1

LAPORAN KASUS
TUMOR PAYUDARA

Disusun oleh
dr. Nur Fauziah Arif

Pendamping
Dr.Hj.Sopi sopiawati

RSUD 45 KUNINGAN

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan berkat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
Tumor Payudara. Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu tugas dokter
internsip di RSUD 45 Kuningan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terimakasih kepada dokter pendamping, dr.Sopi Sopiawati.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan
saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi penulis. Selanjutnya. Semoga laporan
kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terimakasih.

Kuningan, Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.

DAFTAR ISI

ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang..

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Anatomi dan Fisiologi Payudara. 3
2.2.Definisi Neoplasma. 4
2.2.1. Klasifikasi Neoplasma 5
2.2.1.1. Tumor Jinak Payudara...5
2.2.1.2.Penyakit Tumor Ganas Payudara (Kanker)

2.2.2.Diagnosis.......

10

2.2.3.Staging......

12

2.2.4.Pemeriksaan Penunjang ......

10

2.2.5.Penatalaksanaan ......

15

2.2.6.Prognosis dan Follow Up .. 17

BAB 3 LAPORAN KASUS...................................................................

21

BAB 4 KESIMPULAN..................

28

DAFTAR PUSTAKA

30

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Tumor payudara merupakan kelainan payudara yang sering ditemukan

padawanita. Tumor payudara hampir selalu memberi kesan menakutkan bagi

wanita. Tumor ada yang bersifat jinak dan bersifat ganas. Tumor ganas inilah
yang disebut kanker. Kanker memiliki sifat khas, yaitu terdiri dari sel-sel ganas
yang dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain. Penyebaran ini disebut
metastatis dan dapat terjadi melalui pembuluh darah maupun kelenjar getah
bening .1
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami tumor payudara. Para pakar
sependapat bahwa setiap nodul pada payudara dianggap sebagai kanker terutama
pada wanita golongan risiko tinggi walaupun kemungkinan terjadi tumor jinak
tidak diabaikan. Pendapat seperti ini dapat dipahami, mengingat insiden kanker
payudara tinggi, tidak hanya di Negara berkembang tetapi juga di Negara maju.2
Menurut Bafaker pada tahun 2006-2009 di Yaman ditemukan sebanyak
635 kasus yang didiagnosis sebagai penyakit tumor payudara. Terdapat kelainan
ganas sebanyak 142 (22,4%) dan sebanyak 493 (77,6%) yang merupakan
penyakit tumor payudara jinak. Dari 493 kasus tumor payudara jinak tersebut
yang terbanyak adalah fibroadenoma 40,5% dengan usia 20-29 tahun diikuti
kelainan fibrokistik 16 dengan usia 30-39 tahun, kelainan jinak lainnya 10%
dengan usia 20-29 tahun dan lesi inflamasi 8% dengan usia 30-39 tahun.
Sedangkan berdasarkan lokasi tumor payudara ditemukan daerah lateral atas
(50%), daerahputing susu (17%), daerah medial atas (15%), daerah lateral bawah
(10%) dan diikuti daerah medial bawah (8%)3
Data dari Breast Center di Jakarta, menunjukkan bahwa terdapat penderita
tumor payudara ganas sebanyak 14% dan penderita tumor payudara jinak
sebanyak 79% pada tahun 2001 sampai 2001. 1 4 Penelitian pada Rumah Sakit Dr.

M. Djamil Padang tahun 2000 dilakukan pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi

jarum halus pada 45 penderita tumor payudara, dari hasil tersebut didapati 17
kasus tumor jinak (37,8%), 8 kasus payudara ganas (17,8%), 11 kasus penyakit
kista (24,5%), 6 kasus radang (13,4%).4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi dan Fisiologi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak antara iga
dua dan iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.
Bentuk payudara bervariasi, tetapi umumnya berbentuk dome-like atau kerucut
pada wanita. Payudara memiliki tiga struktur utama, yaitu : kulit, jaringan
subkutan dan jaringan payudara. Jaringan payudara terdiri dari jaringan parenkim
dan jaringan stroma. Jaringan parenkim terbagi menjadi 15-20 segmen yang
tersusun radial dan berpusat pada papilla mamma. Sedangkan jaringan stroma
meliputi jaringan lemak, jaringan ikat, pembuluh darah, saraf dan aliran limfe.
Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun
penyebaran (metastase) kanker payudara.5
Setiap duktus memiliki saluran lobus yang terdiri dari 20-40 lobulus
dan setiap lobulus terdapat 10-100 alveoli(tubulosaccular secretory unit). Saluran
utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang
bermuara ke papilla mamma. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang
berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Areola memiliki diameter 1560 mm dan berbentuk melingkar. Tuberkel Morgagni yang terletak di pinggir
areola berasal dari kelenjar Montgomery yang merupakan kelenjar sebasea besar
yang mampu mensekresi susu.
Jaringan payudara juga didukung oleh ligamentum suspensorium
cooper. Ligament ini berjalan sepanjang parenkim dari fasia dalam (deep fascia)
dan melekat ke dermis. Tidak ada otot dalam payudara, tapi otot terletak di
bawah payudara dan menutupi iga. Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi
payudara yaitu, estrogen, progesterone dan prolaktin, yang menyebabkan
jaringan glandulr payudara dan uterus mengalami perubahan selama siklus
menstruasi.5
Payudara mendapat suplai darah utama dari arteri internal mamma dan
artei torakal bagian lateral. Sekitar 60% dari payudara terutama bagian sentral

dan medial, mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteri internal mamma
anterior sedangkan 30% terutama bagian kuadran atas mendapat suplai darah dari
arteri torakal lateral.
Aliran sistem limfatik dari payudara ke axila yang mengalir dari bagian
medial ke rantai internal mamae. Titik pusat nodul axila dibagi menjadi tiga
bagian yang berhubungan dengan otot pectoralis minor, level satu terletak
dibawah, level dua terletak di belakang dan level tiga terletak diantara otot
pectoralis minor.6
Jika dilakukan perabaaan pada payudara, akan terasa perbedaan di
tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa
bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau
kerikil. Sedangkan bagian bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji
yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda.7

