Atención Psicológica Familiar

Atención
Psicológica Familiar
Sistema Municipal para el

Desarrollo Integral de la Familia
en el Municipio de Hermosillo
Atención Psicológica Familiar
P-DM-DOTAPF-01Rev. A 18/06/07
1.- Objetivo:
Establecer la metodología a través de la cual se brinda el servicio de atención
terapéutica a menores que son víctimas de violencia intrafamiliar, y/o abuso sexual
para apoyar al restablecimiento físico y mental del menor y su familia
2.- Requisitos o Formatos aplicables:

Requisitos para solicitantes del servicio de atención terapéutica:
1. Que correspondan al municipio de Hermosillo.
2. Que presenten maltrato infantil en cualquiera de sus modalidades, o secuelas
de maltrato.
3. Que no requiera de algún tratamiento psiquiátrico.
4. Que no se presenten en estado de ebriedad o bajo el influjo de alguna droga.
Formatos aplicables:
1. Registro de solicitantes de servicio psicológico F-DM-DOTAPF-01.
2. Tarjeta de información F-DM-DOTAPF-02.
3. Libro de control de Expedientes F-DM-DOTAPF-03.
4. Estudio socioeconómico F-DM-DOTAPF-04.
5. Tarjeta de citas F-DM-DOTAPF-05.
6. Agenda psicólogo F-DM-DOTAPF-06.
7. Lista de verificación de expediente F-DM-DOTAPF-07.
8. Contrato de atención psicológico a menores de Casa Hogar
F-DM-DOTAPF-08.
Dependencia: Sistema DIF Hermosillo Área:
Elaboró: Aprobó:
9. Historia clínica F-DM-DOTAPF-09.

10. Nota de evolución F-DM-DOTAPF-10.
11. Aviso de inasistencia F-DM-DOTAPF-11.
12. Evaluación de la satisfacción del cliente F-DM-DOTAPF-12.
13. Informe de valoración psicológica F-DM-DOTAPF-13.
14. Canalización F-DM-DOTAPF-14.
15. Ficha de alta F-DM-DOTAPF-15.
16. Informe de evaluación de la satisfacción del cliente F-DM-DOTAPF-16.
17. Acta F-DM-DOTAPF-17.
18. Avance Mensual de Metas Documento Externo.
19. Informe cualitativo de metas realizadas Documento Externo.
3.- Políticas y Lineamientos:
Políticas:
1. El expediente psicológico, se identifica con el nombre del usuario (Apellido

paterno, materno y nombres ) + número consecutivo de folio.
2. Cuando el solicitante de servicios provenga de una casa hogar, antes de iniciar

con la prestación del servicio terapéutico, habrá de entrevistarse con el
coordinador del centro para determinar las condiciones y requisitos del servicio.
3. Las sesiones terapéuticas por paciente tienen una duración de 50 minutos, una
vez por semana, en 16 sesiones en 4 meses.
4. Cada psicólogo tendrá su agenda de citas.
5. En caso de que el menor no asista a sus terapias el psicólogo encargado,

informará al responsable de trabajo social para que notifique a la familia la
fecha de la nueva cita. Solo se aceptarán dos inasistencias, a la tercera se da
por terminado el servicio.
6. La evaluaciones de la satisfacción del cliente se aplican en la segunda cita, en

la novena y en la última sesión.
3.- Políticas y Lineamientos:
Políticas:
NOTA: Si al aplicar la evaluación de la satisfacción del cliente se obtienen resultados

entre el 85 y 76 % se realizarán acciones para prevenir las posibles quejas de
cliente, si el resultado es menor al 75 % se realizarán acciones necesarias para
solventar las quejas del cliente.
7. Derivado de la valoración psicológica, o que durante el tratamiento terapéutico,

se detecten patologías que deban ser evaluadas por instituciones
especializadas, se canalizará al paciente a un centro especializado para
descartar daños mentales.
Lineamientos:
1. Pruebas psicométricas utilizadas:
Visomotor BENDER
HTP proyectivo
Frases Incompletas
CAT
Manual de Banderas
Inicio
Personal de recepción recibe y

registra
solicitud telefónica, en persona
o escrita de atención psicológica.
Registro de Solicitantes
de Servicio Psicológico
1
No Personal de recepcón Informa

¿Procede el servicio? sobre las instituciones que
brindan el servicio que
requiere.
Sí Registro de Solicitantes
1
de Servicio Psicológico
Tarjeta de Información O
Trabajo social aplica estudio
Socioeconómico, realiza
verificación O
Domiciliaria y entrega
tarjeta de citas.
Libro de Control de
Expedientes
O
Estudio Socioeconómico
O
Tarjeta de Citas
O/1 R-1
Agenda de Psicólogo
1
Trabajo social
inicia con la integración
del expediente
Libro de Control de
Expedientes
Lista de verificación O
de expediente
O
Estudio socioeconómico
O
Tarjeta de citas
O
Sí Coordinador realizar reunión

con el responsable del
¿Provenga de
albergue y trabajo social;
algún albergue ?
determina los requisitos del
servicio.
2
No
Psicólogo verifica antecedentes Contrato de Atención

del menor, inicia entrevista Psicológica a Menores
con la madre o tutor y programa de Casa Hogar R-2
cita. O/1
Tarjeta de citas
de expediente
Historia Clínica O
O
Tarjeta de Citas
2
de expediente
O
Expediente de
Antecedentes del Menor
O
2
Psicólogo entrevista al menor,

Aclara los motivos por los que
asistirá a las asesorías e
inicia al tratamiento
Nota de Evolución
Aviso de Inasistencias O
Evaluación de la O
satisfacción del cliente
de expediente
Psicólogo detecta
la necesidad de
valoración psicológica y aplica
al menor o adulto batería de
pruebas psicometrías necesarias
Psicólogo evalúa e Interpreta

pruebas, realiza diagnóstico y
plan terapéutico a seguir y define
las técnicas a utilizar
en el tratamiento
Informe de valoración
psicológica
de expediente
O
3
Psicólogo notifica al paciente que

