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Para uso exclusivo da PROPEX

No do Projeto

FORMULRIO DO ALUNO

No do Processo Individual

DADOS PESSOAIS
Nome completo: Allan Kardec da Silva Pereira
CPF:

Identidade 3.468.819

088.157.264-03

rgo Emissor

SSP-PB

Data

27 /

03

Centro e

Perod

CR

114231444

Unidade

o (*)

Acadmica

Histria

Sexo

Nascimento

M
F

29
03 /
1990

/ 2014

Matrcula:

Data de

Nacionalidade
Brasileiro X
Estrangeiro

Curso:

Histria

8,
3
5

Endereo: Odilon Almeida Barreto/ nmero 230

Bairro Centro

Cidade

UF

CEP

Telefone

e-mail

Queimdas

PB

58475-000

( 83) 93005486

allankardec_vdb
@hotmail.com

Dados Bancrios:

Conta: 15.4784
Banco: Banco do Brasil

Agncia: 1591-1

INSCRIO NO PROJETO

Ttulo:
Coordenador(a):

Unid. Acadmica:

Experincia comprovada em Extenso:

Disponibilidade de Tempo: (horas semanais)

Participao em projetos junto comunidade:

Sim

No

Sim

No

Especificar a experincia

Por que quer participar do Programa e/ou do projeto:

Data:

Assinatura

/
3

DOCUMENTOS APRESENTADOS (Fotocpias Obrigatrias)

RG
C PF
Histrico escolar
Visto da assessoria de extenso do Centro:

Comprovante de Matrcula

Comprovante de Participao em extenso


DATA:

/
4

Critrios

AVALIAO

1 - Atendimento dos requisitos de qualificao do bolsista, explicitados na convocatria.

Pontuao
Intervalo
Atribuio
ELIMINATRIO

2 - Nvel de compreenso dos objetivos, da metodologia e plano de trabalho proposto no


projeto.
3 - Nvel de compreenso da relevncia social do projeto.

0,0 a 2,0

4 - Nvel de interesse pelo projeto

0,0 a 1,5

5 - Contribuio do Projeto para a sua formao acadmica

0,0 a 1,5

6 - Capacidade de entendimento da articulao entre ensino, pesquisa e extenso.

0,0 a 2,0

7 - Outros critrios do coordenador.

0,0 a 1,0

0,0 a 2,0

EQUIPE AVALIADORA

NOME

RUBRICA

Representante da PROPEX:
Assessor de extenso:
Coordenador ou Orientador:

Local

Data:
/

* - OBS: S podero se inscrever alunos que estejam cursando do 2 perodo do curso em diante.