Gambar 2.1.Anatomi
2.2.Definisi Neoplasma
Neoplasma adalah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang
tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan
sekitarnya. Tumor diklasifikasikan menjadi dua kategori yang luas, yaitu : tumor
jinak dan tumor ganas. Tipe neoplasma ditentukan berdasarkan karakteristik
parenkimnya.8 Neoplasma berasal dari sel-sel normal, namun menjadi abnormal
akibat perubahan neoplastic.8
2.2.1. Klasifikasi Neoplasma

Dalam onkologi ( ilmu yang mempelajari tentang tumor), tumor

dikategorikan jinak (benigna) dan ganas (maligna). Tumor ganas disebut juga
sebagai kanker Klasifikasi neoplasma umumnya dipakai berdasarkan histologic.11
Tabel 2.1. Karakteristik tumor jinak dan tumor ganas
Kriteria
Diferensiasi

Tumor Jinak
Baik, menyerupai sel normal

Kecepatan

Tumor Ganas
Tidak baik
Cepat (kecepatan

pertumbuhan

Lambat

pertumbuhan berkorelasi

Invasi lokal

Tumbuh ekspansif

dengan tingkat diferensiasi)

Invasif infiltrate, hancurkan

kohesif(bentuk jaringan ikat

jaringan normal sekitar

padat)
Tidak terdapat metastasis

Terdapat metastasis

Metastasis

2.2.1.1. Tumor Jinak Payudara

a. Fibroadenoma
Benjolan jinak payudara yang paling sering ditemukan pada wanita usia
subur yang terjadi selama periode reproduksi yang dipengaruhi hormonal.
Fibroadenoma secara klinis ditemukan sebagai massa yang batasnya
tegas,dapat digerakkan, tidak nyeri, dan biasanya dialami wanita dengan usia
dibawah 30 tahun. Pemeriksaan penunjang untuk diagnosisfibroadenoma
adalah radiologi dan sitologi. Sitologi dilakukan untuk membedakan antara
kanker dan tumor phyllodes. Penatalaksanaan fibroadenoma jika usia< 30
tahun dapat diobservasi ataupun di eksisi, usia > 30 tahun dapat dieksisi
untuk menyingkirkan keganasan.
b. Tumor Phyllodes
Tumor non epithelial yang terjadi hanya 1% dari tumor payudara. Tumor ini
biasanya terjadi pada wanita premenopause usia 35-40 tahun. Stroma tumbuh
melebihi epitel dengan membentuk celah yang lebar (cleft) dan sempit (slit)

serta menimbulkan tonjolan yang berbentuk seperti daun (phyllodes berarti

menyerupai daun). Sifat selularitas, aktivitas miosis, pertumbuhan berlebihan
dari jaringan ikat stroma membedakan karakteristik tumor lain.
c.Papiloma Intraduktal
Tumor yang tumbuh dari epitel dinding duktus laktiferus dan bersifat
soliter. Paling sering terdapat discharge serosa atau darah yang keluar dari
puting susu. Secret keluar secara spontan dari satu duktus, dan unilateral.
Pada pemeriksaan secara mikroskopis dijumpai anastomosis papilla, lapisan
permukaan kuboidal menjadi lapisan kolumnar. Permeriksaan penunjang
mammography diperlukan untuk diagnosis tumor tersebut.
d. Adenoma
Tumor yang berasal dari bagian epitel yang jinak dengan cirri yang beda
dengan fibroadenoma, dimana terbagi atas : tubular, laktasi, apokrin, duktus
yang disebut pleomorphic adenoma (benign mix tumor). Adenoma tubular
dan laktasi terjadi selama masa reproduksi. Adenoma laktasi merupakan masa
yang tumbuh di payudara pada masa kehamilan dan puerpurium. Adenoma
berasl dari hyperplasia lobulus dan proliferasi acini, secara klinis ditemukan
masa soliter, dapat digerakkan dengan ukuran tumor kecil (<3cm). tubular
adenoma mempunyai gambaran klinis massa tegas, pertumbuhan baik,
soliter.8
2.2.1.2 Penyakit Tumor Ganas Payudara (Kanker)
Kanker payudara menduduki tempat nomor dua dari insidensi semua tipe
kanker di Indonesia. Karsinoma payudara merupakan penyakit keganasan yang
paling sering ditemukan 99% pada wanita. Meskipun pada wanita dekade ketiga
dan keempat mempunyai resiko terkena kanker, tetapi jarang ditemukan
sebelum menopause. Kemungkinan berkembangnya kanker payudara meningkat
pada wanita usia postmenopause.9

Jumlah kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang lebih 23240 kasus

baru setiap tahun (200 juta populasi). Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di
RSCM, mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,4%, stadium IV
sebanyak 14,3%, berbeda dengan Negara maju dimana kanker payudara
ditemukan lebih banyak dalam stadium dini.

