Afasia: una perspectiva clnica

Rafael Gonzlez V., Andrea Hornauer-Hughes

Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCH.
SUMMARY

Language is a complex and dynamic system of conventional signs that results from the
functioning of different brain areas located mainly in the left hemisphere. Clinical evaluation
of aphasia implicates the examination of oral and written language. Aphasia is an acquired
language disorders due to a brain damage that affect all modalities: oral expression, auditory
comprehension, reading and writing. Various types of aphasias can be induced, each with
well defined clinical characteristics that can be correlated with specific areas of the brain.
The prognosis depends mainly on the etiology, size of the lesion, type of aphasia and its
severity. Treatment objectives include: satisfying the communicational needs of the patient,
and achieving psychosocial adaptation of the subject and his family. Both objectives improve
the quality of life of our patients.
Fecha recepcin: junio 2014 | Fecha aceptacin: septiembre 2014

INTRODUCCIN

DEFINICIN

l lenguaje es un complejo y dinmico sistema

convencional de signos que le sirve al ser humano para comunicarse y pensar. ste depende
del funcionamiento de mltiples zonas del cerebro,
que se localizan principalmente en el hemisferio izquierdo, especficamente en la regin perisilviana(1).
El dao en esta regin ocasiona afasia, alteracin
que afecta tanto el lenguaje oral como escrito.

La afasia es un trastorno del lenguaje adquirido

a consecuencia de un dao cerebral, que por lo
general compromete todas sus modalidades: expresin y comprensin del lenguaje oral, escritura
y comprensin de lectura. Cada una de stas se
puede afectar cualitativa y cuantitativamente de
forma diferente, conformando grupos sindromticos que pueden coexistir con deficiencias en el
procesamiento cognitivo. El sntoma ms preponderante en este trastorno es la anomia, dificultad
para evocar las palabras(2). Es habitual que los pacientes afsicos presenten dificultad en el lenguaje
lectoescrito. Estos trastornos se denominan alexia
y agrafia respectivamente.

Esta revisin tiene por objetivo entregar conocimientos sobre este trastorno desde una perspectiva
clnica.
Al final, se presenta un glosario para explicar conceptos empleados en este artculo.
Rev Hosp Cln Univ Chile 2014; 25: 291 - 308

291

ETIOLOGA

La afasia se puede producir por una de las siguientes

causas: accidente cerebro vascular (ACV), traumatismo encefalocraneano (TEC), tumor (TU), infecciones y enfermedades neurodegenerativas(3-6).
Se estima que la incidencia de afasia es de 80.000
personas cada ao y la prevalencia es de un milln en los Estados Unidos.
El ACV es la causa ms frecuente de afasia. La incidencia en pacientes con ACV agudo es de 21% a
38%(7,8). La afasia global es el tipo ms comn en el
perodo agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV
en Chile, segn el estudio PISCIS (Proyecto Investigacin de Stroke en Chile: Iquique Stroke Study) se
encontr una tasa de 168,4 casos por 100.000. Por
lo tanto, se esperara a nivel nacional, alrededor de
27.000 casos anuales de ACV. La estimacin de
afasia sera de 5.670 (21%) a 10.260 (38%) casos
por ao(9,10).
EVALUACIN

La evaluacin tiene varios propsitos: encontrar

los procesos que estn comprometidos, determinar
la severidad del trastorno, precisar el tipo de afasia
y la planificacin de la rehabilitacin del lenguaje.
sta puede ser formal, a travs de la aplicacin de
pruebas estandarizadas, o informal, a travs de la
evaluacin clnica(4,11).
A continuacin mencionamos, en trminos generales, los aspectos verbales que deben evaluarse en
este tipo de pacientes(2,4):
Lenguaje expresivo

Lenguaje repetido: se le pide al paciente repetir palabras y oraciones de diferente longitud.

Lenguaje denominativo: se le presentan objetos y
acciones, el paciente debe nominarlos.
Lenguaje comprensivo

Reconocimiento: se colocan varios objetos o lminas frente al paciente y l debe sealar los estmulos que se le van nombrando.
rdenes: el paciente debe cumplir varias rdenes
referidas a su cuerpo o al medio ambiente.
Lectura

Pareo viso-verbal: se colocan varios objetos o lminas frente al paciente. Posteriormente, se le muestra un letrero con el nombre de uno de los estmulos, y l debe sealar, dentro de las alternativas
presentes, el que corresponde.
Comprensin de rdenes: el paciente debe seguir
rdenes por escrito referidas al cuerpo o al ambiente (no debe leerlas en voz alta, para evitar la retroalimentacin auditiva).
Escritura

Nombre: se le pide al paciente que escriba su nombre, si no logra hacerlo, el examinador debe escribirlo con letra imprenta mayscula, para que lo copie.
Escritura automtica: se solicita al paciente escribir
los nmeros del 1 al 10.
Dictado: se le dictan palabras y oraciones.

Discurso oral: se realiza a travs de una conversacin y la descripcin de una escena.

Copia: se le escriben palabras y oraciones para que

el paciente las reproduzca por escrito.

Lenguaje automtico: se le solicita al paciente contar del 1 al 10 y/o decir los das de la semana.

Discurso escrito: el paciente debe describir por escrito una escena.

