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INVESTIGAO

Associao de emblica, licorice e belides como alternativa


hidroquinona no tratamento clnico do melasma*
Association of emblica, licorice and belides as an alternative to hydroquinone
in the clinical treatment of melasma
Adilson Costa 1
Tatiana Cordero 3
Juliana Marmirori

Thas Abdalla Moiss 2


Caroline Romanelli Tiburcio Alves

Resumo: FUNDAMENTOS: Melasma uma melanodermia comum, cuja teraputica representa um desafio clnico.
OBJETIVOS: Avaliar a eficcia e segurana clnicas do complexo despigmentante emblica, licorice e belides, em
comparao hidroquinona 2%, na abordagem do melasma.
MTODOS: Aps 60 dias de uso exclusivo de fotoprotetor FPS35, 56 mulheres com idades entre 18 e 60 anos,
fottipos I a IV, com melasma epidrmico ou misto, foram divididas em dois grupos de um estudo clnico monocego: A) creme contendo complexo despigmentante emblica, licorice e belides 7%, usado duas vezes ao dia; B)
creme de hidroquinona 2%, usado noite. O estudo durou 60 dias consecutivos e avaliaes mdica, das voluntrias (auto-avaliao) e fotogrfica (Visia) foram realizadas quinzenalmente.
RESULTADOS: 89% das voluntrias (50/56), 23 do Grupo A e 27 do Grupo B, concluram o estudo. Duas voluntrias
do Grupo A contra sete do Grupo B apresentaram eventos adversos leves transitrios. Houve despigmentao
do melasma pelas avaliaes mdica (Grupo A: 78,3%; Grupo B: 88,9%) e auto-avaliao (Grupo A: 91,3%; Grupo
B: 92,6%), todos estatisticamente significantes (p<0,001), sem diferenas entre os grupos (p>0,05). O mesmo
padro foi observado pelo Visia, tanto no nmero (p = 0,001) quanto no tamanho e no tom (p<0,001), para
ambos os grupos, e sem diferenas entre eles (p>0,05) nas manchas UV.
CONCLUSES: No houve diferena estatstica na melhora do melasma nos dois grupos; o Grupo A apresentou
menor incidncia de eventos adversos. Logo, o complexo despigmentante emblica, licorice e belides uma alternativa segura e eficaz na abordagem do melasma.
Palavras-chave: Hidroquinona; Melanose; Phyllanthus emblica
Abstract: BACKGROUND: Melasma is a common skin pigment disorder with a difficult clinical response to treatment.
OBJECTIVES: To evaluate the clinical efficacy and safety of the association of Belides, Emblica and Licorice 7%, compared to Hydroquinone 2%, in the treatment of melasma.
METHODS: After 60 days of exclusive use of an SPF35 sunscreen, 56 women, 18 to 60 years of age, phototypes I to
IV, with epidermal or mixed melasma, were divided into two different groups in a mono-blind clinical study: A)
cream with Belides, Emblica and Licorice, applied twice a day; B) cream with Hydroquinone 2%, used at night. They
were observed in a 60-day study; every 15 days, they were submitted to medical evaluation, self-evaluation, and photographic registration (Visia).
RESULTS: 50 volunteers (89%), 23 in Group A and 27 in Group B, concluded the study. Two volunteers in Group A
and 7 in Group B had mild skin adverse events. Depigmentation was observed through medical evaluation (Group
A: 78.3%; Group B: 88.9%) and volunteers self-evaluation (Group A: 91.3%; Group B: 92.6%); these results were
statistically significant (p<0.001), with no differences between groups (p>0.05). This pattern of results was
observed by Visia in the number (p = 0.001) and size and tone (p<0.001) of the UV stains, for both groups, with
no differences between them (p>0.05).
CONCLUSION: There were no statistic differences between groups in the improvement of melasma. Group A showed
less skin adverse events. Therefore, the association of Emblica, Licorice and Belides is a safe and efficient alternative for the treatment of melasma.
Keywords: Hydroquinones; Melanosis; Phyllanthus emblica
Recebido em 19.08.2009.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 30.04.2010.
* Trabalho realizado na KOLderma Instituto de Pesquisa Clnica Ltda. - Campinas (SP), Brasil
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro / Financial funding: Os produtos Clariderm Clear, Clariderm e SpectraBAN T FPS35 e os gastos referentes a transporte e alimentao
das voluntrias foram assumidos por Laboratrios Stiefel Ltda., Guarulhos (SP), Brasil, para a realizao deste estudo de Interesse do Investigador.
1

