PortfolioofOphthalmicSpecialistTrainingandSurgicalLogbook

TheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh

1. Rekonstruksi,Okuloplastikdan
Onkologi(TahapMagang1)
Topik/pengalamanesensial
Tohavebecomefamiliarwiththefollowing:
1.

Kelainanposisi
palpebra

Residenmemberitandaapabilasudahmenguasai
Pemeriksaanuntukectropion,entropion,
ptosis,trikiasis,lagoftalmos,dan

2.

Edemapalpebral
abnormal

Termasukchalazion,Hordeolum,kista
retensi,pailoma,dankarsinomaselbasal.

3.

4.

5.

Mataberair

Termasukbagaimanamembedakananara
lakrimasiberlebihandenganepifora,
blefaristis,;mengenalidanmemeriksa
obstruksiductusnasolakrimalis.

PembengkaanOrbita

Termasukdysthyroideyedisease,
membedakanantaralesidesakruangyang
intrakonaldanextrakonal,selulitisorbita,
danmengenalicompressiveoptic
neuropathy

Kerjasamadengan
bagianlain

Denganspesialisbedahsyaraf,THTdanahli
protesaorbita

Keterampilanpraktis
Telahmelakukan(dibawahsupervisi)tindakanberikutini::
Pembimbingmenandatanganibilasodahdlakukan
1.
Karsinoma sebaseadankarsinomaselskuamosapada
kelopakmata
2.
Malposisikelopakmatasikatrikal
3.
Penangnananptosisandblefarospasme
4.
Repairkanalikulus
5.
Dakriosistorhinostomi
Tumororbitadantumorlakrimalbeserta
6.
penanganannya.
7.
Inflamasiorbitadanlakrimal,besertappenangnanannya
8.
Kelainansinusparanasal
9.
PenggunaanXfoto,CTScandanMRI
10
.
Enukleasi,Eviserasidanfittingprotesa
11
.
Eksenterasi
Catatan:Bisaditambahkantopik/pengalaman/keterampilanygrelevanlainyangdidapatkan

PortfolioofOphthalmicSpecialistTrainingandSurgicalLogbook

TheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh

I.Rekonstruksi,OkuloplastikdanOnkologi
TahapMagang2
Tempatrotasi......................................................

Mulai....................

Sampai......................

Supervisor/Pembimbing............................................ Tdtangan.Tanggal.

Kompetensiyangdbutuhkan
Terampildalammelakukanpemeriksaandanpenanganankelainankelainanpalpebradanadneksaantara
lain:
Pembimbingtandatanganapabilaresidensudahmenguasai:
(i)

Oculoplasticmanagementofliddisease,including
entropion,ectropion,trichiasis,distichiasis,
dermatochalasis,lagophthalmosandsmalltumours,in
particularusingthetechniquesofbiopsy,blepharoplasty,
lateralcanthalslingandlateral,tarsorrhaphy,epiblefaron,
epicanthusinversus,blefaroptosis,baggyeyelid,
lagoftalmos(pareseNVII).

iii)
iv)

Primaryrepairoflidlacerations,includingcanalicularrepair.
Assessmentofcasesoforbitalandfacialtrauma,including
recognitionoffractures.
Managementofepiphoraanddacryocystitis,including
dacryocystorhinostomy.
Enucleation,evisceration,orbitalimplantationandsocketcare.
Recognitionofcompressiveopticneuropathyindysthyroid
diseaseandmanagementofthemilderdysthyroidproblems
includinglidretraction.
Appropriateuseandinterpretationofrelevantspecial
investigations,includingCT,MRIandultrasoundscans.
Liaisonwithassociatedservices(ENT,faciomaxillary,
endocrinology,dermatology,neurology,neurosurgeryand
plasticsurgery)

v)
vi)
vii)
viii
)
ix)

EssentialclinicalexperiencewhichmustbedocumentedinthisLogbook
Pemeriksaankelopakmata(termasukFPV,MRD,LA,LF)danapparatuslakrimalis20
Tohaveattendedatleast20oculoplasticand/ororbitorlacrimalclinics
Tohaveundertakenaminimumof40surgicalcases(20)
Tohaveauditedtheoutcomeofatleast10ofthesecases(5)
Tohavemanaged3patientswiththyroideyedisease(2)
Tohaveactivelyparticipatedin,orassisted,at3casesoflevatorptosissurgery(1)
Penatalaksanaanrupturebolamatadanadneksa(5)

14

(0303)

PortfolioofOphthalmicSpecialistTrainingandSurgicalLogbook

TheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh

Oculoplasticand/oradnexalclinicsattended
(minimumof20required)
Insertclinicdates,andhaveeachinitialledbyyourTrainerorasinglesignaturebelow

AllabovedatescertifiedbyTrainer

Date..

Managementofpatientswiththyroideyedisease
(minimumof3required)....(2)
Insertpatientcaseno.orinitialsandDOB,andhaveeachinitialledbyyourTrainerorasingle
signaturebelow
AllabovecasescertifiedbyTrainer

Date..

