Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
An. S
Umur
2,5 tahun
Masuk RS
Jenis kelamin
perempuan
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Ruang
Nakula-4
Nomor RM
327637
Nama ayah
Tn. F
Umur
34 tahun
Pendidikan terakhir
SLTP/sederajat
Pekerjaan
Karyawan swasta
Nama ibu
Ny. E
Umur
32 tahun
Pendidikan terakhir
SLTA/sederajat
Pekerjaan
Karyawan swasta
Keluhan Tambahan :
demam
batuk, pilek, pusing, tidak mau makan, minum
berkurang
menyangkal adanya riwayat cairan atau nanah yang keluar dari telinga anak. Riwayat
trauma yang mengakibatkan kehilangan darah disangkal.
Setelah masuk rumah sakit
Tanggal
11/5/15
U: 2,5th
BB:13,5kg
R/S:0/2
HR:116x/m
RR:20x/m
t: 38C
N: i/t kuat
09.30 WIB
S: - panas
- batuk pilek
- pusing
- minum berkurang
- tidak nafsu makan
O: KU/KESS
: TSS/CM
Kepala
: UUB sudah
menutup
Mata
: cekung -/-, ca -/Mulut
: bibir kering (+)
sianosis Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+),
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/Abdomen
: BU (+)
Ekstremitas : akral dingin -/-,
CRT <2s
A: febris 3 hari, suspek DHF, ISPA
12/5/15
00.18 WIB
S: - panas (+)
U: 2,5th
- batuk pilek (+)
BB:13,5kg
- pusing
R/S:1/3
- tidak mau makan
- minum berkurang
HR:110x/m
- berak cair, 2x, warna kuning,
RR:28x/m
ampas (-), lendir (-), darah (-)
t: 39C
- kencing berkurang
N:i/t cukup
O: KU/KESS
: TSS/CM
Kepala
: UUB sudah
Program:/
menutup
pantau KU dan tanda
Mata
: cekung -/-, ca -/vital, monitor tandaMulut
: bibir kering (+)
tanda dehidrasi dan
sianosis kejang (pengawasan)
cek DR
Hidung
: NCH (-)
cek urin rutin
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/Abdomen
: datar, supel, BU
(+)
Ekstremitas : akral dingin -/-,
CRT <2s
A: febris 4 hari, suspek DHF, ISPA
SIRS curiga sepsis
13/5/15
U: 2,5th
BB:13,5kg
R/S:2/4
HR:100x/m
RR:2x/m
t: 38,3C
N:i/t cukup
09.00 WIB
S: - panas (+)
- batuk pilek (+)
- muntah 3x (+), warna putih,
@1/2 gelas aqua
- tidak mau makan, minum tidak
sebanyak biasanya hanya 2 botol
susu dalam sehari
- kencing berkurang, diganti
popoknya hanya 1-2 kali sehari,
popok juga tidak penuh
O: KU/KESS
: TSS/ CM
Kepala
: UUB sudah
menutup
Mata
: cekung -/-, ca -/Mulut
: bibir kering (+)
sianosis Hidung
: NCH (-)
Thorax
: simetris (+)
retraksi (-)
cor:/ BJI-II req, m
(-), g (-)
p:/ SNV+/+, rh-/-,
wh-/-,
Abdomen
: datar, supel, BU
(+)
: akral dingin -/-,
Ekstremitas
CRT <2s
A: febris 4 hari, DD:/ISPA
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
merangkak
atau
anda
tidak
dan
Kemandirian
Dapatkah anak membantu memungut mainannya Bicara dan
sendiri atau membantu mengangkat piring jika bahasa
diminta?
Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar Gerak kasar
bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
di
atas
kubus
yang
lain
tanpa
10
bahasa
ini
tanpa
bantuan? bahasa
Ya = 8 ; Tidak = 2
Interpretasi : (S/sesuai)
Riwayat Makan dan Minum
Anak mendapat ASI eksklusif. ASI kemudian dilanjutkan sampai anak berumur 1
tahun. Sejak usia 6 bulan ditambah bubur SUN 2 kali/hari. Saat ini pasien minum susu
kental manis, 15x/hari, sekali minum 120cc takaran botol susu. Ibu pasien
memiliki 3 botol susu, dicuci menggunakan sabun dan air dari PAM setelah itu
direbus dengan air mendidih dua kali seminggu. Ibu pasien mengaku pasien pernah
diberi susu formula namun tidak dilanjutkan karena pasien tidak mau. Anak makan 3x
sehari dengan porsi cukup. Lauk pauk tidak bervariasi, anak hanya suka makan nasi
dengan telur, kadang-kadang ayam. Sayur dan buah anak tidak mau. Anak juga
menggemari jajanan seperti sosis goreng di lingkungan PAUD, anak jajan 5-6 kali
dalam 1 minggu. Anak hanya mau minum air putih yang dingin di rumah.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman tidak baik.
Riwayat Imunisasi
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
Booster campak, DPT dan polio: Kesan : imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal
Riwayat Sosial Ekonomi
Kedua orang tua pasien bekerja sebagai karyawan swasta Perusahaan X. Biaya
pengobatan ditanggung perusahaan.
Riwayat Lingkungan
Jarak antar rumah di daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berjauhan. Di
lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Tetangga pasien tidak
ada yang menderita demam berdarah. Sumber air di rumah adalah air PAM yang
dimasak untuk diminum. Di dalam rumah terdapat bak air yang dibersihkan setiap
sebulan sekali.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 06.00 WIB. Anak perempuan usia 2,5 tahun,
berat badan 13,5 kg dan tinggi badan 92 cm.