Sí requiere atención especializada,
¿Requiere
entrega canalización y
canalización ?
realiza evaluación de la
satisfacción del cliente.
3
No
Psicólogo, concluye tratamiento,

Informe de valoración
evalua su satisfacción,
psicológica
integra expediente y
registra el termino del servicio. Nota de evolución O
Canalización O
Evaluación de la O/1 R-3

Ficha de alta
satisfacción del cliente
Evaluación de la Lista de verificación O

O
satisfacción del cliente de expediente
Lista de verificación O O
de expediente
Libro de control O
de expedientes
3
O
Coordinador, verifica la
integración de los
últimos 5 casos concluidos
en el mes según control
de expedientes.
Libro de Control
de Expedientes
O
4
Coordinador realiza informe

mensual de actividades y evalúa
la satisfacción del cliente
Informe mensual de
actividades
O/1
Informe Cualitativo de
Metas Realizadas
Informe de Evaluación O/1
R-4
de la satisfacción
del Cliente
O
Coordinador realiza reunión

mensual y da a conocer los
resultados obtenidos y establece
las acciones para
mantener servicios de calidad.
Acta
O
Fin
R-1 R-2 R-3 R-4

1.- Cliente 1.- Cliente 1.-Cliente Unidad
Administrativa
1.- Director de
Operaciones
Técnicas.
Registro de Solicitantes de
Servicio Psicológico
F-DM-DOTAPF-01
Hora de Apellidos Fecha de Nac. Puede ser Hora de

Nº Tipo de Solicitud Nombres Domicilio Teléfono Origen Usuario Canalizado a:
Inicio Paterno Materno dd mm aa Salida
Telefónica Estado
Personal 2 Municipio 8 No
1 3 4 5 6 7 Sí 10 11
Localidad 9
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Telefónica Estado
Personal Municipio
Sí No
Localidad
Escrita
Colonia
Instructivo de llenado
Registro de Solicitantes de Servicio Psicológico F-DM-DOTAPF-01
1. Establecer un número consecutivo en el registro, el cual se iniciará

mensualmente.
2. Marcar el tipo de servicio que se esta solicitado: si es personal, escrita o

telefónica.
3. Marcar al inicio de la atención del cliente, la hora de atención.
4. Escribir el nombre del cliente, iniciando con el apellido paterno, materno y

nombres.
5. Escribir la fecha en la que se recibe la solicitud del servicio, (día, mes y año).
6. Anotar el domicilio completo del solicitante: calle, número y entre que calles.
7. Anotar el teléfono del solicitante.
8. Anotar el lugar donde radica el solicitante en el orden que aparece en el formato:

estado, municipio, localidad y colonia.
9. Marcar con una X en el espacio: cuando el usuario si recibirá los servicios del
centro, o cuando no proceda el servicio
10. Anotar el lugar o lugares a los cuales se canalizó al solicitante en caso de que
no proceda el servicio.
11. Anotar la hora de salida del cliente, una vez otorgado el servicio.
Tarjeta de
Información
F-DM-DOTAPF-02
Nombre de (1)
la Institución
Nombre del Responsable (2)
Domicilio, Colonia y Horario ( 3 )

de Atención.
Teléfono (4)
Servicios que brinda: (5)

Tarjeta de información F-DM-DOTAPF-02
1. Anotar el nombre de la institución a donde se canalizará al solicitante del servicio
2. Anotar el nombre del responsable de la institución a la cual se canaliza al

solicitante del servicio.
3. Anotar el domicilio completo donde se ubica la institución (calle, número, entre

que calles y nombre de la colonia).
4. Anotar el teléfono de la institución a la que se esta canalizando.
5. Anotar los principales servicios que brinda la institución a la cual esta siendo
canalizado.el solicitante del servicio.
Libro de Control de Expedientes
F-DM-DOTAPF-03
Expediente canalizado a: Estatus Firma y
Número de Nombre del Fecha de Realización Fecha de
Fecha Fecha de
Expediente Solicitante de Visita Domiciliaria Nombre Firma Fecha Abierto Cerrado Cierre
Verificación
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Libro de Control de Expedientes F-DM-DOTAPF-03
1. Anotar la fecha en la que se atiende al solicitante del servicio y se realiza la

entrevista inicial (EI).
2. Anotar el número de expediente que corresponde.
3. Anotar el nombre del solicitante del servicio.
4. Anotar la fecha en la que se realiza la visita domiciliaria.
5. Anotar nombre, fecha y firma de la psicólogo (a) que recibe el expediente.
6. Anotar una “X” Una vez agenda da la primera cita y se da por abierto el estatus
del caso, así también se marcara cuando se de por terminado el servicio por
conclusión, canalización o por baja.
7. Anotar la fecha de conclusión del servicio.
8. Anotar la firma y la fecha en la que el coordinador (a) realiza la verificación de

los expedientes psicológicos de los casos concluidos .
F-DM-DOTAPF-04
Fecha Asunto N° DE EXPEDIENTE: (1)

(2)
Nombre del Menor: (3) Motivo de la Consulta:

