FEG Brasov. Prof: Dr.

Adrian Burnariu

Pneumoniile bacteriene si atipice

Pneumonia reprezinta o infectie a tractului respirator inferior (la nivelul cailor respiratorii
mici), de etiologie bacteriana, virala sau fungica.
Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic.
Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are
ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt
dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de
oxigen din sange, etc.
Simptome
Manifestarile clinice cele mai frecvente cuprind:
- febra
- tuse seaca sau productiva (cu sau fara expectoratie)
- respiratie superficiala
- durere toracica de tip pleuritic (cu caracter de junghi toracic).
Investigatii
La examenul fizic se pot evidentia raluri pulmonare (zgomote anormale ale respiratiei in cazul
afectiunilor bronho-pulmonare) cu matitate la percutie (sunete mate la percutarea toracelui) si
egofonie (la auscultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic "i" se aude ca
"ei").
La examenul radiologic se pot observa infiltratii pulmonare cu sau fara lichid pleural
(pleurele sunt foitele care invelesc plamanii, iar lichidul pleural este lichidul care se afla intre
cele 2 foite pleurale). Bolnavii pot avea doar unele din aceste caracteristici, in principal cei
foarte tineri sau varstnicii sau cei cu alte afectiuni cronice coexistente. In plus, aceste
caracteristici sunt nespecifice, si alte diagnostice ar trebui luate in considerare.
La copii, tahipneea (accelerarea ritmului de respiratie) este cel mai important semn fizic si
justifica indicarea unui examen radiologic chiar si in absenta ralurilor si a altor semne
patologice la examenul fizic.

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe:
- examenul fizic
- examenul radiologic (fata si profil)
- anamneza.
Examenul fizic, in cazul pneumoniei, poate fi imprecis (chiar si pentru pneumologi, medici
specialisti in aparatul respirator). In cazul in care exista dubii trebuie facuta o radiografie.
Aspectul radiologic (lobar - pe bucati sau difuz - larg raspandit) nu diferentiaza cu certitudine
pneumonia tipica de cea atipica.

Tratament
Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic.
Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are
ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt
dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de
oxigen din sange, etc.

Pentru pacientii din ambulator (nespitalizati) asteptarea rezultatelor examenului

microbiologic al sputei nu este eficienta din punct de vedere al timpului sau al costului. Pentru
pacientii spitalizati, asteptarea rezultatelor este justificata pentru identificarea etiologiei, dar
agentul etiologic (cauzator) este identificat doar la 50% din pacienti, chiar in cazul evaluarii
extensive. Astfel ca tratamentul nu ar trebui amanat in timp ce se asteapta rezultatele. Analiza
sputei cu coloratia Gram poate fi utila, dar trebuie tinut cont de frecventa rezultatelor fals
positive sau fals negative (in special in cazul Streptococului pneumoniae).Culturile din sputa
pot fi si ele imprecise, de asemenea. Hemoculturile sunt obligatorii si sunt frecvent pozitive in
pneumonia cu pneumococ (Streptococul pneumoniae). O toracocenteza diagnostica este
indicata in cazul in care este prezent lichidul pleural. Antigenul urinar al Legionellei,
anticorpii anti-Mycoplasma, si alte teste specifice pentru identificarea agentului patogen pot fi
utile.
In cazul pacientilor cu imunosupresie, incidenta pneumoniilor cu agentii patogeni atipici
care nu pot fi tratati cu terapiile standard este mare si un lavaj bronsic sau o biopsie
bronhoscopica ar trebui luate in considerare de la inceput.
Optiuni de medicamente
Terapia antimicrobiana se bazeaza pe rezultatul examenului de cultura atunci cand este
posibil. Terapia empirica (terapia care tine cont de tratamentul bolilor numai pe baza
experientei si cazurilor medicale antecedente) se bazeaza pe rezultatele aparute in populatia
regionala de pacienti. Exista si cazuri particulare (ca de exemplu bolnavii cu imunosupresie)
care necesita o atentie deosebita.
Virusul Influenza, tipul A sau B, este o cauza comuna de pneumonie, in special in lunile de
iarna. In cazul pneumoniilor bacteriene, durata tratamentului este de 7-21 zile, in functie de
etiologie si de severitate. Antibioticele administrate intravenos pot fi inlocuite cu agenti orali
dupa 24-48 ore dupa ameliorarea tabloului clinic. Acesti bolnavi (in timpul tratamentului) pot
continua sa aiba febra inca 3 zile de la inceperea tratamentului, chiar si pana la 7 zile in
infectiile cu bacili gram-negativi sau cu afectiuni comorbide (boli coexistente care
ingreuneaza tratamentul). De aceea, schimbarile in tratament nu sunt indicate decat daca
starea pacientului se inrautateste.
Aspectul radiografiei toracice se poate modifica dupa ameliorarea simptomelor clinice, dar
o schimbare in terapie nu este indicata daca pacientul este stabil. Rezolutia modificarilor
radiologice va fi evidenta la un procent de 73% la 6 saptamani de la inceperea tratamentului si
de 94% la 24 saptamani. Majoritatea pacientilor se monitorizeaza radiologic pentru a se
certifica rezolutia pneumoniei.
Conduita terapeutica in cazul pacientilor care nu raspund la terapia initiala
Daca starea pacientului se deterioreaza (ceea ce semnifica faptul ca pneumonia nu
raspunde la tratament), se recomanda continuarea investigatiilor si schimbarea tratamentului.
Se iau in considerare agenti bacterieni rezistenti la tratament, precum Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, agenti atipici (Legionella, Chlamydia). De asemenea, se ia in
considerare pneumonia virala determinata de virusul Influenza A and B al carei tratament este
altul decat al pneumoniilor bacteriene.