Faktor Risiko
Usia
Kanker payudara jarang ditemukan sebelum usia 25 tahun kecuali pada
kasus familial tertentu. Risiko kanker payudara meningkat pada dekade
ketiga dan dekade kedelapan. Wanita berusia 60-79 tahun risikonya 1:14,

dibanding wanita usia kurang dari 39 tahun mempunyai risiko 1:14. 5

Riwayat keluarga
Risiko terjadinya kanker payudara meningkat mengikuti jumlah saudara
tingkat pertama (ibu dan saudara kandung) yang terkena kanker, dan 13 %
wanita dengan kanker payudara mempunyai riwayat tersebut. Sekitar 25%
wanita ini merupakan pembawa mutasi gen yang spesifik. Wanita lainnya

mungkin mempunyai kombinasi gen yang meningkatkan risiko.11

Usia melahirkan
Wanita dengan kehamilan aterm pertama setelah usia 30 tahun
mempunyai risiko yang besar dibandingkan wanita usia dibawah 20 tahun

yang melahirkan pertama.

Usia menarche dini
Risiko kanker payudara lebih tinggi pada wanita bila haid pertama dating
sebelum usia 13 tahun dibandingkan usia diatas 13 tahun. Dimana wanita
akan mengalami sirkulasi hormone esterogen lebih lama. Keterpajanan
hormon tersebut lebih lama dapat menimbulkan perubahan sel-sel duktus
dari kelenjar payudara yang berupa hipertropi yang abnormal.

Faktor genetic
Gen penetrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker payudara
yaitu BRCA-1 dan BRCA-2. Tetapi gen ini hanya berperan kurang dari
10% dari pasien yang teridentifikasi mempunyai hubungna gen. BRCA-1

terletak pada kromosom 17 dan BRCA-2 terletak pada kromosom 13.9

Alkohol dan merokok

Asupan alkohol yang berlebihan juga dapat meningkatkan risiko. Wanita

peminum alkohol berisiko 5 kali lebih tinggi daripada wanita tidak
peminum alkohol. Hal ini diakibatkan alkohol dapat meningkatkan kadar
estrogen sedangkan wanita perokok berisiko 2 kali lebih tinggi daripada

wanita tidak merokok.

Faktor tambahan
Faktor tambahan yang dapat meningkatkan resiko kanker payudara
meliputi konsumsi lemak berlebihan (obesitas), pajanan radiasi usia
muda, karsinoma payudara pada daerah kontralateral, terapi hormone
pasca menopause.

Klasifikasi
a. Karsinoma duktal in situ (DCIS; ductal carcinoma in situ)

Merupakan tipe paling sering dari noninvasive breast cancer. In situ berarti di
tempat, sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol
yang masih dalam duktus. DCIS umumnya didiagnosis dengan mamografi,
gambaran yang sering berupa mikrokalsifikasi yang berkelompok (clustered
microcalcifications). DCIS terkadang muncul sebagai pathologic nipple
discharge dengan atau tanpa massa. Dengan terapi yang tepat, rata-rata survival
rate lima tahun (five-years survival rate) karsinoma duktal in situ mencapai
100%.
b. Karsinoma lobular in situ (LCIS; lobular carcinoma insitu)
Ditandai oleh adanya perubahan sel dalam lobulus atau lobus. Pertumbuhan
dimulai dalam kelenjar yang memproduksi air susu dari payudara tetapi
menyerang jaringan payudara disekitarnya. Yang khas pada LCIS adalah lesi
multiple dan sering bilateral, sering ditemukan insidental dari biopsi payudara.
c. Karsinoma invasive
Karsinoma payudara invasive merupakan tumor yang secara histologik
heterogen. Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari

terminal duktus. Terdapat lima jenis berdasarkan histologik yang sering dari
adenokarsinoma payudara, yaitu :

Karsinoma duktal invasif

Karsinoma lobular invasif
Karsinoma tubular
Karsinoma medullar
Karsinoma mucinous

2.2.2.Diagnosis
Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan berdasarkan
anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik dasar, dan pemeriksaan penunjang.
Sedangkan untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan histopatologi anatomi.

Anamnesis
Riwayat penyakit yang diambil secara sistematis dan teliti sebenarnya
sudah sebagian dari diagnosis. Biasanya pasien wanita datang dengan
keluhan merasa ada benjolan pada payudara. Harus ditanyakan apakah
benjolan itu menjadi besar dan memperlihatkan perubahan, apakah
pembesaran dirasakan tidak hanya pada saat menstruasi dan tanyakan
riwayat keluarga dan pengobatan serta riwayat penyakit yang pernah

diderita.10
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis baik inspeksi ataupun
palpasi. Inspeksi dilakukan dengan posisi duduk dan pakaian atas/bra
dilepas. Identifikasi dilakukan saat lengan pasien disamping, lengan di
atas kepala dan lengan kecak pinggang. Palpasi parenkim dilakukan
dengan posisi pasien supine dan ipsilateral lengan diletakan di belakang
kepala (gambar 2.2). jaringan subareolar dan masing-masing kuadran dari
kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik
secara sirkuler ataupun radial. Selain pemeriksaan pada payudara juga
harus dilakukan pemeriksaan pada aksila, infraklavikula, supraklavikula
dan organ/tempat kemungkinan metastasis jauh.5

