Coordinadores JOSE PEDRO ESPADA SANCHEZ JOSE OLIVARES RODRIGUEZ POFESORCE OERVEANETO DEFSESLOGKOELASA.UD RCFESOR TA DEL AEA FESCNALIND ELEN FRANCISCO XAVIER MENDEZ CARRILLO ceecraio0 AFA DE PENSOWUIDD EVALADENY TAAMETO PSCOLGICO TERAPIA PSICOLOGICA Casos practicos EDICIONES PIRAMIDEPresentacion En 1988 Ediciones Pirdmide publics por pri- mera vez cl libto Aplicaciones elinicas de la eva Iacién y modificacién de conducta: Estudio de asos, en el que se describia Ia intervencién lleva dda a cabo con dieciséis adultos que presentaban tana amplia muestra de problemas. Desde enton- tes cl tratamiento psicolégico ha avanzado nota blemente, por lo que la formacién y la préctica te rapéuticas actuales no son las mismas que las de finales de los ochenta, ;Cémo ha progresado la psi- cologia, en general, y el tratamiento psicol6gico, en particular? En primer lugar, el conocimianto ha aumentado. sustancialmente. En ciertos trastornos se tiene la impresién de haber dado con la clave terapéutica Asi, se puede afirmar que el principio activo del tratamiento psicol6gico de los trastornos de ansie- dad es Ia imteraccisn con los estimulos generadores de ansiedad. El terapeuta manipula variables de la interaccién como duracién (breve o prolongada), intensidad (baja o alta) o presentacién (en imagina- cin, en audiovisual o en vivo). Puesto que la an- siedad excesiva se experimenta negativamente, con preocupacién y malestar, la persona tiende a evitar luinteraccién con los estimulos ansiSgenos! Por esta raz6n, el tratamiento incorpora ayudas para promo: ver [a interaccién, tanto externas, como instigacion verbal, gufa fisica, demostracién de modelos, retro: alimentaci6n,reforzamiento positivo,ete., como in- temas, como relajacién, respiraci6n, imaginacién, aauioinstruccién, reestructuracién cognitiva, et Paca tratar los trastornos de ansiedad en terapia de conducta se postulan diferentes explicaciones: ‘neoconductismo mediacional, andlisis aplicado de la conducta, teorfa del aprendizaje social, enfogue cognitivo; diferentes procesos: condicionamicnto eldsico, condicionamiento operante, aptendizaje social, aprendizaje cognitivo; diferentes mecar ‘mos: inhibicién reciproca, manejo de contingencias, extincidn vicaria, control encubierto do respuestas manifiestas, y diferentes procedimientos: exposi- iGo, aproximacién, imitaciGn, afrontamiento, Pero ‘en definitiva la intervencisn terapéutica consiste en Ta interaccién con los estimulos ansi6genos. Recu- riendo al simil farmacol6gico, el genético interac cig se comercializa como desensibilizacisn siste- :ética (laboratorios «wolpianos»), aproximaciones sucesivas (lsboratorios «skinnerianos»), modelado (aboratorios «bandurianos»), autoinstrucciones (la- horatorios «meichenbaumianos»), ete. Con otras palabras, el denominador conmin’de las téenicas de reduccién de Ia ansiedad que han probado ser cficaces es Ia interaccisn eon los estimulos ansié- genos. En segundo lugar, el apayo empirico ha creci- do significativamente. Los ensayos controlados, incluyendo ensayos elinieos, para valorar el trata- Iienio psicolégico se han inerementado, En este ‘campo es encomiable Ia labor iniciada por Ia Di- vision 12 de la American Psychological Associa- tion, comespondiente a psicologia clinica, que en- ccargé a una comisién de expertos, presidida por20 / Prosentacion " Dianne L. Chambless, un estudio sobre promacién Y difusién de procedimientos psicolégicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psy- chological Procedures, 1995). En nuestro pais P- mide ha editado en tres volimenes una gufa de {ratamientos psicoldgicas eficaces que es una £e- ferencia fundamental para los terapeutas (Pérez Alvarez, Femninder-Hermida, Fernéadez-Rodri- aquez y Amigo, 2003). Con respecto a este tema convene aclarar una {evestién. Los requisitos establecidos por Ia Task Force constituyen un acuerdo de minitos, es de= cir, para considerar eficaz un tratamiento bastan dos estudios bien efectuados, con disefos expe- rimentales de comparaeidn de grupos, Hevados a cabo por investigadares o equipos de investiga- ign independientes, que prucben que el trata- ‘iento es superior # un tratamiento alternative (farmacol6gico, psicaldgico, placebo) o equiva Tente a otro tratamiento bien establecida, Este eriterio diferencia los trtamieatos que estén bien establecidos de los que no lo estén, pero no pet- mite distinguir entre tratamientos eficaces. Unos padres consultan a dos prestigiosos endocrindlo- {os debido a lacortaestatura desu hijo. El endo: trin6logo A recomienda el jarabe A y el endocri n6logo B prescribe el jarabe B, aduciondo idéntica raz6n, estos, ol tratamiento ha probado su cfi- ‘eacia en varios ensayos elinicos. Si el precio es parecido y no existe riesgo de efectos adversos ‘en ningin caso, ,qué jarabe administrar? Para los padres [a decisidn seria mis cil si se les infor- ‘mara de que, aunque ambos jarabes son eficaces para el crecimiento infantil, con el A se han rea Tizado dos tnicos ensayos elinicos con 120 ps Cientes pedidtricos, mientras que con el B se han cfectuado veinte ensayos clinicos en los que han participado 1.200 pacientes pedistricos, Tam- bin es habrfa resultado muy ail eonocer que con cl jarabe A el aumento de talla medio es 5 em, micntras que con el jarabe B es 10 em. Para valorar favorablenieate Ia eficacia del tra tamiento es neceserio disponer de un grado mini- mo de evidencia, pero no es suiciente. Los erito- tos de la Task Force son un impulso, no un fren, ‘la investigaci6n terapéatica, Se cometerfa un error si una ver obtenides resultados positivos en dos ensayos controlados cesaran los estudios'sobre et tratamiento aplicado a un trastorno. El conocimien- to cientifico es més s6lido cuanto mayor sea la acumulacion de datos, si bien la replicaciéa de un experimeato no tiene por qué ser literal, sino que puede ser constructiva, variando las earacteristi- as de la muestra el entrenamiento do los terape tas, cl formato de a interveacié, ec. Por otro lado conviene que las revisiones cualitativas sobre la cficacia del tratamiento, segsin los crterios de la ‘Task Force 0 el juicio de terapeutas expertos, se ‘complementen con revisiones cuantitativas que no s6lo comprueben que el tratamiento produce una mejorta estadisticamente significativa, sino que ademis cuantifiquen la magnitud de la mejora lo- ‘grada. En este sentido, técnicas estadisticas como el metaandlisis contribuyen a que el tratamiento Psicol6gieo se base en la evidencia. En tercer lugar, la formacicn ha mejorado os- twosiblemente. La psicologia es una ciencia y una profesidn en expansién. En respuesta a las doman- {as formativas han profiferado los centros, univer- sitarios y no universitarios, pablicos.y privades, edicados a formar futuros terapeutas y a poner a dita a profesionales en ejercicio. Los coordinado- res de este libro reflejan esta evoluciGn, Son pro fesores de tratamiento psicolégico, ds en la Fa caltad de Psicologia de la Universidad de Murcia, donde ya se han celebrado las bodas de plata de los esuidios de psicologta y se ha graduado Ia vie sgésimo quinta promocién, y uno en I Universi- ddad Miguel Heméndez de Elche, donde acaba de licenciarse la primera promociéa, Una de las carencias més acusadas de los a 2uos planes de estudio univeesitatios era la ausen- cia de prictcas. La renovacion de Jas ensefiazas regladas ha introducldo cxéditos prdeticos en las ‘materias mas Is asignatura troncal Pricticum, Del mismo modo los cursos de posgrado, mister, es- pecialista, expert, ete, suelen ofertat una amplia ‘gama de précticas profesionales En cuarto lugar. el reconocimiento social se ha ampliado considerablemente. Dos décadas atris ‘mucha gente gnoraba el papel del psicdlogo. Hoy, ungue algunas personas continiéan desconocien-do sus funciones la opiaién pablica posee una idea del psicblogoy de las tareas para las que le conside tel profesional de referencia, por ejemplo el apo- yo en acontecimientos vitales negatives: victims de atentados terroristas, accidentes con elevada, ‘mortandad, catstrofes naturales, tc En el mbito profesional la eatalogacién de Ia sicologia clinica como especialidad sanitaria, a pesar de que la medida no ha estado exenta de olémica, supone un importante espaldarazo legal Yl equiparscicn de estatus con otros profesiona- les dl sistema pablico de salu. La situaci6n en su conjunto es mas positiva que a fnales de la década de los ochenta. No obstante, ‘ontinian pendientes interrogantes sobre el tal iniento psicol6gico. ,Cémo mejorar Ia interven= «in en irstomos con pobres resultados, por ejem= plo la anorexia