Trebuie luati considerare agenti bacterieni neobisnuiti. Histoplasmoza, coccidioidomicoza,

psittacoza in cazul contactului cu pasari (cum ar fi de exemplu personalul din interiorul unei
crescatorii de pasari), febra Q in caz de contact cu diverse animale de ferma, tuberculoza; sunt
cateva dintre exemplele de pneumonii cu bacterii neobisnuite.
Trebuie luate in considerare, de asemenea, cauze noninfectioase sugerate de imaginea
radiologica de infiltrate unifocale (intr-un singur loc) sau multifocale (larg raspandite).
Infiltratele unifocale sugereaza:
- contuzii pulmonare
- embolism pulmonar
- carcinomul celulelor alveolare
- hemoragia pulmonara
- limfoamele
- pneumonita de iradiere
- pneumonia lipoida
- torsiune lobara, in rare cazuri
- corpi straini.
Infiltrate multifocale sugereaza:
- pneumonitele de hipersensibilitate
- tuberculoza
- infectiile fungice
- carcinomul alveolar
- limfomul Hodgkin
- pneumonia cu eozinofile
- granulomatoza
- angeita alergica
- colagenoze - boli in care colagenul se depune in principal, in vasele de sange (de exemplu
artrita reumatoida, lupus, sclerodermia, granulomatoza Wegener)
- silicoza
- boala plamanului negru
- amiloidoza
- sarcoidoza.
In cazul pacientilor care nu raspund la tratament se va face o noua radiografie toracica. Se
cauta in special revarsate, abcese, tumori ce determina o pneumonie de obstructie. Alte
investigatii care pot fi facute pentru descoperirea motivului ineficientei tratamentului, in cazul
acestor pacienti, sunt computer tomografia, bronhoscopia, sau toracotomia cu biopsie
pulmonara.
Agentii patogeni rezistenti
Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilina (PRSP) este din ce in ce mai frecvent
intalnit, acest lucru depinzand de regiunea geografica. Este importanta diferentierea intre
rezistenta intermediara si rezistenta inalta, intrucat majoritatea antibioticelor beta-lactamice
(de exemplu penicilina) ating concentratii inalte in plamani.