3
4

Dermatologista; mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp); doutorando em Dermatologia
pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); coordenador dos setores de Acne, Cosmiatria e Pesquisa Clnica em Dermatologia do
Servio de Dermatologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil.
Mdica; primeiranista de especializao em Dermatologia do Servio de Dermatologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.
Dermatologista - Campinas (SP), Brasil.
Mdica; segundanista de especializao em Dermatologia do Servio de Dermatologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.
Mdica; primeiranista de residncia em Dermatologia do Servio de Dermatologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.

2010 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

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Costa A, Moiss TA, Cordero T, Alves CRT, Marmirori J

INTRODUO
Melasma uma melanodermia comum, caracterizada por mculas acastanhadas em reas fotoexpostas,
com pigmentao de diferentes intensidades, que acomete, usualmente, mulheres em idade frtil.1 Apresenta
maior incidncia em habitantes de regies tropicais e
equatoriais e em indivduos de pele castanha a parda.
Estima-se que cinco a seis milhes de pessoas sejam afetadas nos Estados Unidos por essa doena.1
A etiopatogenia no est completamente elucidada, porm diversos fatores esto implicados na exacerbao ou no surgimento do melasma. So observados perodos de remisso parcial durante o inverno e
perodos de exacerbao durante o vero, sendo que
as leses podem surgir abruptamente em decorrncia
da exposio solar intensa ou de forma gradual, pela
exposio constante. Uma das teorias mais aceitas
de que a radiao ultravioleta cause a peroxidao
dos lipdios da membrana celular, com consequente
formao de radicais livres, os quais estimulam os
melancitos a produzir melanina excessivamente,
promovendo, assim, hiperpigmentao cutnea.1,2 A
influncia hormonal na etiopatogenia do melasma
subsidiada pela elevada frequncia da afeco em gestantes, em usurias de anticoncepcional oral e nas
mulheres que fazem terapia de reposio hormonal.2,3
Outros fatores contribuintes para o desenvolvimento do melasma incluem cosmticos derivados do
petrleo, psoralnicos e outras drogas fotossensibilizantes,2,4 alm da predisposio hereditria, j que a
maioria dos pacientes com tal afeco possui familiares
afetados pela mesma doena.5
Existem trs padres de distribuio ao exame
clnico: centro-facial (63%), malar (21%) e mandibular
(16%). O exame pela luz de Wood permite a classificao do melasma em quatro tipos: epidrmico, drmico, misto e inaparente.6
Hidroquinona a opo teraputica mais utilizada no tratamento do melasma h mais de 50 anos.7-9
Possui capacidade de inibir a tirosinase, reduzindo a
converso de Dopa em melanina. Alguns dos outros
mecanismos de ao possveis da droga so destruio
dos melancitos, degradao dos melanossomos e inibio da sntese de DNA e RNA. Quando combinada com
tretinona e corticoide, apresenta sua potncia aumentada e irritao diminuda. Entretanto, a diversidade de
eventos adversos por ela ocasionados, como dermatite
de contato irritativa e alrgica, hiperpigmentao psinflamatria, catarata, ocronose, entre outros, incentivou a busca por novos princpios clareadores.10,11
Muitos extratos vegetais possuem propriedades clareadoras. Belides um novo ingrediente botnico, obtido das flores de Bellis perennis, que atua
em praticamente todas as etapas do processo de sntese de melanina.12
An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

