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ALUMNOS:
BUSTAMANTE CHVEZ RUB XIOMARA
JULIN RODRGUEZ KATTERYN
PASCO JUREZ OSCAR ENRIQUE
REYES VILELA BRYAN ALFREDO
CICLO ACADMICO:
X
DOCENTE:
DR. VILCHEZ QUEVEDO MIGUEL
FACULTAD:
MEDICINA HUMANA
2014 - II
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
1. INTRODUCCIN
PGINA
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
2. EL CENTRO HOSPITALARIO
a. Descripcin
El Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo es un centro nivel III que pertenece al
Servicio social EsSalud. En este nosocomio se ofrecen treinta y cuatro especialidades
mdicas, entre clnicas y quirrgicas, para el nio, adulto y adulto mayor. Est dotado de
un servicio de emergencias atendiendo a pacientes particulares y referidos de centros de
niveles menores. Adems existe consulta ambulatoria, procedimientos, centro quirrgico,
unidad de cuidados intensivos, hospitalizacin, oficinas de inteligencia sanitaria y es
tambin un centro de investigacin y formacin mdica reconocido a nivel nacional. El
cuerpo mdico est conformado por 281 profesionales de la salud, entre mdicos,
odontlogos, obstetrices y qumico farmacuticos.
Desde el punto de vista acadmico en el hospital se realizan rotaciones externas,
internado y residencia mdica.
El servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica (SCOT) est formado por 15 mdicos
que se desempean en todas las patologas del aparato locomotor, incluyendo tumores,
fracturas, luxaciones, esguinces, desgarros, displasias congnitas, amputaciones,
infecciones, trastornos degenerativos, ortopedia infantil, entre otros.
3. DESCRIPCIN DE LA ROTACIN
a. Descripcin general
Las rotaciones por el SCOT iniciaron el jueves 28 de agosto y culminaron el 5 de
septiembre. Las actividades acadmicas iniciaban a las 8:00 am hasta 10:30. Estuvimos a
cargo del Dr. Miguel Vilchez y nuestras rotaciones incluyeron actividades en: Consultorio
externo, emergencias, sala de operaciones, hospitalizacin, sala de reuniones clnicas y un
da en el Hogar Clnica San Juan de Dios. Como parte del aprendizaje se nos asign la
lectura de temas relacionados a los vistos en la prctica y la realizacin de una historia
clnica y discusin.
PGINA
b. Objetivos
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c. Actividades
Actividades asistenciales y docentes:
Sesiones clnicas:
Los especialistas discutieron acerca de la actitud a seguir en pacientes del servicio con
quiste seo, displasia de cadera, artrosis de rodilla, artrosis de cadera, macrodactilia y
hemihipertrofia corporal.
c. Historias clnicas
PGINA
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4. VALORACIN PERSONAL
Desde el punto de vista acadmico esta rotacin nos ha aportado conocimientos acerca
de patologas no vistas antes en otros centros hospitalarios. Hemos aprendido de todos
los mbitos de la especialidad de Ciruga ortopdica y traumatolgica (consultorio, sala de
operaciones, hospitalizacin, emergencias). Reforzamos nuestros conocimientos en
radiologa osteomuscular. Los objetivos establecidos inicialmente fueron cumplidos con
creces. Hemos podido conocer, valorar y comparar conocimientos entre nosotros y con
compaeros de otras universidades.
Desde el punto de vista humano pudimos ser parte del dolor y frustracin del paciente y
comprendimos la importancia de la empata y la relacin mdico-paciente.
Desde el punto de vista grupal esta rotacin ha representado una gran experiencia,
permitindonos afinar nuestra relacin como equipo.
5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La rotacin por SCOT en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo cumpli con
todos los objetivos planteados, pues desarrollamos habilidades y participamos
activamente de las actividades hospitalarias, aprendimos y practicamos procedimientos
mnimos y adquirimos muchos conocimientos y prctica.
Las historias clnicas y discusiones nos permitieron afianzar conocimientos acerca de
diversas patologas, su diagnstico, tratamiento y complicaciones.
6. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a nuestro maestro el Dr. Miguel Vilchez por motivarnos a una competencia
sana, compartir su experiencia y ayudarnos a desarrollar y enfocar nuestras habilidades y
conocimientos.
PGINA
7. ANEXO 1
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Historia Clnica N
0000001
Servicio:
Traumatologa
Cargo: Estudiante
I.- ECTOSCOPIA
1. ESTADO GENERAL: Regular estado general.
Paciente se encontraba sentada, alerta, despierta. Aparenta regular estado nutricional.
2. EDAD APARENTE: 65 aos
3. SIGNO DESTACADO: Limitacin funcional
4. CONSTITUCIN: Pcnico
II- ANAMNESIS
- Anamnesis de tipo directa
1. FILIACIN: DATOS PERSONALES
-
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 Sntomas Principales: Dolor, impotencia funcional
2.2 Tiempo de Enfermedad: 5 aos
PGINA
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HUMANA
3. ANTECEDENTES
A. Antecedentes Generales:
PGINA
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Alergias: Niega
Frmacos: Levotiroxina 100 mcg/24 horas
B. Aspecto General
Paciente en regular estado general. Edad aparente de 65 aos, se encuentra
sentada, despierta. Aparenta regular estado nutricional y buen estado de
hidratacin. Lcida y orientada en tiempo y espacio, colaboradora. IMC: 30,3
km/m2
C. Examen de Piel y Faneras
Piel blanca, normoterma con cicatrices por herida operatoria en cuello e
hipogastrio.
Postura: Recta
Marcha: Genu varo
PGINA
D. Aparato Locomotor:
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Actitud: Sedestacin
H. Cadera:
Rodillas
J.
Pie:
PGINA
I.
Simetra: Simtrica
Movimientos (flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin): Puede
realizar todos los movimientos.
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K. Hombro:
Posicin: Central
Movimientos: Flexin, extensin, rotacin
Crneo: Normocfalo, de tamao moderado y simtrico
B. Cuello
Posicin: Central
Longitud: 5 cm
Forma: Cilndrica
Movilidad activa y pasiva: Movilidad activa
C. Trax y Pulmones
Inspeccin Dinmica:
o
o
o
o
Palpacin
o
o
Auscultacin:
o
PGINA
1
0
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HUMANA
o
D. Aparato Cardiovascular:
Trax brevilneo. Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono y amplitud. No se
auscultan soplos.
3. EXAMEN NEUROLOGICO
-
Mujer, 71 aos
Impotencia funcional
Dolor mecnico, moderado-intenso
rodilla derecha
Hipotiroidismo
Crepitantes en rodilla derecha
Tratamiento
prolongado
corticoides y AINES
Plaquetas:
con
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Glucosa: 73 mg/dl
rea: 35,7 mg/dl
2.
HEMOGRAMA DE SCHILLING
Hb: 13,1 gr
Hematocrito: 39,2%%
VCM: 30,3
Glbulos rojos: 4,3 millones/mm3
Glbulos blancos: 5,8 mil/mm3
247
000/mm
PGINA
1
1
B. PRUEBAS DE IMAGEN:
1. Rx AP y lateral de rodilla en bipedestacin:
Clasificacin radiolgica Kellgren y Lawrence: GRADO 3 en rodilla derecha: Se observa
estrechamiento del espacio articular (1), osteofitosis moderada (2), leve esclerosis(3) y posible
deformidad de los extremos de los huesos.
2
3
2
1
3
1
DIAGNSTICO
-
PLAN DE TRABAJO
Nutricional: Dieta balanceada para evitar sobrecarga en la articulacin
Ortopdico-Quirrgico: Artroplasta total de rodilla derecha.
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DISCUSIN
La gonartrosis o artrosis de rodilla es una afeccin articular crnica, degenerativa, progresiva,
localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el
acoplamiento normal de la articulacin. Es una de las enfermedades ms frecuentes en la
actualidad, debido al envejecimiento cada vez ms marcado de la poblacin y la necesidad de una
mayor demanda fsica de los pacientes afectados. La frecuencia de esta enfermedad aumenta a
medida que aumenta la edad y tiene mayor prevalencia en mujeres, como el caso de esta paciente
mujer de 71 aos.
Desde el punto de vista anatmico, la articulacin de la rodilla est conformada por tres
compartimentos: el tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral y el patelofemoral. La paciente que
hemos descrito tiene artrosis tricompartimental porque tiene artrosis patelofemoral y artrosis
femorotibial. La afeccin de varios compartimentos de la rodilla est relacionada con la duracin
prolongada de los sntomas y signos, 5 aos segn el relato. Por ello, enfermos como la descrita
presentan varios sntomas como: dolor, bloqueo articular (este no es el caso) y sensacin de
inestabilidad adems de la presencia de signos radiogrficos marcados y destruccin extensa y
profunda del cartlago de la articulacin (1).
La artrosis clsicamente se ha considerado una consecuencia inevitable de la vejez por causas
mecnicas. Sin embargo, los avances en bioingenieria ponen de manifiesto que confluyen factores
sobre los genes que codifican el colgeno, factores metablicos, inflamatorios, de regulacin por
mecanotransduccin y tambin de sobrecarga mecnica. Se han propuesto desequilibrios entre las
metalopreteasas y sus inhibidores (2).
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelofemoral por el aumento de la presin lateral de la rtula sobre el fmur. Es decir, es muy probable
que nuestra paciente padeciera primero una artrosis tibiofemoral medial que luego evolucion a
una artrosis patelofemoral (3)
PIGINA
De las alteraciones biomecnicas del eje de los miembros inferiores, el genu-varo es la que con
ms frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la
agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que
recordar que en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga
mecnica normal debe pasar por el centro de la articulacin; trazando una lnea debe atravesar
desde la cabeza del fmur hasta la parte media, de la articulacin del tobillo; cuando el eje
mecnico pasa por el compartimiento medial, se dice que es genu-varo, como en nuestra
paciente
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HUMANA
Sobre la artroplastia total que se le realizar a la paciente, est destinada a: Aliviar el dolor,
proporcionar un movimiento estable y corregir la deformidad y tiene indicaciones como:
Articulaciones dolorosas con deformidad o sin ella por gonartrosis, artritis reumatoidea, artritis
postraumtica y otras artropatas no spticas y debe realizarse en pacientes de edad avanzada
sedentarias o con baja demanda fsica.
A pesar de los buenos resultados, el procedimiento no est exento de complicaciones post
operatorias tempranas o tardas, locales o sistmicas. En grandes series de la literatura mundial se
describen diferentes complicaciones, predominando, dentro de las sistmicas, la trombosis venosa
profunda que, sin profilaxis farmacolgica, se presenta con una frecuencia que oscila entre el 40 y
84% segn diversas series. Las infecciones se asocian con factores de riesgo como: artritis
reumatoide, diabetes mellitus, lceras cutneas, obesidad, infecciones de vas respiratorias y del
tracto urinario, falla renal, desnutricin, entre otros. La bacteria que con mayor frecuencia causa la
infeccin es el Staphylococcus aureus seguido de Staphylococcus epidermidis. Como profilaxis se
usan cefalosporinas de 1era generacin (cefazolina) a partir del momento quirrgico, hasta
completar 3 das post operatorios.
Otro sitio de posibles complicaciones es la rtula reportndose: inestabilidad, fractura,
alojamiento, ruptura del mecanismo extensor (medializacin de la rtula), corte insuficiente o
excesivo, lo que debe evaluarse en el transoperatorio, para conseguir que el deslizamiento sobre
la vertiente intercondlea sea adecuado. Otras complicaciones menos frecuentes son: necrosis de
la herida, aflojamiento asptico, inestabilidad articular, rigidez articular, fracturas de la tibia o el
fmur y con menor frecuencia, lesin del nervio citico poplteo externo (4).
CONCLUSIONES
PIGINA
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HUMANA
BIBLIOGRAFA
lvarez Lpez Alejandro, Ortega Gonzlez Carlos, Garca Lorenzo Yenima.
Comportamiento de pacientes con gonartrosis tricompartimental. AMC [revista en la
Internet]. 2013 Jun [citado 2014 Sep 03] ; 17(3): 264-277. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552013000300003&lng=es
(2) Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociacin Mexicana de Ortopedia y
Traumatologa-Federaci. El tratamiento del dolor en la gonartrosis. Fuente: Revista Dolor
Clnica
y
Terapia Vol.
V/
Num.
9/
JUNIO/
2008.
Disponible
en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55519
(3) lvarez Lpez Alejandro, Garca Lorenzo Yenima, Lpez Lastre Guadalupe, Lpez Lastre
Mercedes. Artrosis patelofemoral. Rev Cubana Ortop Traumatol [revista en la Internet].
2013
Dic [citado
2014
Sep
03] ;
27(2): 230-240. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2013000200008&lng=es
(4) De Crdenas Centeno Orlando M., lvarez Cambras Rodrigo, Croas Fernndez Flix
Antun, Guzmn Vzquez Mariela, Hernndez Masn Susana, Len Garca Maribel.
