AGENDA INSTITUCIONAL 2015

SR.(a) :

DOCENTE (

ADMINISTRATIVO (

P. SERVICIO (

NIVEL

TENGO A MI CARGO EL
AULATUTOR (

TURNO DE TRABAJO.

MAANA (

TARDE (

NOCHE (

ESPECIALIDAD

TELEFONO
CASA
..
TELEFONO
CELULAR
.
TELEFONO
REFERENCIAL

DNI
N
.
MI N DE UBIGEO ES

.
FECHA DE
NACIMIENTO
.
CODIGO MODULAR
N
...
CORREO (1)

.
I.E. N 7099 HECTOR PRETELL
AV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRBOL AZUL SAN JUAN DE
MIRAFLORES

AGENDA INSTITUCIONAL 2015

CORREO (2)

.
ESTOY INSCRITO EN PERU EDUCA

SI ( )

NO ( )

MI DIRECCION
ES
.
REFERENCIA DE MI
DIRECCION

AUTORIZO LA INSCRIPCION EN PERU EDUCA

SI ( )

NO ( )

TENGO DISPOSICION PARA ASISTIR A CURSOS Y TALLERES PROGRAMADOS

POR EL MED Y ORGANOS INTERMEDIOSSI ( )
NO ( )
CUENTO CON CUADERNO ANECDOTARIOSI (
NO ( )

FIRMA

I.E. N 7099 HECTOR PRETELL

AV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRBOL AZUL SAN JUAN DE
MIRAFLORES