Quando h exposio cutnea aos raios UV, os


queratincitos liberam mediadores pr-inflamatrios,
como a endotelina-1 (ET-1), que, em grandes propores, estimula a sntese da enzima tirosinase, bem
como a proliferao, migrao e formao dos dendritos dos melancitos. Belides o nico ativo que, comprovadamente, inibe a ET-1;12 alm disso, promove
reduo da ligao do -MSH (hormnio melanotrfico-alfa) aos seus receptores, com consequente diminuio da produo de eumelanina.12 Estudos
demonstram que, durante a melanognese, belides
promove a reduo da formao de radicais livres
(ROS); aps a formao de melanina, exerce papel
direto no clareamento cutneo, pois reduz a transferncia dos melanossomos formados no melancito
para as clulas epidrmicas, diminuindo a pigmentao cutnea.12
Outro extrato vegetal de importante papel despigmentante o licorice, obtido da Glycyrrhiza glabra. Conhecido como alcauz, ele contm diversos
compostos, sendo que as saponinas e os flavonoides
so os princpios ativos de maior ao antiflogstica.13
Em cultura de clulas de camundongo, detectou-se que o licorice possui a glabridina, principal
componente da frao hidrofbica do extrato, com
reais capacidades de inibir a tirosinase sem afetar a
sntese de DNA. Os resultados in vivo foram compatveis com os in vitro e a anlise imunoistoqumica evidenciou decrscimo dos melancitos Dopa-positivos.14 Alm disso, o ativo exerce ao anti-inflamatria
ao inibir algumas enzimas da cascata do cido araquidnico, especialmente, a cicloxigenase, liberadas aps
a exposio aos raios UV.13,15 Devido a tais propriedades, a glabridina considerada importante componente despigmentante do extrato. Todavia, o licorice
possui outros componentes com funo despigmentante, como a liquiritina, a qual dispersa a melanina.11
Emblica um ativo retirado da fruta Phyllanthus
emblica, conhecida na medicina ayurvdica indiana h
milhares de anos e atualmente utilizada na fabricao
de produtos anti-idade e clareadores cutneos.16 Seu
papel cosmitrico atribudo ao seu amplo espectro
de atividade antioxidante.17,18
A radiao ultravioleta na pele leva formao
de perxidos que induzem a formao de radicais
livres.19 Emblica, que, na sua composio, apresenta
polifenois, inibe moderadamente a peroxidase e fortemente a reao do Fe+ com o perxido, impedindo,
portanto, a formao de radicais livres e protegendo
os fibroblastos. Alm disso, aumenta a produo de
colgeno e diminui a MMP-1. Tal enzima, responsvel
pela degradao do colgeno, dependente de zinco
e inibida pelo emblica, j que ele quela esse on.20 Em
associao com essas funes, ele possui a capacidade

Associao de emblica, licorice e belides como alternativa hidroquinona no tratamento clnico do melasma