10

Gambar 2.2 Pemeriksaan Payudara

Klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai berikut :

Klinis jinak
a. Bentuk bulat, teratur
b. Permukaan rata
c. Konsistensi kenyal, lunak
d. Mudah digerakkan terhadap sekitar
e. Tidak nyeri tekan
Klinis ganas
a. Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol
b. Tepi tidak rata
c. Seperti kulit jeruk (peau dorange)
d. Melekuk ke dalam (dimpling) dan retraksi puting
e. Eksim puting susu pada penyakit Paget
f. KGB aksila teraba

11

2.2.3.Staging

12

Gambar 2.3 AJCC Staging

2.2.4.Pemeriksaan penunjang
Mammography
Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara,
sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau
tanda. Pemeriksaan mamograpi memiliki dua tipe yaitu skrining dan
diagnosis. Pemeriksaan skrining mamograpi dilakukan pada wanita usia lebih
dari 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita usia 50 tahun yang dikombinasi
dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
setiap bulan setelah menstruasi. Pada wanita usia 20-39 tahun, ACS
merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan fisik setiap 3 tahun dan
pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan. Untuk skrining mamograpi rutin
dilakukan dalam posisi cranio-caudal (CC) dan medio-lateraloblique (MLO).
Mamograpi diagnosis dilakukan pada wanita asimptomatik yang
pemeriksaannya lebih rumit karena digunakan untuk menentukan ukuran,
lokasi, jaringan sekitar tumor dan kelenjar getah bening di
payudara.10Gambar mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tamda primer dan
skunder.
Tanda primer:
- Densitas yang meninggi pada tumor
- Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiktrasi ke
-

jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign)

Gambaran translusen disekitar tumor
Gambaran stelata
Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis

Tanda Sekunder

13

Retraksi kulit atau penebalan kulit

Bertambahnya vaskularisasi
Perubahan posisi puting
Kelenjar getah bening aksila (+)
Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
Kepadatan jaringan fibroglandular yang berbentuk utas.

Ultrasonograpi (USG)
USG secara umum diterima sebagai metode terpilih untuk membedakan
masa kistik dengan solid dan sebagai guide untuk biopsi. Disamping untuk
pemeriksaan pasien usia muda (kurang dari 30 tahun). Peran USG lain adalah
untuk evaluasi metastasis ke organ visceral. Pada USG, lesi hypoechoic
dengan margin irregular dan shadowing disertai orientasi vertikal
kemungkinan merupakan lesi maligna. Lesi solid benigna dengan batas tegas
dan lobulated yang terlihat sebagai lesi hypoechoic homogeny dan orientasi
horizontal diduga adalah fibroadenoma.5
MRI
MRI (Magnetic resonance imaging) merupakan instrument yang sensitif
untuk deteksi kanker payudara. MRI sangat berguna dalam skrining pasien
usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki risiko kanker
payudara yang tinggi. Sensitifitas MRI mencapai 98% tapi spesifisitasnya
rendah, biaya pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan yang lama oleh
karena itu MRI belum menjadi prosedur rutin.
Biopsi
Biopsi payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. FNAB
(Fine Needle Aspiration Biopsi) merupakan salah satu prosedur diagnosis
awal, untuk evaluasi masa di payudara. Disamping diagnosis histopatologi
juga ditentukan grading histopatologi kanker payuadara. Grading ini
ditentukan berdasarkan tubular formation, nuclear pleomorfism dan mitotic
activity. Berdasarkan jumlah skor dari 3 faktor tersebut, grading kanker

14

payudara terbagi atas : well differentiated (grade 1), moderately differentiated

(grade 2) dan poorly differentiated (grade 3).
Biopsi yang memberikan informasi histopatologi adalah biopi core, biopsi
insisi, potong beku, dan ABBI (advance breast biopsi instrument). Hasil
biopsi ini merupakan standar baku untuk diagnostic dan terapi. Biopsi eksisi
direkomendasikan untuk tumor ukuran kurang dari 3 cm. Biopsi insisi
dilakukan pada tumor operable dengan ukuran lebih dari 3 cm atau
inoperable. Potong beku dilakukan saat operasi, tehnis pengambilan specimen
bisa insisi atau eksisi. Dari biopsi ini dapat dilakukan pemeriksaan
immunohistokimia dari estrogen reseptor (ER), progesterone reseptor( PR),
CerbB2,p53 dan cathepsin D.
Foto torak, bone scan, USG abdomen
Pemeriksaan bone scan, foto torak dan USG abdominal bertujuan untuk
identifikasi metastasis tumor payudara. Pemeriksaan radiografi tulang
tersebut untuk melihat metastasis tumor pada tulang dan gejala-gejala
neurologis yang timbul.18 Foto torak dan USG abdomen rutin dilakukan untuk
melihat adanya metastasis di paru, pleura mediastinum dan organ visceral
(terutama hepar).
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah yang dianjurkan adalah darah rutin,
alkaline phospatase, SGOT, SGPT, dan tumor marker. Kadar alkaline
phospatase yang tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke
liver, saluran empedu dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan gambaran
fungsi liver, kadar yang tinggi dalam darah mengindikasikan kerusakan atau
metastasis pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara yang dianjurkan
American Society of Clinical Oncology adalah carcinoembryogenic antigen
(CEA), cancer antigen (CA) 15-3, dan CA 27-29. Pemeriksaan genetika
BRCA-1 dan BRCA-2 dianjurkan pada pasien dengan keluarga tingkat
pertama menderita kanker payudara atau ovarium.

