CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) MARTHA LILIANA AREVALO QUEVEDO identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 52274325, presenta los
siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Martha Liliana Arevalo Quevedo

Nmero Identificacin:

52274325

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

20/01/2009

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razn de Estado:

Sin capacidad de pago

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

16/07/2015

Documento Aportante
830137570

Razn Social Aportante

DISTRIBUCIONES Y VENTAS DIVESA S A S

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin

TD

Nombre

Fecha Afiliacin

Estado

Fecha Retiro

Parentesco

1028800150

RC

Jairo Esteban Avendao Arevalo

20/01/2009

SUSPENDIDO

16/07/2015

HIJO

1019602723

TI

Juan Andres Avendao Arevalo

20/01/2009

SUSPENDIDO

16/07/2015

HIJO

79758793

CC

Jairo Alberto Avendao Chaparro

20/01/2009

SUSPENDIDO

16/07/2015

COMPAERO(A) PERMANENTE

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 24 dias del mes de Agosto de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.08.24 08:39:58 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ

DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea