Solicitare avans cheltuieli deces

Pentru contractul de asigurare UNA

1 Date de identificare
Numr contract
Nume i prenume
Persoan Asigurat
Data decesului
Numele i prenume
beneficiar
CNP
Adresa de e-mail
Numr telefon

2 Solicitare
V rog s mi acordai plata unui avans din indemnizaia de deces, n valoare de 2.500 RON, pentru cheltuieli de
deces.
Sunt de acord ca aceast sum de bani s fie sczut din indemnizaia de deces ce mi revine.

3 V rugm s ataai urmtoarele documente

copia certificatului constatator al decesului persoanei asigurate;

copia actului de identitate al solicitantului;
copia actului de identitate al titularului contului, dac acesta este diferit de solicitant.

4 Detalii bancare
Titularul contului
Cont IBAN

5 Acord procesare date cu caracter personal

Cunosc faptul c datele cu caracter personal furnizate prin prezentul formular vor fi prelucrate de NN Asigurri de
Via S.A. n scopul desfurrii contractului de asigurare i c, pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n
legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau
mputerniciii si.
Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de
intervenie i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis pe adresa
NN Asigurri de Via S.A.
Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488;
Autorizat de ASF Sectorul Asigurri-Reasigurri, cod RA-012/10.04.2003; Capital social subscris i vrsat la 07.10.2014: 109.991.626 lei

societii, precum i faptul c datele declarate pot fi transferate n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n Polonia
ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la operaiunile de
asigurri, n Germania/Polonia/Irlanda n scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care
au drept scop mbuntirea serviciilor furnizate de NN.
Sunt de acord n mod expres i neechivoc ca NN Asigurri de Via S.A. s prelucreze, inclusiv prin mijloace
automate, n scop comercial, datele cu caracter personal (nume, prenume, CNP, data naterii, adres localitate,
jude/sector, strad, numr, bloc, scar, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil,
statut marital, date despre familie, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie i/sau venit,
angajator, date contractuale) declarate i ca NN Asigurri de Via S.A. s comunice ctre partenerii si datele cu
caracter personal din categoriile menionate anterior n scopuri comerciale. Lista partenerilor NN Asigurri de
Via S.A. este publicat pe site-ul companiei www.nn.ro. n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise,
consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN Asigurri de Via n sens contrar din partea mea.
n cazul n care nu suntei de acord cu acest paragraf, v rugm bifai caseta

NU.

NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal cu
numrul 160.

Pentru orice informaii suplimentare despre anun i evaluarea evenimentului asigurat putei s ne contactai
direct pe adresa de e-mail evenimenteasigurate@nn.ro.

Data semnrii formularului

Formular solicitare avans | 30.03.2015

Semntur beneficiar
solicitant

Pagina 2 din 2