de inibir a tirosinase, promovendo clareamento cutneo. A eficcia e a segurana desse agente despigmentante o tornam uma excelente opo para formulaes cosmticas.17
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo clnico monocntrico,
fase IV, prospectivo, comparativo, randomizado,
monocego (as voluntrias sabiam o nome do produto
testado, mas o investigador no o sabia, j que os produtos eram dispensados por um membro da equipe
que no participava das anlises clnica e fotogrfica
das voluntrias), de Interesse do Investigador, aprovado no Comit de tica em Pesquisa em Seres
Humanos da Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas PUC-Campinas. Nele, 56 mulheres entre
18 e 60 anos de idade, fottipo I a IV, portadoras de
melasma epidrmico ou misto foram recrutadas a partir de cadastro de voluntrias da KOLderma Instituto
de Pesquisa Clnica Ltda., de Campinas (SP), sendo
includas no estudo aps terem lido, concordado
(inclusive, com a posterior publicao de suas fotografias em veculos cientficos) e assinado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Nos 60 dias pr-estudo, as voluntrias fizeram
uso exclusivo de fotoprotetor (SpectraBAN T FPS
35, Laboratrios Stiefel Ltda. Guarulhos, SP, Brasil),
retocado de 2/2 horas. As voluntrias no tinham
antes nem apresentaram durante o estudo qualquer
dermatose, doena sistmica ou necessidade de uso
de medicamentos e/ou produtos que atrapalhassem
a avaliao clnica dos tratamentos em questo,
como anticoncepcionais hormonais e terapia de
reposio hormonal.
Aps os procedimentos de triagem, 28 voluntrias foram alocadas em cada um dos grupos de tratamento: Grupo A, uso de creme base de complexo
despigmentante emblica, licorice e belides 7%
(Clariderm Clear, Laboratrios Stiefel Ltda.
Guarulhos, SP, Brasil), usado duas vezes ao dia; Grupo
B, uso de creme de hidroquinona 2% (Clariderm
creme, Laboratrios Stiefel Ltda.), noite. Os modos
de uso estavam de acordo com a rotina prescritiva
habitual dos produtos, bem como para minimizar os
riscos de fototoxicidade ou fotoirritao da hidroquinona. As voluntrias fizeram uso dos mesmos por 60
dias consecutivos, sem eliminar o uso nem alterar o
regime dirio do mesmo fotoprotetor que usou,
exclusivamente, nos 60 dias pr-estudo.
A cada 15 dias, realizaram-se avaliaes mdica
e voluntria para a anlise da evoluo do tratamento,
cujos padres de resposta clnica para ambas foram:
0) piorou; 1) estvel; 2) melhorou; 3) melhorou
muito. Nas visitas D0, D30 e D60, a face da voluntria
foi fotografada, utilizando-se um sistema de anlise de

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imagem digital com luz polarizada (Visia, Canfield


Imaging System - Fairfield, EUA). No intuito de se captarem as manchas cutneas acastanhadas (pigmentao melanoctica), objetivo deste estudo, utilizou-se a
imagem fotogrfica obtida com o uso da lmpada
ultravioleta do aparelho; estas, por conveno do aparelho, recebem o nome de manchas UV. As voluntrias podiam faltar em apenas uma visita, com exceo
das D0 e D60.
As fotografias foram tiradas em incidncia frontal, 45 direita e 45 esquerda, somando-se todas as
regies faciais analisadas para a apresentao dos
resultados. As variveis estudadas foram contagem
(nmero) e pontuao (tamanho e tom) das manchas
UV (caracterizadas pelo acmulo de melanina abaixo
da superfcie da pele, geradas pela exposio luz
solar), assim determinadas pelo equipamento.
Durante o estudo, as voluntrias poderiam faltar
em at uma visita, desde que no fosse a D0 ou a D60.
As que respeitavam esse critrio tinham, ento, seus
dados analisados do ponto de vista da percepo do
mdico (avaliao mdica), bem como de sua autopercepo (avaliao voluntria). Para a anlise fotogrfica,
porm, somente as que compareciam s visitas D0, D30
e D60 que tinham as suas imagens analisadas por esse
mtodo fotogrfico-digital, sem que seus dados fossem
excludos das avaliaes mdica e voluntria.
RESULTADOS
Em todo o trabalho, empregaram-se testes estatsticos no paramtricos, haja vista que as variveis
no tinham uma distribuio normal padro (Curva
de Gauss), segundo o teste de Anderson-Darling.
Estabeleceu-se para este estudo nvel de significncia
de 0,05 (5%), com intervalos de confiana de 95%.
Das 56 portadoras de melasma (28 em cada
grupo, A e B), 50 chegaram at o final do estudo
(89%), sendo 23 do Grupo A e 26 do Grupo B. As seis
voluntrias excludas deixaram o estudo por no adeso ao protocolo (motivos pessoais), no por evento
adverso incapacitante. No perodo interconsultas,
algumas voluntrias relataram manifestaes cutneas
com o uso de ambos os produtos: duas no Grupo A
(ardncia e aumento do nmero de leses acneicas
prvias); sete no Grupo B (eritema, ardncia e ppulas eritematosas na regio perioral). Entretanto, as
manifestaes regrediram espontaneamente, antes
mesmo da visita mdica, e no implicaram suspenso
do uso dos produtos.
De acordo com a avaliao mdica realizada,
destaca-se que no houve resposta mdica piorou
em qualquer momento do estudo, para ambos os grupos (Tabela 1; Grficos 1 e 2). Com o teste estatstico
de McNemar, verificou-se que ambos os produtos
apresentaram melhora despigmentante das leses no
An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