Nombre del Solicitante
Estado Civil: Edad: Fecha de Nacimiento
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Teléfono:
Lugar donde Trabaja:
DATOS ECONÓMICOS
INGRESOS EGRESOS
PADRE ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN
MADRE RENTA TRANSPORTE
HIJOS AGUA VESTIDO
OTROS LUZ (4) DIVERSIÓN
GAS BEBIDAS ALCOHOLICAS
INTEGRACIÓN FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD
(5)
F-DM-DOTAPF-04
VIVIENDA (6)
STATUS SERVICIOS DISTRIBUCIÓN MATERIAL BIENES
EI VD EI VD EI VD EI VD EI VD
PROPIA AGUA N° DE RECAMARAS LADRILLO CAMA
RENTADA LUZ SALA BLOCK REFRIGERADOR
PRESTADA DRENAJE COCINA ADOBE TV
INVASIÓN TRANSPORTE BAÑO CARTÓN CELULAR
OTRO INTERNET N° DE PISOS MADERA AUTOMOVIL
TV POR CABLE MEDIDA OTRO: SALA
TELÉFONO LOTE APARATOS ELECTRICOS
ALUMBRADO MEDIDA CONSTRUCCIÓN
OBSERVACIONES
(7)
SITUACIÓN FAMILIAR ENCONTRADA EN VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE LA VISITA
(8)
(9) ( 10 )
NOMBRE Y FIRMA DE TRABAJADORA SOCIAL QUE REALIZA NOMBRE Y FIRMA DE TRABAJADORA SOCIAL
ENTREVISTA INICIAL QUE REALIZA INVESTIGACIÓN DOMICILIARIA
Estudio Socioeconómico F-DM-DOTAPF-04
1. Anotar el número de expediente psicológico que le fue asignado
2. Anotar la fecha de atención y el asunto que se ha tratar.
3. Anotar el nombre y edad del menor que requiere del servicio psicológico, y el
motivo de la consulta, así como también los datos del solicitante del servicio,
tales como: nombre, estado civil, edad, fecha de nacimiento, domicilio, teléfono y
lugar donde trabaja.
4. Anotar los datos económicos del solicitante: en el apartado de ingresos, se

anotan los ingresos que perciben los miembros de la familia, y en la columna de
egresos los gastos que se generan en el hogar.
5. Relacionar la integración familiar existente en el siguiente orden: Nombre

(apellido paterno, materno y nombre), parentesco con el menor, edad y
escolaridad.
6. Anotar los datos de la vivienda: en la entrevista inicial (EI) anotando todos los
datos que proporcione el solicitante y una vez realizada la verificación
domiciliaria (VD) anotará lo que realmente observó.
7. En el apartado de observaciones el trabajador social anotará lo observado

durante la entrevista inicial del solicitante.
8. Anotar todos los datos recabados durante la verificación domiciliaria, así como la
fecha en la que realizó la dicha verificación.
9. Anotar el nombre y firma del trabajador (a) social cuando realiza la entrevista
inicial.
10. Anota el nombre y la firma del trabajador(a) social cuando realiza la verificación
domiciliaria.
REGLAMENTO DE SERVICIOS
Centro de Apoyo
Para el cliente Psicológico Familiar
1. Asistir en la hora y fecha acordada, en el caso de dos
inasistencias se hace acreedor a la suspensión del Tarjeta de Citas
tratamiento terapéutico y con 15 minutos de retrazo se F-DM-DOTAPF-05
suspende la cita. Rev.0-16 de Mayo de 2005 Ref. PR-CAIF-01 FO-CAIF-01
2. Avisar por lo menos con dos días de anticipación,
cuando no pueda asistir a la cita, en caso contrario,
significará una asesoría menos en el tratamiento
(1)
Nombre del Usuario: _____________________
terapéutico. __________________________________________
3. Participar en los procesos de evaluación que el terapeuta
considere (terapia de juego, individual, grupal, de pareja, (2)
familiar, según sea el caso). Nº de Expediente: _______________________
4. En caso de suspender el tratamiento psicológico, avisar a __________________________________________
la terapeuta responsable.
5. Expresarse libremente lo que siente, y externar los temas (3)
Domicilio/Tel.: ____________________________
que desee abordar durante el seguimiento del caso.
6. Los menores deben asistir en compañía de un adulto, __________________________________________
para que se responsabilice de el.
__________________________________________
Para el prestador de servicios (4)
1. Establecer una relación de confianza y respeto con el
Psicólogo: _______________________________
paciente. __________________________________________
2. Mantener la confidencialidad del caso.
3. Respetar los horarios de atención.
4. Informar a los padres o tutores los avances y resultados Sistema Municipal para el Desarrollo Integral de la Familia en el Municipio de Hermosillo
del tratamiento terapéutico. Centro de Apoyo Psicológico Familiar
5. Aclarar las dudas que presente el paciente durante el Domicilio: Tabasco equina con Gándara, Colonia Olivares
proceso terapéutico. Teléfono: 01 662 2165100
FECHA HORA PSICOLOGO FECHA HORA PSICOLOGO
(5) (6) (7)

Tarjeta de Citas F-DM-DOTAPF-05
1. Anotar el nombre del usuario del servicio.
2. Anotar el número de expediente psicológico.
3. Anotar el domicilio del usuario y su teléfono.
4. Anotar el nombre del psicólogo (a) que otorga el servicio.
5. Anotar la fecha de la cita.
6. Anotar la hora de la cita.
7. Anotar el nombre del psicólogo (a) que brindará el servicio.

(1)
Agenda de psicólogo F-DM-DOTAPF-06
1. De acuerdo a la fecha y hora disponibles en la agenda, el personal de recepción

anotará la fecha de la próxima cita, el nombre del usuario que se atenderá.
Nota: Se contará con una agenda por psicólogo, con el objetivo de tener un mejor
control sobre las citas otorgadas y ser respetuosos de los tiempos, en que cada
psicólogo brindará el servicio.
LISTA DE VERIFICACIÓN
DE EXPEDIENTE
F-DM-DOTAPF-07
(1)
Fecha de inicio ___/___/___
(2)
Fecha de cierre ___/___/___
(3)
Nº de expediente:____________________
Cumple
Documento Observaciones
Sí No N/A
Estudio socioeconómico (4) (5)
Tarjeta de citas
Contrato de atención psicológico a menores

de Casa Hogar
Historia clínica
Expediente de Antecedentes del Menor
Nota de evolución
Aviso de inasistencia
Evaluación de la satisfacción del cliente
Informe de valoración psicológica
Canalización
Ficha de alta
(6)
NOTAS:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Lista de verificación de expediente F-DM-DOTAPF-07.
1. Anotar la fecha de inicio del expediente psicológico.
2. Anotar, la fecha en que se concluye con el servicio psicológico y por lo tanto con
la integración del expediente psicológico.
3. Anotar el número de expediente asignado.
4. En este apartado se anotara cada vez que se incluya un documento nuevo en el

expediente psicológico si cumple o no, de acuerdo a la actividad que se este
desarrollando, en caso de que el documento no aplique al tipo de servicio que se
esta brindando marca en el espacio N/A (no aplica).
5. Anotar las observaciones sobre la integración del expediente psicológico.
6. Anotar aquellos puntos que no fueron contemplados en la integración del

expediente, y que por necesidades del servicio se realizaron.
CONTRATO DE ATENCIÓN TERAPEUTICA
F-DM-DOTAPF-08
(1)
Fecha: ___/___/___
El siguiente Contrato de Atención Terapéutica al Menor ……………………. (2)