nerviosa? {Por qué determinadas personas no se benefician de un tratamiento efi az, por ejemplo Ia terapia cognitive-conductual para la depresin? En resumen, siguen flotando en el aie las preguntas planteadas por Paul (1967) {qué tatamiento psicaldgico, aplicado por quign, 48 qué paciente, con qué trastorno, en qué circuns- tancias, os més eficaz? Prosentacin | 24 Si se compara el presente libro de easos eon et anterior de Macia y Méndez (1988), reeditado en sucesivas ocasfones, se aprecian varias diferencias fruto de los cambios operados: mayor ntimero de casos, tratamiento de casos elinieos sobre Tos que Ja informacién es escase, como el trastorno bipolar © Ia hipocondria, presentacicn de casos novedo- sos, como estrés postraumétic por secuesto ter ristao fibromialga, actividades pricticas basadas en Tos casos expuestos, guia de hubilidades tea pSuticas, etc. Todas estas novedades se aportan con el objetivo de que el libro sirva de texto de prieti- ‘ts para estudiantes de psicologia y de obra de ‘consulta para a actualizacign de terapentas. ‘Para finalizar queremos manifestar nuestra gra- titud a Tos autores, terapeutas con experiencia elt nica y docente, que han hecho un hueco en sus sobrecargadas agendas de trabajo posiilitando con su esfuerzo Ia edicién del libeo en breve tiempo, A tolls ellos, gracias por su comprensién y ama- bilidad. Murcia, octubre de 2004, Los cooroinanons REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Macs, D. y Ménder, FX. (Eds. (1988). Aplicaciones ‘lincas de la evalucion y mediiccién de condic= ‘a: Estudio de casos. Madr: Pirimise Paul G.L- (1967). Strategy of outcome researc inp: ‘hotherapy Journal of Consulting Psychology, 31, loo-li8. cer Alvater, M,, Femnder- Hera, J. R., Fern dex-Rodriguez, C. y Amigo, L (Eds) (2003). Gua de tratamientospscoldsios eficaces (3 vols). Ma tic: Pirie Task Force on Promotion and Dissemination of Psycho Togical Procedures (1995), Training and dissemi tion of empiriclly-validatea psychosocial treatments Report and recommendations. The Clinical Payho Logis, 48, 3-23.Habilidades del terapeuta Cuando finalicé los estudios universtarios de psicologia, ve la oportunidad de formarme como terapenta en una unidad de terapia conductval perteneciente aun hospital de dia, al que acudian pacientes de consulta externa. Pacientes que pa- Saban el dia ali realizando diferentes talleres y pacientes que estaban internos en un centro hospi falario y scudfan para sus sesiones de tratamiento conductual, ‘Mis primeros comtaetos con pacientes fueron como coterapeuta, Me senabs al lado del terapett ¥ observaba cémo intervenia, Posteriormente, una. ‘ex fnalzada Ia sesi6n,y sin el paciente delante, le formulaba las preguntas que me habian surgido y las dudas que tenia. En ese marco ocursi6 en una ceasin una situacin que nunca be olvidado y que ‘me mares en el tato con ls pacientes. La terapeu- taestba eseribiendo, en el informe del paciente que se acababe dei, sus nos sobre la sesinrealizada, ‘Unos golpes en la puerta indicaron que Ia siguiente persona que consultaba pedia permiso para entrar. —Adelante —ij la terapeuta, con volumien su- ficentemente alto para que se oyera a través dela era, mientras seguia eseribiendo. En ese momento vi que entraba una mujer de ‘unos cuarentay tants afos,delgada, replegada en ‘Simisma, con la mirada fjaen el suelo, Signtese, por favor —dijo la terapeuts toda- via eserbiendd y sin mar a la paciente. La mujer, obediente, se sent en la silla confi- ae, justo en el borde y con el bolso fuertemente sujeto con las dos manos y apoyado en sus pier: rs La mirada seguta fija hacia abajo AURORA GAVINO [En ese momento, la terapeuta cer In carpet, apoy6 los brazos en la mesa y sonriendo mira ala jer al tiempo que le decfa con un tono de vox seguro y firme —Bueno, digame, ;ué le ocurre? La mujer nos miré'@ Ia una y a la otra durante unos segundos. En su rostr se refleié el pinico y el desconcierto. Se puso de pie sin decir nada y Sin levantar Ia mirada del svelo sais cortiendo del despacho. La terapeuta, perpleja, me mins y me dij: —;Qué ha pasado? La tnica cosa que se me ocursi6 eontestar, muy corde con los afios de estudiante, fue —No lo sé. Youno he hecho nada Bien, esta breve introduecién ancedstica sieve para el planteamiento que me gustaria que tviera este capitulo. A saber, que lis abilidades terapén ticas empiezan desde que el paciente esti en Ia ota Parte de Ia puerts. Posiblemente, sla terapeuta en cuestisn hubiera estado atenta a la mujer que entraba, habria visto due estaba asustada, que le costaba mirar y que posiblemente se estaba arrepintiendo ya de haber ‘do la consulta. Seguro que sus observaciones le hhabrianllevado a una intervencién scorde con la persona que tenia delant. (Quiz antes de conducir al lector en ta in- rmersién de las habilidades que todo terapeuta Aeberfa incluir en su repertorio, seria nevesario comentar el papel de éstas en la intervenciGn te rapéutica, {Qué sabemos y qué pademos afi sar respecto’a su influencia en el abuen hacer»24 / Terapia psicatigica el terapeuta? ;Son necesarias? ;También sufi- 1.1, LAS HABILIDADES TERAPEUTICAS Decie que las habilidades terapéutcas desem- pefian vn papel importante en el proceso terapéu- {ico no es noticia hoy en dia. Hsas habilidades es- én encaminadas a conseguir una relacién con el paciente que permita ayudar a éste a conseguir las metas del tratamiento. Su importancia es innega- ble visto el volumen de investigaciones que se an realizado al respect En efecto, pricticamente todos Tos cinicos, de {odas las corrientes, admiten que la interaccion terapeuta-paciente es relevante para el tratamien- to. Posiblemente el interés mayor de todos estos cstudios ha sido, y es, saber si se deben a ella los buenos resultados do un tratamiento. Se ha estudiado el papel de las variables del paciente y el de las variables del terapeuta, siem- pre con el fin de saber si influyen de manera rele- vante en Ia susodicha interaccién y, por tanto, en conseguir los tn deseados resultados. Por suptes- to, la carga de responsabilidad en este objetivo recae en el terapeuta en Ia mayorfa de los estu- dios, ya que se supone que éste eel que ene que Adaptarse al paciente, y el que ha de buseat la ‘manera de interaccionar més stisfactoria y bene~ Fieiosa para Ia terapi. Sin embargo, algunos autores discrepan en este sentido. Que consiga buenos resultados no signi- fica que el terapeuta es el participante nico que debe asumie los resultados finales. 1.4.1. Las variables del paciente Bergin y Lambert (1978) se inelinan por ati- buir a las variables del paciente la responsabili- dad de] éxito terapéutico, Variables son aqui la Sin ear, algunos autores tides « comsideraies omo ne atre comsnes qe favre lcm en eb Aer ipo de rapa or at, como vaablespetnclet ‘Ss oa tape, io aa pon tera, De et en esis edad, el trastorno que padece, el grado de pertur- bacién que sufre, sus expectativas de cambio, su aivel cultural, ente otras. Y una variable relevan- te en esta misién es la percepcidn que el paciente tiene sobre el terapeuta (Strong, 1978; Orlinsky y Howard, 1980). De hecho, algunos autores (Gomes-Schvwartz, 1978) consideran que los buenos resultados en I terapia estin relacionados con la implicacisn del pacieate en el tratamiento. Y ello signifiea, entre otras cosas, su deseo de comunicarse, la confian- 24 que tiene con el terapeutay la aceptacion de si responsabilidad en la terapia. De hecho, aceptar Ja responsabilidad en Ia blisqueda de soluciones por parte del paciente parece ser una condicion necesatia para el éxito terapSutico (vase Gavino, 1991, 2004), [No obstante, hay que reconacer que hasta estos rmismos autores admiten que el terapeuta tiene algo {que eportar incluso para conseguir esa implicacién el paciente en el tratamiento, Y ese alge es sig- nificativamente importante, 1.1.2, Las variables del terapeuta Las investigaciones respecto al papel del tera- peuts también han sido y son, numerosas,eom las consiguientes polémicas. ‘Son por todos conocidas las variables propues- tas por Rogers (1957) como caructeristias del t- ‘apeuta snecesarias y suficientes» para realizar una terapis eficaz: empatia,visién postiva, ealides no pposesiva y autenticidad o coherencia, Actualmente hhay consenso en la mayerta de las corients tera- péuticas en aceptar que estas variables son nece- saris, aunque es mis polémica la aceptacion de ‘que son suficientes). En realidad toda la polémi- ca se ha centrado en aceptar © no el papel de las variables del terapeuta como las responsables de Jos resultados terapéuticas, Ast, las revisiones dd