15

2.2.5. Penatalaksanaan
Pembedahan
Operasi merupakan modalitas utama dalam penatalaksanaan tumor
payudara. Modalitas ini member control lokoregional yang dapat dibuktikan
dengan pemeriksaan histopatologi dan dari specimen operasi dapat ditentukan
tipe dan grading tumor, status kelenjar getah bening aksila, factor prediktif dan
faktor prognosis tumor (semua faktor diatas tidak bias diperoleh dari modalitas
lain).7
Jenis- jenis operasi tumor payudara, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Classic Radical Mastectomy (CRM)

Modified Radical Mastectomy (MRM)
Skin Sparing Mastectomy (SSM)
Nipple Sparing Mastectomy (NSM)
Breast Coservating Treatment (BCT)

Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau
mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat
sistemik, berbeda dengan pembedahan dan atau radiasi yang bersifat lokal.
Kemoterapi ini bekerja masuk pada aliran darah yang langsung dibawa ke dalam
tumor.
Adjuvan kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi utama
([embedahan). Tujuannya adalah untuk mengendalikan occult micrometastic
disease sehingga menurunkan resiko timbulnya kekambuhan dan metastasis jauh.
Usia, ukuran tumor, karakter biologic tumor dan status kelenjar getah bening
merupakan factor yang menentukan dalam memberikan kemoterapi. Kemoterapi

16

bekerja paling efektif pada tumor yang berukuran kecil dan masih dalam fase
pertumbuhan linier (linier grow phase). Adjuvan kemoterapi menurunkan 25%
mortalitas kanker payudara.
Indikasi kemoterapi adjuvant menurut rekomendasi St. Gallen Consensus
Conference dan NCCN dapat dilihat dalam tabel 2.2 , menurut dua guidelines ini
pemberian kemoterapi ditentukan oleh ekspresi HER-2 dan ER/PR, ukuran
tumor, grading tumor, metastasis kelenjar getah bening dan ada tidaknya invasi
limfovaskular.
Berdasarkan tipe histologinya menurut NCCN guidelines 2012 indikasi
pemberian kemoterapi adjuvant tergantung pada jenis histology; unfavorable
(ductal, lobular, mixed, metaplastic) dan favorable (tubular, musinous) pada tipe
histology unfavorable (ductal, lobular, mixed metaplastic) adalah sebagai berikut:
- Pada ER dan atau PR positif dan HER-2 positif ; ukuran tumor diatas 1 cm
atau KGB aksila ada yang positif metastasis, kemoterapi adjuvant
direkomendasikan. Untuk ukuran tumor 0,6-1cm atau pN1mi
dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi.
- Pada ER dan atau PR positif dan HER-2 negatif; KGB Aksila positif
metastasis, kemoterapi adjuvant direkomendasikan. Pada pN1mi atau
ukuran lebih 0,5 dan resiko tinggi untuk kambuh dipertimbangkan untuk
pemberian kemoterapi adjuvan.
- Pada ER dan atau PR negative dan HER-2 positif; ukuran tumor diatas 1cm
atau KGB aksila positif metastasis, kemoterapi adjuvant
direkomendasikan. Untuk ukuran tumor 0,6-1 cm atau pN1mi
dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi.
- Pada triple negative (ER/PR/HER-2 negatif) ; ukuran tumor diatas 1cm atau
KGB aksila ada yang positif metastasis kemoterapi adjuvant
direkomendasikan. Untuk ukuran tumor 0,6-1cm atau pN1mi
dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi.
- Pada tipe histology favorable (tubular dan musinous) dengan ER/PR positif
dipertimbangkan untuk pemberian kemoterapi adjuvant jika ada KGB
aksila positif metastasi 1. Jika ER/PR negative sebaiknya diulang

17

pemeriksaannnya, jika tetap negative indikasi kemoterapi adjuvant sama

dengan tipe histology unfavorable. Dengan kata lain kanker payudara
dengan histology favorable, ER/PR positif dan KGB negative tidak perlu
kemoterapi adjuvant.
Indikasi kemoterapi adjuvant pada protocol PERABOI 2003 adalah
penderita dengan KGB aksila positif atau penderita KGB negative tapi pasien
dalam kelompok high risk (usia <40 tahun, high grade, ER/PR negative, invasi
limfatik atau vascular, high thymidin index.
Adjuvant kemoterapi merupakan terapi tambahan setelah pembedahan.
Secara signifikan mengurangi risiko terjadinya metastasis. Semua kemotrapi
menggunakan obat-obatan yang dikombinasikan, antar lain ; cyclosphospamide,
methotrexate, 5- Flurouracil. Untuk pasien kanker payudara dengan stadium
lokal lanjut (stadium IIIA, IIIB, IIIC ) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, 3
siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi.
Tabel 2.2. Rekomendasi St. Gallen Consensus Conference dan NCCN untuk
kemoterapi adjuvant.