Desirableclinicalexperience
i) Majorlidreconstruction,,rehabilitativeblepharoplasty,mucousmembranegrafting,socket
reconstruction.
ii) Correctionofptosis
iii) Lacrimalbypasssurgery
iv)
Management of severe dysthyroid orbitopathy, including use of orbital
decompression,radiotherapyandimmunesuppression.
v) Orbitalfloorimplantsinmanagementoforbitalfloorfracture.
vi)
;socketexpansionprocedures.
vii) Removaloforbitaltumours,includingthetechniqueofexenteration.
viii) Useofanocularprostheticsservice.
ix) Histopathologicalexaminationofskinandorbitalbiopsyspecimens.
x)
Subspecialtyjournalclubmeetings.

Note: Anyexposuretotheseareasshouldbedocumentedinanywrittenformatthatyoulike,but
ensurethatthesepagesareinsertedintheappropriatesectionofthisPortfolioofOphthalmic
SpecialistTraining.

15

(0303)

PortfolioofOphthalmicSpecialistTrainingandSurgicalLogbook

TheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh

OculoplasticandadnexalsurgeryperformedduringSpecialistTraining
pleaseinsertnumbersofproceduresineachcategory
Oculoplastic

PS SJ A

Tarsorrhaphy
Ectropion
lowerlidentropion
upperlidentropion
ptosislevatorresection/advancement/frontalsling
Blepharoplasty
Enucleation+/orbitalimplant/DFG
Evisceration+/orbitalimplant/DFG
mucousmembranegrafting
socketreconstruction
epilasi-electroepilasi

Lacrimal

punctalsurgery,punctalpluginsertion
Externaldacryocystorhinostomy
canalicularsurgery
Probing

Orbit

removaloforbitalspaceoccupyinglesion
orbitaldecompression
insertionofsecondaryorbitalimplant

Trauma

lidorfaciallacerations
penetratingoculartrauma
blowoutfracture

Other

Trainerssignature.....................................................................................

16

Date...................................

(0303)

PortfolioPendidikanDokterSpesialisMata

KolegiumOftalmologiIndonesia

Traumaandemergencyophthalmology
Competencies
Experienceofandfamiliaritywith:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Traineestotickindividualitemsandsignwhen
familiar

Eyeprotectionandprevention
ofinjury
Superficialoculartrauma

Assessmentandtreatmentofforeignbodies,
abrasionsandminorlidlacerations
Severebluntocularinjury
Managementofhyphaema,recognitionandinitial
managementofmoresevereocularinjury
Severeorbitalinjury
Recognitionandinitialmanagementofblowout
fracture,opticnervetraumaandcompression
Lateralcanthotomyandinferiorcantholysisforretrobulbarhaemorrhage
Penetratingocularinjury
Recognitionandinitialcareofcornealandscleral
wounds;recognitionofaqueousleakageand
tissueprolapse
Retainedintraocularforeign
Anticipationfromhistory;confirmationbyXray
Body
andCTscan
Chemical/alkaliburnsoftheconjunctivaandcornea
Suddenpainlesslossofvision
Recognitionandinitialmanagementofarterial
andvenousocclusions,acuteischaemicoptic
neuropathy,opticneuritis;urgencyoftreatment
Severeintraocularinfection
Recognitionandinitialinvestigationof
Endophthalmitis
Drugpenetrationintotheeyeandvitreous
Useofintravitrealantibiotics,includingdosageandpotentialcomplications
Acuteangleclosureglaucoma
Recognitionandemergencytreatmenttoreduce
intraocularpressure
Liaisonwithotherdepartments
Radiologicaldepartment,microbiologists,ENT
andmaxillofacialsurgeons

Practicalskills
Tohaveundertaken(undersupervisionuntilproficient)thefollowing
Trainertosignwhenproficient
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Removalofsuperficialforeignbodies
Cornealepithelialdebridement
Repairofminorconjunctival/eyelidlacerations
YAGiridotomy
Repairofpenetratingocularinjury
Repairofcanalicularlacerations

Keterangan:
-------- : usulan untuk ditambah

------- : usulan untuk dihapus

Form Evaluasi sikap dan komunikasi

interpersonal
No

Aspek yang dinilai

Sang
at
kura
ng
40

Sikap terhadap penderita(Sp)

Sikap terhadap Staf pendidik & Kolega(Ss)

3
4
5

Sikap terhadap paramedis dan non

paramedis(Sn)
Disiplin dan tanggung jawab(Dtj)
Ketaatan pengisian dokumen medic(Kdm)

Ketaatanpadatugas yang diberikan(Ktg)

Ketaatanmelaksanakan pedoman
penggunaan obat dan alat/ modalitas

Komunikasi:
Komunikasi efektif:

9
10
11
12
13
14
15

Terhadap penderita (Ktp)

Terhadap Staf pendidik & Kolega (Kts)
Terhadapparamedisdan non paramedic
(Ktpp)
Kerjasama Tim :
Hubungan yang baik antara dokter,
perawat dan karyawan kesehatan, dan
Pasien dan keluarga pasien (Kth)
Bisa bekerjasama dalam bentuk tim
secara harmonis untuk pelayanan
optimal (Kto)