292

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CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS

Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos: fluentes y no fluentes. Esta dicotoma que
plantean la mayora de los autores se puede aplicar
slo al 60 70% de los pacientes. Sin embargo,
hay un grupo de sujetos que su discurso no concuerda con estos perfiles(2).
Las afasias fluentes se caracterizan por un discurso
productivo, en cuanto a la cantidad de palabras,
que en ocasiones puede estar aumentado y llegar a
la logorrea. Es frecuente que el discurso sea poco
informativo, presentando ms palabras funcionales
que de contenido. Frecuentemente la articulacin
es sin esfuerzo y adecuada, as como la longitud
del enunciado y la lnea meldica. En cuanto a
la gramtica, se encuentra generalmente conservada, ya que pueden presentar paragramatismo. Los
errores ms comunes son: las parafasias fonmicas,
semnticas, verbales y neolgicas. Estas afecciones
se producen por lesiones localizadas detrs de la cisura de Rolando (regin tmporo-parietal)(1,4,6,11,12).
Las afasias no fluentes, en la mayora de los casos,
presentan reduccin del discurso tanto cualitativa
como cuantitativamente. Se caracterizan principalmente por la dificultad para iniciar enunciados.
La articulacin es laboriosa y en los cuadros ms

graves, se puede observar produccin de slabas

aisladas y estereotipias, llegando en algunos casos
al mutismo. La longitud de los enunciados son
breves y la prosodia se encuentra alterada. Las deformaciones fonolgicas y errores semnticos son
infrecuentes. La morfosintaxis est alterada, observndose ms palabras de contenido que funcionales. Adems, poseen dificultad para acceder a los
verbos con carga semntica. sta puede coexistir
con disartria y apraxia del habla. Las lesiones que
producen estos tipos de afasias se localizan por delante de la cisura de Rolando(1,4,6,11,12).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial es un proceso complejo

en el que se deben considerar una gran cantidad
de variables con el propsito de ir reduciendo las
posibilidades y llegar a determinar el tipo de trastorno(2).
A pesar de que el sntoma nuclear de la afasia es la
anomia, y sta se encuentra presente en todos los
tipos de afasia, se pueden establecer diferentes perfiles sindromticos. Para poder determinar el tipo
de afasia, es necesario llevar a cabo el diagnstico
diferencial, el cual, desde la perspectiva clsica,
considera: el discurso expresivo oral, la
repeticin y la comprensin auditiva(2).

Tabla 1. Caractersticas clnicas del tipo de discurso en relacin a la fluidez.

Discurso de tipo fluente Discurso de tipo no fluente
Inician los enunciados sin dificultad
Gran cantidad de palabras por minuto
Poco informativo
Ms palabras funcionales que de contenido
Articulacin sin esfuerzo y adecuada
Longitud del enunciado conservada
Lnea meldica adecuada
Frecuentes parafasias
Paragramatismo
Lesin por detrs de la cisura de Rolando

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Dificultad para iniciar los enunciados

Pocas palabras por minuto
Informativo
Ms palabras de contenido que funcionales
Articulacin alterada
Enunciados de pocas palabas
Lnea meldica alterada
Pocas parafasias
Agramatismo
Lesin por delante de la cisura de Rolando

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Se comienza por determinar si el discurso es

fluente o no fluente. Luego, se debe establecer si
es capaz o no de repetir enunciados. Finalmente,
comprobar si est conservada o no la comprensin
auditiva(2) (ver Figura 1).
TOPOLOGA Y TIPOS DE AFASIA

En muchos casos existe una correlacin entre sitio

de la lesin y tipo de afasia. Sin embargo, esta concordancia no siempre es precisa; hay variabilidad
entre las personas(2).
Tipos de afasias fluentes

Afasia de Wernicke
Topologa de la lesin: se sita en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior, rea
22 y 42 de Brodmann (AB), conocidas como rea
de Wernicke. Puede implicar la regin angular y
supramarginal, AB 39 y 40 respectivamente(1).

Discurso oral: es fluente y no informativo. Algunos pacientes pueden presentar logorrea, llegando
a decir ms de 150 palabras por minuto(11). Producen ms palabras funcionales que de contenido. En muchas ocasiones presentan jergafasia que
puede ser neolgica o semntica. Pueden presentar
paragramatismo, es decir, dificultad en la seleccin
correcta de palabras funcionales. La prosodia y la
articulacin estn conservadas.
Lenguaje automtico: dificultad para realizar tareas tales como decir los nmeros del 1 al 10 o los
das de la semana. Muchas veces requieren ayuda
por parte del examinador para cumplir esta actividad, por ejemplo, dar el primer nmero para que
el paciente contine con la serie.
Repeticin: presentan dificultad para repetir palabras y oraciones, cometiendo parafasias en el
intento.
Denominacin: se observa marcada dificultad para
encontrar palabras, muchas veces, los pacientes en

Discurso oral fluente?

No

Repite?
S

Comprende?
S

Anmica

No

T. sensorial

Repite?
No

Comprende?
S

Conduccin

No

Wernicke

No

Comprende?
S

T. motora

No

T. mixta

Comprende?
S

Broca

No

NFM

No

Global

Figura 1. Algoritmo para la clasificacin clnica de las afasias.

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Tabla 2. Tipos de afasias y localizacin de la lesin.

Tipo de afasia Localizacin de la lesin en el hemisferio izquierdo
Wernicke
Conduccin
Anmica
Transcortical sensorial
Broca
No fluente mixta
Global
Transcortical motora
Transcortical mixta

Circunvolucin temporal superior posterior

Circunvolucin supramarginal y fascculo arqueado
Circunvolucin angular o lbulo temporal segunda y tercera circunvolucin
Parieto-temporal posterior o en el tlamo posterior, excluyendo el rea de Wernicke
Par opercularis, triangularis y orbitalis
Compromete gran parte de la regin perisilviana (crtico-subcortical)
Toda la regin perisilviana, fronto-parieto-temporal (crtico-subcortical)
Lbulo frontal, excluyendo el rea de Broca
Frontal y parietal, excluyendo la regin perisilviana

su intento por decir el nombre, cometen parafasias

fonmicas, semnticas y neolgicas. Generalmente
no corrigen sus errores; como consecuencia de la
falta de conciencia del defecto (anosognosia).
Comprensin oral: muestran dificultad significativa a nivel de palabras, oraciones y discurso. A
pesar que este ltimo puede estar menos alterado.
Si la lesin abarca regiones adyacentes al rea de
Wernicke, la comprensin se puede ver ms afectada y la evolucin ser menos favorable(13).
Lectura oral: est alterada, ya que sigue el patrn
del discurso oral, en ella podemos encontrar paralexias fonmicas, semnticas y neolgicas.
Comprensin de lectura: presentan dificultad a
nivel de la oracin y el discurso. Sin embargo, a
nivel de palabra puede estar menos comprometida.
Escritura: se encuentra muy afectada, al punto que
pueden presentar dificultad para copiar palabras.
Cometen gran cantidad de paragrafias grafmicas,
semnticas, neolgicas y verbales. Por lo general, la
escritura a nivel motor est preservada.
Trastornos asociados: es posible que presenten un
defecto en el campo visual, como cuadrantopsia
superior derecha. Si la lesin es extensa y profunda
se podra observar hemianopsia homnima derecha. En aquellos casos en que el lbulo parietal se
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ve afectado, principalmente en la circunvolucin