Proveniente de…………….,(3) es para establecer el compromiso entre ambas
partes (Solicitante de servicios y prestador de servicio) a fin de que el menor
sea debidamente atendido, para asegurar que presenta avances favorables en
su tratamiento, para ello se comprometen a:
Prestador de servicios:
1. Brindar las terapias en el tiempo establecido.
2. Brindar un servicio cálido y amable.
3. Informar al concluir los servicios o cuando lo requiera los avances
logrados con el menor.
Solicitante de servicios:
1. Presentar el Expediente de antecedentes del menor por parte del
albergue
Asegurar que el menor:
a. Asista puntual a todas sus citas.
b. Es apoyado en las necesidades que el servicio terapéutico
requiera.
c. Asista acompañado de un adulto.
d. Asista con adecuadas condiciones de higiene a sus citas.
(4) (5)
Nombre y Firma del Tutor Nombre y Firma del
Coordinador
(6) (7)
Nombre y Firma del Nombre y Firma del

Trabajador Social Trabajador Social
Casa Hogar
Contrato de Atención terapéutica F-DM-DOTAPF-08
1. Anotar el nombre del menor.
2. Anotar el nombre de la casa hogar de la cual proviene el menor que será

atendido con servicios psicológicos.
3. Escribir el nombre y la firma de tutor legal del menor cuando cumpla con los
requisitos establecidos para el servicio.
4. Anotar nombre y firma del Coordinador del Centro de Apoyo Psicológico

Familiar.
5. Anotar nombre y firma del trabajador (a) social de la casa hogar de donde
proviene el menor.
6. Anotar nombre y firma del Trabajador(a) Social del Centro de Apoyo Psicológico
Familiar.
HISTORIA CLÍNICA
F-DM-DOTAPF-09
( 1 )de ____.
Hermosillo, Sonora, a __ de ____
(2)
Nº de expediente:____________________
1.- Datos Generales
Datos del Menor: (3)

Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: Sexo:
Domicilio:
Teléfono particular:
Escolaridad: Religión:
Ocupación:
Datos Familiares:
Historia Familiar:
(4)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Familiograma:
(5)
Descripción del problema que el menor presenta actualmente: (6)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuales fueron las condiciones del embarazo y las reacciones del padre y
la madre?:
(7)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa como es la alimentación del niño:
1. Cuales son los alimentos que consume el menor:

(8)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desayuna: ___
Come: ___
Cena: ___
Entre Horas: ___
2. En alguna etapa de su desarrollo ¿ha notado cambios en su alimentación?,

(pérdida o aumento de apetito):
(9)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. ¿Alguna vez el niño se ha accidentado o se ha enfermado? ( 10 )

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. El menor :
( 11 )
a.¿A que horas se acuesta?:______________________________________________
b.¿Con quien comparte la habitación?_______________________________________
c.¿Con quien comparte la cama?:__________________________________________
d.¿Ha padecido insomnio?:_______________________________________________
e.¿Cómo es el ciclo del sueño?____________________________________________

Comportamiento del Niño:
1. Describa la manera de ser del niño respecto a:

( 12 )
Socialización_______________________________________________________________
Agresividad: _______________________________________________________________
Obediencia: _______________________________________________________________
Nivel de actividad: __________________________________________________________
Nivel de atención: ___________________________________________________________
Miedos:
1. ¿El niño es confiado o desconfiado? ¿de quien?

( 13 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. ¿A que le tiene miedo el niño?
a. ¿A la noche? ____
b. ¿A la oscuridad? ____
c. ¿A la soledad? ____
d. ¿A los lugares altos? ____
e. ¿A los ruidos fuertes? ____
f. ¿A las películas de terror? ____
( 14 )
g. ¿A los animales o insectos? ____
h. ¿A la escuela? ____
i. ¿A las relaciones con otros niños? ____
j. Otro: ___________________________________________________________
2. Si el niño tiene miedo a alguna otra persona, cómo lo expresa?

( 15 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. A observado usted cambios del estado de ánimo en el menor?

( 16 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4.-¿Cual es la reacción del niño cuando esta asustado, tiene miedo o esta
enojado?
Tiembla: ____ Se hace popo: (____

17 )
Se pellizca: ____ Se muerde las uñas: ____
Se golpea: ____ Se chupa el dedo: ____
Deja de respirar: ____ Come mucho: ____
No habla o no se comunica: ____ No come: ____
Se orina: ____ Se tira al piso: ____
Historia escolar del menor:
1. Describa cual ha sido la Historia Escolar del Menor:

( 18 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sexualidad:
1. Padres:
a. ¿El menor esta presente en el mismo espacio físico cuando

ustedes tienen intimidad sexual?
( 19 )
________________________________________________________
________________________________________________________
b. ¿Habla de sexualidad con sus hijos?
( 20 )
________________________________________________________
________________________________________________________
2. Hijos:
a. ¿El niño ha presentado conductas que usted considere

inadecuadas para su edad?
( 21 )
________________________________________________________
________________________________________________________
b. ¿Cuales han sido?

( 22 )
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
c. ¿Usted ha observado que el niño explore sus genitales o los haya

explorado en alguna etapa de su desarrollo?
( 23 )
________________________________________________________
d. ¿A que edad?
( 24 )
_______________________________________________________
e. ¿Usted ha observado que el niño explore o haya explorado los

genitales de alguna otra persona?
f. ( 25 )
¿De quien?_____________________ Edad: ____ Sexo:___
Lugar: _______________________________________________
1¿El niño se lo contó?

