LP HIV/AIDS

BAB I KONSEP MEDIS

A. Definisi
Human immunodeficiency virus (HIV) adalah penyebab acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS). Virus ini terdiri dari dua grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Kedua tipe HIV ini
bisa menyebabkan AIDS, tetapi HIV-1 yang paling banyak ditemukan di seluruh dunia, dan
HIV-2 banyak ditemukan di Afrika Barat. Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan
lentivirus atau retroviridae. Genom virus ini adalah RNA, yang mereplikasi dengan
menggunakan enzim reverse transcriptase untuk menginfeksi sel mamalia (Finch, Moss, Jeffries
dan Anderson, 2007 ).
AIDS adalah singkatan dari acquired immunodeficiency syndrome dan menggambarkan
berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh yang
disebabkan infeksi virus HIV (Brooks, 2009). Virus HIV ini akan menyerang sel-sel sistem imun
manusia, yaitu sel T dan sel CD4 yang berperan dalam melawan infeksi dan penyakit dalam
tubuh manusia. Virus HIV akan menginvasi sel-sel ini, dan menggunakan mereka untuk
mereplikasi lalu menghancurkannya. Sehingga pada suatu tahap, tubuh manusia tidak dapat lagi
mengatasi infeksi akibat berkurangnya sel CD4 dan rentan terhadap berbagai jenis penyakit lain.
Seseorang didiagnosa mengalami AIDS apabila sistem pertahanan tubuh terlalu lemah untuk
melawan infeksi, di mana infeksi HIV pada tahap lanjut (AVERT, 2011).
B. Etiologi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) dianggap sebagai virus penyebab AIDS. Virus ini
termaksuk dalam retrovirus anggota subfamili lentivirinae. Ciri khas morfologi yang unik dari
HIV adalah adanya nukleoid yang berbentuk silindris dalam virion matur. Virus ini mengandung
3 gen yang dibutuhkan untuk replikasi retrovirus yaitu gag, pol, env. Terdapat lebih dari 6 gen
tambahan pengatur ekspresi virus yang penting dalam patogenesis penyakit. Satu protein
replikasi fase awal yaitu protein Tat, berfungsi dalam transaktivasi dimana produk gen virus
terlibat dalam aktivasi transkripsional dari gen virus lainnya. Transaktivasi pada HIV sangat
efisien untuk menentukan virulensi dari infeksi HIV. ProteinRev dibutuhkan untuk ekspresi
protein struktural virus. Rev membantu keluarnya transkrip virus yang terlepas dari nukleus.
Protein Nef menginduksi produksi khemokin oleh makrofag, yang dapat menginfeksi sel yang
lain (Brooks, 2005).
C. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa
dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan
dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada
saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus
( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4
yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel
yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman
ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini
akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi
yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV
sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4
1

helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper
adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi,
menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap
infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak
menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit
yang serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara
progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T
penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak
memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4
dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per
ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur
oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi
infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Komunitas AIDS Indonesia (2010), gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala
mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi):
1. Gejala mayor:
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
e. Demensia/ HIV ensefalopati
2. Gejala minor:
a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Dermatitis generalisata
c. Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang
d. Kandidias orofaringeal
e. Herpes simpleks kronis progresif
f. Limfadenopati generalisata
g. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
h. Retinitis virus Sitomegalo
E. Komplikasi
MCMD (Minor Cognitive Motor Disorder
Neurobiologi (meningitis, mylopati, neuropati )
Infeksi (toxoplasmosis, ensefalitis, cytomegalovirus/CMV
Leikoencepalopati multifoksl progresif (neoplasma dan delirium)
F. Pemeriksaan Penunjang
Jika seseorang terinfeksi, semakin cepat dia tahu lebih baik. Pasien dapat tetap sehat
lebih lama dengan pengobatan awal dan dapat melindungi orang lain dengan mencegah
transmisi. Tes-tes ini mendeteksi keberadaan virus dan protein yang menghasilkan sistem
kekebalan tubuh untuk melawan virus. Protein ini yang dikenal sebagai antibodi, biasanya
tidak terdeteksi sampai sekitar 3-6 minggu setelah infeksi awal. Maka jika melakukan tes 3
hingga 6 minggu selepas paparan akan memberi hasil tes yang negatif (Swierzewski, 2010).

Menurut University of California San Francisco (2011), ELISA (enzyme-linked

immunosorbent assay) adalah salah satu tes yang paling umum dilakukan untuk menentukan
apakah seseorang terinfeksi HIV. ELISA sensitif pada infeksi HIV.
kronis, tetapi karena antibodi tidak diproduksi segera setelah infeksi, maka hasil tes
mungkin negatif selama beberapa minggu setelah infeksi. Walaupun hasil tes negatif pada
waktu jendela, seseorang itu mempunyai risiko yang tinggi dalam menularkan infeksi. Jika
hasil tes positif, akan dilakukan tes Western blot sebagai konfirmasi. Tes Western blotadalah
diagnosa definitif dalam mendiagnosa HIV. Di mana protein virus ditampilkan
olehacrylamide gel electrophoresis, dipindahkan ke kertas nitroselulosa, dan ia bereaksi
dengan serum pasien. Jika terdapat antibodi, maka ia akan berikatan dengan protein virus
terutama dengan protein gp41 dan p24. Kemudian ditambahkan antibodi yang berlabel
secara enzimatis terhadap IgG manusia. Reaksi warna mengungkapkan adanya antibodi HIV
dalam serum pasien yang telah terinfeksi (Shaw dan Mahoney, 2003) Tes OraQuickadalah
tes lain yang menggunakan sampel darah untuk mendiagnosis infeksi HIV. Hasil tes ini dapat
diperoleh dalam masa 20 menit. Hasil tes positif harus dikonfirmasi dengan tesWestern
blot (MacCann, 2008).
Tes ELISA dan Western blot dapat mendeteksi antibodi terhadap virus,
manakalapolymerase chain reaction (PCR) mendeteksi virus HIV. Tes ini dapat mendeteksi
HIV bahkan pada orang yang saat ini tidak memproduksi antibodi terhadap virus. Secara
khusus, PCR mendeteksi proviral DNA. HIV terdiri dari bahan genetik yang dikenal
RNA.Proviral DNA adalah salinan DNA dari RNA virus. PCR digunakan untuk konfirmasi
kehadiran HIV ketika ELISA dan Western blot negatif; dalam beberapa minggu pertama
setelah infeksi, sebelum antibodi dapat dideteksi; jika hasil Western blot tidak tentu dan pada
bayi baru lahir dimana antibodi ibunya merumitkan tes lain (Swierzewski, 2010).
G. Penatalaksanaan
Obatobatan Antiretroviral (ARV) bukanlah suatu pengobatan untuk HIV/AIDS tetapi
cukup memperpanjang hidup dari mereka yang mengidap HIV. Pada tempat yang kurang
baik pengaturannya permulaan dari pengobatan ARV biasanya secara medis
direkomendasikan ketika jumlah sel CD4 dari orangyang mengidap HIV/AIDS adalah 200
atau lebih rendah. Untuk lebih efektif, maka suatu kombinasi dari tiga atau lebih ARV
dikonsumsi, secara umum ini adalah mengenai terapi Antiretroviral yang sangat aktif
(HAART). Kombinasi dari ARV berikut ini dapat mengunakan:
a. Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI'), mentargetkan
pencegahan protein reverse transcriptase HIV dalam mencegah perpindahan dari viral
RNA menjadi viral DNA (contohnya AZT, ddl, ddC & 3TC).
b. Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI's) memperlambat reproduksi
dari HIV dengan bercampur dengan reverse transcriptase, suatu enzim viral yang
penting. Enzim tersebut sangat esensial untuk HIV dalam memasukan materi turunan
kedalam selsel. Obatobatan NNRTI termasuk: Nevirapine, delavirdine (Rescripta),
efavirenza (Sustiva).
c. Protease Inhibitors (PI) mengtargetkan protein protease HIV dan menahannya sehingga
suatu virus baru tidak dapat berkumpul pada sel tuan rumah dan dilepaskan.

BAB II ASKEP (NCP dari NANDA NIC dan NOC)

A.

B.

Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat : Tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.
2. Penampilan umum : pucat dan kelaparan
3. Gejala Subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, dan sulit tidur.
4. Kepala: Sakit kepala, edem muka, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara
berubah, epsitaksis.
5. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan , kaku
kuduk, kejang, paraplegia.
6. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
7. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi.
8. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, menggunakan otot bantu pernapasan, batuk
produktif atau non produktif.
9. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare,
inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
10. Genital : lesi atau eksudat pada genital.
11. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan energi, kelelahan, nyeri, kecemasan
3. Hipertermia b.d proses penyakit, peningkatan metabolisme, dehidrasi
4. Nyeri b.d agen injury biologis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis
6. Kurang Pengetahuan b.d kurangnya paparan atau informasi
7. Deficit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan
8. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status metabolik
9. Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur Infasif, malnutrisi, imonusupresi ,
ketidakadekuatan imun buatan , tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi), tidak adekuat pertahanan tubuh primer
10. Kelelahan b.d anemia, status penyakit
11. Tidak efektifnya mekanisme koping keluarga b.d kemampuan dalam mengaktualisasi
diri
12. Deficit perawatan diri b.d kelemahan fisik

C.