HER2- positif

HER2- negative

St. Gallen Consensus

National comprehensive

Conference 2005- 2007

Kemoterapi adjuvant (tidak

Cancer Network 2007

Kemoterapi adjuvant untuk

tergantung ukuran tumor)

tumor 0,5 cm dan/ atau

ER- negative

kgb-positif
ER- negative

- Kemoterapi adjuvant

- Kemoterapi adjuvant

(tidak tergantung

untuk tumor 1 cm

ukuran tumor)

dan/ atau KGBpositif

- Dipertimbangkan
untuk tumor 0,51cm jika terdapat
factor prognostic

18

(lymphovascular
invasion high-grade)
ER-positif
ER- positif
- Kemoterapi adjuvant
jika 4 KGB positif
metastasis
- Dipertimbangkan jika

- Kemoterapi adjuvant
jika KGB positif
- Dipertimbangkan jika
tumor 1 cm, atau jika
tumor 0,6-1 cm dan

tumor 2cm, atau

invasi

grade 2-3, atau usia

lymphovascular atau

35, atau ada invasi

grade 2-3

lymphovascular
ER: estrogen receptor, KGB: kelenjar getah bening
Respon terhadap kemoterapi
-

Complete response
Partial response
Stable disease/ minimal response
Disease progression

Terapi Hormon
Terapi hormone diberikan pada pasien dengan tumor yang sensitif terhadap
hormon. Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk
menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen
deprivation). Tamoxipen merupakan terapi hormone yang terbaik dimana
tamoxipen merupakan reseptor estrogen antagonis. Yang dapat mengurangi
resiko terjadinya metastasis sebesar 15% pada pasien dengan tanpa memandang
usia.14 Tamoxipen diberikan 20 mg/hari, diberikan selama 5 tahun lebih superior
dibanding jangka waktu yang lebih pendek.Pemberian tamoxifen lebih 5 tahun
masih belum dapat ditentukan keuntungan dan kerugiannya. Dosis untuk
aromatase inhibitor adalah : Anastrozole (Arimidex) 1 mg/hari per oral, Letrozole
(Femara) 2,5 mg/hari per oral dan Exemestane (Aromasin) 25 mg/hari per oral.5

19

Trastuzumab merupakan antibody monoclonal yang bekerja langsung di

reseptor HER2/neu, dan terbukti secara signifikan memiliki aktifitas anti tumor
pada metastasis breast cancer dengan overekspresi HER2/neu (25% dari kanker
payudara). Trastuzumab digunakan pada pasien dengan ukuran tumor lebih dari 1
cm.
Radioterapi
Radioterapi merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker
payuadara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA
dengan gangguan proses replikasi. RT menurunkan resiko rekurensi lokal dan
berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panajng penderita kanker
payudara.
Indikasi radioterapi adalah :
1. Setelah tindakan operasi BCS
2. Tepi sayatan dekat atau bebas tumor (T>5cm)
3. Tumor letak sentral atau medial
4. Kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular
2.2.6.Prognosis dan Follow Up
Setelah terapi untuk kanker payudara komplit selesai, pasien harus di
follow up untuk kemungkinan rekurensi atau metastasis. Walaupun umumnya
rekurensi terjadi dalam 5 tahun setelah terapi, namun rekurensi dapat juga terjadi
setelah 20 tahun terapi. Penderita dianjurkan kedokter untuk mendiskusikan
adanya gejala baru, pemeriksaan fisik dan mammografisetiap tahun. Follow up
dilakukan setiap 4 bulan untuk satu sampai dua tahun pertama, setiap enam bulan
untuk tahun ke 3-5, dan setiap 12 bulan setelahnya. Setiap bulan rekomendasikan
untuk melakukan SADARI ( Pemeriksaan payudara sendiri).

20

BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Status

: SR
: 48 Tahun
: Perempuan
: Wiraswasta
: Ibu Rumah Tangga

21

Alamat
: Ciawigebang
Tanggal Masuk : 3 Juni 2015
Waktu
: 13:00 WIB
3.2. Anamnesis
Keluhan Utama

: Borok pada payudara kanan

Telaah

: Hal ini dialami pasien 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya terdapat benjolan pada payudara kanan dialami pasien 3 tahun
sebelum masuk rumah sakit, terdapat satu benjolan sebesar kelereng, dapat
digerakkan,berbatas tegas, tidak nyeri bila ditekan dan semakin lama semakin
membesar seperti telur ayam dalam 1 tahun ini dan kemudian benjolan pecah
mengeluarkan darah,juga didapati benjolan pada bagian aksila kanan tunggal dan
tidak nyeri bila ditekan. Puting mengeluarkan cairan/ darah tidak dijumpai,
perubahan warna kemerahan pada daerah sekitar puting tidak dijumpai,
perubahan kulit berkerut seperti kulit jeruk dijumpai. Sesak dijumpai sejak 1
minggu ini. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Penurunan BB dijumpai.
10 kg dalam 6 bulan. Menstruasi dijumpai pada usia 12 tahun, teratur.
Menopause (-), riwayat penggunaan PIL KB (+) sejak 10 tahun ini. Pasien
menikah pada usia 19 tahun. Riwayat melahirkan pertama pada usia 20 tahun dan
memiliki 3 orang anak. Riwayat menyusui selama 7 bulan. Sebelumnya pasien
tidak pernah berobat di RS lain atau klinik. Riwayat demam (-), Riwayat Pusing
(-) Riwayat Pingsan (-), riwayat Mual (-), riwayat Muntah (-), Riwayat kuning
(-), Riwayat penggunaan obat tradisional (+), BAB (+) N. BAK (+) N
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penggunaan Obat

:-

3.3. Status Presens

Suhu

: 37oC

Tekanan darah : 110/ 70 mmHg

Keadaan Umum

: sedang

Nadi

: 80 x/i

Keadaan Gizi

: sedang

Pernafasan

: 30 x/i

Sensorium

: Compos Mentis

3.4. Pemeriksaan Fisik

22

Kepala
Mata

: Reflex cahaya (+/+), pupil isokor 3mm,

Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-),

Telinga/ hidung/ mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Trakea medial, Pembesaran KGB (-)

Toraks
Inspeksi
Palpasi

: Asimetris ketinggalan bernafas dada kiri

: Stem fremitus kanan<kiri, kesan : melemah pada

paru kiri
Perkusi
Auskultasi

: Beda pada lapangan tengah dan bawah paru kiri

: Paru : Suara pernapasan: vesikuler melemah s/d

menghilang pada paru kiri lapangan tengah s/d bawah.