Studiile au aratat ca si in cazul agentilor cu rezistenta intermediara, rezultatele sunt relativ

bune la pacientii tratati cu antibiotice beta-lactamice. In cazurile ce provin din zonele
endemice, cunoscute ca avand rezistenta inalta se trateaza cu vancomicina sau fluoroqinolone
cu spectru larg pana la stabilirea sensibilitatii.
Haemofilus influenzae. Colonizeaza caile respiratorii ale fumatorilor. Majoritatea secreta
beta-lactamaza (o enzima care protejeaza bacteria de actiunea antibioticului). Din acest motiv
sunt indicate antibioticele care contin si inhibitorii de beta-lactamaza precum clavulanat sau
sulbactam. Aceasta bacterie este rezistenta la eritromicina, dar claritromicina si azitromicina
sunt eficiente.
Staphylococcus aureus. Este rezistent la majoritatea antibioticelor beta-lactamice, cu
exceptia celor sintetice precum meticilina si nafcilina si la cele care contin inhibitori de betalactamaza. In cazul pneumoniei cu Staphylococcus aureus meticilino-resistent (MRSA), se
administreaza vancomicina.
Tratamentul empiric pe grupe de bolnavi
Nou-nascuti cu varsta mai mica de 5 zile
Pneumoniile in cazul acestora sunt cauzate de flora vaginala materna, incluzand
Streptococcus de Grup A si B, Escherichia coli, Chlamydia, Treponema. Tratamentul
recomandat este cu ampicilina asociata cu gentamicina sau cefalosporine de generatia a 3-a.
Nou-nascuti cu varsta intre 5 zile pana la 1 luna
Cauzele sunt Streptococcus de Grup A sau B, Stafilococcus aureus, Escherichia coli,
Chlamydia. Tratamentul se face cu penicilina rezistenta la penicilinaza (nafcilina). Se trateaza
cu vancomicina daca Staphylococcus aureus meticilino-resistent este prevalent in regiunea
geografica. In caz de tuse si infiltrate pulmonare fara febra, se ia in considerare Chlamydia
trachomatis, chiar in absenta conjunctivitei. Acesti copii trebuie tratati cu macrolide.
Copii (1 luna pana la 5 ani)
80% din cazurile de pneumonie usoara si moderata sunt de etiologie virala. Etiologia
bacteriana cuprinde Pneumococcus, Haemophilus Influenzae, ca si Chlamydia sau
Mycoplasma. Pacientii din ambulator (neinternati) se trateaza cu macrolide cu spectru larg (de
exemplu claritromicina, azitromicina) iar pacientii spitalizati cu cefalosporine de generatia a
3-a cu sau fara asociere de aminoglicozid.
Copiii cu varsta peste 5 ani
Se face acelasi tratament ca si la adultii fara factori de comorbiditate (fara factori de risc).
Adulti din ambulator fara factori de comorbiditate
In cazul acestora, cei mai comuni agenti etiologici sunt Pneumococcus, Mycoplasma,
Chlamydia pneumoniae. Se trateaza cu macrolide (in cazul intolerantei la acestea, se
recomanda tetraciclina). Trebuie administrate antibiotice care sa fie eficiente si pe H.
influenzae la fumatori, si anume macrolide cu spectru larg (azitromicina sau claritromicina).

Adulti din ambulator cu factori de comorbiditate

Factorii de comorbititate includ :
- Fumatul
- Varsta mai mare de 60 de ani
- Diabetul
- Emfizemul pulmonar
- Afectiuni cardiace.
In cazul in care exista mai multi factori de comorbiditate, se administreaza acelasi
tratament ca si in cazul pacientilor internati in spital. Etiologia este comuna cu a celor fara
factori de comorbiditate, dar trebuie mentionata prevalenta crescuta a bacteriilor gramnegative si a Moraxellei. Se trateaza cu:
- trimetoprim-sulfometoxazol asociat cu un macrolid sau
- augmentin asociat cu un macrolid.
Macrolidele cu spectru larg sau fluoroqinolonele cu spectru larg (de exemplu levofloxacina)
pot fi folosite in monoterapie.
Adulti internati in spital care nu necesita internarea in unitatile de terapie intensiva
Agentii etiologici sunt similari, dar incidenta Legionellei si a tulpinilor gram-negative este
in crestere. Tratamentul se face cu:
- cefalosporine de generatia a 3-a asociate cu macrolide sau
- beta-lactaminice asociate cu macrolide.
Se pot administra in monoterapie macrolide cu spectru larg (azitromicina intravenos) sau
fluoroquinolone cu spectru larg (de exemplu levofloxacina).
Adulti internati in spital care necesita internare in unitatea de terapie intensiva
Cei mai frecventi agenti etiologici sunt Pneumococcus, bacteriile gram-negative si
Legionella. Mycoplasma este frecventa la varstnici. Tratamentul include un macrolid plus o
cefalosporina de generatia a 3-a. Se adauga un aminoglicozid care sa actioneze pe tulpinile
gram-negative mai ales daca pacientii sunt hipotensivi.
Adulti cu pneumonie nosocomiala (dobandita in spital)
Pe masura ce pacientii stau in spital, orofaringele se colonizeaza din ce in ce mai mult cu
tulpini gram-negative si Staphylococcus aureus meticilino-resistent. De aceea, pneumoniile
nosocomiale care se dezvolta in primele 2-5 zile de la internarea in spital, se trateaza cu o
cefalosporina de generatia a treia sau cu o fluorochinolona. Dupa aceasta perioada de 2-5 zile,
tulpinile gram-negative agresive sunt frecvente, astfel ca se trateaza cu doi agenti antipseudomonas: aminoglicozida sau ciprofloxacina asociata cu un beta-lactam
antipseudomonas, beta-lactam (ca de exemplu piperacilina, piperacilina-tazobactam,
imipenem). In cazul asocierii Staphylococcus aureus meticilino-resistent, la tratamentul
anterior se adauga vancomicina.

Sindromul pneumoniei atipice

Simptomele acestei boli includ:
- tusea care poate fi neproductiva
- durere de tip pleuritic
- simptome de infectie respiratorie superioara
- febra
- cefalee
- mialgii.
Simptomele sunt de obicei mai usoare decat in pneumonia bacteriana. Este frecventa la
copiii de varsta scolara si la adultii tineri.
Agenti etiologici sunt de obicei Mycoplasma, si mai rar altii precum Chlamydia pneumoniae,
febra Q, Chlamydia psittaci (in special la crescatorii de pasari), virusul influenza A and B,
adenovirusul, Pneumocystis carinii la pacientii imunocompromisi, etc.
Tratament este acelasi ca pentru toate pneumoniile de mai sus. Totusi, daca diagnosticul
bacteriologic e obtinut, se trateaza conform antibiogramei.
Printre pneumoniile atipice se numara urmatoarele:
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Frecvent apare in epidemii. Se asociaza cu faringita, febra, cefalee (dureri de cap), tuse
seaca. Se poate asocia hemoliza autoimuna (distrugerea celulelor sangvine mediata de
autoanticorpi), semne meningeale, deficite de nervi cranieni, greata, varsaturi, diaree.
Teste de laborator: Numarul de leucocite (globulele albe din sange) este normal, doar in mai
putin de 25% din cazuri fiind crescut la 10-20.000 leucocite pe microlitru de sange. Titrul de
aglutinine "la rece" este de 1:128 (in alte pneumonii, acest titru este mai scazut). Anticorpii
IgG si IgM pozitivi.
Examenul fizic poate fi normal, dar radiografia pulmonara releva infiltrate pulmonare.
Tratament: eritromicina, azitromicina, claritromicina.
Pneumonia cu Chlamydia
Simptomatologia este identica cu pneumoniei cu Mycoplasma, cu exceptia simptomelor
neurologice si gastrointestinale. In plus, poate aparea ragusala.
Acesta bacteria poate cauza de asemenea bronsita si astm bronsic.
Teste de laborator: numarul de leucocite (globule sangvine albe) de obicei normal, anticorpi
anti IgG pozitivi.
Tratament: acesta boala este de obicei autolimitata (se vindeca de la sine) dar se pot folosi
antibiotice ca tetraciclina sau macrolide.

