BAB I

PENDAHULUAN
Peran anestesi spinal (SA) sebagai teknik anestesi utama pada anak-anak
masih diperdebatkan dan terutama terbatas pada pusat-pusat pediatrik khusus. Hal ini
biasanya dilakukan pada bayi prematur (<60 minggu pasca-konsepsi) untuk
mengurangi kejadian apnea pasca operasi bila dibandingkan dengan anestesi umum
(GA). Namun, ada literatur yang cukup untuk menunjukkan keamanan dan
kemanjuran untuk prosedur yang sesuai pada anak-anak yang lebih tua juga. SA pada
anak-anak memiliki banyak keuntungan seperti pada orang dewasa dengan
keuntungan tambahan dari minimal gangguan cardio-pernafasan. Baru-baru ini,
beberapa laporan dari studi hewan telah menimbulkan kekhawatiran serius tentang
efek berbahaya dari GA pada perkembangan otak dini. Hal ini semakin dapat
meningkatkan utilitas dari SA pada anak-anak karena menyediakan semua komponen
teknik anestesi seimbang. Juga, SA dapat menjadi pilihan ekonomis untuk negaranegara dengan sumber daya yang terbatas. SA merupakan pilihan anastesi pada
operasi bagian abdomen dan tungkai bagian bawah.1
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya
sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan
operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang
menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia pada bayi dan
anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain di pelipatan paha,
umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta bagianbagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah hernia pada umbilikus atau
pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke kantung buah pelir. 2
Hernia inguinalis dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat.
Pada anak anak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya
procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar.

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif.

Peengobatan konservatif terbatas ppada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi.
Sedangkan prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi. 2
Komplikasi hernia yang dapat terjadi bergantung oleh keadaan yang dialami
oleh isi hernia. Salah satunya isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam
hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah
jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. Kalau isi
hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan
abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan dengan rongga perut. 2

BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. AA

Umur

: 3 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

No. RM

: 08-07-43

Alamat

: Tawiri

Gol. Darah

:B

Berat badan

: 13 kg

Tinggi badan

: 102 cm

Tanggal MRS

: 17 Juni 2015

Tanggal Masuk ICU : Tanggal Keluar ICU : Agama

: Kristen Protestan

Suku/Bangsa

: Indonesia

Bangsal/Kamar

: Ruang Bedah Wanita

B. EVALUASI PRE-ANESTESI
1). Anamnesis (Allowanamnesis-20 Juni 2015)

Keluhan utama
Perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar neneknya datang ke UGD RSUD dr M. Haulussy Ambon pada
tanggal 17 Juni 2015 dengan keluhan perut membesar. Awalnya 3 hari yang
lalu pasien yang selesai mengayuh sepeda mengitari jalan di kampungnya
bersama teman-temannya, tiba-tiba mengeluh pada neneknya bahwa buah
zakarnya terasa nyeri yang dirasakan terus menerus dan kadang menjalar
3

hingga seluruh perut bagian bawah. Pasien kemudian dibawa ke RS AURI dan
dirawat sehari namun tiba-tiba perutnya membengkak, kemudian pasien
dirujuk ke dokter spesialis bedah RSUD Haulussy. Pasien juga mengeluh
demam yang dialami terus menerus, menggigil (-), Pasien juga mengeluh
mual dan muntah 4x berisi cairan bercampur makanan dalam sehari. BAB

encer, warna kecoklatan 2x dalam sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengaku sejak kecil, buah zakar pasien terlihat membesar terutama
ketika pasien bermain, dan menghilang ketika pasien beristirahat.
Riwayat Penyakit Keluarga
Paman pasien juga mengalami penyakit yang sama
Riwayat Operasi & Anestesi
Tidak ada
Riwayat Alergi
Tidak ada
Riwayat Obat-Obatan
Tidak ada

Kebiasaan Sosial
Sering beraktivitas bera

2). Pemeriksaan Fisik

Status Gizi
Keadaan Psikis

: Cukup.
: Baik.

