ___________

OBS.: Se necessrio, solicite folha complementar.

Qual semestre/ ano?