Tujuan dan Rencana/ Intervensi Keperawatan

NO

1.

DIAGNOSA/MASAL
AH KOLABORASI

Bersihan Jalan
Nafas tidak
Efektif
Definisi :
Ketidakmampuan
untuk
membersihkan
sekresi atau
obstruksi dari
saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

NOC :
NIC :
Respiratory
Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

status : Ventilation
suctioning
Respiratory

Auskultasi suara nafas sebelum

status : Airway
dan sesudah suctioning.
patency

Informasikan
pada klien dan
Aspiration Control
keluarga tentang suctioning

Minta
klien nafas dalam sebelum
Kriteria Hasil :
suction dilakukan.
Mendemonstrasikan

Berikan
O2 dengan menggunakan
batuk efektif dan
nasal untuk memfasilitasi suksion
suara nafas yang
nasotrakeal
bersih, tidak ada
4

nafas.

sianosis
dan
dyspneu
(mampu
Batasan
mengeluarkan
Karakteristik :
sputum,
mampu
Dispneu,
bernafas
dengan
Penurunan suara
mudah, tidak ada
nafas
pursed lips)
Orthopneu,
Menunjukkan jalan
Cyanosis
nafas yang paten
Kelainan suara
(klien tidak merasa
nafas (rales,
tercekik,
irama
wheezing)
nafas,
frekuensi
Kesulitan berbicara
pernafasan
dalam
Batuk, tidak
rentang
normal,
efekotif / tidak ada
tidak ada suara
Mata melebar
nafas abnormal
Produksi sputum,
Mampu
Gelisah
mengidentifikasikan
Perubahan
dan mencegah factor
frekuensi dan irama
yang
dapat
nafas
menghambat jalan
nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Obstruksi jalan
nafas : spasme
jalan nafas, sekresi
tertahan,
banyaknya mukus,

2.

Pola Nafas tidak

efektif

Gunakan alat yang steril sitiap

melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :

NOC :
Respiratory
Airway Management
status : Ventilation
Buka jalan nafas, guanakan
Definisi :
Respiratory
teknik chin lift atau jaw thrust
Pertukaran udara
status : Airway

Posisikan
pasien
untuk
inspirasi dan/atau
patency
memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak
Vital sign Status
Identifikasi pasien perlunya
adekuat
Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan nafas
Mendemonstrasikan
buatan
Batasan
batuk efektif dan
karakteristik :
suara nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika
- Penurunan
perlu
bersih, tidak ada
tekanan
sianosis dan dyspneu Keluarkan sekret dengan batuk
inspirasi/ekspira
(mampu
atau suction
si
mengeluarkan
Auskultasi suara nafas, catat
- Penurunan
sputum,
mampu
adanya suara tambahan
pertukaran
bernafas
dengan Berikan bronkodilator bila
udara per menit
mudah, tidak ada
perlu
- Menggunakan
pursed lips)
5

otot pernafasan Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa

tambahan
nafas yang paten
basah NaCl Lembab
- Nasal flaring
(klien tidak merasa Atur intake untuk cairan
- Dyspnea
tercekik,
irama
mengoptimalkan keseimbangan.
- Orthopnea
nafas,
frekuensi Monitor respirasi dan status O2
- Perubahan
pernafasan
dalam
penyimpangan
rentang
normal,
Terapi Oksigen
dada
tidak ada suara nafas Bersihkan mulut, hidung dan
- Nafas pendek
abnormal)
secret trakea
- Assumption of Tanda Tanda vital Pertahankan jalan nafas yang
3-point position
dalam
rentang
paten
- Pernafasan
normal
(tekanan Atur peralatan oksigenasi
pursed-lip
darah,
nadi, Monitor aliran oksigen
- Tahap ekspirasi
pernafasan)
Pertahankan posisi pasien
berlangsung
Onservasi adanya tanda tanda
sangat lama
hipoventilasi
- Peningkatan
Monitor adanya kecemasan
diameter
pasien terhadap oksigenasi
anteriorposterior
Vital sign Monitoring
- Pernafasan
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
rata Catat adanya fluktuasi tekanan
rata/minimal
darah
Bayi : < 25 atau
Monitor
VS
saat
pasien
> 60
berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Usia 1-4 : < 20
Auskultasi TD pada kedua lengan
atau > 30
dan bandingkan
Usia 5-14 : < 14
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
atau > 25
selama, dan setelah aktivitas
Usia > 14 : < 11
Monitor kualitas dari nadi
atau > 24
Monitor frekuensi dan irama
- Kedalaman
pernapasan, suara paru
pernafasan