( 26 )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2.¿En caso de ser no, ¿Cómo se enteró?

( 27 )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3.¿Cómo reaccionó usted?

( 28 )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.¿Cómo reaccionó el niño?

( 29 )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5.¿Cómo reaccionó la familia?

( 30 )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
a.- ¿El niño ha contado si le han tocado sus genitales?:
i. Sí ____ No ____ ( 31 )
ii. ¿Quien? ____________________Edad:_____ Sexo:____
iii. ¿Cómo y cuando sucedió?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
i. Lugar (espacio físico)
_________________________________________________
_________________________________________________
b. Recibió atención psicológica o médica?

( 32 )
________________________________________________________
________________________________________________________
i. ¿En que institución?
________________________________________________
ii. ¿Cuánto duró el tratamiento?
________________________________________________
iii. ¿Terminó su tratamiento?
________________________________________________
iv. ¿Por qué no?
________________________________________________
v. ¿Quienes acudieron a recibir atención psicológica?
________________________________________________
c. ¿Se sigue presentando esta conducta?

( 33 )
________________________________________________________
________________________________________________________
Maltrato:
1. ¿Sabe usted lo que es maltrato?
( 34 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. ¿Se presenta maltrato dentro de su hogar? ¿En que forma?

( 35 )
1. ¿Con que frecuencia se presenta?

( 36 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Los menores ¿están presentes durante el maltrato?

( 37 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Conducta y manejo de la autoridad:
1. Describa cual es la conducta del menor y usted como maneja su

autoridad:
( 38 )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
a. ¿El menor arremete física y verbalmente?

( 39 )
________________________________________________________
________________________________________________________
b. ¿Presenta conductas de autodestrucción?
( 40 )
________________________________________________________
________________________________________________________
Impresión diagnóstica:
( 41 )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conclusión y acciones a seguir:

( 42 )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Observaciones
( 43 )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Responsable de la elaboración:
( 44 )
Psicóloga
Sistema Municipal para el Desarrollo Integral de la Familia en el Municipio de Hermosillo

Centro de Apoyo Psicológico Familiar
Tabasco equina con Gándara, Colonia Olivares
Historia Clínica F-DM-DOTAPF-09
1. Anotar, día, mes y año en que se elabora la Historia Clínica.

2. Anotar el número de expediente asignado.
3. Escribir los datos generales del menor tales como: Nombre, edad, fecha de
nacimiento, sexo, domicilio, teléfono particular, escolaridad, religión y ocupación.
4. Anotar la historia de la familia, de acuerdo al relato del usuario.
5. Dibujar el familiograma.
6. En este espacio anotará la problemática que padece el menor que se le
brindarán la atención terapéutica.
7. Anotar las condiciones de la madre durante el embarazo y las reacciones de
ambos padres.
8. Anotar como es la alimentación del menor y marque en el espacio, si desayuna,
come, cena y o se alimenta entre horas.
9. Anotar cambios en la alimentación del menor, si ha aumentado o disminuido su
apetito.
10. Anotar si el menor ha sufrido algún accidente o se ha enfermado.
11. Anotar a que horas se acuesta el menor, con quien comparte la habitación, la
cama, si ha padecido de insomnio y como es su ciclo de sueño.
12. Anotar la manera de ser del menor respecto a:
a. Socialización
b. Agresividad
c. Obediencia
d. Nivel de actividad y
e. Nivel de atención
13. Anotar si el menor es confiado o desconfiado y de quien.
14. Anotar los miedos del menor y marque las opciones que corresponda.
15. Anotar como el menor refiere el miedo a otra persona.
16. Anotar si el padre, madre o tutor ha observado cambios en el estado de

ánimo del menor.
17. Marcar con una X cual es la reacción que tiene el menor cuando esta
asustado, tiene miedo o esta enojado.
18. Anotar el historial escolar del menor.
19. Anotar de acuerdo a las referencias del padre, madre o tutor si el menor esta
presente cuando tienen intimidad sexual.
20. Anotar si la madre, padre o tutor habla de sexualidad con sus hijos.
21. Anotar si el menor ha presentado conductas que el padre considere

inadecuadas para su edad.
22. Anotar cuales han sido las conductas inadecuadas que ha presentado el
menor.
23. Anotar si el padre, madre o tutor ha observado si el menor explora sus

genitales o los haya explorado en alguna etapa de su desarrollo.
24. Anotar a que edad el menor explora o ha explorado sus genitales.
25. Anotar si el menor explora o ha explorado los genitales de otra persona y de

quien han sido los genitales que exploro o ha explorado, a que edad, el sexo
de la persona y el lugar en que sucedió.
26. Anotar si el menor le comento lo sucedido.
27. Anotar en caso de que la respuesta sea negativa, que el padre madre o tutor
mencione como se entero.
28. 29 y 30 Anotar cual fue la reacción del padre, madre o tutor del menor y la
familia ante las respuesta anterior.
31. Anotar cual es la reacción del menor de acuerdo a las referencias del padre,
madre o tutor si el menor le ha mencionado que le tocaron sus genitales,
quien, como, cuando sucedió y en que lugar.
32. Anotar si el menor ya recibió atención psicológica, en donde, por cuanto

tiempo, si termino su tratamiento y que personas acudieron a recibir atención
psicológica.
33. Anotar si el menor sigue presentando este tipo de conductas.