Presentacin de un protocolo para la artroplastia total de rodilla. Rev Cubana Ortop
Traumatol [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2014 Sep 03] ; 22(2): . Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864215X2008000200001&lng
PIGINA
(1)
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HUMANA
Historia Clnica N
0000002
Servicio:
Traumatologa
Cargo: Estudiante
ECTOSCOPA
1) Estado de gravedad aparente: Estable, en posicin de cubito dorsal activo, orientado en
espacio tiempo y persona, y con disposicin de colaborar.
2) Edad aparente: 60 aos
ANAMNESIS
1) Datos de Filiacin:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
PIGINA
2) Enfermedad actual:
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HUMANA
3) Relato Cronolgico:
Paciente varn de 62 aos refiere que a mediados del ao 2002 practicando deporte sufre
un golpe en la parte posterior de la pierna izquierda, al momento del acto no le presta
importancia al dolor, y pasado 3 meses nota presencia de una masa en la regin
anteromedial de la pierna izquierda; por lo cual acude al HAAA donde le sacan una Rx:
obteniendo como presunto diagnostico que es un Tumor ose localizado en la cara anterior
del peron izquierdo, pero para observar el grado de malignidad le piden una biopsia, por
ello le refieren al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Lima); en dicho
nosocomio el resultado de la biopsia arroja que es un Leiomiosarcoma. Posteriormente los
mdicos deciden retirar el tumor, luego de dicho procedimiento paciente refiere mejora.
En el 2013 paciente acude al HAAA por presentar Dolor y supuracin amarillenta, por lo
cual le diagnostican Osteomilitis crnica. Recibe tratamiento quirrgico con la extirpacin
de la difisis del peron.
En la actualidad paciente acude al HAAA por consultorio externo y refiere que hace
aproximadamente 2 semanas present una exacerbacin de sus sntomas, dolor de tipo
sordo acompaado de pequea herida de aproximadamente 3cm con signos flogticos en
la regin anteromedial de la pierna izquierda. El 28 de Agosto del 2014 es hospitalizado
para su posterior evaluacin.
Al da de la entrevista el paciente se encontraba tranquilo sin los sntomas referidos y a
esperas de un plan teraputico.
4) Funciones Biolgicas:
a)
b)
c)
d)
e)
Apetito: Normal
Sed: Normal
Diuresis: 3 veces al da
Deposiciones: 1 vez al da
Sueo: Normal
PERSONALES:
A) GENERALES
a) Casa: Propia
a. Material: material noble
PIGINA
5) Antecedentes:
17
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HUMANA
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
b)
c)
d)
e)
f)
B) FISIOLOGICOS
a) Desarrollo Fsico:
a. Pre-natal: Normal, sin complicaciones
b. Nacimiento: Normal, sin complicaciones
c. Post- natal: Normal, sin complicaciones
b) Desarrollo Psquico:
a. Comportamiento durante la niez: Normal, sin complicaciones
b. Desenvolvimiento en el Medio escolar: Normal, sin complicaciones
c. Desenvolvimiento Familiar: Normal, sin complicaciones
C) PATOLOGICOS:
G) FAMILIARES: Niega
PIGINA
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EXAMEN FSICO
a) Examen General:
a. Control de Signos vitales
i. PA: 110/70 mmHg
ii. FC: 87 lpm
iii. FR: 14 rpm
iv. T: No se tom
b.
Apreciacin General
Paciente estable, en posicin de cubito dorsal activo, orientado en espacio tiempo y
persona, y con disposicin de colaborar.
c.
Piel y faneras:
Piel humedad y caliente al tacto. Color trigueo, plido, no se observan trastornos de
pigmentacin, no presenta cicatrices en los miembros inferiores o superiores. Sin
onicomicosis en las uas de los pies y manos. Sequedad del cabello.
d.
e.
Sistema Linftico
Aparato Locomotor
3) Movimientos:
Antebrazo derecho : todos los movimientos con normalidad.
PIGINA
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HUMANA
Mueca derecha: todos los movimientos con normalidad.
Pierna derecha: todos los movimientos con normalidad.
Antebrazo izq : todos los movimientos con normalidad.
Mueca izq: todos los movimientos con normalidad.
Pierna izq:
FLEXION: (++/+++)
EXTENSION: (+++/+++)
ABDUCCION: (+++/+++)
ADUCCION:(++/+++)
SUPINACION: (+++/+++)
PRONACION:(++/+++)
1) Examen Regional:
A) CABEZA
a) Crneo: Forma normocfalo, simtrico, sin exostosis y sin dolor
b) Cara:
Ojos:
Parpados: Sin edema
Pupilas: centrales, isocoricas, redondeadas, simtricas, reactivas a la luz y
acomodacin.
Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa en el ojo izquierdo.
Esclerticas: blancas.
Conjuntivas: plidas, hmeda y sin lesiones.
Nariz: sin desviacin, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestin.
Odos: simtricos, implantacin normal, sin secreciones, respuesta auditiva
adecuada.
Boca : Labios color rosceos. sin cianosis, sin cicatrices.
C) APARATO CARDIOVASCULAR:
a) Inspeccin: No se evidencia choque de punta.Trax en tonel sin abombamiento. No se
observan palpitaciones. No ingurgitacin yugular.
PIGINA
B) CUELLO:
Sin dolor al movimiento, ni rigidez ni tumoraciones, ni cicatrices.
Tiroides: No observable, ni palpable
Ganglios: sin adenomegalias
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b) Palpacin: no se palpa choque de punta ni presencia de otros latidos. Pulso perifrico
palpable, con ritmo y amplitud regular, de consistencia blanda. Se palpan pulsos en arteria
temporal, cartida, radial, humeral, tibial posterior y pedia.
c) Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos. No presencia de soplos. Pulsos
perifricos presentes. FC: 87 lpm.
D) TORAX Y PULMONES
a) Inspeccin: ambos hemitrax al mismo nivel. Expansin torcica simtrica, no
retracciones, no tirajes. No lesiones. Frecuencia respiratoria, amplitud y ritmo normales.
b) Palpacin: Expansin torcica conservada.
c) Percusin: No se realiz.
d) Auscultacin: No se realiz.
E) ABDOMEN
a) Inspeccin: abdomen plano simtrco, con presencia de cicatriz umbilical. No circulacin
colateral.
b) Palpacin: abdomen blando, depresible, signo de fvea negativo, con dolor a la palpacin
en el hipocondrio derecho, hgado no palpable, no se palpa hernias ni eventraciones.
c) Percusin: sonoridad conservada
d) Auscultacin: No se realiz
F) GENITOURINARIO
No se realiz.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Olfaccin conservada
Visin: normal
Motilidad ocular: responde a estmulos luminosos midriasis y miosis, levoversion,
dextroversion, infraversion y supraversin
Visin Doble (-)
Sensibilidad de la cara y cornea (+)
Simetra facial
Audicin Normal
Sentido del gusto Normal
Deglucin y fonacin. Fonacion normal y deglucin normal.
Fuerza muscular (+++/+++)
PIGINA
G) Neurolgico
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LISTA DE PROBLEMAS
Dolor en pierna izquierda con imposibilidad para caminar.
Fisura con Presencia de signos flogticos.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Neoplasia maligna Con Proceso Inflamatorio
Osteomielitis crnica.
Sarcoma de partes blandas.
PLAN TERAPUTICO
a)
b)
c)
d)
Biopsia.
Gamagrafa: para ver si hay metstasis seas
TAC: para registrar si existe metstasis en rgano blanco y el tamizaje TNM.
Quimioterapia: Esto puede encoger el tumor y facilitar la ciruga. Tambin puede destruir
cualquier tipo de clulas cancerosas que se hayan diseminado a otras partes del cuerpo.
e) Ciruga se utiliza despus de la quimioterapia para eliminar cualquier tumor remanente.
f) Amputacin: La recidiva local es la indicacin ms frecuente de amputacin.
g) Rehabilitacin
PIGINA
ANEXO
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HUMANA
DISCUSIN
Los sntomas del paciente suelen ser insidiosos, el dolor seo de larga evolucin en la pierna
izquierda va acompaado de una tumoracin (un bulto); lo cual nos inclina hacia una enfermedad
crnica.
Los valores de laboratorio estn normales con la excepcin de elevaciones de la fosfatasa alcalina
(signo de gran actividad tumoral o de tumores con gran diferenciacin osteoblstica), y la LDH (es
un ndice de proliferacin en el seguimiento de una neoplasia).
El diagnstico definitivo va precedido por una larga historia de consultas y tentativas teraputicas
fallidas. La ltima biopsia realizada da como resultado: Sarcoma de partes blandas de grado III con
reas anaplsicas y diferenciacin condroide; lo cual se confirma con la RM.
Los sarcomas son tumores malignos del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo as
como del sistema nervioso perifrico. Las caractersticas comunes a todos los sarcomas son su
rareza respecto a los carcinomas, que inciden preferentemente en edades juveniles o infantiles y
que afectan a cualquier estructura orgnica, siendo las extremidades y el retroperitoneo los
lugares ms frecuentes.
En el esqueleto pueden aparecer sarcomas derivados de todas las estirpes celulares. As, pueden
encontrarse tumores de clulas redondas, como los linfomas seos y el sarcoma de Ewing, o de los
restos notocordales, como el cordoma. Sin embargo, la inmensa mayora de los tumores primarios
del esqueleto dependen de las tres variedades de clulas fusiformes que conforman la mayor
parte de su volumen: de la matriz fibrosa derivan los fibrosarcomas, del cartlago derivan los
condrosarcomas y del hueso derivan los osteosarcomas (OS).
El mesodermo primitivo origina una serie de rganos como: rin, urter, oviducto, tero,
gnadas y corazn, as como tambin una amplia gama de tejidos hematopoyticos, linfticos y
reticuloendoteliales. El mesnquima primitivo, cadena de clulas disgregadas y matriz intercelular
dentro del mesodermo es muy importante para el desarrollo del tejido conectivo y slo estos
tejidos cuando sufren transformacin maligna se incluyen en la categora de sarcoma de partes
PIGINA
Los sarcomas de partes blandas tienen diferente origen celular y por consiguiente diferentes
diagnsticos, sin embargo se agrupan en forma conjunta debido a las similitudes en su apariencia
histolgica, presentacin Clnica e historia natural. Estos tumores embriolgicamente se originan
en los tejidos derivados del mesodermo.
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blandas, con la notable excepcin de los neurosarcomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y
probablemente los sarcomas de Ewing, los cuales se cree son de origen ectodermal.
A pesar que el esqueleto y los tejidos blandos somticos representan aproximadamente el 75% del
peso corporal total, los sarcomas de partes blandas representan solamente el 1% de todos los
tumores malignos (excluyendo piel), en adultos. Los factores etiolgicos y epidemiolgicos son
poco conocidos. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 5,700 nuevos casos de
sarcomas de partes blandas en adultos por ao, y su incidencia anual es de 2 por 100,000
habitantes. Estas neoplasias son raras en Trujillo y presentan una tasa cruda de incidencia de 1.6 y
1.3 por 100,000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente.
Los sarcomas de tejidos blandos clnicamente se presentan como tumores palpables o visibles,
tpicamente indoloros o bien provocando dolor, o si son profundos, como sndromes
comprensivos de rganos vitales o estructuras nerviosas). La conducta clnica de estos tumores
est caracterizada por una tendencia a invadir extensamente tejidos blandos circundantes, as
como una diseminacin metastsica precoz especialmente a los pulmones.
Con respecto a localizacin topogrfica, Lawrence y Col.; en una revisin de 5,812 pacientes
adultos con sarcomas de partes blandas, encuentran que la localizacin ms frecuente ocurre en
extremidades (59.3%), seguida de tronco (17.9%), retroperitoneo (12.5%), cabeza y cuello (8.9%) y
mediastino (1.3%). Los tipos histolgicos ms frecuentes son el liposarcoma (32%),
fibrohistiocitoma maligno (14.8%) y leiomiosarcoma (13.8%).
Macroscpicamente se presentan como una masa lobulada, redondeada, de consistencia variable
entre blanda y duro elstica, de color blanco grisceo o amarillento, en su mayora bien
encapsulada.
La historia natural de los sarcomas tiene 2 etapas: una etapa inicial de crecimiento local y la
segunda etapa de diseminacin sistmica. En la primera aparece la inflamacin local o la presencia
de masas profundas localizadas a las partes blandas; la duracin de esta etapa puede ser variable
tanto en adultos como en nios, dependiendo en gran medida de la histologa y el
comportamiento biolgico del tumor y el hospedero.
PIGINA
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HUMANA
El diagnstico y estadiamiento, pilar fundamental para poder determinar una correcta seleccin
teraputica, se sustenta en los estudios de imgenes y el estudio histolgico mediante la biopsia
incisional o excisional en dependencia del volumen tumoral.
En la actualidad no se aconseja para tomar decisiones con respecto a estos tumores la biopsia
aspirativa con aguja fina, por no suministrar una muestra adecuada que permita su estudio
minucioso a travs de tcnicas especiales de inmunohistoqumica con la introduccin de
anticuerpos y enzimas que pueden identificar subgrupos celulares en los diferentes tumores,
incluso los de histognesis ms controvertida y por tanto, reducir al mnimo las posibilidades de
error.
El procedimiento recomendado es la biopsia incisional para tumores mayores de 3 cm o la biopsia
excisional en tumores de dimetro inferior a los 3 cm, y siempre por un cirujano especializado,
pues una manipulacin inadecuada puede impedir posteriormente una ciruga conservadora. Los
estudios anatomopatolgicos tienen una connotacin especial por la identificacin de la variedad
tumoral y porque establecen la gradacin histolgica que en la actualidad es el mejor indicador
pronstico para la evolucin y desarrollo de metstasis.
La resonancia magntica (RM) se ha convertido en la tcnica diagnstica ideal porque es capaz de
diagnosticar con exactitud la extensin tumoral, la relacin del tumor con el paquete
neurovascular, definir el edema perineoplsico, el componente necrtico e identificar la
persistencia tumoral o la recidiva posterior al tratamiento. La tomografa computarizada puede ser
de gran utilidad en ausencia de la RM.
El estadiamiento completo conlleva estudio radiolgico de trax, ecografa toracoabdominal y
gammagrafa sea para la pesquisa de focos de metstasis en los rganos de mayor incidencia
(pulmones, hgado y huesos).
La indicacin de la arteriografa ha quedado limitada a casos con posibilidades de tcnicas de
reconstruccin vascular. Dentro de los factores pronsticos el ms importante es el grado de
malignidad del tumor a tal punto que las clasificaciones actuales de la UICC y la AJCC tienen en
cuenta este aspecto para la clasificacin y los divide en:
Este elemento es bsico para la eleccin teraputica tanto para definir la agresividad de la ciruga
como la asociacin con otras armas teraputicas (radio y/o quimioterapia).
PIGINA
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Otros aspectos a tener en cuenta es el nivel de profundidad (a mayor profundidad peor
pronstico) y el volumen del tumor (peor pronstico mayor de 5 a 8 cm).
Todo parece indicar que novedosas investigaciones de laboratorio podrn servir de valor
pronstico en los SPB, tales como altos niveles de expresin del antigen Ki-67 y de la glicoprotena
P, DNA aneuploide y translocaciones cromosmicas con reordenamiento de los genes SYT y SSX.
CONDUCTA TERAPUTICA
El tratamiento de eleccin de los SPB es la ciruga. Se recomienda para:
Tumores grado 1: exresis conservadora que consiste en la ablacin tumoral por fuera de la zona
reactiva, ms all de la pseudocpsula (no se debe visualizar el tumor en el acto quirrgico).
Tumores grado 2 y 3: reseccin compartimental (RC) seguida de radioterapia (RDT) a dosis de 50
a 60 Gy o la amputacin. Los resultados obtenidos con la RC + RDT son similares a los obtenidos
con las amputaciones de ah que en la actualidad se eviten en el 80 % de los casos.
De acuerdo con el margen de seccin en esta ciruga se han clasificado en:
1. Cirugas radicales: las amputaciones y resecciones compartimentales (solo aplicable a regiones
del cuerpo dividida en compartimentos por ejemplo las extremidades).
2. Cirugas conservadoras: cuando el nivel de seccin es por fuera de la zona reactiva ms all de la
seudocpsula.
3. Ciruga marginal: cuando se mantiene dentro de la zona reactiva.
4. Ciruga intralesional: en la cual se secciona a travs del tumor (inadecuada).
En lesiones ubicadas a sitios no compartimentados se realizar la exresis conservadora seguida
por radioterapia. La efectividad de la quimioterapia en los SPB es limitada, pero no ineficaz como
se pens por mucho tiempo, sobre todo desde la incorporacin de las antraciclinas.
PIGINA
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usa la ifosfamida, tambin se administra el medicamento mesna, el cual no es un medicamento de
quimioterapia, sino que protege la vejiga de los efectos txicos de la ifosfamida.
Los medicamentos de quimioterapia eliminan las clulas cancerosas, pero tambin daan a
algunas clulas normales. Los efectos secundarios dependen del tipo de medicamentos, de la
cantidad administrada y de la duracin del tratamiento. Los efectos secundarios comunes de la
quimioterapia incluyen:
Nusea y vmito.
Prdida de apetito.
Cada del cabello
lceras en la boca.
Cansancio.
Bajos recuentos sanguneos.
Debido a que la quimioterapia puede daar las clulas productoras de sangre de la mdula sea,
los pacientes pueden tener niveles bajos de clulas sanguneas. Esto puede resultar en:
Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a muy pocos glbulos blancos).
Problemas con sangrado o moretones (debido a muy pocas plaquetas).
Cansancio y debilidad (debido a muy pocos glbulos rojos).
La mayora de los efectos secundarios desaparecen una vez se detiene el tratamiento. El cabello
volver a crecer despus de que finalice el tratamiento, pero podra tener una apariencia distinta a
la anterior. Existen remedios para muchos de los efectos secundarios de la quimioterapia. Por
ejemplo, se pueden administrar medicamentos para prevenir o reducir la nusea y el vmito.
PIGINA
Algunos efectos secundarios de la quimioterapia pueden durar por mucho tiempo o incluso
pueden ser permanentes. Por ejemplo, la doxorrubicina puede debilitar el corazn si se administra
en exceso. Si a usted se le va a tratar con este medicamento, su mdico puede examinar su
funcin cardiaca con estudios especiales antes de administrarle este medicamento. El mdico
tambin vigilar minuciosamente la dosis de doxorrubicina durante la terapia. Algunos
medicamentos de quimioterapia causan daos en los nervios (neuropata), lo que ocasiona
problemas con adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies.
Adems, la quimioterapia puede daar permanentemente los ovarios o los testculos, lo que
puede causar infertilidad (no poder tener hijos).
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CONCLUSIONES
PIGINA
28
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http://www.aeasarcomas.org/3.html
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-74342009000100015&script=sci_arttext
http://gepac.es/docs/Guia_osteosarcomas.pdf
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedicatraumatologia129/tratamiento-osteosarcoma-revision-13154668-tema-actualizacion-2010
Pritchard D. Tumores de los huesos y las articulaciones. En: Beers M; Berkow R dir. El
manual merck. 10ma ed. Madrid, Espana: Elsevier Espana S.A. 2003.
PIGINA
BIBLIOGRAFA
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Historia Clnica N
0000003
Servicio:
Traumatologa
Cargo:
Estudiante
ECTOSCOPIA
Paciente varn de aproximadamente 60 aos, en decbito dorsal activo en aparente buen estado
general, orientado en tiempo espacio y persona, dispuesto a colaborar.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DIRECTA:
PIGINA
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
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difisis, que se irradiaba hasta regin plantar. Por lo cual es trasladado a la posta de
Rodrguez de Mendoza, donde se le inmoviliza y se le da analgsicos endovenosos, luego
es referido al hospital de Chachapoyas.
