DECLARACIN JURADA SOBRE INGRESOS MENSUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,..., de
Nacionalidad,
Identificado con documento de identidad N, de
Ocupacin/
Actividad., con domicilio
en..

Declaro bajo juramento lo siguiente:

Que al momento de solicitar los servicios de Supercable televisin hago
constar que
mis ingresos que percibo por la Ocupacin/Actividad consignada en este
mismo
documento, siendo el monto promedio mensual de stos S/....

Me afirmo y me ratifico que todos los datos

fidedignos, en

aqu proporcionados son

seal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de Sullana _____

de
_______________del 20___.

_____________________________________
PRUDENCIO ITO PARI

DNI No