34. Anotar si el padre, madre o tutor del menor conoce lo que es el maltrato.
35. Anotar si la madre, padre o tutor refiere maltrato en su hogar y en que forma
se presenta.
36. Anotar con que frecuencia se presenta el maltrato en su hogar.
37. Anotar si la madre, padre o tutor, refieren si están los menores cuando se
presenta el maltrato.
38. Anotar como refiere la madre, padre o tutor la conducta del menor y como
manejan su autoridad ante esta situación.
39. Anotar si el menor acostumbra atacar física o verbalmente.
40. Anotar si el menor presenta conductas de autodestrucción.
41. Anotar de acuerdo a los resultados de la evaluación aplicada cual el

diagnóstico del psicólogo(a)
42. Anotar las conclusiones del caso y establecer las acciones a seguir durante el
proceso terapéutico.
43. Anotar las observaciones que el psicólogo(a) estime convenientes.
44. Anotar nombre y firma del psicólogo(a) que elabora la historia clínica.
NOTA DE EVOLUCIÓN
F-DM-DOTAPF-10
(1)
Nº de expediente:_______________
(2)
Nombre: ____________________________________________________________
FECHA NOTA
(3) (4)
NOTA: Todas las notas de evolución deberán contener conducta manifiesta, disposición del cliente,
análisis y plan de manejo.
Nota de evolución F-DM-DOTAPF-10
1. Anotar el número del expediente psicológico.
2. Anotar el nombre del paciente usuario de los servicios psicológicos.
3. Anotar la fecha de atención cada vez que se brinde una sesión de servicio
terapéutico.
4. Anotar los resultados obtenidos de la sesión terapéutica asegurando que se

incluya la conducta que manifestó el paciente y su disposición durante la terapia.
Además del análisis realizado y el plan de manejo terapéutico obtenido.
BAJA
(1)
Fecha:_____________
(2)
C.___________________________________________
A través del presente le envío un cordial saludo y le comunico que de acuerdo a nuestro calendario de citas,
(3)
_________________________________________________________, no han asistido a las sesiones
terapéuticas los días:__________________________________________ con la Psicóloga
______________________________________________; recordándole que parte del éxito terapéutico es la
constancia en sus citas.
Por lo anterior me permito informarle que su tratamiento psicológico se ha suspendido temporalmente; si usted
tiene el interés en continuar, le sugerimos comunicarse a esta institución para en un futuro poder apoyarle
nuevamente.
Sin otro particular por el momento, quedo a sus órdenes para cualquier aclaración.
ATENTAMENTE
LIC. ( 4 )
Directora del Centro de Apoyo Psicológico Familiar
C.c.p. Profa. Norma Alicia Vásquez Acuña. Subdirectora Técnica

C.c.p. Archivo/ Minuta LM.
mjmv’
Formato de baja F-DM-DOTAPF-11
1. Anotar la fecha de elaboración.
2. Anotar el nombre padre, madre o tutor.
3. Anotar el nombre del menor, fecha de la inasistencia a las citas y nombre del
psicólogo(a) que le brindaba el servicio.
4. Anotar el nombre del director del centro.

EVALUACIÓN DE LA
SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
F-DM-DOTAPF-12
(1)
Fecha: ______________
(2)
Nombre del Psicólogo que lo atendió: _________________________________________
En el Centro de Apoyo Psicológico Familiar del DIF Municipal estamos interesados en conocer su
opinión, por lo que a continuación se le presentan una serie de enunciados, para que usted
subraye la respuesta que sea más acorde a su opinión respecto al servicio que le estamos
brindando, respecto a:
Atención brindada por Recepción:
1.- ¿De que manera fué el trato que recibió por parte de la Recepción?
(3)
Malo ___ Regular____ Bueno ____ Muy Bueno ___ Excelente ___
Atención Brindada por el Psicólogo:
1. Manera como el psicólogo se comporta durante la cita.
a. ¿Se le atendió en la hora esperada en su cita?
Sí ____ No____
b. ¿Cómo fue el trato que recibió durante su cita?
Malo____ Regular____ Bueno____ Muy Bueno____ Excelente____
c. ¿Considera que la información que le han brindado es clara y entendible?
d. ¿Considera como que se le atendió y se dio respuesta a sus dudas e

inquietudes ?
2. Espacios físicos en los que se realiza la intervención psicológica

a. ¿Cómo considera los espacios donde se realiza la intervención Psicológica?
¿Qué podríamos hacer para que el servicio que le brindamos en el Centro de Apoyo Psicológico
Familiar, cada vez sea mejor? (4)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Evaluación de la Satisfacción del Cliente F-DM-DOTAPF-12
NOTA: Este documento será requisitado por los usuarios del servicio terapéutico.
1. Anotar la fecha en la que elabora la evaluación de la satisfacción del cliente.
2. Anotar el nombre del psicólogo(a) que lo atendió.
3. De acuerdo a la atención que recibió por parte del personal de recepción y

psicólogo(a), responderá las preguntas establecidas tales como:
• Si fue atendido a la hora establecida, como fue tratado durante las

sesiones del tratamiento terapéutico
• Si el psicólogo fue claro con la información que le proporcionó durante el

tratamiento psicológico y como considera el espacio físico (consultorios
donde fue atendido).
4. Anotar las sugerencias que considere para mejorar el servicio del Centro de
Apoyo Psicológico Familiar.
INFORME DE EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA
F-DM-DOTAPF-13
Hermosillo, Sonora, a __ de(____

1 ) de ____.
(2)
Nº de expediente:____________________
DATOS GENERALES:
Nombre del cliente:

(3)
PRUEBAS APLICADAS:
(4)
MOTIVO DE LA VALORACIÓN:
(5)
ACTITUD ANTE LA PRUEBA:
(6)
INTEGRACIÓN DE RESULTADOS:
(7)
Responsable de la elaboración:
(8)
Psicóloga

Teléfono: 01 662 2165100
Informe de evaluación psicológica F-DM-DOTAPF-13
1. Anotar la fecha en la que se elabora el informe de evaluación psicológica.
2. Anotar el número de expediente psicológico.
3. Anotar el nombre de la persona evaluada.
4. Establecer el nombre de las pruebas aplicadas.
5. Explicar el motivo por el cual existe la necesidad de aplicar la evaluación

psicológica.
6. Describir cual fue la actitud que presentó la persona evaluada durante la

aplicación de las pruebas.
7. Anotar cuales fueron los resultados obtenidos con las pruebas aplicadas.
8. Anotar el nombre y firma del psicólogo responsable de realizar la evaluación.