Monitor
pola pernapasan abnormal
Dewasa volume
Monitor
suhu,
warna,
dan
tidalnya 500 ml
kelembaban
kulit
saat istirahat
Monitor sianosis perifer
Bayi volume
Monitor adanya cushing triad
tidalnya 6-8
(tekanan nadi yang melebar,
ml/Kg
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Timing rasio
- Penurunan
kapasitas vital

3.

Faktor yang
berhubungan :
- Penurunan
energi/kelelahan
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Nyeri ,
Kecemasan
- Kerusakan
persepsi/kogniti
f
Hipertermia
NOC :
Thermoregulation

NIC :
Fever treatment
6

Definisi : suhu
tubuh naik diatas
rentang normal

Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
Batasan
rentang normal
Karakteristik:
Tidak ada
perubahan warna
kenaikan suhu
kulit dan tidak ada
tubuh diatas
pusing, merasa
rentang
nyaman
normal
serangan atau
konvulsi
(kejang)
kulit
kemerahan
pertambahan
RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit
- peningkatan
metabolisme
- dehidrasi

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien

7

4.

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Nyeri
NOC :
NIC :
Definisi :
Pain Level,
Pain Management
Sensori yang tidak
Pain control,
Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan dan
Comfort level
komprehensif termasuk lokasi,
pengalaman
Kriteria Hasil :
karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang
Mampu mengontrol
kualitas dan faktor presipitasi
muncul secara
nyeri
(tahu

Observasi
reaksi nonverbal dari
aktual atau
penyebab
nyeri,
ketidaknyamanan
potensial kerusakan
mampu

Gunakan
teknik komunikasi
jaringan atau
menggunakan
terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan
tehnik
pengalaman nyeri pasien
adanya kerusakan
nonfarmakologi
(Asosiasi Studi
untuk mengurangi Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Nyeri
nyeri,
mencari
Evaluasi pengalaman nyeri masa
Internasional):
bantuan)
lampau
serangan mendadak Melaporkan bahwa

Evaluasi
bersama pasien dan tim
atau pelan
nyeri
berkurang
kesehatan
lain
tentang
intensitasnya dari
dengan
ketidakefektifan
kontrol
nyeri
ringan sampai berat
menggunakan
masa lampau
yang dapat
manajemen nyeri

Bantu
pasien dan keluarga untuk
diantisipasi dengan
Mampu mengenali
mencari
dan
menemukan
akhir yang dapat
nyeri
(skala,
dukungan
diprediksi dan
intensitas,
dengan durasi
frekuensi dan tanda Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
kurang dari 6
nyeri)
suhu ruangan, pencahayaan dan
bulan.
Menyatakan
rasa
kebisingan
nyaman
setelah
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Batasan
nyeri berkurang
karakteristik :
Tanda vital dalam Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
- Laporan
rentang normal
farmakologi
dan
inter
personal)
secara verbal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau non
menentukan intervensi
8

verbal
Fakta dari
observasi
Posisi
antalgic untuk
menghindari
nyeri
Gerakan
melindungi
Tingkah laku
berhati-hati
Muka topeng
Gangguan
tidur (mata
sayu, tampak
capek, sulit
atau gerakan
kacau,
menyeringai)
Terfokus pada
diri sendiri
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
dengan orang
dan
lingkungan)
Tingkah laku
distraksi,
contoh : jalanjalan,
menemui
orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulangulang)
Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan
autonomic
dalam tonus

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan
pilihan
analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkel
uh kesah)
Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri
(biologi, fisik)