supramarginal y angular, se manifiestan con frecuencia, apraxia ideomotora, constructiva, agrafia
aprxica y acalculia. En algunos casos se puede
observar negligencia derecha y es comn que en
este tipo de afasia, los pacientes muestren deterioro
cognitivo(3).
Afasia de conduccin
Topologa de la lesin: el dao se encuentra en la
circunvolucin supramarginal que corresponde al
AB 40 y fascculo arqueado, que forma parte del
fascculo longitudinal superior(1). El rea de Wernicke est relativamente preservada.
Discurso oral: es fluente, moderadamente informativo, abundantes parafasias fonmicas, conductas de aproximacin con la finalidad de reparar los
errores fonolgicos. Generalmente sin dificultad
articulatoria(14).
Lenguaje automtico: por lo general, rinden sin
mayor dificultad, aunque en algunos casos requieren ayuda del examinador.
Repeticin: es lo ms caracterstico en este tipo de
afasia, siempre est afectada. Presentan una marcada dificultad para repetir tanto palabras como
oraciones. Existen abundantes parafasias fonolgicas, acompaadas de conductas de aproximacin y
autocorreccin.
295

Denominacin: dificultad moderada. Cuando logra acceder al lxico, falla en el ensamble fonolgico cometiendo parafasias fonmicas que intenta
reparar. La mayor dificultad se observa en palabras
de baja frecuencia y larga metra. Son infrecuentes
las parafasias semnticas. Las ayudas fonolgicas
pueden facilitar el acceso al lxico(15).
Comprensin oral: muchos pacientes presentan
dificultad en las estructuras ms complejas desde
el punto de vista morfosintctico.
Lectura oral: alteracin moderada. Abundan las
paralexias fonmicas con intento de autocorreccin. Esto se hace ms evidente en palabras de larga metra y en aquellas de estructura fonolgica
ms compleja.
Comprensin de lectura: dificultad para entender
textos complejos.
Escritura: alteracin de moderada a severa. Abundantes paragrafias grafmicas, stas se evidencian
en mayor medida en palabras de larga metra y en
aquellas de estructura grafmica ms compleja.
Trastornos asociados: hemihipoestesia derecha,
apraxia ideomotora y oral(16).
Afasia anmica
Topologa de la lesin: se sita en la circunvolucin
angular (AB 39) o segunda y tercera circunvolucin temporal (AB 21 y 20)(1).
Discurso oral: principalmente es fluente, moderadamente informativo. Se pueden observar frecuentes
latencias al intentar encontrar las palabras (acceso
al lxico). Presentan parafasias semnticas y verbales. Algunos pacientes compensan su dificultad para
encontrar palabras utilizando circunloquios. Por lo
general, la articulacin, la prosodia, la fonologa y la
morfosintaxis permanecen conservadas(17).
296

Lenguaje automtico: rinden sin mayor dificultad.

Repeticin: gran parte de los pacientes logran repetir palabras y oraciones. Incluso palabras de baja
frecuencia y logotomas.
Denominacin: la anomia es lo ms caracterstico
en este tipo de afasia, ya que poseen dificultad para
acceder al lxico, por lo que en la mayora de los
casos intentan compensar usando circunloquios.
La deficiencia para encontrar palabras, es ms evidente en aquellas de baja frecuencia, baja familiaridad, y las que se adquieren ms tardamente.
Comprensin oral: se encuentra prcticamente intacta. Fallan en tareas de alta complejidad.
Lectura oral: no se evidencian dificultades.
Comprensin de lectura: en la mayora de los casos
est relativamente conservada. Las dificultades pueden
manifestarse en tareas de material verbal complejo.
Escritura: presentan dificultad para encontrar las
palabras, por lo que algunas veces se pueden observar circunloquios. Pueden cometer paragrafias
semnticas y verbales. En cuanto a lo motor, no
presentan deficiencias(12).
Trastornos asociados: es variable en funcin de la
topografa. En caso de compromiso de la circunvolucin angular, puede manifestarse alexia con
agrafia y acalculia(12).
Afasia transcortical sensorial
Topologa de la lesin: el dao se ubica en el rea
parieto-temporal posterior, excluyendo el rea de
Wernicke. Tambin se puede producir por lesiones
del tlamo posterior, pulvinar(1,12).
Discurso oral: es fluente y no informativo. Presentan marcada anomia con jerga fonmica, parafasias
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fonmicas, neolgicas y semnticas. Se observa paragramatismo y ecolalia. La prosodia y la articulacin

estn conservadas.
Lenguaje automtico: logran decir series numricas con apoyo.
Repeticin: se caracteriza por la capacidad para repetir todo tipo de estmulos verbales.

Tipos de afasias no fluentes

Afasia de Broca
Topologa de la lesin: las regiones daadas son:
pars opercularis, triangularis y orbitalis (AB 44, 45
y 47), conocidas como rea de Broca. Tambin se
pueden producir por lesiones del tlamo, especficamente del ncleo ventral anterior.

Denominacin: presentan una dificultad severa

para encontrar palabras. Los errores que comnmente cometen son: parafasias semnticas, fonmicas y neolgicas. Se observa un tipo de anomia
bastante particular, llamada anomia semntica,
que consiste en una desconexin entre el lxico y
la semntica (significante y significado). Por ejemplo, si el examinador le da el nombre del objeto al
paciente que no logra denominar, l no es capaz de
decir si corresponde o no al referente, a pesar de
poder repetirlo.

Discurso oral: no fluente, se caracteriza por una

produccin de menos de 50 palabras por minuto(11)
y segn la severidad del cuadro, puede ser moderadamente informativo o no informativo. Presentan agramatismo, dificultad para acceder a los
verbos, y pueden presentar dificultad articulatoria
y prosdica.