C A N A L I Z A C I Ó N
F-DM-DOTAPF-14
Hermosillo, Sonora, a __ de (____

1 ) de ____.
C. (2)
____________________
(3)
Mediante la presente se envía al C._____________________________________,
(4)
con domicilio en _______________________________ (5)
de la colonia____________,
(6)
mismo que requiere apoyo de: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(7)
Observaciones:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
ATENTAMENTE,
(8)
T.S. _____________________
Encargada de Trabajo Social

Teléfono: 01 662 2165100
Canalización F-DM-DOTAPF-14
1. Anotar la fecha en la que elabora la canalización del paciente.
2. Anotar el nombre del titular o responsable de la institución a donde se canaliza al

paciente.
3. Especificar cual es el Nombre del paciente.
4. Anotar el domicilio del paciente.
5. Especificar la colonia en la que vive el paciente.
6. Especificar el tipo de apoyo que se requiere.
7. Establecer las observaciones que se tengan sobre el caso.
8. Anotar el nombre y la firma del trabajador(a) social responsable de realizar la

canalización.
FICHA DE ALTA
F-DM-DOTAPF-15
Hermosillo, Sonora, a __ de (____

1 ) de ____.
(2)
Nº de expediente:____________________
DATOS GENERALES:
Nombre del cliente:
Fechas: (3)
Inicio:___________
( 4 )
Fin: ___________
Motivo del ingreso y/o la consulta: (5)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Evolución del caso: ( 6 )

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Competencias adquiridas:
(7)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pendientes y/o sugerencias:

(8)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observaciones: (9)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
( 10 )
PSICOLOGA: _____________________

Teléfono: 01 662 2165100
Ficha de Alta F-DM-DOTAPF-15
1. Anotar la fecha en la que se da de alta del tratamiento terapéutico del paciente.
2. Anotar el número de expediente psicológico que corresponde.
3. Anotar la fecha de inicio del tratamiento terapéutico.
4. Anotar la fecha de conclusión del tratamiento terapéutico.
5. Establecer el motivo por el cual se dio inicio con el tratamiento terapéutico.
6. Describir cuidadosamente la evolución obtenida del caso.
7. Anotar las competencias adquiridas por el paciente, de acuerdo a los resultados

del tratamiento terapéutico y a la evolución que se tuvo durante las sesiones
brindadas.
8. Establecer en caso de considerarlo procedente, pendientes y/o sugerencias.
9. En caso de considerarlo procedente anotar observaciones
10. Anotar el nombre del psicólogo(a) que realiza la alta en el tratamiento del
paciente.
Informe de Evaluación de la
Satisfacción del Cliente
F-DM-DOTAPF-16
Fecha elaboracion: (1)

Mes evaluado: (2)
Total de evaluaciones realizadas:
N° total de evaluaciones iniciales:
N° total de evaluaciones Intermedias: (3)
N° total de evaluaciones de cierre de casos:
Manera como el psicólogo se comporta durante la cita.

¿Se le atendió en la hora esperada en su cita?
Sí No
(4)
¿Cómo fue el trato que recibió durante su cita?

Malo Regular Bueno Muy Bueno Excelente
0% 25% 50% 75% 100% % Mayor
(5)
que la información que le han brindado es clara y entendible? (6)
0% 25% 50% 75% 100% % Mayor
sidera que se le atendió y se dio respuesta a sus dudas e inquietudes ?

0% 25% 50% 75% 100% % Mayor
Espacios físicos en los que se realiza la intervención psicológica

dera los espacios donde se realiza la intervención Psicológica?
0% 25% 50% 75% 100% % Mayor
Resultados Globales
Malo y Regular Bueno Muy Bueno y Excelente
(7)
Acciones a seguir
Corregir
Prevenir (8)
Notas de las observaciones del cliente:

1
2
3 (9)
4
5
6
Informe de evaluación de la satisfacción del cliente F-DM-DOTAPF-16
1. Anotar la fecha de elaboración de la evaluación.

2. Anotar el mes al que corresponde la evaluación.
3. Establecer el total de evaluaciones que se realizaron en el mes, posteriormente
se desglosa de acuerdo al tiempo de servicio en que se realizó en la evaluación,
de acuerdo a lo establecido las políticas de operación:
1. La evaluación inicial se aplica en la segunda sesión del servicio.
2. La intermedia en la novena cita.
3. La de cierre del caso al concluir con el servicio.
4. Anotar el número de evaluaciones que se atendieron en tiempo y las que no, de
acuerdo a los resultados obtenidos.
5. Anotar el número de evaluación, malo, regular, bueno, muy bueno y excelente,
de acuerdo a los resultados.
6. Anotar el número más sobresaliente de las encuestas, y de acuerdo a los
resultados obtenidos marcar con un color:
1. Rojo cuando la suma de los sobresalientes sea malo y regular.
2. Amarillo cuando lo sobresaliente sea bueno.
3. Verde cuando lo sobresaliente sea la suma de muy bueno y excelente.
Con este se esta evaluando de manera particular cada uno de las
preguntas y el resultado es lo que el cliente percibe del servicio..
• Anotar los resultados globales obtenidos en la percepción del cliente:
1. Rojo cuando la suma de los sobresalientes sea malo y regular.
2. Amarillo cuando lo sobresaliente sea bueno.
3. Verde cuando lo sobresaliente sea la suma de muy bueno y excelente.
1. De acuerdo a los resultados obtenidos se establecerán acciones de prevención o
de corrección. Si en los resultados es mayor el color rojo se corrige y si es
amarillo se previene. Estas acciones se tomarán de común acuerdo por el
equipo de trabajo.
2. Anotar los comentarios sobresalientes de los clientes para su análisis, con el
equipo de trabajo.
A C T A
F-DM-DOTAPF-17
(1)
Motivo de la reunión:___________________________________________________
____________________________________________________________________
(2)
Fecha:______________________ (3)
Lugar:___________________________________
Lista de Asistentes:
N° Nombre Firma
(4) (5) (6)
Responsable Responsable
Fecha
Acuerdo de la de ejecutar y/o
compromiso
Disposición solventarlo
(7) (8) (9) ( 10 )

Acta F-DM-DOTAPF-17
1. Anotar el motivo de la reunión.
2. Anota la fecha de la reunión.
3. Anota el lugar de la reunión.
4. Anotar en un número consecutivo de las personas que asistieron a la reunión.
5. Cada uno de los asistentes anotará su nombre.
6. Firmar la lista de asistentes.
7. En este espacio anotar los acuerdos de la reunión.
8. Anotar el nombre del responsable o responsables de la disposición para dar

seguimiento al acuerdo derivado de las reuniones internas del área..
9. En este espacio se anotar el, o las personas que harán responsables de la

ejecución y/o solventación del acuerdo establecido.
10. Anotar la fecha del compromiso de solventar o ejecutar el acuerdo establecido.