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Costa A, Moiss TA, Cordero T, Alves CRT, Marmirori J

D60 (Grupo A: 78,3%; Grupo B: 88,9%), estatisticamente significante em relao ao D0 (p<0,001); no


houve diferenas estatsticas entre os Grupos A e B
(p>0,05), verificado pelo teste de igualdade de duas
propores. Nota-se que, j nos primeiros dias de uso
de ambos os produtos, tal melhora foi significativa.
Na avaliao das voluntrias, percebe-se que
houve melhora significante na despigmentao das
leses no D60 (p<0,001) para os Grupos A e B (respectivamente, 91,3% e 92,6%), quando aplicado o
teste estatstico de McNemar (Tabela 2; Grficos 3 e 4),
tambm j detectada nos primeiros dias de uso dos
produtos, sem diferena estatstica entre os grupos
(p>0,05), pelo teste de igualdade de duas propores. O Grupo B foi o nico que apresentou piora do
quadro clnico em uma voluntria em um dos tempos
do estudo.
Das 48 voluntrias que se submeteram avaliao fotogrfica (22 do Grupo A e 26 do Grupo B), ou
seja, que compareceram impreterivelmente s visitas
D0, D30 e D60, todas mostraram evoluo clnica despigmentante (manchas UV) satisfatria, pela fotografia, em comparao ao D0.
Pelos testes estatsticos de Friedman e Wilcoxon,
nota-se que tanto no Grupo A quanto no Grupo B
houve diminuio estatisticamente significante do
nmero (p=0,001) (Tabela 3), tamanho e tom
(p<0,001) das manchas UV (Tabela 4) das voluntrias.
Vale a pena ressaltar, contudo, que tal benefcio clnico
foi obtido no somente para as voluntrias de fottipos
mais claros (Figura 1), mas tambm para as mais melanodrmicas (Figura 2) tratadas com a tripla combinao de ativos vegetais (complexo despigmentante
emblica, licorice e belides 7%).

GRFICO 1: Evoluo do quadro clnico do Grupo A


pela avaliao mdica

GRFICO 2: Evoluo do quadro clnico do Grupo B


pela avaliao mdica

TABELA 1: Comparao em porcentagem para


avaliao mdica nos Grupos A e B
Grupo A

Grupo B

P-valor

D10

Estvel
Melhora

28
0

100,0
0,0

28
0

100,0
0,0

-x-x-

D15

Estvel
Melhora

9
19

32,1
67,9

7
21

25,0
75,0

0,554
0,554

D30

Estvel
Melhora

3
20

13,0
87,0

3
24

11,1
88,9

0,834
0,834

D45

Estvel
Melhora

8
15

34,8
65,2

9
17

34,6
65,4

0,990
0,990

D60

Estvel
Melhora

5
18

21,7
78,3

3
24

11,1
88,9

0,307
0,307

An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

As diferenas clnicas obtidas pela anlise fotogrfico-digital, para ambos os grupos, no foram estatisticamente significativas quando os grupos foram
comparados entre si (p<0,001) pelo teste estatstico
de Mann-Whitney.
DISCUSSO
Antes de se abordar clinicamente o melasma, o
conhecimento da localizao do depsito de melanina
permite predizer a resposta ao tratamento. Um bom
mtodo para tentar fazer essa avaliao o uso da
lmpada de Wood, j que melasmas epidrmicos so
mais responsivos a tratamentos tpicos, ao passo que
melasmas drmicos necessitam de maior tempo de
tratamento para se obter um resultado semelhante,
pois este depende da eliminao da melanina pelos
macrfagos.6