Pneumoniile fungice
Printre fungii care determina pneumonii se numara Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis, Histoplasma capsulatum. Acesti fungi au o distributie geografica exacta.
Toate aceste bacterii cauzeaza pneumonii care sunt asemanatoare gripei ca simptomatologie.
Teste de laborator - In coccidiomicoza, sporii fungilor se gasesc in sputa. Se poate face un test
la suprafata pielii. Anticorpii IgG sunt pozitivi
Tratament: fluconazol, itraconazol sau amfotericina B.
In blastomicoza, agentul microbian este identificat in cultura sputei (rezultatele sunt
disponibile in 4 saptamani).
Tratament: itraconazol, amfotericina B, ketoconazol.
In histoplasmoza, se face cultura sputei. Testele dermice (la nivelul pielii) nu sunt
specifice. In cazul bolii diseminate (raspandite si in alte regiuni decat plamanii) polizaharidele
vor fi identificate in sange si urina.
Tratament: itraconazol in cazurile usoare sau amfoterica B in cazurile moderate sau severe.
Pneumonia cu Hantavirus
Vectorii acestui grup de virusi sunt soarecii si sobolanii.
Simptome: mialgie (dureri musculare), cefalee (dureri de cap), dureri abdominale, tuse,
instalarea rapida a insuficientei respiratorii si a sindromului de detresa respiratorie (un
sindrom care daca nu este tratat urgent determina moartea).
Teste de laborator: hemoconcentratie (concentrarea sangvina), trombocitopenie (scaderea
numarului de plachete sangvine), hipoxie (scaderea concentratiei oxigenului in sange),
anticorpi IgG si IgM pozitivi.
Tratament: ribavirina poate fi eficienta. Este obligatoriu consultul unui medic specialist.
Boala legionarilor sau pneumonia cu Legionella pneumophila
Simptome: debutul este cu dureri de cap si mialgie care dureaza 1-2 zile, dupa care apar
febra, frisoanele, tusea seaca si tahipnea (cresterea numarului de respiratii pe minut). Se pot
asocia varsaturile si diareea.
Teste de laborator: numarul de leucocite este crescut moderat (intre 8000-10000),
aglutinarea la rece negativa (un test special), anticorpi imunofluorescenti prezenti in sputa,
anticorpii specifici pozitivi in sange, antigenul Legionella pneumophila poate fi prezent in
urina (acest teste are o sensibilitate de 90% dar, doar pentru un singur serotip al L).
Tratament: eritromicina 500 mg la fiecare 6 ore, claritromicina sau azitromicina.

Psitacoza sau pneumonia cu Chlamydia psittaci

Acesta boala este frecventa la crescatorii de pasari, deoarece pasarile sunt purtatoarele
acestui microorganism.
Simptome: cefalee, febra ridicata, tuse seaca, mialgii, dureri toracice, posibil varsaturi si
diaree.
Diagnosticul este de obicei sugerat de gasirea la examenul fizic a splenomegaliei (cresterea
in dimensiuni a splinei). Examenul fizic mai poate releva hepatomegalia (cresterea in
dimensiuni a ficatului) si posibil miocardita (afectiunea miocardului, muschiul inimii).
Teste de laborator: numarul de leucocite este de obicei normal, dar in unele cazuri poate fi
crescut sau scazut. Anticorpii acestui microorganism sunt pozitivi in sange.
Tratament: doxiciclina 100mg in administrare de doua ori pe zi.
Modificarile pulmonare radiologice dispar dupa aproximativ 6 saptamani.
Febra Q sau pneumonia cu Coxiella burnetii
Apare in special la personalul din macelarii si cei din crescatorii de animale.
Simptome: febra, tuse, cefalee, indispozitie. Se pot asocia hepatita acuta si endocardita.
Teste de laborator: anticorpii specifici pozitivi in sange.
Tratament: tetraciclina 500 mg la fiecare 6 ore.
Tularemia sau pneumonia cu Francisella tularensis
Vectorul este iepurele. Acest microorganism poate determina si alte boli in afara pneumoniei.
Diagnosticul se pune prin culturi microbiene si pozitivarea anticorpilor specifici in sange.
Tratament: streptomicina.