B1 :

A: bebas; B: spontan; RR: 21x/m reguler; Inspeksi: pergerakan dada

B2 :

simetris ki=ka; Auskultasi: suara napas vesikuler ki=ka; SpO2: 99%

Akral hangat, kering, merah; TD: 83/48 mmHg; N: 78x/m reguler,

B3 :

kuat angkat; Suhu: 36,8C; S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
4

B4 :
B5 :
B6 :

BAK spontan
Inspeksi: sikatriks (-), Palpasi: NT(+), Auskultasi: BU .
Fraktur (-), oedem (-).

3). Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (16 Februari 2015):

Hb: 16,2 g/dL
Ht: 36,8%
WBC: 11,4 ribu/mm3
Trombosit: 415 ribu/mm3
BT/CT: 2/6

4). Diagnosis

Ileus Obstruktif ec Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Strangulata

PS ASA II-E

5). Planning

Pro Herniotomi.
Puasa 6 jam sebelum operasi.
Injeksi Novalgin ampul/IV.
Injeksi Domperidon 0,6 ml/IV.
Injeksi Cefotaxim 350 mg/IV.

C. PRE-OPERATIF (19 Juni 2015)

Diagnosa Pra Bedah: Hernia Inguinalis Lateralis

Indikasi Bedah: Ileus obstruktif ec HIL strangulate
Jenis Pembedahan: Herniostomi.
Jenis Anestesi : Anastesi Regional
Posisi: Supine.
Lama Anestesi:14.35 WIT-Selesai.
Lama Operasi: 14.39 WIT-15.00 WIT.
Premedikasi : Sedacum 1 mg, Fentanil 25 mg (14.25 WIT)

Tindakan Anestesi Regional dengan Spinal Anestesi:

1. Pasien diposisikan lateral dekubitus.
2. Menentukan tempat insersi di L3-L4.
3. Sterilkan tempat insersi dengan betadine atau alkohol.
4. Dimasukan lidokain 20 mg pada tempat insersi
5. Dimasukkan anestetik lokal Bupivacain 7,5 mg tepat pada tusukan
lidokain
6. Dipastikan blok sensorik dan motorik sudah tercapai.

Gambar 1. Laporan Intraoperatif

D. POST-OPERATIF

B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 22 x/m, Rh (-), Wh (-).

B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 79 x/m, TD: 98/65 mmHg, S1S2
reguler, murmur (-), gallop (-).
B3: Sadar, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
B4: BAK spontan
B5: NGT +, volume 100 cc BU (+)
B6: edema (-).
Terapi:
Awasi TTV, Head Up 30.
Bedrest 12 jam post operasi, boleh miring kanan/miring kiri.
Post operatif pain dengan paracetamol 3x200 mg/iv
Terapi lain sesuai Dokter Spesialis Bedah

BAB III
PEMBAHASAN
A. Anastesi Spinal Pada Anak
Agustus Bier, pada tahun 1898, pertama kali dilaporkan keberhasilan
penggunaan Anastesi Spinal (SA) pada anak 11 tahun untuk operasi tumor paha. [1]
Setelahnya, Bainbridge [2] (1901), Tyrell Gray [3] (1909), Berkowitz dan Greene [4]
(1950) menjelaskan SA sebagai alternatif yang sangat baik untuk anestesi umum
(GA) pada anak-anak termasuk operasi toraks (lobektomi, pneumonectomy). [5]

Namun, pada pertengahan abad ini, peningkatan yang cukup besar dalam teknik GA
(pengenalan relaksan otot dan keamanan agen induksi intravena) bersama dengan
kurangnya keahlian untuk SA (ditakutkan efek sampingnya, pasien kurang
kooperatif) mungkin mencegah meluasnya penggunaan SA pada anak-anak.3,4
Pada tahun 1970-an, kesadaran bahwa anak-anak merasa sakit menyebabkan
minat baru dalam anestesi regional pediatrik (RA). Tapi, SA tidak mendapatkan
popularitas sampai tahun 1984, ketika diperkenalkan kembali sebagai alternatif
untuk GA dalam berisiko tinggi pada neonatus prematur, sebagai sarana membatasi
kejadian apnea pasca operasi dan bradikardia, oleh Chris Abajian dari Vermont
University. [6] Sejak itu, SA telah menjadi standar terbukti perawatan untuk
neonatus yang hampir mati. [7,8,9,10] The Vermont, registri tulang belakang terbukti
keamanannya pada 1554 bayi termasuk mantan prematur dan menganjurkan
penggunaannya dalam semua bayi yang menjalani operasi perut bagian bawah atau
ekstremitas. [10] efikasi dan keamanannya juga diindikasikan pada anak yang lebih
tua sebagai alternatif untuk GA.5,6
Beberapa aplikasi dari SA pada anak-anak dan besar yang diterbitkan seri
penggunaan SA pada anak-anak sedang dirangkum dalam Tabel 1 dan komplikasi
blok spinal pada anak-anak adalah sama dengan yang pada orang dewasa dalam
Tabel 2.1
Tabel 1. Indikasi dan Aplikasi Anastesi Spinal pada Anak1

Tabel 2. Komplikasi Anastesi Spinal pada Anak1

B. Perbedaan Anatomi, Fisiologi Dan Farmakokinetik Antara Anak dan

Dewasa
1. Anatomi7,8,9
Dural Sac: Saat lahir, Terminasi di S3 dan sumsum tulang belakang pada L3
tingkat vertebra, perkembangan (S2 dan L1 masing-masing) tidak tercapai
sampai tahun ke-2 kehidupan [Gambar 1]. Dengan demikian, adalah
bijaksana untuk melakukan penetrasi pada bagian spinal yang rendah (L4-5
atau L5-S1) untuk menghindari kerusakan sumsum tulang belakang [16]
Bayi yang baru lahir memiliki ruang sempit subarachnoid (6-8 mm) dan
tekanan CSF rendah, memerlukan presisi yang lebih besar dan menghindari
penyimpangan lateral.

10

Gambar 1. Perbedaan anatomi spinal cord antara pediatrik dan dewasa

CSF: Anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi dari anestesi lokal (LA)
obat karena jumlah CSF (neonatus 10 ml / kg, bayi dan balita 4 ml / kg,
dewasa 2 ml / kg) lebih tinggi dan volume CSF tulang belakang (50% pada
anak-anak vs 33% pada orang dewasa).
Spine dan Ligamen: Ligamen kurang padat, dan nuansa kehilangan resistensi
kurang ditandai. Peningkatan fleksibilitas tulang belakang membatasi
kyphosis toraks normal dan memfasilitasi penyebaran cephalad dan tingkat
yang lebih tinggi dari blok sensorik
Mielinisasi: tidak lengkap sampai usia 12 tahun. Mielinisasi tidak lengkap
memungkinkan untuk penetrasi yang lebih baik anestesi lokal ke dalam serat
saraf. Dosis miligram berkurang dari encer anestesi lokal solusi dapat
memberikan blok lengkap dalam anak-anak. Juga, lampiran fasia longgar di
sekitar saraf memfasilitasi penyebaran anestesi lokal. Akibatnya, blok
regional di anak dapat menyebar lebih jauh. Selain itu, karena anestesi lokal
menyebar mudah pada anak-anak, durasi blok mungkin lebih singkat
dibandingkan dengan orang dewasa. Secara umum, sebagai meningkat usia
pasien, latency anestesi lokal onset dan durasi kerja juga meningkat.
Tabel 3. Perbedaan anatomi antara pediatric dan dewasa

11

2. Fisiologi 9,10
CVS:. Supresi hemodinamik dari SA tidak ada pada anak-anak karena lebih
kecil pembuluh darah perifer dibandingkan orang dewasa, sistem otonom
belum berkembang dengan matang sehingga terjadi pengurangan kompensasi
aktivitas eferen vagal [19] Oleh karena itu, preloading sebelum SA tidak
rutin pada anak-anak.
Sistem pernapasan: blok (T2-4) tingkat tinggi mengurangi gerak lahiriah
tulang rusuk yang lebih rendah, mengurangi aktivitas otot interkostal dan
dapat menyebabkan gerakan pernapasan paradoks pada anak-anak. Namun,
diafragma mengkompensasi hilangnya kontribusi tulang rusuk dalam banyak
kasus.
3. Farmakokinetik11
Perhatian yang paling penting dengan penggunaan intratekal anestesi lokal
pada bayi dan anak-anak adalah risiko toksisitas. Kelompok usia ini sangat
rentan untuk mengarahkan toksisitas ke sumsum tulang belakang bila
diberikan dalam dosis besar. Neonatus dengan hati yang belum matang
metabolisme dan penurunan protein plasma seperti albumin dan asam
glikoprotein 1 memiliki kadar serum lebih tinggi tidak terikat anestesi lokal
amida yang biasanya sangat terikat protein (90%). relatifitas lebih tinggi
curah jantung dan aliran darah daerah pada bayi juga meningkatkan
penyerapan obat dari ruang neuraksial dan dapat mempengaruhi mereka
untuk toksisitas anestesi lokal selain mengurangi durasi kerja. Bayi mungkin
memiliki penurunan kadar pseudokolinesterase plasma yang mungkin

12

meningkatkan toksisitas anestesi lokal terutama dengan ester group.8

Berbagai anestesi telah digunakan untuk anestesi spinal anak tapi
bupivacaine dan ropivacaine tetap obat pilihan.
C. Teknik Anastesi Spinal pada Anak
1. Persiapan12,13
EMLA (campuran eutektik krim anestesi lokal) atau LMX (4% lidocaine
cream) dapat diterapkan ke tempat tusukan sebelum operasi. Ruang operasi
harus dihangatkan sebelum membawa pasien ke dalam ruangan. Selimut
hangat dan lampu pemanas akan membantu untuk mengurangi kehilangan
panas pada bayi. Dengan anak-anak, ruang harus tenang dan jika mungkin,
instrumen bedah harus ditutup sehingga dapat meminimalkan kecemasan
pasien. Kamar operasi yang lebih baru dapat dilengkapi dengan peralatan
stereo atau video yang yang dapat digunakan untuk mengalihkan perhatian
anak-anak yang lebih tua jika blok dilakukan saat anak terjaga atau dibius.
Perangkat pemantauan standar (manset tekanan darah, denyut nadi oxymeter,
elektrokardiogram lead) harus diterapkan sebelum melakukan blok.
Rencana harus dibuat mengenai penggunaan bersamaan sedasi intravena atau
anestesi umum. Pendekatan ini harus ditentukan oleh kondisi medis dan usia
pasien, tingkat kenyamanan penyedia anestesi dan sifat dan panjang
diantisipasi dari prosedur bedah. Dalam mantan bayi prematur yang
menjalani prosedur perut bagian bawah kurang dari 90 menit durasi,
merupakan praktek umum untuk melakukan anestesi spinal tanpa sedasi
adjuvant dan melakukan anestesi tanpa anestesi intravena atau umum
tambahan. Bahkan telah menunjukkan bahwa penggunaan obat penenang
bersamaan dapat mempengaruhi bayi ini untuk apnea dan bradycardia.17
Anak yang lebih tua mungkin memerlukan sedasi tambahan atau anestesi
umum cahaya sebelum melakukan blok. Dalam beberapa kasus, anestesi
spinal dapat dikombinasikan dengan anestesi epidural atau caudal.
2. Posisi pasien12,13

13

Anestesi spinal yang lazim diberikan dalam lateral (Gambar 2) atau posisi
duduk pada anak-anak, Gambar 3. solusi Hypobaric tidak umum digunakan
pada bayi. Jika posisi duduk lebih disukai, perhatian khusus harus dibayar
pada bayi untuk memastikan bahwa leher tidak tertekuk yang dapat
mengakibatkan obstruksi jalan napas Gambar 3. Leher fleksi tidak diperlukan
karena tidak memfasilitasi kinerja block.18 yang (Gambar- 1) pada anakanak, asisten harus hadir untuk mempertahankan posisi yang baik dan untuk
meyakinkan dan mengalihkan perhatian anak saat blok sedang dilakukan.
Hal ini penting untuk memantau saturasi oksigen bayi saat melakukan tulang
belakang untuk memastikan kecukupan dan patensi jalan napas.

Gambar 2. Posisi lateral pada anastesi spinal12

Gambar 3. Posisi duduk pada anastesi spinal12

3. Teknik 13

14

Pada bayi, interspinal L4-5 atau L5-S1 harus diidentifikasi; interspinal L3-4
dapat digunakan pada anak-anak yang lebih tua. Daerah harus dibersihkan
dan dibungkus dengan cara steril. Jika EMLA atau LMX tidak diterapkan
sebelum operasi, anestesi lokal harus diberikan sebelum blok pada anak-anak
terjaga atau dibius, Gambar 4. Dosis yang diinginkan dari anestesi lokal
harus dihitung dan dipersiapkan jarum suntik sebelum pungsi dural untuk
memastikan bahwa dosis yang tepat diberikan. Sebuah 22- atau 25-gauge
jarum spinal singkat sering digunakan. Pendekatan garis tengah biasanya
direkomendasikan atas pendekatan paramedian. ligamentum flavum sangat
lembut pada anak-anak dan khas "pop" mungkin tidak dirasakan saat dura
ditembus. Setelah CSF jelas terlihat keluar jarum, obat harus disuntikkan
perlahan.

Gambar 4. Injeksi anastesi local13

Metode barbotage tidak dianjurkan karena hal ini dapat mengakibatkan
tingkat tinggi tidak dapat diterima motor blokade dan potensi untuk total
blokade spinal. Akhir ekor pasien tidak harus ditinggikan untuk penempatan
elektro-kauter elektroda kembali sebagai tulang belakang keseluruhan dapat
15

hasil dari penyebaran solusi anestesi lokal ke tingkat yang lebih tinggi tulang
belakang. Salah satu teknik yang telah dilakukan untuk memperpanjang
durasi analgesia bedah adalah penggunaan anestesi spinal menggunakan
bupivacaine 0,8 mg/kg segera diikuti oleh blok ekor menggunakan
bupivacaine.0,1% Disini akan mengubah pasien ke sisi yang memiliki hernia
terbesar pada saat kinerja blok. Ini memperpanjang durasi anestesi dan
analgesia. Atau, solusi hypobaric anestesi lokal dapat disuntikkan pada posisi
lateral dengan operasi sisi atas, Gambar 4.

Tabel 4. Dosis spinal pediatrik12,13

D. Komplikasi Relatif12,13,14
Kontraindikasi untuk penggunaan anestesi spinal pada anak-anak adalah sama
dengan yang di populasi orang dewasa. Penggunaan anestesi spinal pada anak-anak
dengan penyakit neuromuskuler penyakit inti terutama pusat atau penyakit
neuromuskular kongenital adalah kontroversial. Contradications lain untuk anestesi

16

spinal mungkin termasuk deformitas anatomi, infeksi pada situs tusukan, kehadiran
koagulopati yang mendasari, ketidakstabilan hemodinamik, kehadiran ventrikuloperitoneal (atau ventrikel lainnya) shunt dan kejang tidak terkontrol. Kami
menghindari anestesi spinal pada neonatus dan anak-anak yang mungkin telah
meningkatkan tekanan intrakranial.
Pertimbangan khusus harus diberikan kepada anak dengan nafas yang sulit
diketahui ketika mempertimbangkan anestesi spinal. Sementara anestesi spinal
mungkin menjadi pilihan yang wajar pada pasien ini, pertimbangan pertama harus
kemampuan praktisi untuk mengelola jalan napas. Jelas sifat prosedur bedah akan
menentukan penggunaan teknik regional. Anestesi spinal telah digunakan untuk
perbaikan myelomeningocele, laparotomi eksplorasi dan prosedur invasif perut
lainnya pada bayi. Lokasi bedah, prosedur yang lama dan posisi bedah (telentang,
lateral, rawan) merupakan faktor penting. Pertimbangan ketiga adalah usia anak.
Anestesi spinal dapat diberikan pada bayi sementara anak-anak terjaga tetapi
prasekolah dan usia sekolah mungkin memerlukan sedasi intravena yang
menimbulkan menetapkan sendiri risiko pada pasien anak dengan kesulitan jalan
nafas.

17

18