Associao de emblica, licorice e belides como alternativa hidroquinona no tratamento clnico do melasma

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TABELA 2: Comparao em porcentagem para


avaliao voluntria
Grupo A

Grupo B

P-valor

D0

Estvel
Melhora

28
0

100,0
0,0

28
0

100,0
0,0

-x-x-

D15

Piorou
Estvel
Melhora

0
10
18

0,0
35,7
64,3

1
4
23

3,6
14,3
82,1

0,313
0,064
0,131

D30

Estvel
Melhora

3
20

13,0
87,0

2
25

7,4
92,6

0,508
0,508

D45

Estvel
Melhora

3
20

13,0
87,0

2
24

7,7
92,3

0,537
0,537

D60

Estvel
Melhora

2
21

8,7
91,3

2
25

7,4
92,6

0,867
0,867

O tratamento independe do tipo do melasma.


Deve incluir o uso dirio de filtro solar de amplo
espectro, que contenha agentes fsicos opacos, como
o dixido de titnio ou xido de zinco, alm dos agentes qumicos.21 Peelings superficiais e mdios, dermabraso e tratamentos com laser so opes teraputicas, porm com algum risco de hiperpigmentao ou
hipopigmentao ps-inflamatria, cicatrizes e at formao de queloide.22, 23
Classicamente, o uso de substncias tpicas
despigmentantes , sem dvida alguma, a melhor
opo teraputica para a abordagem clnica do melasma. A hidroquinona, embora possuidora de contrapontos, a opo teraputica mais utilizada;8-11 entretanto, muitas outras substncias, sendo a maioria de
origem vegetal, vm ganhando espao na teraputica
dermatolgica.11
Neste estudo, avaliou-se a combinao de um
complexo despigmentante composto por trs agentes
vegetais (complexo despigmentante emblica, licorice e
belides 7%) em comparao com a hidroquinona 2%,
por 60 dias, na abordagem de melasmas epidrmico e
misto. Por se tratar de uma dermatose altamente reativa
ao das radiaes UV, o acrscimo de um creme fotoprotetor (FPS 35) foi institudo nos 60 dias anteriores ao
estudo, bem como durante todo o mesmo.
A hidroquinona apresenta um padro despigmentante que, geralmente, superior ao de outras
substncias com essa mesma indicao.24 No presente
estudo, no entanto, o complexo despigmentante
emblica, licorice e belides 7% mostrou capacidade
despigmentante (Figuras 1 e 2), sem diferena estatstica em comparao com a hidroquinona 2%.

GRFICO 3: Evoluo do quadro clnico do Grupo A


pela avaliao voluntria

GRFICO 4: Evoluo do quadro clnico do Grupo B pela


avaliao voluntria

Pela avaliao mdica, ao final do estudo, 78,3%


das voluntrias do Grupo A (complexo despigmentante emblica, licorice e belides 7%) e 88,9% das do
Grupo B (hidroquinona 2%) (Tabela 1; Grficos 1 e 2)
mostraram melhora clnica significante e no houve
piora das leses em ambos os grupos. Pela autoavaliao das voluntrias, 91,3% do Grupo A e 92,6% do
Grupo B apresentaram melhora clnica (Tabela 2;
Grficos 3 e 4). Esses resultados mostraram semelhana estatstica entre si (p>0,05), indicando que o complexo despigmentante emblica, licorice e belides 7%
to eficiente quanto a hidroquinona 2% na despigmentao do melasma.
possvel verificar, para ambos os grupos, que,
no intervalo entre o D30 e o D45, houve diminuio
da percepo de melhora na avaliao mdica. Isso,
no entanto, no significou uma piora do quadro, mas,
An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

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Costa A, Moiss TA, Cordero T, Alves CRT, Marmirori J

TABELA 3: Evoluo dos Grupos A e B, em Contagem (nmero de manchas) para manchas UV


dos parmetros de Visia
Contagem (Grupo A)

Mdia

Mediana

Desvio padro

Q1

IC

p-valor

Manchas UV

216,1
220,5
150,9

203
191
163

141,6
160,1
132,9

111
103
14

22
22
22

59,2
66,9
55,5

0,001

Contagem (Grupo B)

Mdia

Mediana

Desvio padro

Q1

IC

p-valor

Manchas UV

215,3
203,3
161,2

170
138
109

135,9
140,2
122,3

115
106
80

26
26
26

52,2
53,9
47,0

0,001

D0
D30
D60

D0
D30
D60

TABELA 4: Evoluo do Grupos A e B, em Pontuao (tamanho e tom das manchas) para manchas UV
dos parmetros de Visia
Pontuao (Grupo A)

Mdia

Mediana

Desvio padro

Q1

Q3

IC

p-valor

Manchas UV

7,187
7,755
4,334

5,63
4,75
4,03

6,98
7,36
4,37

2,62
2,21
0,32

7,40
9,80
6,86

22
22
22

2,916
3,077
1,827

<0,001

Pontuao (Grupo B)

Mdia

Mediana

Desvio padro

Q1

Q3

IC

p-valor

Manchas UV

6,829
5,924
4,454

4,99
4,15
2,74

5,91
5,41
4,52

2,93
2,35
1,35

7,25
7,94
6,09

26
26
26

2,271
2,081
1,736

<0,001

D0
D30
D60

D0
D30
D60

sim, estabilidade do tratamento para ambos os clareadores em relao evoluo despigmentante atingida
at o D30. A partir do D45, contudo, houve retomada
da melhoria clnica e diminuio da estabilidade despigmentante, j demonstradas como caractersticas de
ambos os produtos.
Esse achado de aumento da estabilidade clnica
para ambos os grupos, no meio do tratamento despigmentante, permite que se levantem as hipteses de
que: 1) talvez, at o D30, as portadoras de melasma
epidrmico exclusivo tenham tido uma melhora clnica acentuada, enquanto que as que apresentavam
melasma drmico tambm tiveram tal clearance pigmentar epidrmico, restando, porm, um componente drmico muito acentuado a ser despigmentado,
aumentando o nmero de voluntrios estveis, em
prol dos melhorados; ou 2) foi um perodo de maior
incidncia de radiao UV na regio e, mesmo com o
uso de agentes despigmentantes e de fotoprotetores,
voluntrios de ambos os grupos estabilizaram a velocidade despigmentante cutnea de seus respectivos tratamentos.
Um ponto que nos surpreendeu foi a percepo de uma voluntria do Grupo B, entre o D0 e o
D15, de que houve piora do quadro do melasma.
An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

Embora esse achado no seja estatisticamente relevante, o Grupo A no apresentou essa caracterstica.
Acredita-se que tal conceito talvez tenha sido percebido pela voluntria: 1) por uma capacidade hipercromiante transitria pela hidroquinona, j que esta
pode apresentar tal caracterstica;10,11 ou 2) por uma
tentativa de resposta do melancito ao agressora
citotxica prpria da hidroquinona, respondendo
como melanognese de rebote;10,11 ou 3) por uma
percepo subjetiva de piora do quadro decorrente
dos sinais e sintomas clnicos prprios dos eventos
adversos, j que ela foi uma das sete voluntrias que
apresentaram esses eventos nesse grupo.
Como se sabe, a falta de critrios objetivos de
captao da resposta clnica a vrios tratamentos, para
diversas dermatoses, um grande desafio em
Dermatologia. Isso limita, muitas vezes, o registro verdadeiro do padro clnico avaliado, secundrio a uma
determinada teraputica.25
O Visia um equipamento de captao de imagens utilizado em metodologias de estudos sobre
temas relacionados Dermatologia esttica, pois permite um mapeamento minucioso da pele.26-28 Com tecnologia de luz polarizada, til na investigao dermatolgica de alteraes tanto epidrmicas quanto dr-

Associao de emblica, licorice e belides como alternativa hidroquinona no tratamento clnico do melasma