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

NOC :
Nutritional
Status : food and
Fluid Intake
Nutritional
Definisi : Intake
Status : nutrient
nutrisi tidak cukup
Intake
untuk keperluan
Weight control
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :
Adanya
Batasan
peningkatan berat
karakteristik :
badan sesuai
- Berat badan 20
dengan tujuan
% atau lebih di
Berat badan ideal
bawah ideal
sesuai dengan
- Dilaporkan
tinggi badan
adanya intake
Mampumengidentif
makanan yang
ikasi kebutuhan
kurang dari
nutrisi
RDA
Tidak ada tanda
(Recomended
tanda malnutrisi
Daily
Menunjukkan
Allowance)
peningkatan fungsi
- Membran
pengecapan dari
mukosa dan
menelan
konjungtiva
Tidak terjadi
pucat
penurunan berat
- Kelemahan otot
badan yang berarti
yang digunakan
untuk
menelan/mengu
nyah
- Luka, inflamasi

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
protein
dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
10

pada rongga
mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah
mengunyah
makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan
makanan
Dilaporkan
adanya
perubahan
sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampua
n untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB
dengan
makanan cukup
Keengganan
untuk makan
Kram pada
abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa patologi
Kurang
berminat
terhadap
makanan
Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
Suara usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi

badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmampua
n pemasukan
11

atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
6.

Kurang
Pengetahuan

NOC :
Knowledge :
disease process
Definisi :
Kowledge : health
Tidak adanya atau
Behavior
kurangnya
Kriteria Hasil :
informasi kognitif
Pasien dan keluarga
sehubungan dengan
menyatakan
topic spesifik.
pemahaman
tentang penyakit,
Batasan
kondisi, prognosis
karakteristik :
dan program
memverbalisasikan
pengobatan
adanya masalah,
Pasien dan keluarga
ketidakakuratan
mampu
mengikuti
melaksanakan
instruksi, perilaku
prosedur yang
tidak sesuai.
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
Faktor yang
mampu
berhubungan :
menjelaskan
keterbatasan
kembali apa yang
kognitif,
dijelaskan
interpretasi
perawat/tim
terhadap informasi
kesehatan lainnya
yang salah,
kurangnya
keinginan untuk
mencari informasi,
tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan
penilaian
tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda
dan
gejala
untuk
12

7.

Defisit Volume
Cairan
Definisi :
Penurunan cairan
intravaskuler,
interstisial,
dan/atau
intrasellular. Ini
mengarah ke
dehidrasi,
kehilangan cairan
dengan
pengeluaran
sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan
turgor
kulit/lidah
- Membran
mukosa/kulit
kering
- Peningkatan
denyut nadi,
penurunan
tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan
status mental
- Konsentrasi
urine meningkat
- Temperatur
tubuh
meningkat
- Hematokrit
meninggi
- Kehilangan
berat badan
seketika
(kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor
yang
berhubungan:
- Kehilangan
volume cairan
secara aktif

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional
Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT
normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda
tanda
dehidrasi,
Elastisitas
turgor
kulit baik, membran
mukosa
lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan

melaporkan
pada
pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan
diuretik
sesuai
interuksi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

13

- Kegagalan
mekanisme
pengaturan
Kerusakan
intergritas kulit
Definisi
:
Perubahan
pada
epidermis
dan
dermis

NOC : Tissue Integrity

: Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
Batasan
(sensasi, elastisitas,
karakteristik :
temperatur, hidrasi,
- Gangguan pada
pigmentasi)
bagian tubuh
Tidak ada luka/lesi
- Kerusakan
pada kulit
lapisa kulit
Perfusi jaringan baik
(dermis)
Menunjukkan
- Gangguan
pemahaman dalam
permukaan kulit
proses
perbaikan
(epidermis)
kulit dan mencegah
Faktor yang
terjadinya
sedera
berhubungan :
berulang
Eksternal :
Mampu melindungi
- Hipertermia
kulit
dan
atau hipotermia
mempertahankan
- Substansi
kelembaban
kulit
kimia
dan perawatan alami
- Kelembaban
udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat
yang dapat
menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas
fisik
- Radiasi
- Usia yang
ekstrim
- Kelembaban
kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan
status metabolik
- Tulang
menonjol
- Defisit
imunologi
- Faktor yang
berhubungan
dengan
perkembangan
- Perubahan
sensasi
- Perubahan

NIC : Pressure Management

Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian
yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat

14

status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
Perubahan
status cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi
Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)