EVMPAL - 02
Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Sonora
Dirección de Planeación y Finanzas
Avance Mensual de Metas
Municipio:_______________________
(1) Mes:__________________
(2)
Descripción de la Meta Meta Programada en Meta Realizada en

Unidad de Medida el Mes el Mes
(3) (4) (5) (6)
Avance mensual de Metas Documento Externo.
1. Anotar el nombre del municipio
2. Anota el nombre del mes a que corresponde el informe.
3. Anotar las metas a realizar por el Centro de Apoyo Psicológico Familiar .
4. Anotar la unidad a través de la cual se medirá la meta. Ejemplo: Sesión, visita

domiciliaria, etc.
5. Establecer numéricamente cual la meta programada a realizar respecto a los

servicios que brinda.
6. Anota el número de actividades que se realizaron durante el mes que se esta

informando.
EVMPAL-03
Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia
Dirección de Planeación y Fianazas
Informe Cualitativo de Metas Realizadas
(1)
MES:______________
DIF MUNICIPAL DE:
(2)
Informe cualitativo de metas realizadas Documento externo.
1. Anotar el nombre del mes a que corresponde el informe cualitativo.
2. Realizar una descripción cualitativa de las actividades realizadas, de acuerdo a las

metas programadas. En este espacio es importante que se informé al director del
área de manera breve los resultados obtenidos por el centro..

Atención Psicológica Familiar

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Atención Psicológica Familiar

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Atención

Sistema Municipal para el

2.- Requisitos o Formatos aplicables:

Dependencia: Sistema DIF Hermosillo Área:

9. Historia clínica F-DM-DOTAPF-09.

3.- Políticas y Lineamientos:

1. El expediente psicológico, se identifica con el nombre del usuario (Apellido

2. Cuando el solicitante de servicios provenga de una casa hogar, antes de iniciar

4. Cada psicólogo tendrá su agenda de citas.

5. En caso de que el menor no asista a sus terapias el psicólogo encargado,

6. La evaluaciones de la satisfacción del cliente se aplican en la segunda cita, en

3.- Políticas y Lineamientos:

NOTA: Si al aplicar la evaluación de la satisfacción del cliente se obtienen resultados

7. Derivado de la valoración psicológica, o que durante el tratamiento terapéutico,

Personal de recepción recibe y

No Personal de recepcón Informa

Sí Coordinador realizar reunión

Psicólogo verifica antecedentes Contrato de Atención

Psicólogo entrevista al menor,

Psicólogo evalúa e Interpreta

Psicólogo notifica al paciente que

Psicólogo, concluye tratamiento,

Evaluación de la O/1 R-3

Evaluación de la Lista de verificación O

Coordinador realiza informe

Coordinador realiza reunión

R-1 R-2 R-3 R-4

Hora de Apellidos Fecha de Nac. Puede ser Hora de

Registro de Solicitantes de Servicio Psicológico F-DM-DOTAPF-01

1. Establecer un número consecutivo en el registro, el cual se iniciará

2. Marcar el tipo de servicio que se esta solicitado: si es personal, escrita o

3. Marcar al inicio de la atención del cliente, la hora de atención.

4. Escribir el nombre del cliente, iniciando con el apellido paterno, materno y

7. Anotar el teléfono del solicitante.

8. Anotar el lugar donde radica el solicitante en el orden que aparece en el formato:

Nombre del Responsable (2)

Domicilio, Colonia y Horario ( 3 )

Servicios que brinda: (5)

Tarjeta de información F-DM-DOTAPF-02

1. Anotar el nombre de la institución a donde se canalizará al solicitante del servicio

2. Anotar el nombre del responsable de la institución a la cual se canaliza al

3. Anotar el domicilio completo donde se ubica la institución (calle, número, entre

4. Anotar el teléfono de la institución a la que se esta canalizando.

Libro de Control de Expedientes

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Libro de Control de Expedientes F-DM-DOTAPF-03

1. Anotar la fecha en la que se atiende al solicitante del servicio y se realiza la

2. Anotar el número de expediente que corresponde.

3. Anotar el nombre del solicitante del servicio.

4. Anotar la fecha en la que se realiza la visita domiciliaria.

5. Anotar nombre, fecha y firma de la psicólogo (a) que recibe el expediente.

7. Anotar la fecha de conclusión del servicio.

8. Anotar la firma y la fecha en la que el coordinador (a) realiza la verificación de

Fecha Asunto N° DE EXPEDIENTE: (1)

Nombre del Menor: (3) Motivo de la Consulta:

SITUACIÓN FAMILIAR ENCONTRADA EN VISITA DOMICILIARIA

Estudio Socioeconómico F-DM-DOTAPF-04

1. Anotar el número de expediente psicológico que le fue asignado

2. Anotar la fecha de atención y el asunto que se ha tratar.

4. Anotar los datos económicos del solicitante: en el apartado de ingresos, se

5. Relacionar la integración familiar existente en el siguiente orden: Nombre

7. En el apartado de observaciones el trabajador social anotará lo observado

FECHA HORA PSICOLOGO FECHA HORA PSICOLOGO

(5) (6) (7)

Tiembla: Se hace popo: (