Kesan umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, anak rewel, dengan kesan gizi normal.
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
: mmHg
: 102x/menit, isi dan tekanan cukup
: 28x/menit, spontan
: 39,5C (Axilla)
Status Internus
Kepala
ubun-ubun besar sudah menutup, normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan
Mata
mata cowong -/-, konjungtiva anemis -/-, edema palpebra -/-, sklera ikterik -/
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) serous jernih, septum deviasi (-)
Telinga
normoti, nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-),
sekret -/-
Mulut
bibir kering (+), karies gigi (-)
Leher
simetris, bull neck (-), tidak ada pembesaran KGB
Tenggorok
T1-T1 mukosa hiperemis (+), mukosa faring hiperemis (+), kripta melebar (-),
detritus (+/+), membran (-/-), dinding faring posterior hiperemis +, tidak bergranuler
Thorax
Paru
Inspeksi
epigastrial (-)
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: tidak dilakukan
Abdomen
Inspeksi : tampak terdistensi
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :
supel, nyeri , hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
:
Kulit
ruam (-)
Ekstremitas
membesar
hipertimpani di keempat kuadran abdomen
Akral dingin
Akral sianosis
CRT
Superior
-/- /< 2 detik
Inferior
- /- /< 2 detik
11/6
10.30
12/6
10.00
13/6
10.00
Hematologi
Hemoglobin (g/dl) [N=12-16]
Hematokrit (%) [N=37-47]
Jl. leukosit (/ul) [N=4,8-10,8]
3
Jl. trombosit ( 10 /ul) [N=150-400]
9,5
29,8
21,3
487
8,0
26,6
13
442
8,8
28,3
19,1
361
Widal
S typhi O
S typhi H
neg
neg
BBmedian 13,512,9
=
=+0,4 ( Kesan: BB normal /Gizi normal)
SD
1,5
HAZ=
PBmedian 9291,3
=
=+0,2 ( Kesan:normal )
SD
3,4
WHZ=
BBmedian 13,513,4
=
=+0,06 ( Kesan : normal )
SD
1,5
V. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi anak perempuan umur 2,5 tahun, berat badan 13,5kg dan
tinggi badan 92 cm, dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam tinggi yang timbul perlahan-lahan lalu menetap sepanjang hari, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Pasien pun segera dibawa ke praktik dokter X
terdekat. Pasien mendapatkan obat sirup yang diminum 3 kali sehari, 1 sendok takar tiap
kali minum serta puyer yang harus dihabiskan dalam waktu 3 hari. Ibu pasien tidak
mengetahui nama obatnya. Demam membaik sesaat dengan pemberian obat tersebut,
kemudian demam naik lagi. Ibu pasien juga mengeluh anaknya batuk dan pilek sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikeluhkan berdahak, warna putih, tidak ada
darah. Pilek berwarna putih jernih, tidak kental. Pasien pernah mengalami keluhan
demam disertai batuk dan pilek, namun tidak sampai dirawat di rumah sakit. Di
lingkungan PAUD, ada teman pasien yang sedang batuk pilek. Pasien tidak mau makan
nasi, minum susu tidak sebanyak biasanya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
hanya 5 botol susu dalam sehari, kadang tidak habis. Pasien juga mengeluh kepalanya
pusing. Kencing berkurang 2-3 kali dalam sehari, tidak seperti biasanya; warna kuning.
Berak lancar seperti biasa, lembek, warna coklat kekuningan, tidak seperti petis. Keluhan
lain disangkal ibu pasien. Pagi harinya, pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang
karena panas teraba sangat tinggi meskipun telah diberikan obat penurun panas. Setelah
mendapatkan terapi awal dari IGD, pasien dipindahkan ke ruang Nakula-4 untuk
observasi dan penanganan lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum
tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Tanda-tanda vital: HR 102x/menit, RR
28x/menit, dan suhu 39,5C. Pada pemeriksaan hidung didapatkan sekret (+/+) serous
jernih; bibir kering; pemeriksaan tenggorok didapatkan T1-T1 mukosa hiperemis (+),
mukosa faring hiperemis (+), detritus (+/+), dinding faring posterior hiperemis +, tidak
bergranuler; pemeriksaan lain dalam batas normal. Hasil laboratorium didapatkan
leukositosis 21.300/ul dan anemia dengan Hemoglobin 8,8g/dl.
VI. DIAGNOSA BANDING
Febris 4 hari:
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
o Infeksi Saluran Pernapasan Atas
Rhinitis
Otitis media
Sinusitis
Faringitis
Tonsilitis
Tonsilofaringitis
o Infeksi Saluran Pernapasan Bawah
Croup
Bronkitis
Bronkiolitis
Bronkopneumonia
Demam dengue
DHF
Campak
Difteri
Pertusis
Anemia
Berdasarkan bentuk dan ukuran:
anemia normositik normokrom
o kehilangan darah akut
o kegagalan sumsum
o penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang
anemia makrositik normokrom
o anemia defisiensi vitamin B12
anemia mikrositik hipokrom
o anemia defisiensi besi
o talasemia
Berdasarkan etiologi:
Tonsilofaringitis
Anemia
Status gizi baik
VIII. TERAPI
IX. PROGRAM
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
XI. USUL
-
konsul THT
pemeriksaan apusan darah tepi