Comprensin oral: sucede algo muy similar a lo

observado en la afasia de Wernicke. Manifiestan
dificultades significativas a nivel de la palabra, oracin y discurso, aunque este ltimo puede estar
menos afectado.

Repeticin: en algunos casos logran repetir palabras aisladas, pero en la mayora de las veces, fracasan en oraciones.

Lectura oral: se encuentra alterada, presentan todo

tipo de paralexias.
Comprensin de lectura: son capaces de realizar
pareo viso-verbal a nivel de palabra escrita, no as
a nivel de oracin y discurso.
Escritura: presentan un gran defecto en la escritura espontnea, al dictado e incluso a la copia.
Generan gran cantidad de paragrafias de todo
tipo, pueden presentar dificultad motora de tipo
aprxica.
Trastornos asociados: trastornos del campo visual,
heminegligencia, hemiparesia o hemiplejia derecha.
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Lenguaje automtico: se aprecia conservado, aunque en algunas ocasiones necesitan apoyo para iniciar una serie.

Denominacin: los verbos presentan mayor compromiso que los sustantivos. La variable frecuencia tiene un efecto significativo en el rendimiento,
pudiendo observar algunas parafasias fonmicas y
semnticas.
Comprensin oral: el procesamiento de oraciones
est alterado por un agramatismo receptivo. Estos
pacientes muestran ms dificultad en las palabras
funcionales que en las de contenido (sustantivos).
En cuanto al discurso, est moderadamente conservado, logrando captar la idea general, pero no
las especficas.
Lectura oral: en la etapa aguda pueden presentar mutismo, pero lo habitual es que presenten errores articulatorios que dependen de la severidad del cuadro.
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Comprensin de lectura: presentan dificultad para

entender oraciones de mayor complejidad gramatical.

Lectura oral: no leen. Pueden estar limitados a una

estereotipia, sin capacidad de reparo.

Escritura: producen enunciados breves, acompaados de paragrafias grafmicas, a veces omiten

palabras gramaticales. Se les dificulta ms el uso
de palabras funcionales que de contenido. Presentan menos eficiencia en los trazos, ya que muchas
veces deben escribir con su mano no dominante
por presentar hemiplejia.

Comprensin de lectura: en ocaciones logran pareo viso-verbal, si es de alta familiaridad y carga

emotiva. No siguen rdenes por escrito y la comprensin de textos est severamente alterada.

Trastornos asociados: hemiplejia o hemiparesia derecha facial, braquial y crural, apraxia del habla y
disartria espstica.
Afasia no fluente mixta (NFM)
Topologa de la lesin: el dao es extenso, compromete reas anteriores y posteriores a la cisura de
Rolando, abarcando gran parte de la regin perisilviana tanto cortical como subcortical(1,2).
Discurso oral: no fluente y no informativo. En
muchas ocasiones puede estar reducido a una estereotipia que no intenta reparar(18,19).
Lenguaje automtico: trata de realizar la tarea,
pero no lo logra. Incluso con apoyo es frecuente
que fracasen.
Repeticin: no es capaz de repetir ningn tipo de
enunciado, fracasando en palabras de corta metra,
alta frecuencia y elevada carga emocional.
Denominacin: no son capaces de nombrar objetos ni acciones. A pesar de la ayuda fonmica y
semntica, fracasan.
Comprensin oral: logran comprender oraciones
simples con apoyo contextual y con carga emotiva. Sus rendimientos son fluctuantes a nivel de la
palabra.
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Escritura: algunos pacientes rinden slo en tareas

automticas como escribir su nombre y firmar.
Algunas veces, son capaces de copiar palabras de
corta metra, sin embargo, la mayora no lo logra.
Trastornos asociados: anosognosia, hemiplejia e
hipoestesia derecha completa, apraxia del habla,
apraxia oral y disartria espstica(20).
Afasia global
Topologa de la lesin: el dao se extiende a toda la
zona perisilviana (fronto-parieto-temporal), comprometiendo reas corticales y subcorticales(2,19).
Discurso oral: no fluente, no informativo y limitado a emisiones estereotipadas; que pueden ser
un par de slabas repetitivas o palabras reales. En
situaciones de extrema severidad se puede apreciar
mutismo.
Lenguaje automtico: todas las series automticas
estn severamente comprometidas.
Repeticin: no es capaz de repetir ningn tipo de
enunciado.
Denominacin: no logra rendir, sus palabras se
restringen a producciones recurrentes (estereotipias), sin autocorregirse.
Comprensin oral: muy alterada, incluso afectando a palabras aisladas, de alta frecuencia y alta familiaridad.
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Lectura oral: no logran leer. Su rendimiento es similar a lo que sucede con la expresin oral.
Comprensin de lectura: pueden reconocer algunas palabras con carga emotiva o familiares.
Escritura: los pacientes no son capaces de escribir palabras, como consecuencia de alteraciones de
tipo grafomotor (agrafia aprxica).
Trastornos asociados: presentan anosognosia, hipoestesia derecha, hemiplejia derecha, disartria y
apraxias: del habla, oral, fonatoria, ideomotora,
ideatoria, constructiva y conceptual. Adems, se
observa un importante deterioro cognitivo(4,12,20).

Lectura oral: leen sin dificultad articulatoria, pero

pueden presentar problemas para iniciar los
enunciados. En algunos casos se observan
perseveraciones.
Comprensin de lectura: muestran dificultad para
comprender oraciones de diferente complejidad.
Escritura: presentan alteraciones grafomotoras, dificultad para iniciar la escritura y perseveraciones.
Est ms conservado el lenguaje nominativo que
el predicativo.
Trastornos asociados: en ocasiones manifiestan hemiplejia o hemiparesia derecha(12).

Afasia transcortical motora

Afasia transcortical mixta

Topologa de la lesin: se produce por lesiones que

se localizan en el lbulo frontal izquierdo, por encima y por delante del rea de Broca(2,12).

Topologa de la lesin: dao multifocal en los lbulos frontal y parietal, conservando la regin perisilviana (aislamiento de reas del lenguaje)(15).

Discurso oral: es no fluente y moderadamente informativo, son frecuentes las ecolalias y perseveraciones.

Discurso oral: no fluente y no informativo. Pueden producir algunas palabras automticas que
presentan defecto articulatorio y a veces pueden
ser ininteligibles. Presentan ecolalias y perseveraciones.

Lenguaje automtico: las series automticas se encuentran conservadas.

Repeticin: es caracterstico que los pacientes conserven la habilidad para reproducir todo tipo de
material verbal.
Denominacin: el rendimiento para acceder a las
palabras es superior a lo observado en el discurso
oral. La dificultad en esta tarea se caracteriza por
latencias. Las ayudas fonmicas mejoran el rendimiento. Los pacientes pueden presentar perseveraciones.
Comprensin oral: se encuentra levemente afectada. Logran comprender oraciones simples, pero
fracasan en el procesamiento de estructuras gramaticales complejas.
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Lenguaje automtico: los pacientes logran decir

una serie, pero con ayuda del examinador.
Repeticin: los pacientes destacan por su buena capacidad para repetir palabras y enunciados.
Denominacin: est severamente afectada, incluso
para palabras de uso frecuente y de primera edad
de adquisicin.
Comprensin oral: la comprensin est completamente comprometida. El paciente se comporta
como un afsico global, aunque en ciertas ocasiones pueden procesar rdenes simples con apoyo
contextual.
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Lectura oral: no logra leer ningn tipo de material

escrito.
Comprensin de lectura: los pacientes presentan
graves dificultades para comprender, incluso fracasan en tareas de pareo viso-verbal con estmulos
de alto contenido emocional.
Escritura: el defecto a este nivel es severo, comprometiendo hasta la escritura automtica. En algunos
casos puede existir una alteracin grafomotora.
Trastornos asociados: hemiplejia, hipoestesia y hemianopsia homnima derecha(12).
Los diferentes tipos de afasia se pueden producir
como consecuencia de un dao cortical o subcortical. Sin embargo, las lesiones subcorticales se
caracterizan por variabilidad en los rendimientos,
hipofona y hemiplejia derecha(2).
Aproximadamente entre el 60% y el 80% de los
pacientes afsicos pueden ser clasificados en uno
de los sndromes descritos anteriormente. Entre el
20% y el 40% restante son inclasificables por una
de las siguientes causas: dominancia cerebral atpica, dao cerebral bilateral, ms de una lesin en
el hemisferio izquierdo, enfermedad neurodegenerativa e historia de prolongado abuso de alcohol o
drogas(2,20).
Afasias especiales

1. Afasia cruzada: la podemos encontrar en un

sujeto diestro por una lesin en el hemisferio
derecho. La incidencia de esta afasia es de un
2% a un 5%. Un 70% de estos pacientes presenta un patrn en espejo, es decir, clnicamente
los mismos cuadros sindromticos observados
por lesiones del hemisferio izquierdo. El otro
30% muestra un patrn atpico, sin correlacin
entre el sitio de la lesin y el perfil clnico esperable. Algunos casos pueden coexistir con
300

apraxia del habla. En general, la recuperacin

es favorable(12,16).
2. Afasia en nios: las afasias en esta poblacin generalmente son de tipo no fluente. Al inicio pueden presentar mutismo. Sus producciones son
lentas, escasas, hipofnicas y con alteraciones
gramaticales. El patrn tpico, independiente del
sitio de la lesin, es que la comprensin est ms
conservada que la expresin. En algunas ocasiones pueden mostrar el perfil caracterstico de la
afasia de Wernicke, pero es poco frecuente. Las
afasias por lesin subcortical son frecuentes en
nios. La recuperacin es mejor que en los adultos, ya que el cerebro tiene mayor plasticidad. La
mayora queda con slo leves defectos(12,16).
3. Afasia en bilinges: algunos autores plantean
que ambas lenguas pueden compartir las mismas estructuras cerebrales. Y otros mencionan
que cada una estara en diferentes lugares del
cerebro(21).
En la mayora de los casos que se presentan en la
literatura, se afectan ambas lenguas por igual.
Sin embargo, se han descrito casos de afasia selectiva, en la que se altera una lengua y la otra
permanece conservada. En otros pacientes, la
recuperacin es mejor en uno de los idiomas
que en el otro(12,21).
4. Afasia progresiva primaria: es un deterioro
progresivo del lenguaje como consecuencia de
un proceso neurodegenerativo que afecta fundamentalmente las regiones frontal y temporal del hemisferio dominante. En los primeros
dos aos las habilidades no verbales tienden a
mantenerse conservadas y no se compromete la
memoria episdica. Posteriormente, se tiende a
producir un compromiso cognitivo generalizado, denominado demencia afsica. Actualmente se reconocen tres tipos de afasia progresiva
primaria(22):
Afasia progresiva primaria variante no fluente o
agramatical: se caracteriza por un discurso no
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Tabla 3. Caractersticas clnicas de las afasias.

Tipos de sfacia
Fluidez Lenguaje Repeticin Denominacin Comprensin Lectura Comprensin Escritura

automtico
oral
oral
de lectura
Wernicke
- + +++ +++ +++
+++ ++ +++
Conduccin
- - +++
++ + ++ + ++
Anmica
- - - ++ + - + +
Transcortical sensorial
- + - +++ +++
+++ ++ +++
Broca
+ - ++ + + ++ + ++
No fluente mixta ++
+++ +++ +++ ++ +++ +++ +++
Global
+++
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Transcortical motora
++ - - ++ + ++ ++ ++
Transcortical mixta +++ + - +++ +++ +++ +++ +++
- = sin alteracin, + = alteracin leve, ++ = alteracin moderada, +++ = alteracin severa

fluente y dificultad para comprender estructuras gramaticales complejas. Puede coexistir