Beutler, Machado y Meufeldt (1994) apoyan el sos, Itza ev (endamentaent) le propia lain t= "apc orate: par el cota x cose "arabes peenelents Is rlcon terpte, To ue ‘tinneate muchos denominan sla trapétce,planteamiento de que dichas variables son ls res Ponsables del éxito en terapia, SeUn Tos datos de fichas revisiones, Ios autores concluyen que, de scucrdo con los anlisisestadistios, Ios resultados terapéulieos tienen mis que ver con ln actuacién del clinica que aplica la terapia que con el tipo de teatamieato que utiliza. Por ora parte, estos auto~ res encuentran que, en todas las corrienies hasta hora investigadas, algunos terapeutas producen Sistemiticamente mejores resultados que otros de le misma comriente, Lo contrario también ocure, es decir, que algunos terapeutas sistematieaments fgeneran efectos negativos. Esto dtimo lo encuen ftan también en sus investigaciones otros autores camo Laferty, Beutler y Crago (1989) y Orlinsky y Howard (1980). Las investigaciones que se han realizado este respecto han comprendido tanto variables de ac- tuaciéa © comunicacién como variables persona les como la edad y el sexo del terapeuta. ‘Las conclasiones son pocas, contradicorias y an poca informacién dil. Por ejemplo, algunos autores informan que las actitudes y los valores ‘el terapeuta inflayen en el tratamiento (Vervaeke yEmmelkamp, 1998; Frank y Frank, 1991), si bien io consiguen precisarlos con exactitud, (Quizd mis interesantes son los datos que se han ‘encontrado en las investigaciones sobre la edad y In experiencia del terapeuta, Ya en 1975 Sloane y colaboradores encontraron que Ta experiencia del terapeuta influye en el cambio, al margen dl me {odo terapeutico utilizado. Sin embargo, estos re- saldas no se han encontrado posteriormente de manera sistemstica. Mas bien al contrario. Las conelusiones de la mayorta de las investigaciones Sefalan que no existe relacién entre experienc el Lerapeuta y resultados terapéuticos. Asf como ‘entre edad y resultados conseguides (Sexton y Whiston, 1991) Algunas investigaciones han encontrado evi- encia de que la semejanza de edad entre tera peula y paciente favorece, en bastantes casos, la ticacia de la terapia (Beck, 1988; Dembo, Tale y Ciaelo, 1983; Luborsky et al., 1980). No obsta fe, otros autores ham aportado abundantes datos fue seiialan resultados eficaces con terapeutas ablidades del trapoute | 25 y pacientes de diferentes edades (Beutler et a., 1987; Thompson y Gallagher, 1984; Weisz, Weis, Alicke y Klotz, 1987). Siguiendo e hilo de las investigaciones sobre la experiencia del terapeuta, se encuentra que las Investigaciones han mostrado que si bien Ios tera- peutas no se diferencian en sus resultados por la fedad ni por la experiencia, sf que se diferencian pore] nimero de pacientes que mejoran. A saber, Jas terapeutas de ms edad no mejoran mas al pa ciente que los de menos edad y experiencia, pero sf gue mejoran mas pacientes (Mallinchrodt y Nelson, 1991). TExtos datos han planteado la posibilidad de que no sea exactamente la experiencia la que consigue tales resultados, sino las habilidades que ha ido aprendiendo el terapeuta a lo largo de sus afos de trabajo elinco. Se empieza a cuestionar la necesi- dad de un entrenamiento, al menos general, en habilidades y estrtegias a los terapoutas que en piezan para mejorar sus intervenciones. Sin emt bargo, cuando se investiga sobre el enlrenamiento, tampoco se especfica qué tipo de entrenamiento a qué habilidades terapéutiea estin incluidas (Gavi- 1, 2004) “Ante esta situacién, algunos autores comienzan ‘ centrar la atencién en el entrenamiento especi 0, Ast pues, el punto de mira en los aflos noventa Y primeros de este siglo se ha centrado en el tipo ide habilidades terapéuticas que permiten que el tratamiento tenga lugar, mejoran el proceso tera péutico y, consecuentemente, sus resultados. No obstante, aquf tambiéa se mantiene la po lémica sobre si su efecto en los resultados tera péuticos es suficiente, 0 necesario pero no sufi- tiente, Posiblemente la confusion venga del deseo de demostrar qué variables, diferentes de las tée- cas terapéuticas, son responsables de Los resul tados terapéuticos y por tanto «todas las terapias Valea. Sin embargo, cuando se deja de lado este tipo de planteamiento, ue, por otra parte, no deja de tener un interés que va mis alld de las varia bles estudiadas y tiene que ver ms con el deseo de validar las terapias que de valorar estas varia bles, las cosas cambian, Efectivamente, parece {que recibe mayor consenso el valor de las varia-26 | Terapia psicolepica bles del paciente, del terapeuta y, por supues- to, de la relacién entre ambos, cuando se enfoca desde la perspectiva del seguimiento del tata miento, es decir, de que el paciente no abandone, © sign de buen grado las instrucciones del tera peuta. O también relacionéadolas, no tanto con el grado de mejoria en un pacienve como con Ia frecuencia de pacientes mejorados, Que et tratamiento pueda tener lugar quiere decir que el paciente no abandone y pasticige en 1 de maneta activa y productive, Por supuesto, no todo recae en el «buen h cer» del terapeuta, Las caracteristicas del paciente y del problema? que trae a consulta desempenan in papel significative (Gavino, 2008). Sin. em- Dargo, as investigaciones han cargado sus tintss prineipalmeate en el terapeuta, De todas formas, hay que reconocer que ambos son protagonistas y To que hace uno repercute en el otro, como se ‘Desde esta perspectiva se ha encontrado que la habilidad de comunjeacién del terapeuta, so estilo cognitivo y el nivel conceptual empleado ‘durante la terapia tienen wn papel relevante en la ‘marcha de la terapia, aunque no siempre en sus resultados? Y aqui viene a colacién de nuevo el papel del paciente, sus caractersticas personales y ambien- tales, ya que éstas influirén de manera notable en la relaci¢n con el terapeuta. De hecho, parece que Ja percepeién que tiene el paciente sobre el valor el terapeutaes diferente dela que tiene éste. Ejem- plos ya clisico son los estudios de Sloane et (1973) y de Murphy. Cramer y Lille (1984). En el estudio de Sloane y colaboradores los pacientes estudiados pertenecian a dos grupos: un | Np tema de esto capital comentar Ia important de los problemas ytsternor scoop lo uc ns con tency etlasivamene eis blade epetes yen {arate ie nian ene, tt dl pent como etic Beater, Maco y Meutei (199). “El esor pode ler un exit del eon cn cestel 0, nel que se fesinen oe date ri nprtatencone Sos em en a gi eb spate, gn pore) proteoe alee grupo habia seguido psicoterapia de orients- ign psicodinimica, y otf, terapia conductual Ambos grupos coincidian en atribuir la mejoria texperimentada a los tems siguientes y por este orden: 1. La personalidad de su terapeuta 2. Su capacidad para escuchar su problema, 3, Animarlo gradualmente a practicar aque- lio que le molestaba. 4. Ser eapaz de hablar de forma que se le en- tienda. 5. Ayudarle a comprenderse a sf mismo, Por su parte, Murphy, Cramer y Lille encontra- ron que los factores alos que los pacientes ariba- yen cl cambio terapéutico, en un tratamiento con terapia eognitivo-conductual, son: — Consejos recibidos (79 por 100 de los pa- cientes tratados) — Habiar con alguien que se interesa por tus problemas (75 por 100), — Dar énimos y ayudar a autoafirmarse (67 por 100), — Hablar con alguien que te comprende (58 por 100) — Devoiver la esperanza (58 por 100), ‘Mas recientemente, Ackerman y Hilsencoth* (2003) an realizado una revision sobre las exrac- teristicas del terapeuta que favorecen la alianza terapéutica’, La revisién comprende las publica: ciones realizadas entre los anos 1988 y 2000, La mayoria de los estudios revisados sefialan como caracteristicas principales las siguientes * cones de alin terapética gues sigue en ete Capitulo ee sido aepndn como reerensa le mchos trabajos es ede Bodin (1979) Este astordiingue tsa pte importases en ls aianra tropic!) a reac ‘mocional ae rapes y lentes 9) cai de inp en ence clone y terest en la es de late el gato de cocordacin ene cote y trae spec {0 alos abeivor del examen— Flexible: acepta y adapta su forma de co- ‘municar ala sitacisa y al paciente que tie re dante, — Experimentado: muestra experiencia clinica, = Honesto: el paciente To porcie sincero y hhonrado. — Respetuoso: se muestra respetuoso con Ios valores y la forma de expresarse y comun arse en general del paciente — Fiable: digno de confianza — Seguro de sf mismo: el paciente percibe que sabe lo que hace. — Interesado: su interés por el paciente y el problema que presenta, — Atento: estf pendiente de lo que ocurre en la sesidn, Es decir, de las manifestaciones, verbales y no verbales, del paciente — Amistoso: el paciente lo percibe cercano, = Cilido: cariioso y afectivo. — Abierto: compressivo con otros puntos de vista. La importancia de conocer las caractristicas del terapenta en la alianza terapSutica se debe funda- rmentalmente a que en estos momentos hay datos ‘bundantes sobre el papel de ésta en los resulta- tos (véase Gavino, 2004). Por lo tanto, parece im prescindible hoy en dia que, si se quiere compren- fer por qué funcionan las psicorerapias, y como se pliede conseguir que sean més exitosas, es ne- cesario seguir investigando en los principales eom- ponentes dela alianza terapéutcs’ legados agus, parece evidente preguntarse: {pero emo se consigue tener esas caracter tas de las que hablan los estudios?, ,ecmo se pre- fgunta al paciente?, jc6mo se responde a sus du- as?, emo se intervene ante stuaciones que van surgiendo a lo largo de las sesiones? En una pa- labra, eémo se hace frente a cada uno de los ‘momentos de la relaci6n con el paciente de ma- era aecuada? 