Anamnesis Fonoaudiolgica

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:
Direccin:
Con quien vive:
Edad:
Asiste a la Evaluacin con:

Fecha de Nacimiento:
RUT:
Fecha de Evaluacin:
Numero de contacto:

2. MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________________
3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO PRENATAL
Edad de la Madre
Primigesta S___ No___
N de hijos___
Deseado?
S___ No___
Controlado?
S___ No___
Medidas abortivas? S___ No___
Infecciones durante el embarazo:
S___ No___
Cules?..............................................................................................
Medicamentos usados durante en el embarazo: S___ No___
Cules?
Exposicin a txicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco, etc.)?
S___ No___
Cules? ..
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO PERINATAL
Edad gestacional:
Pre-trmino______ Trmino______

Pos- trmino_______

Tipo de Parto:
Parto normal______ Cesrea______ Frceps______

Datos del recin nacido

Peso:______

Patologas al momento de nacer:

Respiratoria___

Asfixia___

Talla:______ APGAR:
S___ No___

Cules?

Sufrimiento fetal___

Hipoglicemia___

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Afirma la cabeza:
Se sienta:
Inicio de la marcha:
Control de esfnter:
Gatea:
Lateralidad:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIN

Contacto ocular:
Balbuceo:
Cundo dijo la primera palabra?:
Cundo dijo la primera frase?:
ANTECEDENTES EMOCIONALES

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DEL HOGAR:

Nombres:
Padre
Madre.
Trabajo del padre..Nivel de estudiosedad
Trabajo de la madre... Nivel de estudios.edad........
Problemas del lenguaje u otro.
Otras personas que viven en la Casa
Idiomas que se hablan en casa..
Tipo de casa: ...Condiciones
Otros datos:

5. ANTECEDENTES DE OTROS PROFESIONALES:

Otras evaluaciones:
Otros tratamientos:

Otros diagnsticos:

6. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Curso actual:

Institucin:

Repitencia?:

Rendimiento:

Tipo de educacin:

7. ANTECEDENTES DE LA ALIMENTACIN:
Preferencias Alimenticias:
Lactancia Materna S___ No__ Cunto tiempo?______
Uso de relleno:

8. HISTORIA Y CARACTERSTICAS DEL BALBUCEO Y DE LA COMUNICACIN DURANTE

LOS PRIMEROS MESES:
Cundo dijo las primeras palabras?..............................................................................
Cuntas palabras deca con 1 ao? ....................... Con 1,5 aos?..............................
Con 2 aos?................................................ .....................................................................
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?.................. de 3?..............................
Frecuencia con la que utiliza el habla.............................................................................
Hay algn fonema que no produzca correctamente?......................................................
Datos
sobre
la
Normal..Alteraciones
Se le entiende bien cuando habla en casa?.............. Con otros nios?................
familiares?.....................................................

voz:

Con

La sonrisa tiene valor comunicativo. Expresin facial

Responde cuando se le habla?.........................................................................................
Dificultades para respirar.............................................................................................

9. CONDUCTA DEL MENOR:

Problemas de alimentacin:
Sueo:
Concentracin:
Irritabilidad:
Hiperactividad:
Hbitos orales
Succin digital:
Chupete:
Succin labial:
Bruxismo:
Sialorrea:

No__
No__
No__
No__
No__
S___
S___
S___
S___
S___

S___ Cules?____________________
S___
S___
S___
S___
No___ (Tiempo ____________________)
No___ (Tiempo de uso _______________
No___
No___
No___