Ya en el hospital se hace estudio radiogrfico, donde se le diagnostica doble fractura
cerrada de tibia y peron. Se le administra suero salino NaCl 0.9 %, Tramadol (TMD) 100
mg cada 6 h y Metamizol (MTZ) 2ml/1 g cada 6 via EV , esa misma noche (9 p.m). y se le
ordena el gabinete de exmenes correspondientes.
Al da siguiente con el diagnostico de una fractura cerrada de tibia y peron es referido a
este nosocomio. El dolor disminuye en reposo, presentndolo a la palpacin (EVA 3/10) en
parte diafisiaria de tibia izquierda que se irradia a la parte posterior y regin plantar
asociado lesin de partes blandas (flictenas y hematoma) con rea de flogosis de 20 cm.
Desde hace 7 das las flictenas han ido reduciendo. Es tratado con ATB, se ha la retirado
los analgsicos (TMD Y MTZ).
Presenta la limitacin funcional de la pierna izquierda progresiva desde el da del
accidente y est a la espera de ser intervenido quirrgico.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado (3 comidas al da).
Sed: Conservado (consumo de 1 litro de agua al da).
Sueo: Conservado
Diuresis: Volumen conservado (1200 ml diarios), color amarillo claro, de aspecto
transparente.
Deposiciones: una vez al da.
3.- ANTECEDENTES
PIGINA
ANTECEDENTES GENERALES:
NO TIENE HBITOS NOCIVOS
REGULAR SITUACIN ECONMICA SOCIAL
RESIDENCIAS ANTERIORES: NO REFIRE
OCUPACIONES ANTERIORES NO REFIERE
INMUNIZACIONES. NO REFIERE.
ALERGIAS (MEDICAMENTOSAS AL IMENTARAS) NO REFIERE
TRANSFUSIONES SANGUNEAS NO REFIERE
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EXAMEN FSICO
3.- EXAMEN GENERAL
A-CONTROL DE SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 37C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RPM
FRECUENCIA DE PULSO: 78 PPM
PRESIN ARTERIAL:130/80MMHG
B- ASPECTO GENERAL
64 aos, en regular estado general orientado en espacio, tiempo y persona. Presenta buen
estado de nutricin, buen estado de hidratacin, en decbito dorsal activo, afebril, ventilando
espontneamente y colaborador en el examen.
C - EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
Piel seca y lisa al tacto, normotermica, piel de color trigueo, un poco plido, no se observan
trastornos de pigmentacin. Sin onicomicosis en las uas. Sequedad del cabello. Equimosis y
flictenas en remisin en regin medial de difisis de tibia y parte medial de regin plantar.
Piel en caliente al tacto.
D - TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Edema y flogosis en regin medial de difisis de tibia y parte medial de regin plantar.
Otras regiones sin alteraciones.
E - SISTEMA LINFTICO
No se observa ni se palpa Ganglios cervicales, occipitales, axilares, supraclaviculares,
epitrocleares.
Postura: Encorvada
Marcha: Alterada, limitacin al hacerlo por pierna izquierda
PIGINA
F - APARATO LOCOMOTOR:
32
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PIGINA
a)
33
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Nariz: forma convexo, sin desviacin, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestin.
Odos: simtricos, implantacin normal, sin secreciones, respuesta auditiva disminuida
Boca:
Labios color rosceos
Piezas dentales incompletas.
Lengua un poco deshidratada.
Encas:
Normales, no se evidencian lesiones
Garganta:
Normal, sin evidencia de inflamacin.
b)
Cuello:
Presenta Movilidad, sin dolor, rigidez, ni cicatrices.
Tiroides: Tamao normal simtrico, consistencia blanda, presencia de un tiroides normal,
no hay presencia de ndulos, no presenta dolor en esta rea.
c) Trax y pulmones:
d)
Cardiovascular:
Pulsos: Frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normales.
Regin precordial:
Inspeccin: No se encontr anormalidades
Percusin: Matidez en el corazn.
Palpacin: No se encontr masas palpables.
Auscultacin: No se auscultan soplos
Abdomen:
PIGINA
e)
34
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f) Genitourinario
Punto percusin lumbar (-)
Puntos reno ureterales (-)
No se palpan masas ni tumoraciones
g) Neurolgico
-
PIGINA
35
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DIAGNSTICO PRESUNTIVO
FRACTURA CERRADA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ASOCIADO A LESIN DE PARTES
BLANDAS EN REMISIN.
EXMENES AUXILIARES
Bioqumica: 24/08/2014
Glucosa: 111 mg/dl
Urea: 38.8 mg/ dl
Creatinina: 0.76mg/ dl
Hemograma: 24/ 08 /2014
Glbulos blancos: 10,800 /mm3
Hematocrito: 45,8 %
Hemoglobina: 14.5 g /dl
Plaquetas: 317,003/ mm3
Formula diferencial:
Abastonados: 00 %
Segmentado: 60 %
Eosinofilo: 00 %
Basfilos: 00 %
Monocitos: 06 %
Linfocitos: 25 %
Rx AP y lateral de Pierna izquierda. (Fig1 y 2)
PLAN DE TRABAJO
Dieta blanda, reposo, inmovilizacin y ciruga.
Metamizol 1g/2ml EV c /6 hr
Cefalexina 1g/ c/ 8h
PIGINA
Teraputico:
36
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ANEXOS
Rx AP
Rx Lateral
Fig 3
El grado de compromiso de tejidoS blandos en fracturas cerradas, correspondera al grado 3.
GRADO 3. (Contusin GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y sndrome compartimental. segn TSCHENE
y GOTZE (1)
PIGINA
Fig 1
Fig 2
Fractura en cua espiroidea inestable cerrada de difisis de tibia y peron
Clasificacin AO 42 B1.3
37
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DISCUSIN
La semiologa (dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, prdida del control de
rotacin del pie) del paciente nos hara indicar que estamos ante un paciente fracturado, esto se
confirma mediante las radiografas (Fig 1 y Fig 2).
En las fracturas de pierna, con excepcin de las patologas, se registra siempre un antecedente
traumtico.
El traumatismo que sufri el paciente que le pudo llevar a este tipo de fractura es un mecanismo
de baja energa como las cadas simples que provocan desplazamiento inicial, conminucin leve
(en cua) y compromiso de partes blandas, viendo adems el trazo de la fractura y el movimiento
que desat esto, hay que recalcar que el mecanismo es siempre torsional y por hiperflexin de la
pierna, que desgarra longitudinalmente el periostio y no altera la circulacin endstica y no hay
contacto con el medio externo, por lo mismo que se trata de una fractura cerrada.
Ahora tambin es importante sealar que ante un paciente fracturado, la inspeccin se facilita por
lo que se trata de un hueso subcutneo. Siempre debe examinarse el estado de la piel retirando
los vendajes, tomar los pulsos tibial posterior y pedio, evaluar la movilidad del pie por posibles
complicaciones neurolgicas y considerar la formacin de un sndrome compartimental. Este
ltimo ocurre ms en fracturas de alta energa en las que se buscar siempre.
La complicacin vascular debe pesquisarse en especial en las fracturas de tercio proximal o con
desplazamiento, ya que la arteria popltea se encuentra adyacente al plano oseo y relativamente
fija por el anillo del sleo. (2)
Otro punto muy importante es que este segmento, en su cara anterointerna carece de msculos y
slo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%),
aunque en este caso se trata de una fractura cerrada como ya se vio (fig 3) A su vez, suele ser
asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de
consolidacin.
El compromiso de partes blandas o nobles (fig 3) y el grado de desplazamiento fracturario
ocasionan los sntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales,
crujido, aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas
(Signo de CHASSAINAC).
PIGINA
El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de compromiso de partes blandas
asociado, del desplazamiento y grado de inestabilidad de este. Como se ha observado la Rx y la
actitud antlgica del paciente, est claro que estara indicado la ciruga, una osteosntesis con
reduccin cruenta (4)
38
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Si se hubiese tratado de una fractura abierta es necesario recordar la definicin que es toda
aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere ms
energa que en una fractura cerrada para que se produzca este fenmeno y puede asociarse a
otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos. (5) Los accidentes de trfico son precisamente
la principal causa de fracturas abiertas.
Las fracturas abiertas se clasifican segn el mecanismo de la lesin, la gravedad de las lesiones de
los tejidos blandos, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin.
PIGINA
Por otro lado, es importante resear que el pronstico de las fracturas abiertas es mucho ms
favorable en los nios que en los adultos, en los que la infeccin es excepcional y el retardo de
consolidacin y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.
39
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Un sndrome compartimental es una condicin en la cual la presin incrementada dentro de un
espacio limitado comprime la circulacin y por tanto afecta la funcin de los tejidos dentro de ese
espacio.
Es importante porque las elevadas presiones
intracompartimentales pueden llevar a
condiciones serias que
amenazan la
extremidad e incluso la vida y la realizacin de
fasciotomas
completas
de
los
compartimentos afectados puedes ser la nica
manera de prevenir el dao permanente. (6)
La fuerte fascia alrededor de los
compartimentos prohbe y limitan el incremento de volumen de sus contenidos. Si hay edema del
tejido dentro de uno de estos compartimentos, la presin se incrementa consecuentemente; aun
pequeos incrementos en volumen pueden llevar a un incremento significativo de la presin.
El sntoma ms importante es el DOLOR y aparece poco tiempo despus de la lesin.
Estas se asocian con sndrome compartimental y por lo tanto son las situaciones clnicas en las que
la fasciotoma debe ser considerada profilcticamente. El sndrome compartimental agudo tratado
en forma precoz y adecuada no deja
secuelas funcionales, excepto la
cicatriz cuando ha sido necesaria la
descompresin quirrgica. Por el
contrario, sin un manejo adecuado
las consecuencias funcionales son
desastrosas,
instalndose
la
contractura isqumica de Volkmann,
con retraccin articular, posiciones
viciosas
e importante
dficit
sensitivo, con dolor neuroptico
crnico de difcil manejo.
PIGINA
La causa ms frecuente de sndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos
dentro del compartimiento disminuye la presin transmural en los capilares y las vnulas,
disminuye el flujo sanguneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El
dao endotelial sostenido a su vez lleva a dao celular y a permeabilidad capilar incrementada
con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el crculo vicioso de edema, presin alta, isquemia,
muerte celular y an ms edema, etc. La disminucin de la presin capilar lleva a isquemia
muscular y nerviosa.
40
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Los mecanismos de baja energa como las cadas simples que provocan desplazamiento
inicial, conminucin leve (en cua) y compromiso de partes blandas (hematoma y
flictenas) , adems el trazo de la fractura en cua espiroidea que se desato en los huesos
comprometidos (tibia y peron) por movimientos de torsin y flexin de la pierna.
PIGINA
CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFA
1.- Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Acadmico
Profesional de Medicina Humana. Departamento Acadmico de Ciruga, Ciruga Ortopdica y
Traumatolgica.
Capitulo
Traumatismos
de
pierna,
tobillo
y pie. Dr. Manuel Barrenechea Olivera
2.- Silberman- Varaona, Ortopedia y Traumatologa,
PanamericanaCapitulo 61. Fracturas de la pierna.
2da
edicin,
Editorial
Mdica
3.- Toivanen JA: The management of closed tibial shaft fractures. Current Orthopaedics 2003;
17(3): 107-175
4.- Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P: Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect
2003; 52: 607-622.
5.- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one-thousand and twentyfive open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am
1976;58:453-8.
PIGINA
6.- Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS,Giannudis PV, Compartmente Syndrome of the forearm: A
systematic review, J Hand surg 2011; 36A: 535-543
42
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Historia Clnica N
0000004
Servicio:
Traumatologa
Cargo: Estudiante
ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.- Filiacin: Datos personales
-
2.1
2.2
2.3
2.4
PIGINA
43
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2.5
Relato cronolgico:
Paciente varn de 17 aos refiere que aproximndose las siete de la noche del
01/09/2014, se encontraba en su casa y bajando las escaleras, al llegar al ltimo
peldao, sufre un desequilibrio y se dobla el pie derecho realizando un
mecanismo de pronacin y supinacin, continuamente segn refiere, del tobillo.
Inmediatamente presenta dolor 6/10 en esa zona y leve dificultad en la
movilizacin que pocos minutos despus incrementa el tamao de su tobillo
derecho junto con el dolor y la limitacin de la capacidad funcional. Pasando unos
minutos se dirige al centro de salud de Chepn lo que le dan un antiinflamatorio y
le derivan al Hospital Regional de Lambayeque para toma de su plata radiogrfica
evidencindose fractura de peron derecho en su estructura distal y fractura del
malolo tibial interno derecho. Se le hospitaliza para su respectiva programacin
quirrgica.
2.6
Funciones Biolgicas:
Apetito
: conservada (3 comidas diarias)
Sed
: conservada (4 veces al da)
Orina
: 3 veces al da
Deposiciones
: conservada (1 a 2 veces al da)
Sueo
: no variado, 8 horas
Cambios ponderables: ninguno
3.- Antecedentes
Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentacin
rojas y grasas.