7 No rat aut de defender postr do gue ex ct rntraices ron scenes pars conseguit lamers Ge] pocete sine que ex ncarrt prs gue ls testament ue fn dewoarado gee ton efcaces purdan slo ralente abides dl torapeute | 27 4.1.2.1. Elentrenamiento an hablisados terapéuticas ‘Se ha hablado més arriba del entsenaiento tan to general como especifico, Eso supone dar cla- ves a terapeuta para que sepa comunicarse de mnera que beneficie a la terapia, Desde To gene~ ral se han estudiado variables como directvidad! no directividad, Parece que los pacientes con poca autonomia personal tienen mejores resultados con terapeutas directivos’. Y. de acuerdo con algunas investigaciones, los pacientes con niveles cultura- Tes mis bajos suelen recibir un enfoque directvo, mientras que con los mis preparados culturalmente se utiliza un enfoque negociador y més reefproco. Pero estos datos llevan alas mismas preguntas ‘que se ban formulado mis arriba. Se necesita ura informacin més precisa y fandamentalmente ope rativa, En defnitiva, se requiere de un eatrenamien. to que ensef al terapeuta que empieza y sl que necesita renovar sus habilidades formas de comtu- nicar concretas y coberentes eon Ta situaci6n pun- tual que en un momento determinado se da en una sesion, Hay comportamientos generales para el ‘conjunto de las sesiones, pero hay comportamien- tos coneretos para momentos también concretos [a necesidad de poner en marcha cursos que censenen habilidades torapéuticas ha generado no ‘slo estos curios sino también todo un arsenal de investigaciones sobre que hay que ensefar y emo hay que ensefiario (Briges, Fourier y Hendrix, 1999; Comnille, 2002; Davenport y Ratliff, 2001: ‘Nerarum y Roanestad, 2002), Diversosestudios han informado de la importancia de tales habilidades en Ia seguridad del terapeuta a la hora de tratar a un paciente (Wester y Vogel, 2002), en disminui la lansiedadl en ferapeutas inexpertos (Williams ct a., 1997) 0 en la cealizacicn de las tareasterapéutcas Dor parte del paciente (Bryant, Simons y Thase, 1996), tan importante en algunos métodos terapéu- ticos come la terapia cogntivo-conductual. ‘Terapiaseficaces comprobudas no consgven foe renlados teapoticon advan cuando lan er deficient one ata (Costonguay ta, 198) ‘Versace y Bnetiamp (1998),28 | Terapia pscoigica Las habilidades terapéuticas se convierten asi ‘en un requisito muy conveniente para poder levar 4 cabo una terapia. Estas habilidades requieren presiar atoncién al momento terapéutico en que se encuentran paciente yterapeuta al comportamiento que presenta el puciente y al problema que pla tea 0, mas precisamente, al problema que se dia I objetivo de este capitulo no es exponer to- ‘das las siwaciones comunes en teapia que requie ren habilidades precsas, sino més bien exponer la necesidad de éstas y comentar su aplicacion en las istintas fases en las que se puede dividir el pro- eso terapetion, 1.2, REQUISITOS DE LAS HABILIDADES TERAPEUTICAS SEGUN LA FASE DE LA TERAPIA De acuerdo con Ia angedota que encabeza este capitulo podemos afirmar que las habiidades tera- péuticas forman parte del profesional desde el mo- ‘mento mismo en que tene contacto con un pacien (e Laprimera ver que interacciona con él tiene poca © ninguna informacién; asi pues, su despliegue de destrozas es cualitativamente diferente del gue wt liza cuando ya lo conoce y sabe descifrar sus movi- Imientos de manos, su forma de sentarse eel silléa Y la manera de introduc el tema que Ie reocup, fen el momento. Este capitulo no puede, por su ex tensi6n, desarollar las estrategias posibles a todas las situaciones que surgen a lo largo de la terapia (véase Gavino, 2003). Tampoco se enfoca hacia as sitwaciones especifias que surgen con frecuencia en-l tratamiento de personas que sufren trastornos coneretos. Peo si que comprende ls grandes lineas de habiidades terapéuticas que todo terapeuta de- her incir su labor elinica * Sate como aaron situctones concrete gue plan tenet pace debe a atom gue pee e inert Sin enbargo, como scala Wilson (1998), se bares ps ‘eacim sete sparta, Los mananes de aan ease os pos sei In cen pian, pero "gin momento te paran 4Comenta las Rab sre Sin embargo, 8 preciso seflar que las abil dads terapéuticas son formas de comportarse ante determinadassitaciones para conseguir también determinados objetives. Ser edlido, abioro, Hex ble, sincera, por poner algunos ejemplos, puede nifestaciones de tristeza, de ia o de lamento que se traducen en lloos, enfados 0 silencios salpica- dos de monosilabos. El terapeuta «comprende» esas reacciones y las «acepta» sin que ello suponga convertilas en pro tagonistas de la sesidn, ya que, de momento, des- ‘conoce demasidos datos del paciente, por el poco tiempo tanscurrido, que puedan aporarle infor- ‘macidn del valor de tales manifestaciones, Cuando de lo que se trata es de respuestas con :monosilabos, es necesario intervenir de manera que éstos se conviertan en frases, Para ello las pregun- tas abiertas, como ya se ha sefalado mis arribe, son adecuadas, Ademés, es coavenieate hacerlas fen un tono cercano, confdente. Sin embargo, do bido al desconocimiento que se tiene del paciente, el problema esti en saber si es la forma habitual 7 Ta noe des pectoas pense que logue eso sea lan able sucedes odio mie tame areer an {de comunicarse el paciente, si esté motivado por Ja situacin particular de la terapia o sencillamen- {e es que no sabe qué responder a Tas preguntas aque se le formulan. Como el terapeuta no conoce ala persona que tene delante, sus estrategias han te ser muy generales. El cuadro 11 presenta al- unas estrategias para conseguir que las respues- tas del paciente sean ms extensas. CUADRO 1.1 Eurategias terapéuticas para conseguir rrespuestas del paciente que no sean © ‘monosilabos (adapiado de Gavino, 2003) 1. verpeata liza In sevéin por explicale eo que consist la trap en general, que funder Ineatstericos la stent, gué ppl doses eae cogent penal pce pte tende con In intrvencion clinica 2: Tene por ett ns epatasta preganins Formuladas por el terapeuta y comentarlas en 5 El erapeuta fe popone ons tire a reslza t= amie Is sesionesterapsuteas que consise en (que pacint lague las respuesss. Por oem lo, ane la pregunta del terapeta sss con "wo maue Ia Semana pasada, ef pcieate ta de responder oi, sal om mi madre In semana Pasta, Fel caso de que esta estategia fun ove se pasa asolicasle que able deus tem, propuete por el propo pacienteo por el fens Pots, dacante unos minutos. 4. Tas primera sesiones se diana temas no r= Isconados diectamente con la desaada ques Dacia debe comentario, sii, 0 icone, et) por si su forma de respon: fer se debe aI difetiad de comenta el pro bea que ene. PPor supuesto, para conseguir resultados con estas estrategias el terapeuta debe ser claro en sus explicaciones. Es decir, comentarle la necesidad de recoger informacién precisa y por lo tanto de que sus tespuestas sean coneretas pero ms exten- cho aro 0 sescandalizr al terapeuta con 48 come«48 que un simple s/o na, También es un requisito ‘exencial que se adapic al nivel cultural del pacien- te. La forma de hablar, las expresiones que uilice 4 los ejemplos elegidos deben ser familiares para ‘elipaciente con el fin de que entienda lo que el terapeute pretende transmit Bn el caso de que esos monosflabos se acom- puien de un comportamiento inhibido, es decic, feseas0 contacto visual con el terapeuta, volumen de voz bajo, rigidez en la postura, movimiento nervioso de manos © cambios posturales continuos, por ejemplo, ls estratogias seran diferentes, ya que el terapenta puede presuponer que es la inguietud ante es primera sesi6n terapéutica la que exté ge~ ‘erando la reaccién del paciene, posiblemente por su manera de funcionar ante situaciones descono- cides. En este caso, se pueden utilizar alguna de Jas strategies que aparecen en el cuadro 1.2 CUADRO 1.2 Bstrategias terapéuticas para conseguir respuestas del paciente cuando éste ‘xe muestra muy inhibido (adapiado de Gavino, 2003) 1, Deco la primera sesign a expire rapes fen qué consne I erapiaen gone use papa dl eftico y cul elds piensa be fesidad de colaboracion y estedimiemo por pate de ambos, Se le puede anime a exponer Ahdas que se le plantean tas recibit eta infor- oc ya peegunar to aqullo qu le gust ris saber vobre Is terapi. Ena princpi, pcs, no tele preguntas cl ex su demands 2. Enueyista general. Se sgue un formato estindar ‘enel qu as progunta son ales veferdas a Tas datinas fees doa vids coiana, Por lo que se refiere 1s manifestacién de emo- cones, quzd una de las mds frecuentes el Ianto. ora suele ser una valvul de eseape al malestar {que tiene la persona. Una forma de «romper» Io que Heva tanto tiempo guardado, Pero también fmiede ser un modo de eboicotear» la sesin. In- ‘luso sin la voluntad del paciene, abidades det terapeuta 31 fectivamente, en acasiones el paciente lora por la pena que le produce lo que cuenta, por la deses- peracid o porque ha aprendido a hacerlo evitan {do seguir un discurso doloroso 0 sencillamente ddesagradable. Las estrategias que utiice el tera- pent han de depender del motivo del Ianto, det momento de la sesin y del contenido det discur 0, No es Facil euando se acaba de iniciar una te- "apia saber todo exo, por lo que In actuacin ha de ser cauta y discreta. Algunas estrategias posibies ‘uiilizar en esta stuacién se pueden Ver en el cus dro 1.3, CUADRO 13 Estrategias terapéuticas cuando el pactente lara sin cesar en las primeras sesiones de ta intervencién psicoldgica (adaprado de Gavine, 2003) Ty Seeapera nor minalor aque scale y toma a conversacin intentandostavizar aque Tio aspectos mds dolorosae 0. prublemdicas hasta gue se sent con foeeas para coment toe oe des la convetcn backs ot pi tos de interés pa Ia rapa que Bo Sn an con Ativan 2, Bs posible que Is situacén sa violent pare Ia persona, por To ques le invita a salir tn rato et despacho, ial servis seoart, 0 a teraeuta lo cee convenient, se sale dy deja a piiemte unos minutos slo 3, Seindaga sobre su implcaionemocional en tt contenido, advinigndale de que puede lloae Sempze que quer sin problema ) El terapeuta tiene informacién sobre la demanda del paciente En ocasiones, los pacientes son remitidas por ‘oizo profesional @ por un familiar que conoce sl Terapeuta 0 por alguien que le ha hablado de él. En estos casos es usual que el terapevts reeiba, antes de conocer al paciente, una informacién so bre el problema psicoldgico que padoce és. Esta informacién es enriguecedora en muchos aspectos, Por ejemplo, permite coneretar més a32 / Terapia psieasgea entrevista terapéutica y recoger datos espectticos ‘con mayor facilidad; ayuda a elegir estratepias ante siaciones que ocurten ea las sesiones, sabiendo ya qué hacer de acuerdo con el problema y os da- {os sobre la persona que ha recibido; se pasa con mayor rapidez a la intervencién psicoldgica. Sin embargo, también tiene sus inconveniente, ‘Estos son el anverso de las Ventajas. A saber, la in oxmackin puede sesgar los datos que recoge el te- rapeuta dejando de lado algunos que son importan- (es; las estrategias que utiliza se basan en aspectos relacionados con el problema que «supuestamen- fe» tiene el paciente y nose tione en cue el posi ble error en el diagndstico que se ha dado por vi do; finalmente, es posible que algunos aspectos ‘senciales del paciente no se teagan en cueata ala hora de interaccionar con él porque los desconocen la personas que han informado sobre su cas Ast pues, las facilidades ofertadas al terapew- {a con la informacion se pueden convertir en in- convenientes par estar sesgadas; inconvenientes por otra parte que afectan a la realizacion de una ‘adecuada evaluaci6n, un buen ditgndstico y un Iratamiento convenient. lo largo de todo el pro- eso, las habilidades terapéuticas pueden estar ‘marcadas por la informaciéa inicialy, en el cas0 de que ésta no sea correcta, Ja interpretacicn del ‘omportamiento del paciente por parte del tera- peuta puede llevar a malentendidos que entorper- can Ia terapia, Por otra parte, no hay que olvidar que el pro- ‘blema con el que acude el paciente a una consulta no es dnicsmente Ia referencia valida para saber ‘6mo interaccionar con él y para intervenit con venientemente a las diferentes reacciones que ten 4 Ademas, la telacin que se establese con otro profesional 0 la que se tene con personas cerca nas no es la misma que la que se da en la interac cin terapenta-paciente En resumen, pues, es aconsejable que se coteje bien la informacién recibida anis de dar nada por sentado y procurar reaecionae con In misma eau {ela y prudencia que cuando no se tiene ninguna informaciéa, ‘Aemés, como se comenta mis arriba, no ¢s lo ‘mismo que los datos ofertidos provengan de otro terapeuta, un psiquiatra, un médieo de otra espe , y que ese diagndstico ro sea «locura», Efectivamente, la mayoria de los teapeutas han tenido situaciones semejantes a las que se acaban de comentar. Se trata de ese puciente que de algu ‘na manera tiene que justficar su asistencia a tea pia y darle sentido a io que le ocurre Si tene nom- bre significa que existe, que nolo esté exagerando, {que tiene una explicucién légica, que lo han ests diado y que esta en Ios libros. De abi que pregunte com insistencia: «pera que es To que tenga», «ile ‘cure a otras personas. Bn el caso ea el que el {erapeota le d& un diagnstico conereto, por ejem- plo, rastomo de pinico, agorafobia, eastorne ob- sesivo-compulsivo, la pregunta que sucle forma larse a continuaci6a es: «.y eso es grave?, «tiene solucisn?s, «significa que me he vuelto loco?» 0 sme puedo volver 1oeo?», i terapeata se encuentra con una serie de pre- ‘guntas que ha de responder, y la forma de hacerio ‘eserucil para que el paciente entenda con claridad lo que le est teansmitiendo, Io asimile y le sirva parm responder ala terapia con la mayor actividad Y energia posibles. Es decir, le permita plantear el iratamiento de acuerdo con el diugndstico y de esa manera el paciente entienda en qué va a consist, por qué, qué se le vaa pedir y 6m lo ha de hacer. En esta situacién Jas habilidades terapéuticas van dirgidas a la informacién que se transmite, 2 Jn aclaracion de duds y al impulso para seguir el tratamiento en las mejores condiciones posibles. ‘Todo esto combinado con emociones de ansiedad, ide miedo y, en muchas ocasiones, con una gran Porcién de sufrimiento por parte del paciente. 4.2.2.1, Ofrecer informacion ‘Unas de Tas variables que mis atencién ha reci= bido, en las investigaciones sobre las habilidades del terapouta, desde ios primeros estudios, ban sido Jas del enguaje. Se podria decir que hay consenso entre Tos autores interesados en este tema en acep: tar que el terapeuta ha de comunicarse con un len guaje adgptado al paciente que tiene delante. Eso significa que las palabras, las expresiones, os ejem- plos que ailza han de ser cercanos al paciente con el fin de asegurarse de que entiende lo que se le etd diciendo, asimila dichainformacidn y Te da la importancia que tiene 'Asf pues, se le pide al terapeuta unos requis tos clave en este apartado que, por otra parte, han de extenderse 2 todas las fases dela terapia. Pero {quiz4 aqut tienen una eonnotacisn diferente, por- ‘que Io que comunica tiene una gran importaneia para el paciente y porque va a influir en las fases siguientes, Efectivamente, cuando se Te dice un eérmino ‘éenico, como por ejemplo trastomo de angustia, cl paciente de alguna manera se relaja porque com prende que Io que Te oeure wes real», pero al mis- ‘mo tiempo le asusta que signifique algo malo, y ese «ago» tiene connotaciones de locura Posiblemente uno de los mayores temores de gran parte de pacientes que acuden a tratamiento psiquis- {ico y psicol6gico es el de «volverse loco». Mu cos lienen la ereencia de que uno puede volverse Toco de la noche & fa mafana,incliso que sin st- berlo ya estin en ese mundo de la loeura y, por Io tanto, de la muerte, ya que es lo mismo que morir- se. Ademis, no iene solucién, no hay marcha ars. [Los locos son locos y no tenen vuelta a ls condura, Por otra parte, no se trata, por supuesto, de de fr nicamente un nombre, sino de explicar en queconsiste. Algonos autores han encontrado que es- ‘asexplicaciones aumentan en los pacientes la com- prensién de su problema y, ademis, la esperanza {de qu tene solucién (Chadwick, Wiliams y Mac- Kenzie, 2003; Horowitz, 1997; Wilson, 1996). ‘Asi pues, de acuerdo eon ios datos encontra: dos en las investiguciones, una parte importante de la labor del terapeuta es aclarar al paciente los oncepios, explicarle en qué consiste el pro- blema que presenta y tranguilizarle respecto a lo que realmente significa locura, Ademss, si se considera oportuno, se le pueden comentar los lavances en esa susodicha locura, tanto farmaco- [gica como psicolégicamente, aunque él no se encuentre en esa situacidn, con el fin de trangui Tizarle ‘Actualmente, en muchas de las terapias efice «es (Chambless y Hollon, 1998; Chandless eta, 1998; Chambless y Ollendick, 2001; Gavino, 2004 Pricothema’, 2001) que se utlizan para el trata mento de determinados tastornos, se incluye una primera parte que consste en explicur al paciente Tamanera en que se desarrola ese trstommo (Beck, Freeman etal, 1992-1995; Bells, 1997). La forma de haverlo es mediante dibujos y esquemas que facilitan la comprension (Beck, Freeman ct al, 1992-1995; Clack y Faisbura, 1997; Salkovskis y Warwick, 1988; Wells, 1993). Ademés, uilizan metiforas que ayudan a entender y pequetios ee Cicios o experimentos que vivifican lo que se ex- pica. EI paciente recibe asf una informacién clara ¥ precisa apoyada en elementos visuales viven Ciales. Al mismo tiempo, utilizan ejemplos de la propia experiencia del paciente para hacerle ver {que lo que cree que es «volverse loca» en realidad forma parte de Ia patologia que estésuftiendo, En resumen, las estrategias que se uilizan son las que muestra el cuadro 1-5 Para utilizar estas estratepias se precisa que el terapeuta utilice un Tenguaje sencillo y adaptado al medio del paciente. Una forma de saber que Io hha entendido'y comprende perfectamente Io que 7B volumes 13, n° 3, 2001, de In revi Pico «std ddicado aa revisin de os utamionos eee part Habiiades dol trapouta | 95 CUADRO 1.5 Esirategias terapéuticas para informar ‘a paciente del problema 1. glieacion exent de tesnicimos 3. ibujos expicaivos seacilos, 4 Metdfora, 5. jereicios de comprobacén det que seexplica, se comenta es pedirle alguna de las siguientes seas (Wells, 1997) — Retroalimentacién de To que fe a contado el terapeuta, Resumen de lo que ha entendido. — Ejemplos propios relacionados con las ex- plicaciones. — Propuestas de ejereicios que carroboren la explieacién, La continuacién de esta fase es justificar el tamiento que se va a aplicar. El terapeuta explica al paciente, sprovechando los ejemplos y los pe ‘quetios ejerciciosrealizados, qué se va a hacer, es decir, en qué va 8 consistir el tratamiento, sobre ‘qué Variables se va a centrar y por qué y c6mo se va aplicar 1.2.2.2 Cuando se fe expone al paciente el tratamiento, caben distintas reacciones, entre las ms frecuen fes: que lo acepte, que ponga pegas porque piensa ‘que es difiel de realizar o se niegue porque no fest dispuesto a pasar por ello. Excepto la primera posibiiidad, que permite intervenir con la prevision de problemas que sur- girn de acuerdo con la evolueion de los aconteci ‘ientos, las dems pueden dar al tras con ei: tamiento. Plantoamiento terapéutico36 / Terapia psicotigica 2 habilidades del terapeuta para plantear el tratamiento y los motives por los que considers ‘que cs el mas adecuado estén, como ya se ha co- ‘mentado mis arriba, estrechamente relacionados on las explieaciones del problema. Sin embargo, fen algunas ocasiones, el paciente, a pesar de com Drender las razones, nose ve con energiasuficiente, © piensa que es un tratamiento demasiado duro y (qe es «peor el zemedio que la enfermedad». Pue- ide que acepte con reticencia @ sencillamente que se niegue a ello Esta situtciGn no es ajena a la terapia propues 1a, Un caso evidente es fa prevenciGn de respues- 1. Esté considerada como terapia eficaz para el tratamiento del rastorne obsesivo-compulsivo. De hecho su éxito con pacientes que suffen este tras- tomo esté entre e170 y el 60 por 100 (Foa etal. 1984), Se puede decir, por lo tanto, que su éxi es importante, y no se conoce lr que supere ta- les resultados. Sin embargo, no todos Tos pacien- tes con obsesiones aceptan someterse ala preven- cin de respuesta, De heebo, de cien personas con teste trastorno, 25 se niegan a empezar un trata- ‘miento de provencidn de respuesta. Es decir, un 25 por 100 no inieia el tratamiento (Foa et al, 1084; Stekete, 1993; Thornieroft, Colson y Marks, 1991), Las razones que sduoen les pacientes es la ‘dureza de Ia terapia, Bncontrarse expuestos @ sic tuaciones que esti Seguros de que les van a crear tu estado de ansiedad (an alto leva a que no estén “ispuestos a vivirla En principio, Hegados ya a esta fase, la rela con de amipos es lo bastante fluida como para que sehaya establecido un vfnculo de confianza y haya Adesaparesido la tensién de las primeras sesiones, Por lo tant, no se tata de que el paciente no con fie en el terapeuta y no se crea los planteamientos de éste, Se tata mis bien de que a pesar de esa confianza y aceptacién de sv profesionalidad, no se siente capae de bacer lo que le pide o le vaa pedir cuando empiece el tratamiento. El terapenta ha de desplegar sus habilidades para ‘ue el paciente no se centre exclusivamente en los fspectos negativos, como es someterse 2 un alto srado de ansiedad, sino también en os positivos, la tliminacién del problema, la seguridad de que en ‘odo momento el terapeuta vaa estar a su lado apo ‘yéndolo, desdramatizar la situaci6n de exposicion © presentarie elementos distractores, entre otros. "Ast pues, las habilidades del terapeata son fun= ‘damentales para ayudar al paciente a aceptar el tratamiento y seguir las téenicaselegidas (Wilson, 1998). Sin embargo, cuando se inicia Ia fase de tratamiento propiamente dicha, surgen algunos Jnconvenientes. Algunos de éstos son la consecuen: cia de esas reticencias que tea el paciente y que hho ha conseguido eliminar a pesar de aceptar el tratamiento, Otros se deben a la ereencia de que la terapia que recibe va a conseguir acabar con su problema en muy poco tiempo. 4.2.8. Fase del tratamiento La fase del tratamiento consiste en la aplica- im de las téenicas que van a conseguir intervenit sobre las variables detectadas en la evaluacién y ‘que favorecen, desencadenan 9 mantienen el pro- biema diagnosticado. En esta fase se pueden de tectar seis siuaciones problematicas: — Expectativas poco realistas hacia la terapia por parte del paciene, — Ecepticismo respecto ala eficacia del tra- tamicnt. — Coafianza en una rida eficaca de aterapi — Decaimiento 0 «venirse abajo» en algtin momento del proceso terapéutico. — Mala experiencia o abandono de una téeni- ca cuando la esté poniendo en préct — Miedo al cambio. Cada una de estas situaciones requiere el ejer- cio de habilidades terapéuticas y estrategias que ‘permitan solucionarlas y seguir con la terapia de Ja manera ms ptima posible. 1.2.8.1. Expectativas del pacionte respect a la teraoia Las expectativas de los pacientes cara al tata- miento suelen extremarse en dos posturas: escep- ticismo y confianza en sv répida eficacia, En am-bes se dan situaciones que precisan de habilidades tecapeuticas, 1.2.3.2. Escepticismo respacto a la eficacia del tratamiento El inicio del tratamiento se empafa en ocasio- nes Jebido a la fosma de implicarse el paciente. El paciente sigue las instrucciones de terapeuta pero ide una manera distante, sin implicarse por com- ple, Sus comentarios denotan un escepticismo ‘que entorpece la labor terapéutica. Los motivos de tal postura son varios. Es posible que el paciente haya realizado anteriormente otras trapias y, He zgadosa este momento, ya no «crea» que hay nada {que pueda climinar su problema, si bien continda insstiendo porque necesita una solucion. Quizé In explicacion del terapeuta no le resulta convin- conte, o no la entiende, También puede ser qu la vea tan complicada que, a pesar de su éxito, no peda funcionar con €1 porque considere que no ene ln cupacidad que requiere est terapia En un caso 0 en ot, la realidad es que se hace ‘muy difiil eonseguir los objetivas terapéuticos y la terapia tiene uma alta posibilidad de fracasar y que el paciente abandone. Es necesario que el terapeuta atienda a estos inconvenientes y les dé solucién cuando pone en ‘marcha las téenicas. Sus habilidades se dirigen a animar al paciente,reforzarlo cuando consigue al- ‘in objetivo, por mis pequetio que sea recondarle Ja eficacia dela terapi en el problema que se tata, tener gestos de seguridad en lo que se esti ha siendo, estar atento a los esfuerzos del paciente YY mostrarse en todo momento edlido y amistos. Las estrategias que acomparin a estas habilda ‘des son fundameotalmente de informacign, Se dit gen aque el paciente comprenda que si cl terapeuta ha elegido determinada terapia es porque se tata de la mas adecuada en su caso, tanto por el diag nGstico como por las earaeterstcas del paciente ‘Si presemara su ejecucién dificultades insalvables part la eapacidad del paciente, no Ia habria elegido, Esa explicaciGn debe ser en todo momento clara y comprensible, pues de lo contrario se corre el ries- zo de que acepte seguir pero sin estar convened. abinsades dl trapouta | 37 Por otra parte, el escepticismo motivado por afios de terapias con pocos 0 nulos resultados pone al erapeuta en una stuacicn diffi, ya que real ‘mente lo que le pide al paciente es un acto de fe: «Crea lo que le estoy diciendo>, podria ser la fr fe que lo resume. Las explicaciones Idgicas © los comentarios de su demostracién cienttica note nen fuerza suficiente, porque anteriormente le han dicho cosas semejantes 0, al menos, le parece que son semejantes. ‘Asf pus, a las habilidades de confianza y de seguridad ef Ia informacién que se esti dando, se ‘aden estrategias que ayvdan a animar al pacien- te a seguir adelante con ciertailusign, Ejemplos de estas estrategias son las del cuadro 1.6. CUADRO 16 Estrategias terapéuticas para motivar al paciente a seguir el tratamiento 1. stablecer on el pacienteobjetivos a orto, me soy ago paz. 2, Tijsr un nimeroelerminado e sesiones pare conseguir los objetivs «cote plaza. legit un objetivo cont, 4. Sellar un wato con el paciate que eousne en hacer todo lo ue le pie el terapenta dante sas sesiones estbleciasy revs conseguido fl ima de ext sesones, sere to jo pg ep Sil paciente acepta esta propuest, se le pue- de demostrar en poco tiempo que la terapia que realiza esté consiguiendo resultados y, por lo an to, su confianza en ella y su deseo de continuar 4.23.. Confianza en una répida ceficacia de la terapia Esta postura puede suponer un edimulo de pro- ‘lemas en algunas ocasiones, Efectivamente, las ‘expectativas del pacente, a veces, son tan alts que38 / Terapia psicolégica espera resultados pronto. Es decir, queen muy poco tiempo se sentiré mejor y esa mejoria seré progre- Siva alo largo de la terapia. Si algo est claro para torlo terapeuta es que el tratamiento no es como tuna cinta destizante que va de manera suave y cons fante hacia ariba y s6lo hay que subirse a ella y esperar a que Tlegue al final. Craso error. La tera~ pila se asemeja masa Ta escalera tradicional, la que tiene escalones y hay que subir uno & uno con es: fuaerzo, Y en est sibida, a veces, porque se esti Gistraido, no se ha prestado atencidn 0 no se ha alibrad bien, se tropiea y se baja un escaln para recuperate] equilibrio. De todas formas, esablecer desde el principio de la terapia los objetivos y un tiempo prudencial para conseguir cada no de ellos es una buena manera de evitar esta situacion, En muchos de los tratamientos pricol6gicos el paciente es activo Y tealiza tareas y cjercicios, eflexiona sobre los jemas de las sesiones y, en definitiva, sigue las instrucciones del terapeuta. Nada de ello es pla- entero, ya que se enfrentaa la variables que fa vorecen o generan el problema que presenta. Ast ‘aes, no basta con sdejase llevar»: tiene que par tieipar ysfrontar, Adems, la evolucin noes con ada y progresiva, Hay altos y bajos. pequetas ‘caidas y retrocesos. Forma parte de la terapi ‘A veces, el paciente llega a Ia sesi6n enojado porque tiene la sensacidn de que esti peor que ‘uarido empers el tratamiento. Las tareas que hace 'y ls ejercicios que le pide el terapeuta le generan tn malestar que antes del tratamiento no tenia por- ‘que evitaba esas situaciones, esos pensamientos, esas personas Este enfrentamiento 0 muestra de enfado pue- 4e intTuir negativamente al erapeuta, que se sien- tecuestionade profesionalments El terapeuta debe fentonder que es una reaccién posible en los pa lentes, Por tanto, su comportamiento ha de ser relajado, y su intervencién, comprensiva, Es im- prescindible el uso de cirtashabilidades y de ce tas estrategias que permitan aclarar al paciente la siwuacidn (véase cvadro 1.7) TSetitende qu ny err aves gue seb dad, os er adoeals 9 ue es ocean rela CUADRO 17 Estrategias terapéutieas para afrontar la ereencia del paciente de que la terapia yaa ser muy corta 1. See explca l paste que ox normal que tn i momentos ees, porque To ques le pedi eo afontar 0 hacer cosas que durante Iucho tiempo no hecho, Se le reeeeda que yas le explicg caundo se le coment en gu 2, Seinforma al pacient, con los datos que han reongido en It evalua desu estado emocio aly cognitive y conducts con el que Megs y mo se ence en estos momentos. 43, Sele pide que darane la semana siguiente re- ite lgunve dats dee poblema gue puedan {Et informacion sobre est sprecicion que iene ‘de etnperaminto, Ep I sein siguiente se r= Vise informacion del regia. Tambien se le Duode pede qe pregunta personas eereanas fe saben su problema y so asistencia 8 terapia {io enesentan dimaments tea situacin freeuente es Ja de cambiar las tareas, Esto suele darse cuando la expectativas del paciente,respecto al tratamiento, se tambalean por Ta difcultad de las tareas o por su estado emocio- nal alterado, Ex decir, insiste al terapeuta para re ducir el numero de tareas, 1a frecuencia de cada tina de ellas, el tiempa de dedicacién 0 bien, 10 ‘ms usual, contenido de las mismas, ‘La situacion es delicada y equiere por parte Jet terapeuta habilidades de comprension, seguridad fen sf mismo, flexibilidad y constancia ante los in- tentos del paciente'’. Todo ello acompattado de claridad en sus explicaciones, adaptacidn del len {uae al nivel caltural del paciente y el uso de ejem- plos que clavfiquen la necesidad de seguir el tra- tamiento tal y como se est llevando. La atuacion del ferapeuta en este caso concreto se apoya en testrategias que le permitan ser més claro de lo que hha sido anteriormente (véase euadro 1.8).Ww wo DRO LS. Estrategias torapéwticas para seguir ‘con ef tratamiento sin las modificaciones (que plantea el paciente y que el ierapeuta ‘considera que no son adecuadas 1. Se ie indica smablement qu et plantamiento| tezaputcn no os azaroso y que respond los rest de a evasion, Se dedian ona 0 mie sesones a uatar esta si (ein para conocer los mativos que evan a jt a hace ales plntemienos 1.2.8.4, Momentos de «venirse abajo» A lo largo de la terapia se produeen aconteci- _mentosajenos a ella que pueden influir, positive fo negativamente, en el curso de aquélla, Aconte- timientos que tienen que ver con el medio del pa ciente: medio familiar, social 0 laborsl. No son previsibles y, cuando se dan, influyen en ta evolu- cin del tratamiento. Pero también surgen acontecimientos en la pro- pia terapia que la entorpecen o, por el contario, Ia syudan En cl primer caso son varios los ejemplos que pueden iustravo: la separacion del eoayuge cuando fe estd en la terapia; el fallecimiento de alguien querido; el despido en el trabajo; 1a enfermedad dd una persona signficativa para el paciente. To- dos ellos contibuyen a perder interés por los pro- sresos que se estin consiguiendo. En el segundo caso, se trata mis bien de mo- rmentos de cansancio cuando hay un paso ats. A pesar de estar avisado de que ocurre y que esti previsto en la terapia, la wvuelta ats se vive mal B] paciente no es eapaz de valorarlo en su justa medida, sino que le da un valor desproporeionado y tiene la sensacién de que est casi eomo al prin- cipio. El terapeuta ha de estar preparado para ambos ‘casos, El primero es mas desconcertante porque no se sabe si ocurrrs, en qué consist y emo influird. El segundo, sin embargo, le es muy co- nocido, Suele darse con relativa frecuencia. La abides det trapeuta | 38 sbajada de escaldn» es habitual en Tas terapias y Torma pare de ellas. No obstante, el impacto que tiene en los pacientes hace necesaria la interven cidn puntual para mantener los resultados obteni- dos Basta el momento y poder conseguir los res- ames. ‘Las habilidades de comprensidn, de aceptacion del momento ¥ del estado de inimo de la perso. ha y de flexibilidad (Ackerman y Hilsenroth, 2003) son fundamentales en ambos casos. Estas hhabilidades se acompatian de estrategias que per ‘miten ayudar al paciente 9 remontar el 4nimo y a Sepuir el procesa terapéutico (véanse cuados 1.9 y 1.10), CUADRO 19 Surgen acontecimientos en ta vida de! paciente que le desmotivan para seguir la