con apraxia del habla de tipo progresiva. El
perfil de este cuadro es similar al de una afasia de Broca. La atrofia se localiza en la regin
fronto insular izquierda(22).
Afasia progresiva primaria variante semntica
o demencia semntica: el discurso es fluente
y no informativo con errores de tipo semntico. Presentan una significativa dificultad
para denominar por confrontacin visual.
La comprensin oral a nivel de palabras est
alterada. El perfil de esta afasia es similar a
una transcortical sensorial. El proceso neurodegenerativo principalmente afecta ambos lbulos temporales, comprometiendo los polos,
las circunvoluciones segunda y tercera, siendo
mayor en el hemisferio dominante(22,23).
Afasia progresiva primaria variante logopnica: el discurso es semifluente, moderadamente informativo. Cometen parafasias
fonmicas que en muchas ocasiones intentan corregirlas, manifestando conductas de
aproximacin fonmica. El nivel gramatical
est conservado. La repeticin est comprometida a nivel de oraciones, en cambio
las palabras permanecen menos afectadas.
La denominacin est conservada para las
palabras de alta frecuencia, se observan pawww.redclinica.cl

rafasias fonolgicas y la ayuda fonmica es

efectiva. La comprensin generalmente est
conservada. El perfil de esta afasia es similar
a la de conduccin. La regin comprometida
es el rea temporoparietal izquierda(22).
De acuerdo a nuestra experiencia existira un cuarto tipo, que sera la afasia progresiva primaria variante lxica, la cual se caracteriza por un discurso
fluente moderadamente informativo (sin agramatismo ni alteracin del habla). Una significativa
alteracin en la denominacin. La repeticin est
conservada. Presenta dificultad moderada en la
comprensin auditiva a nivel de palabras, oraciones y discurso. El conocimiento de los objetos est
conservado y no presentan compromiso semntico. El perfil de esta afasia es similar a una de tipo
fluente con elementos transcorticales sensoriales.
La atrofia es de predominio fronto-temporal izquierda.
Alteraciones del lenguaje en sujetos diestros
por dao del hemisferio derecho: Una lesin del
hemisferio derecho (LHD) en un sujeto con el lenguaje representado en hemisferio izquierdo, puede
afectar cuatro aspectos importantes del lenguaje y
la comunicacin(4,6):
Prosodia: se afecta el procesamiento de la prosodia emocional y lingstica.
301

 Procesamiento lxico semntico: los pacientes

presentan ms dificultad para comprender significados alternativos metafricos en palabras polismicas que para comprender los no metafricos. Se
altera el rendimiento en tareas de fluidez verbal.
Habilidades discursivas: los pacientes con
LHD presentan un discurso poco informativo
en comparacin a los sujetos normales, y la organizacin de la informacin es ms simple, a
pesar que las narraciones pueden ser similares
en ambos grupos en relacin a la cantidad de
palabras.
Pragmtica: las alteraciones que se han descrito incluyen dificultades en: la capacidad para
interpretar actos de habla indirectos, la comprensin de la irona, el humor, el sarcasmo y
la capacidad para saber cunta informacin es
compartida con el interlocutor.
Las alteraciones de uno o ms de estos componentes se manifiestan aproximadamente en un 50%
de los pacientes que tienen LHD(24).
PRONSTICO

El pronstico de la afasia es un proceso complejo

que depende de una serie de variables. Un paciente con buen pronstico debera tener las siguientes
caractersticas(4,6):

Edad: joven
Escolaridad: 8 o ms aos de estudio
Sexo: mujer
Lateralidad: zurdo
Deterioro cognitivo: sin o leve
Inteligencia (previa): normal o superior
Etiologa: El TEC es de mejor pronstico que el
ACV. Y a su vez, el ACV es ms favorable cuando es de origen hemorrgico que isqumico.
Lesin: pequea y nica
Estado mdico-neurolgico: estable

302

Severidad del trastorno del lenguaje: leve

Tratamiento fonoaudiolgico: desde el inicio
debe ser intenso
Tiempo de evolucin: etapa aguda (1 mes de
evolucin)
Estado emocional: estable
Familia: apoya el proceso de recuperacin
Medio ambiente: no institucionalizado (ambiente familiar)
REHABILITACIN

La persona con afasia presenta dificultad para satisfacer las exigencias comunicativas de su vida
diaria en el medio familiar, social y/o laboral. Esto
compromete la calidad de vida del paciente al perder independencia. La rehabilitacin fonoaudiolgica es la manera en que se puede restablecer su
comunicacin funcional, logrando as la reintegracin al medio(25).
Los objetivos generales de la rehabilitacin son:
primero, lograr satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas, considerando el dao neurolgico, con el propsito de tener una mejora
en su calidad de vida. Segundo, la adaptacin
psicosocial del paciente y su familia, con el fin
de poder aceptar las limitaciones definitivas, que
en algunos casos slo podrn ser compensadas a
travs de medios aumentativos y alternativos, tales como la carpeta de comunicacin, el uso de
gestos u otros medios, en los casos de mayor severidad(4,6,25,26).
CONCLUSIN

La afasia es una alteracin del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebral. Este trastorno compromete significativamente la comunicacin oral y
escrita. La causa ms frecuente es el accidente cerebrovascular.
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

Diferentes reas del hemisferio izquierdo participan en el funcionamiento del lenguaje(1). Cada
una de ellas contribuye con una funcin especfica
al procesamiento verbal. Por lo tanto, cuando se
lesionan producen alteraciones clnicas que se pueden agrupar en diferentes cuadros sindromticos,
las cuales a su vez se pueden categorizar en dos
grandes grupos, fluentes y no fluentes. Para determinar estas caractersticas, hay que realizar una
evaluacin exhaustiva del lenguaje(2,3,12).
El pronstico implica considerar una serie de variables para determinar la evolucin de los pacientes: edad, deterioro cognitivo, etiologa, magnitud
de la lesin, severidad del trastorno, entre otras(6,17).
La rehabilitacin de la afasia tiene dos objetivos
importantes: primero, restablecer la comunicacin
funcional para alcanzar una mejor calidad de vida.
Segundo, lograr una adaptacin psicosocial del paciente y la familia. En algunos casos, para conseguir
estos propsitos, se deben usar sistemas de comunicacin aumentativa y alternativa, para compensar
aquellas alteraciones del lenguaje que le impiden satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas, a
travs de las modalidades convencionales(4,25).
GLOSARIO

Agrafia: trastorno adquirido para expresarse a

travs del lenguaje escrito a consecuencia de una
lesin cerebral.
Agramatismo: ausencia o uso inadecuado de palabras funcionales (artculos, pronombres, preposiciones y conjunciones) y morfemas gramaticales
(inflexiones gramaticales).
Agramatismo receptivo: dificultad para comprender palabras funcionales y morfemas gramaticales en una oracin.
Alexia: trastorno adquirido para comprender el lenguaje escrito a consecuencia de un dao cerebral.
Anomia: incapacidad para encontrar palabras tanto en la modalidad oral y/o escrita. Este trastorno
est presente en todos los tipos de afasia. Existen
tres tipos de anomia: de produccin, de seleccin
y semntica.
Anosognosia: falta de conciencia o desconocimiento del trastorno. En la afasia, los pacientes
actan como si su lenguaje estuviera normal. No
son capaces de darse cuenta de sus dificultades o
errores, por lo que no intentan repararlos.

Acalculia: trastorno adquirido para realizar operaciones matemticas a consecuencia de un dao

cerebral.

Apraxia constructiva: alteracin adquirida de la

capacidad para construir, es decir, de juntar elementos en dos o tres planos del espacio (por ejemplo, realizar la copia de un dibujo).

Actos de habla: implica la operacin mediante la

cual el emisor produce un enunciado donde se distinguen tres partes: acto locutivo o emisin, acto
inlocutivo o intencin y acto perlocutivo o consecuencia del enunciado.

Apraxia del habla: trastorno del habla adquirido

que afecta principalmente la articulacin y la prosodia debido a un dao cerebral. Se altera la capacidad para programar espacial y temporalmente
los movimientos de la musculatura del habla.

Agnosia: defecto adquirido debido a un dao cerebral, caracterizado por una alteracin en la habilidad para reconocer un estmulo a pesar de estar
conservada la capacidad sensorial.

Apraxia fonatoria: incapacidad adquirida para

iniciar la fonacin a consecuencia de una lesin cerebral, en ausencia de un trastorno motor a nivel
de ejecucin.

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303

Apraxia ideomotora: alteracin adquirida de la

capacidad para realizar gestos o manipular objetos
por dao cerebral.
Apraxia oral: trastorno adquirido debido a una
afeccin cerebral. Se puede considerar como un
tipo de apraxia ideomotora, caracterizado por una
incapacidad para realizar movimientos voluntarios
bucolinguofaciales.
reas de Brodmann: es un mapeo histolgico del
crtex cerebral, dividindolo en base a su citoarquitectura en 52 reas. Cada una de ellas est relacionada con una funcin determinada.
Calidad de vida: segn la OMS, es la percepcin
que un individuo tiene de su lugar en la vida, en
el contexto de cultura y el sistema de valores en
los que vive y en relacin con sus expectativas, sus
normas y sus inquietudes. Est influenciado por la
salud fsica, su estado psicolgico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, as como su relacin con los elementos esenciales de su entorno.
Circunloquio: descripcin de un objeto ante la
dificultad para encontrar la palabra.
Comunicacin: es un proceso intencional que
tiene como propsito compartir informacin por
medio de un sistema de smbolos. El intercambio
puede ser verbal o no-verbal.
Comunicacin no verbal: es el intercambio de
informacin a travs de smbolos no verbales, tales
como los gestos, el dibujo y expresin facial.
Comunicacin verbal: es el intercambio de informacin a travs de smbolos verbales, en forma
oral o escrita.
Comprensin auditiva: es la habilidad para reconocer la palabra como elemento hablado del
lenguaje y asociarle significado a una palabra co304

nocida o interpretar el significado a travs de la

relacin entre palabras (sintaxis). La comprensin
auditiva puede examinarse a nivel de la palabra,
oracin y discurso.
Deficiencia atencional: dificultad para focalizar y
mantener la atencin en una actividad.
Denominacin: sta es una de las tareas de uso ms
frecuente en la clnica. Se le muestra un estmulo al
paciente y se le pide que diga el nombre. Existen
varias variables que pueden afectar las respuestas,
dentro de las cuales destacamos la frecuencia, familiaridad y edad de adquisicin de la palabra.
Deterioro cognitivo: una baja en el rendimiento intelectual debido a un dao cerebral. Este
deterioro se caracteriza por: precipitacin en las
respuestas, disminucin en la flexibilidad de las
respuestas, concretismo, falta de automonitoreo,
deficiencia para anticipar los errores, focalizar y
sostener la atencin.
Disfagia neurognica: alteracin para tragar slidos, semislidos y/o lquidos de origen neurolgico.
Disartria: es un trastorno motor del habla de origen neurolgico caracterizado por alteracin en
la fuerza, velocidad, rango, estabilidad, tono y/o
exactitud de los movimientos requeridos para la
produccin del habla.
Discurso: es la produccin de uno o varios enunciados, orales o escritos, en torno a un tpico con
el propsito de transmitir una idea.
Disprosodia o aprosodia: alteracin en la acentuacin, ritmo y meloda del habla.
Distorsin articulatoria: los sonidos carecen de
precisin y falta de fuerza. Afectan principalmente a
las consonantes y en casos ms severos a las vocales.
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

Ecolalia: repeticiones automticas del paciente, de

palabras o frases producidas por otra persona.
Escritura: actividad compleja, en la cual se representan las palabras o las ideas a travs de grafemas
u otros signos grficos trazados en papel o en otra
superficie. Es decir, comunicar algo por escrito. Es
importante mencionar que la escritura es muy sensible al dao neurolgico.
Estereotipia: es una reduccin del lenguaje severa.
La nica produccin del paciente se limita a uno
o varios sonidos, o una o varias palabras expresadas en forma recurrente cuando el paciente intenta
expresar algo. Los sujetos que presentan esta conducta verbal no tienen conciencia de este defecto
(anosognosia).
Fatigabilidad cognitiva: dificultad para mantener en forma sostenida, el procesamiento de informacin durante una tarea determinada.
Fonema: sonido abstracto, caracterizado por rasgos distintivos (llamados tambin pertinentes o relevantes) que lo relacionan con otros fonemas y al
mismo tiempo lo diferencian de ellos. Es la unidad
mnima en la que se puede dividir una lengua y
corresponde al significante.
Habla: es un acto motor que tiene por finalidad la
produccin de sonidos significativos para la transmisin del lenguaje.
Hemihipoestesia: es la disminucin de una sensacin, menor a la esperada para la intensidad del estmulo. Frecuentemente se expresa con el aumento
del umbral.
Hemiplejia: es una parlisis de la mitad contralateral del cuerpo. Cuando es completa, compromete musculatura facial, braquial y crural.
Jergafasia: discurso sin sentido. Se caracteriza
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por una articulacin conservada, una prosodia

aparentemente adecuada, un nmero de palabras
por minuto que puede ser normal o aumentada
(logorrea) y una abundante produccin parafsica
(fonmica y/o verbal y/o neolgica).
Lectura: existen dos tipos de lectura. Una es la
lectura oral, que implica leer en voz alta. Este tipo
de tarea no necesariamente garantiza que se est
comprendiendo. La otra, es la comprensin de lectura que por lo general se lleva a cabo en silencio
y el objetivo mayor es entender el significado del
mensaje escrito. Leer implica varios procesos, dentro de los cuales destacan: la discriminacin de
los grafemas, la unin de stos en slabas y el reconocimiento de las palabras. A mayor experiencia
lectora, las palabras se leen como objeto.
Lenguaje: es un complejo y dinmico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar. Est compuesto por 5 niveles: fonolgico, sintctico, morfolgico, lxico-semntico y pragmtico.
Lenguaje automtico: son aquellas series que uno
realiza de manera no proposicional, como contar,
decir los das de la semana, los meses del ao, el
abecedario, entre otros. Por ejemplo, contar; la
produccin de un nmero induce la aparicin del
siguiente por acoplamiento reflejo. Dentro de esta
categora existen otros tipos de expresiones, como
el saludo o enunciados coloquiales.
Lenguaje escrito: lenguaje que se transmite en
forma grfica. Puede ser a travs de la lectura o la
escritura.
Lenguaje oral: lenguaje que se expresa a travs del
habla. Tiene una modalidad comprensiva y una
expresiva.
Lentificacin: la informacin se procesa con demora.
305

Lxico: corresponde al vocabulario de un idioma.

Son las palabras o significantes, no los significados.
Morfologa: es parte de la gramtica que estudia
la forma de las palabras.
Morfosintaxis: implica la forma y funcin de los
elementos lingsticos en una oracin.
Mutismo aprxico: es la ausencia de habla como
consecuencia de una apraxia fonatoria y de la musculatura supralarngea (apraxia del habla muy severa). Estos pacientes logran emitir algunos sonidos
en respuesta a estmulos dolorosos o emocionales.
Neologismo: deformacin fonmica severa. Ms
de la mitad de los fonemas son ajenos a la palabra
intentada.
Palabras de contenido: son aquellas palabras que
poseen significado. Dentro de este grupo encontramos: sustantivos, verbos, adjetivos y adverbios.
Pertenecen al vocabulario de clase abierta.
Palabras funcionales: son aquellas que poseen
contenido gramatical, no semntico. stas corresponden a: determinantes, auxiliares verbales, conjunciones y partculas de relacin. Pertenecen al
vocabulario de clase cerrada (un nmero limitado
de palabras).
Palabras polismicas: son aquellos significantes
que tienen varios significados.
Parafasia: es la produccin de palabras con errores involuntarios que pueden ser fonmicos, semnticos o lxicos, durante el intento para decir
una palabra.
Parafasia fonmica: es un error fonolgico que
compromete menos de la mitad de los fonemas de
la palabra. Los errores pueden ser: adicin, omisin o inversin.
306

Parafasia semntica: es un error de seleccin, en

la cual la palabra evocada tiene relacin semntica
con la intentada.
Parafasia verbal: el sujeto produce una palabra
real que no tiene relacin con la intentada.
Paragrafia: es un error en la escritura que puede
ser grafmico, semntico o verbal.
Paragramatismo: se refiere a expresiones en las
que aparecen errores en el uso de cdigos morfolgicos y sintcticos (sustituciones de las palabras de
funcin, tiempos equivocados, etc.).
Paralexia: es un error en la lectura oral que puede
ser fonmico, semntico o verbal.
Perseveracin: se refiere a la repeticin inapropiada o recurrente de una respuesta dada con anterioridad, despus que la actividad o tarea ha cambiado. Esta puede ser verbal o no verbal.
Pragmtica: uso del lenguaje en el contexto.
Precipitacin (impulsividad): esta dificultad
se manifiesta a travs de respuestas rpidas, no
reflexivas y comnmente inapropiadas, dadas
por el paciente frente a personas, eventos y tareas.
Prosodia: se refiere a aspectos meldicos del habla
que implican caractersticas lingsticas y emocionales, a travs de patrones de acentuacin, entonacin, velocidad y ritmo.
Sintaxis: es parte de la gramtica, estudia el orden
y las relaciones entre las palabras dentro de una
oracin y el enlace de una oracin con otra. Est
relacionada con la funcin de las palabras.
Sistema fonolgico: son los sonidos de una lengua.
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Sistema semntico: (del griego semantikos, lo que

tiene significado). Es el componente en el cual
estn representados los significados. Se relaciona
con la memoria semntica. De acuerdo con algunos tericos, ste se puede dividir en un sistema
semntico verbal, en el que se representan los significados de las palabras, y en un sistema semntico no verbal, en el que se almacenan los conocimientos.

Repeticin: es la habilidad para reproducir el habla a partir de la presentacin auditiva. Se adquiere

en una etapa temprana de la vida y constituye uno
de los mecanismos ms elementales para la adquisicin del lenguaje oral.

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CORRESPONDENCIA
Dr. Rafael A. Gonzlez Victoriano

Departamento de Neurologa y Neurociruga

Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 22978 8261
E-mail: ragonzal@u.uchile.cl

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