Suara tambahan: tidak dijumpai.

Jantung

: S1 (N), S2 (N), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Simetris membesar
: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien : tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Genitalia

: Perempuan

Ekstremitas
Inferior

: Dalam batas normal

Superior

: Dalam batas normal

Status Lokalisata
Inspeksi:

23

Payudara asimetris membesar, tampak payudara kanan lebih besar dari payudara
kiri,tampak ulkuspada regio lateral atas payudara kanan, perubahan warna kulit
dipayudara dijumpai pada payudara kanan, peau dorange (+), satelit nodule (-),
eksem sekitar puting (-), retraksi nipple (-), skin dimpling (-). Payudara kiri kesan
normal.
Palpasi:
Didapati benjolan pada payudara kanan benjolan ukuran 12,5x 10,3
cm,permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras, dapat digerakkan, tidak
nyeri,batas tegas, nipple discharge (-),dan ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening aksila dextra dengan ukuran 1,8 x 1,6 cm, berbatas tegas, kenyal, tidak
nyeri, dan dapat digerakkan.
3.5. Hasil Laboratorium (07 November 2014)
Hb/Ht/Leu/Tromb : 10,90/ 32,80/ 15,57/ 592
PT/aPTT/TT/ INR: 13,5 (14,00)/ 23,6 (37,5)/ 14,1 (18,2)/ 0,96
KGDs

: 97,90

Ur/Cr

: 26,30/ 0,52

Na/K/Cl

: 138/ 4,2/ 107

3.6. Pemeriksaan Radiologi

Kesimpulan : Tampak perselubungan homogen dilapangan tengah bawah paru
kiri dan tampak perselubungan homogen dilapangan bawah paru
Kesan

kanan
: Effusi pleura bilateral, kesan sebuah metastasis.

3.7. Diagnosis
(R) Breast Neoplasma Susp Malignant T4bN1M1 (Pleura)
3.8. Penatalaksanaan
- O2 2-4 L/i
- IVFD RL 20 gtt/ menit

24

- Inj. Ceftazidine 1gr/12jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidine 1gr/12jam
3.9. Rencana
- Chest tube + WSD
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
3/06/ 2015

S
Sesak

O
Sensorium: Compos

A
(R) Breast

P
- O2 2-4 L/i

Nafas

mentis

neoplasma

- IVFD RL 20 gtt/

(+),

Keadaan Umum:

susp

menit

perda

stabil

malignant

- Inj. Ceftazidine

rahan

Tekanan darah :

T4bN1M1

1gr/12jam

pada

110/70 mmHg

(Pleura)

- Inj. Ketorolac 30 mg/

borok

Nadi

: 78 x/i

8 jam

Pernafasan: 30 x/i

- Inj. Ranitidine

Suhu : 370C

1gr/12jam
Rencana: Chest Tube

4-6/06/

Sesak

Sensorium: Compos

(R) Breast

+ WSD
- IVFD RL 20 gtt/

2015

Nafas

mentis

neoplasma

menit

(+)

Keadaan Umum:

susp

- Inj. Ceftazidine

Stabil

malignant

1gr/12jam

perda

Tekanan darah :

T4bN1M1

- Inj. Ketorolac 30 mg/

rahan

120/80 mmHg

(Pleura)

8 jam

pada

Nadi

borok

Pernafasan: 26 x/i

1gr/12jam

Suhu : 36,40C

Rencana :

: 80 x/i

Thorax : terpasang

- Inj. Ranitidine

Analisa cairan

25

chest tube + WSD

pleura
Insisional biopsi
USG Liver :

(L), produksi (+)

800 cc/ 24 jam,

Hasil : tidak

serous.

dijumpai metastasis
liver.

Undulasi (+),
expiratory bubble
7-8/06/

Sesak

(-).
Sensorium: Compos

(R) Breast

- IVFD RL 20 gtt/

2015

nafas

mentis

neoplasma

menit

(-),

Keadaan Umum:

susp

- Inj. Ceftazidine

perda

stabil

malignant

1gr/12jam

rahan

Tekanan darah :

T4bN1M1

- Paracetamol 3 x 500

pada

120/80 mmHg

(Pleura)

mg

borok

Nadi

Pernafasan: 24 x/i

Sesak

(-).
Sensorium: Compos

(R) Breast

- IVFD RL 20 gtt/

Nafas

mentis

neoplasma

menit

(-),

Keadaan Umum:

susp

- Inj. Ceftazidine

perda

stabil

malignant

1gr/12jam

rahan

Tekanan darah :

T4bN1M1

- Paracetamol 3 x 500

: 82 x/I

Suhu : 36,80C
Thorax : terpasang
chest tube + WSD
(L), produksi (+)
500 cc/ 24 jam,
serous.
Undulasi (+),
expiratory bubble
9/6/ 2015