terapia 1. Se cen la ssn on el aconesimieno que ha ride, Pacientey terapeuta evan 3 rele ‘ancia ys implicscia en le motivacin del Dict para conegeir ox abjtivos trap ns Elerapeita hace hineapis en Ios motvor {qe llevar a paiene pie ajuda ape Sea y que ao estan elasionados con el acome ‘mien qu hi surpdo 2. Seiodie Ta sein 8 valora ls impotancia de ‘sconteciniento que a surge, cOmo fecal focintey qus implicsiones tiene en #4 8 ‘Sita sition estan importante que los objet es del tratamiento iced pieren elvan, ‘se cena ls sesones en la bsguoda de ste ‘ones Ia stuacion etal se pespenen Ios fbjtivos traps para mis ard 3, Silos sconecmintos son graves (por ejemplo, Ta pera de on ser qucrida), ele rina ayo psvoligica pare el momento que et vision fave paciente oo se sienle anima a acepir ha yaa, se intramape la Terapia para ms ‘clnt, 4, Eire cao de que fos acnteimienios no sean tan relevantes como ol paciente considers, se conte In sesion en hacefe ver su impowtncia ‘eal A continucin se sigue Ia epi.40 Terapia psicolgica CUADRO 1.10 Reirocesos en tos objetivos conseguidos ‘desmotivan al paciente para seguir ‘el tratamiento 1. El erapeta I reeverda que e ns sesones de cae a planeamiento de gue teagan seth 8 sir, le expie lav difiulade do sta y los ‘espetioseposos hacia ars» que milen dase {ae no son rolevantes. Le comenta ambien gue fests misma sesiones le insists sobre fr 2, Teraentsy paciene hicen one revisia de fs bjetivos conguiden. Bos de Jn evalacin y los qo ene en ese mo- Ment, Se comparan unos y oto part yer las ierencis y el estado atl de mejor com pc con Ts primera sesioes Extas y otras estrategias con objetivos simila- res permiten al ferapeuta no s6lo comprender el estado por el que pasa el paciente, sino ayudarle a superarlo y a luchar por conseguir los objetivos terapéuticos propuestos 1.2.3.5. Mala experiencia o abandono dde una técnica cuando Ja esta poniendo en practica ‘A posar de todas las advertoncias, a pesar de estar atento en todo momento a un posible recha- 0 a una tGenica determinada, el wrapeuta se en cuentra, a veces, con que cl paciente se tesiste & Seguir con una técnica porque lo pasa muy mal Porque le resulta muy desagradable o porque se slente ridiculo uilizandola ‘Sea por un motivo 0 por otto, el caso es que la negativa del pacientea seguir las instrucciones del icrapeuta puede generar censi6n en la relacién de ambos. Este rechazo impide continuat la terapia y supone ua riesgo de abandono de ésta, Quizd es convenienteinsistiraqut en senalar que determi nas interpretaciones del terapeuta sobre la act- ‘ud del paciente pueden favoreser el abandono de Ja terapia. Fs un error coosiderar que se evestio- na su profesionalidad, o que la negativa se debe ‘exclusivamente a pocas ganas de trabajar. Estos planteamientos slo favorecen la insistencia del te- Fapeuta ea la ejecucién de la tenia y el debilita: miento de la alianza terapéutic. PPorelcontrario, es mucho més beneficioso para cl curso del taramiento que, cuando ocurte, el te- rapeata interrumpa la técnica y revise qué pasos de ésta prodiucen el rechazo del paciente y por qué (véase cundro 1.11). Ademds, es conveniente que cl paciente perciba ia atencign sincera del terapeuta hacia esa reaccién, aceptindola y manifestando un interés por solucionar el problema. CUADRO 1.1L Bstraregias para solucionar la negativa del paciente a seguir con una técnica terapéutica 1. Terapeuta y paciene epasan cada sno de fs so dela nica para detectar donde se en ‘uenea el problema'y vers se puede selacio nar, En caso afiematvo, se le expone Ta solt- in y se prosgue con la tones. 2. Seplanceanmeulifieaciones en f pticaion que ‘no afecon a tenien on ah, pero que favor ans us, Por ejemplo ene aso del cnica te exposiiog, cambiar el lugar, a compabia © tome en el qu realira a ena 3, Sise lps la consusin de que noes posible prosexuir con la técnica en caestin, se busca ‘tra tcnion qe posea objtivs terapéuticos Semejantesy gue lees més feilalpaciente, 1.23.8. Miedo al cambio En ocasiones, el terapeute se enfrenta a una situaci6n dificil de entender desde la raz6n, El paciente, avanzada la terapia y con bastantes ob Jetivos conseguidos, empieza a poner problemas respecto a su mejoria, se queja y da un retroceso sin justificacién aparente. Cuando el terapeuta profundiza para saber qué estd ocurtiendo, e en- cuenira con que el paciente tiene «miedo a los cambios» que se estin produciendo,Bfectivamente hay veces que solucionar el pro: blema que lleva &terapia supone una serie de in- convenientes que impiden Finalizar a terapia con Exio. Esosinconvenientes no siempre son eviden- tes, ni para el propio paciente, que no es capa de tntender su miedo, Los motives pueden ser varios Unas veces se trata de relacionar el avance tera- péutico con una situacién aversiva en su medio Ambiente, Asi, de no darle Ia familia ninguna re ponsabilidad cotidiana ni labora, debido a su es tado, past aexigile unas normas y una acc muy poco alractivas, Otras veces, el problema que su fre le hace diferente de los dems y éstos le prestan tuna atencion que no consigue cuando ya no tiene nada que contar respecto a aquel, También puede cure que la expectaiva que tiene de la terapia es que cuando consiga encontrarse bien «ser fe liz», es decir, que todo seri diferente. Efectva mente todo cambia, pero eso no significa que apa rezca una especie de aura de felicidad perpetua, La trapia le permite realizar una vida normal ¢ integrate ala actividades de la vida cotidiana. Y esto significa que adquiere responsabilidades, que tiene que hacer cosas que le apetecen poco y otras ‘que son satisfactorias, como todo el mundo, que tiene que esforzarse para conseguir objetivo y que ‘no por haber superado aquello que le impedia vie vir con normalidad esté inmune & las actividades colidianas y a las exigencias de la sociedad a la ‘que pertenece. Es importante descubrir qué es lo que impide al paciente seguir progresando en Ia terapia cuan- do ya se ha avanzado tan, aclarar sus expectati- vas y sus temores y prepavatlo para «vivir». Se requicren, por parte del terapeuts, habilidades de comunicacién, de flexibilidad ante la reaecién del paciente y de apoyo para affontar las consecuen as del Cambio. Las estrategias son diversas, en- tee otras srven las que aparecen en el cuadro 1-12. 1.3. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS FINALES, El objetivo principal de este capitulo es sealar 1a importancia de las habilidades terapéuticas del Xx ui ‘Habilidades del terapeuta | 41 CUADRO 1.12 Estrategias para afrontar el miedo al cambio 1 Tevapeusy pacienterevisan las stwaciones « las que se Gene que enfentar el pacente cu «ds nceepoe ala vide normaly 35 examina ‘ls son fas ificultade. Se le nse ap ‘inte Ia manera de asolvels. 2. Sele pide al paiente que relie la siguiente tare: on una columa pone todas ls Ventas ‘he iene comeguir Ins obs de Ia teapi En ots colurns, os inconvenientes. En Ia 6 sion siguiente se eevisun anus eolunnes, in tentando que el pciete vale las vet, Inismo tempo que se estoia el prema real tallarlas. Los cuadtos 113 y 1-14 tienen como 6 nalidad recoger esas situaciones y Ia intervencida cconcreta que tiene el terapeuta ante ellas con el fin de aprender de sw propia experiencia elinica ‘cues son més efieaces y més tiles. 'No se puede Finaliar este capitulo sin matizar ‘que las habilidades terapéuticas faverecen el tra- tamiento pero no consiguer sus objetives. Es ne- cesario un euerpo de conocimientosvientficns que justifiquen qué se esté haciendo y por qué. Las ‘técnicasterapéutieas no son meros acompatiamien tos de las habilidades del teapeuta. En estos mo- rmentos se esti realizando un gran esfuer2 por investigar qué lerapias son eficaces para qué tras tomo, Atender a esta informacién es wn requisito ‘mpreseindible para todo terapeuta, ya que tiene ln obligacién de ofrecer el mejor tratamiento posi- ble en cada caso. Y éste no se clige de acuerdo ‘con as preferencias personales del terapeuta, sino ‘de acuerdo con ctteios cientificos. Porque él pa- ciente tiene derecho a recibir el mejor tratamiento disponible, y el terapeuta, el deber de aplicaro. Finalmente, senalar que este manual se centra ‘en Ios tastornos mis representatives de la pric te elince. Por ese motivo este capitulo se hadi ‘ido a los problemas y situaciones que suelen dar- se cuando el pacientesufte un trastorno ctinico y se ha prestado menos ateneidn a problemas psico» Tigicos que no son considerados como trastornos ¥-que el psicdlogo también aborda en su interven- ion clinica, CUADRO 1.13 Regio de problemas plameados durante la erapia sions |