619

FIGURA 1: Voluntria com melasma de predomnio epidrmico


e fottipo III

FIGURA 2: Voluntria com melasma de predomnio drmico


e fottipo IV

micas,29 chamada de RBX Technology, esse aparelho


fornece fotografias digitais, realizadas com vrias lmpadas, uma das quais a de luz ultravioleta.30 Com
essa lmpada, possvel flagrar manchas invisveis a
olho nu, manchas causadas pela radiao ultravioleta
(pigmentao melanoctica reativa), acentuando-as;
no aparelho, as manchas evidenciadas por essa lmpada so chamadas de manchas UV.30 Desse modo,
pode-se, por exemplo, monitorar a evoluo de um
dado tratamento despigmentante no somente quanto ao seu nmero (Contagem), mas, tambm, quanto
ao tamanho e tom (Pontuao).30
Pela involuo clnica das manchas UV apresentada igualmente por ambos os grupos do estudo, vse uma igualdade de eficcia para ambos os produtos
empregados no tratamento de melasma.
Os achados clnico e instrumental obtidos para
o Grupo A corroboram as informaes tcnicas de que
o complexo despigmentante emblica, licorice e belides 7% tem funes despigmentantes, analogamente
s da hidroquinona 2%. Este estudo mais um dado
de literatura que refora os benefcios clnicos de tais
substncias, por suas atuaes dependentes de melanina (inibindo a tirosinase, depletando ou impedindo
a migrao dos melanossomas) e/ou de radicais livres
(inibio melanognica por impedimento da ao
radicalar sobre o melancito).
Tanto o Grupo A (complexo despigmentante
emblica, licorice e belides 7%) quanto o Grupo B
(hidroquinona 2%) apresentaram diminuio no
nmero absoluto de leses, como mostram os resultados obtidos pela imagem fotogrfica digital, sem diferena estatstica entre os grupos (p>0,05).
Os eventos adversos observados em ambos os
grupos foram bem tolerados, involuindo espontaneamente com o uso dos produtos. Nota-se, no entanto,

que foram menos notados no Grupo A (complexo


despigmentante emblica, licorice e belides 7%), no
qual se relataram dois eventos (ardncia e aumento
do nmero de leses acneicas prvias), do que no B
(hidroquinona 2%), que apresentou sete eventos (eritema, ardncia e ppulas eritematosas na regio perioral). Tais dados sugerem o perfil de segurana superior do produto do Grupo A em relao hidroquinona, a qual j tem o grau de tolerncia questionado na
literatura.10,11
A superioridade dessa maior tendncia despigmentante poderia ser mais bem avaliada em um estudo clnico futuro com um nmero maior de voluntrios.
CONCLUSO
Analisando-se em conjunto os dados expostos,
conclui-se que a avaliao clnica de percepo mdica e voluntria de melhora do melasma foi maior do
que 50% em todos os momentos do estudo (D15,
D30, D45 e D60), tanto para o complexo despigmentante emblica, licorice e belides 7% quanto para a
hidroquinona 2%, sem diferena estatstica entre
ambos.
Os resultados instrumentais de Contagem e
Pontuao das manchas UV (melanognese secundria radiao UV), obtidos por meio do Visia, evidenciaram reduo desses parmetros com o uso de
ambos os produtos. Isso demonstra que, dependendo
das concentraes usadas, extratos vegetais podem
ser to eficazes quanto a hidroquinona na abordagem
do melasma, o que confirma a viabilidade de futuros
estudos clnicos competitivos para a real elucidao
de uma possvel superioridade clnica e ratificao de
uma tendncia maior de tolerabilidade dessa nova
classe despigmentante.

An Bras Dermatol. 2010;85(5):613-20.

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Costa A, Moiss TA, Cordero T, Alves CRT, Marmirori J

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Como citar este artigo/How to cite this article: Costa A, Moiss TA, Cordero T, Alves CRT, Marmirori J. Associao
de emblica, licorice e belides como alternativa hidroquinona no tratamento clnico do melasma. An Bras
Dermatol. 2010;85(5):613-20.
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