Kura
ng

Cuk
up

Nilai
Baik
90

60

80

Sang
at
baik
100

Lembar penilaian Perilaku profesional(1)

Nama Residen :
Nama Penilai :
Periode/tahap : Pengayaan / Magang / Mandiri
Petunjuk : Isilah ..
Perilaku profesional negative
No Perilaku

Tidak Perna Lebih

perna h
dari
h
1X
60
100
80

Tidak hadir atau terlambat pada

kegiatan pendidikan wajib ( Laporan
pagi, kuliah, dll) tanpa alassan yang
jelas

Tidak
tepat
waktu
dalam
mengumpulkan pekerjaan atau tugas
akademik
Tidak
menjawab/merespon
permintaan bagian dalam waktu yang
tepat

Kurang
perhatian
melaksanakan tugas klinik

dalam

Melakukan interaksi tidak profesional

dengan ssesama residen, mahasiswa,
dosen, pegawai, atau pasien. ( seperti
ketidak pekaan budaya terhadap
pasien maupun sesamaa pekerja,
ketidak jujuran, atau integritas yang
diragukan

Serin
g

40

Tidak
mampu
menjawab
surat
menyurat atau melengkapi rekam
medik dalam waktu yang ditentukan
(24-36 jam).

Keterlambatan
dalam
menyusun
daftar dokter pelayanan emergensi
setiap bulannya

Menyalah gunakan kebijakan cuti,

kebijakan ijin tidak masuk, dan/atau
seminar yang dibiayai bagian.

Ketidak mampuan dalam melengkapi

rekam medis dalam waktu yang
ditentukan

10

Penampilan diri yang kurang pantas.

Perilaku Profesional Positif

No Perilaku

Menerima
surat
pujian
atau
penghargaan sukarela dari pasien dan
atau
keluarganya
yang
memuji
kompetensi,
kepedulian,
maupun
empati sang residen
Menampung pendaftar PPDS pada
setiap musim pendaftaran residen
baru

Menjadi
panitia
pada
acara
peringatan , perayaan atau acara
penggalangan
dana
yang
di/bagian.adakan oleh departemen

Menjadi panitia atau berpartisipasi

Tidak
perna
h
70

Perna
h
80

Lebih Serin
dari 1 g
X
90
100

dalam acara
masyarakat

pelayanan

edukasi

kesehatan

Memberikan
masyarakat

kesehatan

6.

Membantu secara sukarela pada

kejadian tidak terduga baik bencana
alam maupun penyakit

1. Malakoff GL, et al. Accounting for Proffesionalism: an Innovative

point system to assess resident professionalm.Journal of Community
Hospital
Internal
Medicine
Perspective,2014,2:23313.
http://dx.doi.org/10.3402/jchimp.v4.23313

Penilaian Perilaku Keselamatan Pasien (Lingkari nilai yang anda berikan)

Nama Residen :
penilaian :

Tanggal

Nama Penilai:

N
o

Aspek yang dinilai

Nilai

1.

Melakukan kesalahan dalam identifikasi

pasien

60

70

80

Tidak
perna
h
100

Melakukan kesalahan dalam diagnosis

sehingga menimbulkan kebutaan
pasien
Melakukan kesalahan dalam

50

60

70

100

50

60

70

100

Seri
ng

>1X

Pernah

10

pengobatan yang menimbulkan

kebutaan pasien
Melakukan kesalahan dalam tindakan
prosedur /pembedahan yang
menimbulkan kebutaan pasien
Melakukan kelalaian dalam mendeteksi
keadaan alergi pasien sehingga
menimbulkan reaksi alergi
Melakukan kesalahan dalam diagnosis
yang berpotensi menimbulkan
kebutaan pasien (tetapi tidak terjadi
kebutaan).
Melakukan kesalahan dalam
pengobatan yang berpotensi
menimbulkan kebutaan pasien ( tetapi
kebutaan tidak terjadi)
Melakukan kesalahan dalam tindakan
prosedur /pembedahan yang berpotensi
menimbulkan kebutaan pasien (tetapi
kebutaan tidak terjadi)
Melakukan kelalaian dalam mendeteksi
keadaan alergi pasien yang berpotensi
menimbulkan reaksi alergi
Tidak memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga mengenai indikasi,
tujuan, hasil yang diinginkan, serta
kemungkinan efek samping suatu
tindakan medis yang akan diberikan .

50

60

70

100

50

70

70

100

50

70

80

100

50

60

80

100

50

60

80

100

50

60

80

100

50

60

80

100

Jumlah
Nilai = Jumlah/10=
Penilai

Status Pasien

(silahkan fotokopi sebelum di isi)

Identitas Pasien:
MR:
Tanggal Pemeriksaan:

No

Anamnesis:

Pemeriksaan Segmen Anterior dan Segmen Posterior:

Hasil Pemeriksaan Penunjang : (Gonioskopi, Perimetri, OCT)

Diagnosis:

Penangnanan:

Feedback: