CASE REPORT SESSION

Cholelithiasis
Penyusun:
dr.Nur Fauziah Arif

Pendamping:
dr. Hj. Sopi Sopiawati

I. KETERANGAN UMUM
Nama
: Tn.J
Usia : 65 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Awirarangan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Petani
Suku : Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir: SMA
Masuk rumah sakit :19-06-2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut bagian kanan atas
Anamnesis
Sejak 4 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas seperti
menusuk-nusuk yang dirasakan menjalar ke punggung. Nyeri pada
awalnya hilang timbul dan kemudian dirasakan terus-menerus. Keluhan
disertai mual namun tidak muntah. Riwayat muntah berwarna hitam (-) .
Demam dijumpai pada os sejak 4 hari ini dan demam bersifat naik turun,
dan turun dengan obat penurun panas. Mengigil dijumpai.
Riwayat BAK seperti warna teh tidak ada. Riwayat BAK seperti air
cucian daging tidak dijumpai. Riwayat BAK keruh dan BAK keluar batu
tidak dijumpai . Riwayat BAB seperti dempul tidak ada. Riwayat minum
alkohol (-)
Riwayat kuning di seluruh badan tidak ditemukan. riwayat transfusi
darah sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat keluarga mempunyai keluhan
yang sama disangkal. Karena keluhanya pasien lalu berobat ke RSUD 45

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU
: Compos mentis
TD : 120/80 mmHg R : 24x/m
N : 84x/m
S : 38c
Kepala:
Mata -Konjungtiva tidak anemis
-Sklera ikterik
Leher :
KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
Thorax :
Bentuk dan gerak simetris
Cor: Bunyi jantung normal reguler
Pulmo: VF kiri=kanan, Sonor

Abdomen :
Datar lembut
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Bising usus (+) normal
Nyeri tekan abdomen regio epigastrica dextra
murphy sign (+)
Ekstremitas :
Akral hangat
Capillary refill time < 2 detik
Sianosis (-), edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium ()
Hb
: 14,1 g/dL
Ht
: 40, 5%
Leukosit
:31.000/mm3
Trombosit
:131.000/mm3
sGOT
: 127 IU/L
sGPT
: 127 IU/L
Ureum
: 41mg/dL
Kreatinin : 1,18 mg/dL
GDS
: 97 mg/dL
Na
: 132 mEq/L
K
: 3.7 mEq/L

USG
Kesan cholelithiasis multiple, tidak tampak tanda-tanda
Cholesistitis akut
USG hepar : Tak membesar, parenkim homogen, tepi
tajam, permukaan rata, kapsul tak menebal, tak tampak
nodul, vena porta dan vena hepatika tidak melebar,
duktus biliaris intrahepatal sinistra melebar
Biliariektasi sinistra ec?

V. DIAGNOSIS KERJA :
Cholelithiasis

VI. PENATALAKSANAAN

Ivfd Assering 8jam/kolf

Inj ceftriaxone 2x1gr iv (ST)
Inj Ranitidin 2x1 amp iv
Sucralfat syr 3x1 C
Sistenol 3x1 tab
Curcuma 2x1 tab
Proliva 2x1 tab

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

HATUR NUHUN