Resiko infeksi

NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi :
Knowledge
: Bersihkan lingkungan setelah
Peningkatan resiko
Infection control
dipakai pasien lain
masuknya
Risk control
Pertahankan teknik isolasi
organisme patogen Kriteria Hasil :
Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung
Faktor-faktor
tanda dan gejala
untuk mencuci tangan saat
resiko :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
- Prosedur
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
Infasif
proses penularan
pasien
- Ketidakcukupa
penyakit,
factor
Gunakan sabun antimikrobia
n pengetahuan
yang
untuk cuci tangan
untuk
mempengaruhi
menghindari
penularan
serta Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
paparan patogen
penatalaksanaanny
Gunakan baju, sarung tangan
- Trauma
a,
sebagai alat pelindung
- Kerusakan
Menunjukkan
jaringan dan

Pertahankan lingkungan aseptik

kemampuan untuk
peningkatan
selama pemasangan alat
mencegah
paparan
timbulnya infeksi
Ganti letak IV perifer dan line
lingkungan
Jumlah
leukosit
central dan dressing sesuai
- Ruptur
dalam batas normal
dengan petunjuk umum
membran
Menunjukkan
Gunakan kateter intermiten
amnion
perilaku
hidup
untuk
menurunkan
infeksi
- Agen farmasi
sehat
kandung kencing
(imunosupresan
Tingktkan intake nutrisi
)
Berikan terapi antibiotik bila
- Malnutrisi
perlu
- Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuaan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
15

inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan
tubuh primer
(kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan kerja
silia, cairan
tubuh statis,
perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
Penyakit
kronik

10

Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Kelelahan
NOC :
NIC :
Definisi :
Endurance
Energy Management
penurunan
Observasi adanya pembatasan
Concentration
kapasitas fisik dan
klien dalam melakukan aktivitas
Energy
mental sesuai
Dorong anal untuk
conservation
tingkat kemampuan Nutritional status :
mengungkapkan perasaan
kerja
terhadap keterbatasan
energy
Batasan

Kaji
adanya factor yang
Kriteria Hasil :
Karakteristik :
menyebabkan kelelahan
Memverbalisasikan
penurunan

Monitor
nutrisi dan sumber
peningkatan energi
konsentrasi,
energi tangadekuat
dan merasa lebih
penurunan libido,
Monitor pasien akan adanya
baik
penurunan
Menjelaskan
kelelahan fisik dan emosi secara
penampilan, tidak
berlebihan
penggunaan energi
tertarik terhadap
Monitor respon kardivaskuler
untuk mengatasi
lingkungan,
kelelahan
terhadap aktivitas
ketidakmampuan
Monitor pola tidur dan lamanya
mempertahankan
tidur/istirahat pasien
tingkat aktivitas
fisik seperti
biasanya,
ketidakmampuan
mempertahankan
rutinitas,
ketidakmampuan
menyimpan energi
bahkan setelah
tidur, peningkatan
keinginan
beristirahat, letargi,
penurunan energi,
capai,
16

Faktor yang
berhubungan :
Psikologi : anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi
fisik yang
menurun,
11

Tidak
efektif
koping
keluargaberhubun
gan dengan cemas
tentang
keadaan
yang
orang
dicintai.

Keluarga atau orang

penting
lain
mempertahankan :
suport sistem dan
adaptasi terhadap
perubahan
akan
kebutuhannya dengan
kriteria pasien dan
Definisi
: keluarga
berinteraksi
pengelolaan dalam dengan
cara
yang
menyesuaikan diri konstruktif
yang
efektif
anggota keluarga
dengan
petugas
kesehatan, dalam
meningkatkan
kesehatan
dan
pertumbuhan

Coping Enhancement
1. Kaji koping keluarga terhadap
sakit pasein dan perawatannya
2. Biarkan
keluarga
mengungkapkana perasaan secara
verbal
3. Ajarkan
kepada
keluaraga
tentang
penyakit
dan
transmisinya.

Batasan
karakteristik
:
menunjukkan
keinginan
untuk
berhubungan
dengan orang lain
yang mempunyai
permasalahan yang
sama,
anggota
keluarga
mampu
menjelaskan
dampak dari krisis
petumbuhan
Factor
yang
berhubungan
:
kemampuan dalam
mengaktualisasi
diri
12

Defisit perawatan
diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan
kemampuan untuk
melakukan ADL
pada diri

NOC :
Self care : Activity
of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
17

Batasan
karakteristik :
ketidakmampuan
untuk mandi,
ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang
berhubungan :
kelemahan,
kerusakan kognitif
atau perceptual,
kerusakan
neuromuskular/
otot-otot saraf

kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

18

19