- Vestimenta
- Hbitos Nocivos
- Situacin econmica social
- Residencias anteriores
- Inmunizaciones
- Alergias
- Transfusiones sanguneas
: material noble
: no refiere
: balanceada, control en consumo de carnes
: ropa de hospitalizacin
: niega
: recursos moderados
: no refiere
: todas
: niega
: niega
PIGINA
A-
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B-
C-
Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
-
EXAMEN FSICO
1 - Examen General
B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad : Paciente de 17 aos que aparenta regular estado general
Orientado en TEP.
b. Facies
: dolorosa
c. Tipo constitucional : mediolineo
d. Actitud
: decbito dorsal activo
e. Estado de Nutricin : aparente buen estado nutricional
f. Estado de Hidratacin : regular estado de hidratacin
g. Grado de Colaboracin: colaborador
PIGINA
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C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: trigueo, no se observan trastornos de pigmentacin
b. Temperatura: caliente al tacto en rea comprometida
c. Consistencia de la piel normal a excepcin del rea comprometida que presenta
un rea edematosa
d. Hallazgos anormales (describir): Se observa rea edematosa en zona afectada con
presencia de hematomas en tobillo derecho en las regiones laterales y en cara
anterior de 4cm aproximadamente cada uno.
E - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo.
Examen ser activo y pasivo
Postura: Decbito supino leve encorvado.
Marcha: Limitacin al desplazarse por dolor de tobillo derecho.
Actitud: Decbito dorsal activa con inmovilidad de la extremidad inferior
derecha
Puntos dolorosos: Dolor al tacto suave de epfisis distal de tibia y peron
derecho, en regiones anteroposterior y laterales de la regin articular del
tobillo derecho y en regin plantar del pie derecho.
Examen activo y pasivo:
PIGINA
46
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Huesos: Presenta dolor moderado a la palpacin y al leve movimiento en la zona
de la articulacin del tobillo derecho Segn radiografia presentada, se evidencia
fractura suprasindesmtica de peron derecho con fractura de malolo tibial
interno derecho.
Articulaciones: Moderada deformacin por aumento de volumen de la
articulacin del tobillo debido a edema en dicha regin. Y limitacin total a los
movimientos de dicha articulacin debido a dolor y edema.
Msculos: Tono y fuerza muscular disminuida en miembro inferior derecho. Las
dems regiones del cuerpo sin alteracin muscular.
4.- Examen Regional
A- Cabeza
- Crneo: normocfalo, simtrico, sin puntos dolorosos anormales, forma redonda.
- Cabellos: cabello color negro de consistencia fina, baja cantidad y textura seca
- Cara: presencia de lesin costrosa de 2cm de dimetro en regin malar izquierda.
B- Cuello
- Forma cilndrica, no se evidencia alguna alteracin en la estructura normal, no
presencia de ndulos a la inspeccin ni a la palpacin.
- No presenta ningn dolor en la zona y movilidad conservada en los lmites normales.
C- Trax y Pulmones
- Forma estnica
- Frecuencia respiratoria es de 18, sin tiraje, con tipo de respiracin traco-abdominal
rtmica.
- Amplitud respiratoria adecuada.
- Vibraciones vocales normales
- Sonoridad normal
- Ruidos respiratorios normales:
- Sin presencia de soplos.
E- Neurolgico:
- Orientada en tiempo espacio y persona. Sin signos menngeos. Sin signos de
focalizacin
PIGINA
D- Aparato CardIovascular:
- Sin alteraciones presentes. No soplos
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SIGNOS Y SNTOMAS
DIAGNSTICO
Fractura suprasindesmtica de peron derecho con fractura de malolo tibial interno derecho por
fuerzas mecnicas de pronacin-abduccin del tobillo derecho
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DISCUSIN
Este paciente ingres por emergencia con un cuadro clnico de dolor severo y signo de
flogosis marcada en tobillo derecho que le imposibilitaba ponerse en bipedestacin y con
marcada impotencia funcional del pie derecho. Esta clnica evidenciada en el paciente nos
hara pensar que estamos ante un paciente con fractura que podra ser por traumatismo de
baja energa de acuerdo a las caractersticas presentadas. Se procede a examinar y se pide
una radiografa AP y lateral y se confirma la existencia de una fractura suprasindesmtica de
peron derecho con fractura de malolo tibial interno derecho (Fig. 1 y 2).
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes que con mayor frecuencia son causadas por el
giro del tobillo hacia adentro o hacia afuera (mecanismos de supinacin / pronacin). Muchas
personas confunden una fractura de tobillo con un esguince de tobillo, pero son muy
diferentes y por lo tanto requieren un diagnstico preciso y temprano. Aunque en ocasiones
ocurren simultneamente.
PIGINA
Las fracturas del tobillo pueden ir desde lesiones de avulsiones menos graves (pequeos
pedazos de hueso que se han extirpado) hasta fracturas graves como fragmentaciones de la
tibia, el peron o ambos.
48
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Una fractura de tobillo puede estar acompaada por algunos de estos sntomas o signos que
nos pueden orientar mejor en el caso: dolor, hinchazn, flictenas, moretones, incapacidad
funcional, cambio de la apariencia del tobillo, proyeccin del hueso a travs de la piel.
En las fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la inestabilidad residual de la
articulacin porque la mala alineacin o el desplazamiento residual pueden afectar
adversamente el comportamiento biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la
funcin..
El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un anlisis de riesgo-beneficio y tambin de
coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada
restauracin de la biomecnica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al
contrario, aunque la reduccin abierta con fijacin interna es un mtodo excelente para
recuperar la anatoma normal de la articulacin, se acompaa de los costes y riesgos de una
operacin.
PIGINA
Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica del tobillo antes de poder
valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulacin. El tobillo est constituido por las
superficies articulares del astrgalo, la tibia y el peron, as como por sus ligamentos de unin
y la cpsula. Con frecuencia el tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmtico
para ayudar al mdico a entender mejor el mecanismo de la lesin y disear un plan de
tratamiento. El complejo medial est formado por el malolo interno, la faceta medial del
astrgalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento deltoideo; el complejo lateral
comprende la parte distal del peron, la faceta externa del astrgalo, y los ligamentos
colaterales laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo sindesmtico est
constituido por la articulacin entre la tibia y el peron as como los ligamentos de la
sindesmosis y la membrana nter sea.
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50
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PIGINA
51
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d) Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa.
e) Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna.
f) Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna.
PIGINA
Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede
ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante.
Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea,
as como del ligamento deltoideo. Son enteramente ortopdicas
Tipo B: corresponde a una fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindesmosis;
puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del
ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo
inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la
articulacin. De resolucin tanto ortopdica como quirrgica.
Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse
en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron
(fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se
acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el
esqueleto de la pierna. De resolucin nicamente quirrgicas.
52
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CONCLUSIONES
PIGINA
53
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BIBLIOGRAFA
ANEXO
Fig. 1
Fig. 2
PIGINA
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