26

pada

110/70 mmHg

(Pleura)

mg

borok

Nadi

Pernafasan: 24 x/I

Hasil analisa cairan

Suhu : 36,30C

pleura:

Thorax : terpasang

C5 Malignant smear

: 80 x/i

chest tube + WSD

(L), produksi (+)
350 cc/ 24 jam,
serous.
Undulasi (+),
expiratory bubble
10/06/

Sesak

(-).
Sensorium: Compos

(R) Breast

- Cefadroxil 2 x

2015

Nafas

mentis

neoplasma

500mg

(-),

Keadaan Umum:

susp

- Paracetamol 3 x

perda

Stabil

malignant

500mg

rahan

Tekanan darah :

T4bN1M1

pada

120/80 mmHg

(Pleura)

borok

Nadi

Pernafasan: 20 x/i

ductal carcinoma

Suhu : 36,50C

grade II

: 82 x/i

Thorax : terpasang
chest tube + WSD
(L), produksi (+)
250 cc/ 24 jam,
serous.
Undulasi (+),
expiratory bubble
(-).

Hasil
Histopatologi:invasive

27

BAB 4
KESIMPULAN
Pasien perempuan, 48 tahun datang ke RSUD 45 Kuningan dengan
keluhan borok pada payudara kanan. Hal ini dialami pasien 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya terdapat benjolan pada payudara kanan dialami
pasien 3 tahun yang lalu, terdapat satu benjolan sebesar kelereng, dapat
digerakkan,berbatas tegas, tidak nyeri bila ditekan dan semakin lama semakin
membesar seperti telur ayam dalam 1 tahun ini dan kemudian benjolan pecah
mengeluarkan darah,juga didapati benjolan pada bagian aksila kanan tunggal dan
tidak nyeri bila ditekan. Perubahan kulit berkerut seperti kulit jeruk dijumpai.
Sesak dijumpai sejak 1 minggu ini.Penurunan BB dijumpai. 10 kg dalam 6 bulan.
Menstruasi dijumpai pada usia 12 tahun, teratur. Menopause (-), riwayat
penggunaan PIL KB (+) sejak 10 tahun ini. Pasien menikah pada usia 19 tahun.
Riwayat melahirkan pertama pada usia 20 tahun dan memiliki 3 orang anak.
Riwayat menyusui selama 7 bulan. Riwayat penggunaan obat tradisional (+).
Dari pemeriksaan fisik dijumpaiinspeksi payudara asimetris membesar,
tampak payudara kanan lebih besar dari payudara kiri, tampak ulkuspada regio
lateral atas payudara kanan, perubahan warna kulit dipayudara dijumpai pada

28

payudara kanan, peau dorange (+), satelit nodule (-), eksem sekitar puting (-),
retraksi nipple (-), skin dimpling (-). Payudara kiri kesan normal. Pada palpasi
didapati benjolan pada payudara kanan benjolan ukuran 12,5x 10,3 cm,
permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras, dapat digerakkan, tidak
nyeri,batas tegas, nipple discharge (-), dan ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening aksila dextra dengan ukuran 1,8 x 1,6 cm, berbatas tegas, kenyal, tidak
nyeri, dan dapat digerakkan.
Dari pemeriksaan penunjang pada foto thorax didapati kesan effusi pleura
bilateral kesan sebuah metastasis, dari pemeriksaan analisa cairan pleura didapati
hasil C5 malignant smear, dan dari pemeriksaan histopatologi didapati hasil
invasive ductal carcinoma grade II.
Pasien didiagnosis dengan (R) Breast neoplasma susp malignant
T4bN1M1 (Pleura).

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Diananda, R., 2009. Kanker Payudara Dalam: Saleh, A.Q., ed. Mengenal
Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Katahati, 61-64.
2. Tambunan G.W., Lukito J.S., 1992. Strategi Deteksi Kanker Payudara
Stadium Awal. Cermin Dunia Kedokteran.
3. Hoskins, W.J., Robert. C.Y. et al., 2005. Breast Cancer. In : Principles and
Practice of Gynecologic Oncology. 4thEdition Philadelphia : Lippincott
Williams.
4. Rossa, dkk., 2000. Pemerikasaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus pada Tumor
Payudara di Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang. Universitas Andalas
Padang.
5. Suyatno & Pasaribu, E.T. 2010. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.
Sagung Seto, Jakarta.
6. C. Alfred, G. Pierce, D. Ara. 2003. Clinical Surgery Second Edition.
Blackwell Science Inc, Massachusetts U.S.A.
7. Mangunkusumo, R.R., 2006. Alat Kelamin Wanita dan Payudara, Dalam;
Hirmawan, Sutisna. Kumpulan Kuliah Patologi. Jakarta : FK UI. 77-90.
8. Caruso M.L, Gabrieli G, Marzullo G, Pirelli M, Sorrino F, 2008. The
Oncologist Core Biopsi as Alternative to Fine Needle Aspiration Biopsi in
Diagnosis of Breast Tumor. Alphamed, North Carolina.

30

9. Hindle, WH. 1989. Breast Disease for Gynaecologist Fine Needle

Aspiration for Cytologic Evaluation. Appleton & Lange Norwalk
Connecticut.
10. Wiknjosastro, Hanifa (Editor), Saifudin, A., Rachimhadhi, T., 2007. Ilmu
Kandungan Edisi Kedua, Cet. 5. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta.
11. Umar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi .7 nd ed, Vol. 2.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007