PT PROXSIS

MANAJEMEN
INTERNASIONAL

FORM

Dikeluarkan Oleh

ISIAN CALON
KARYAWAN
Penanggung
Jawab

Departemen HRD &

Administrasi

Tanggal

No
Dokumen
QP-SMM-HRD01

Revisi : 0

Kabag HRD &

Adm

13. Kegiatan sosial / organisasi

Nama organisasi
Jenis Kegiatan

Jabatan

Tahun s/d

Nama Perusahaan
Alamat
Jenis Perusahaan
Jabatan
Mulai bekerja
Gaji awal
Alasan berhenti

: .....
: .....
: ..... .Nama Atasan : ......
: .....
: .... .Sampai dengan : ..........
: ..... .Gaji terakhir : ........
: .....
: .....

Nama Perusahaan
Alamat
Jenis Perusahaan
Jabatan
Mulai bekerja
Gaji awal
Alasan berhenti

: .....
: .....
: ..... .Nama Atasan : ......
: .....
: .... .Sampai dengan : ..........
: ..... .Gaji terakhir : ........
: .....
: .....

Nama Perusahaan
Alamat
Jenis Perusahaan
Jabatan
Mulai bekerja
Gaji awal

: .....
: .....
: ..... .Nama Atasan : ......
: .....
: .... .Sampai dengan : ..........
: ..... .Gaji terakhir : ........

PT PROXSIS
MANAJEMEN
INTERNASIONAL

FORM

Dikeluarkan Oleh

ISIAN CALON
KARYAWAN
Penanggung
Jawab

Departemen HRD &

Administrasi
Alasan berhenti

Tanggal

No
Dokumen
QP-SMM-HRD01

Revisi : 0

Kabag HRD &

Adm
: .....
: .....

15. Referensi ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri saudara lebih
lengkap dalam tiga tahun terakhir )
Nama
Alamat
Pekerjaan
Hubungan

16. Apakah saudara masuk dalam salah satu asuransi ? sebutkan !

17. Apakah saudara pernah melamar pada perusahaan ini sebelumnya ?

18. Posisi apakah yang saudara inginkan ?

19. Bilamana saudara dapat mulai bekerja ?

20. Berapa besar gaji dan fasilitas yang saudara inginkan ?

21. Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan saudara yang terakhir

22. Apakah saudara pernah mengidap penyakit TBC, Hepattis A/ E ?

23. Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda ditempat terakhir
anda bekerja.

PT PROXSIS
MANAJEMEN
INTERNASIONAL

FORM
ISIAN CALON
KARYAWAN

Dikeluarkan Oleh

Penanggung
Jawab
Departemen HRD &
Administrasi

Tanggal

No
Dokumen
QP-SMM-HRD01

Revisi : 0

Kabag HRD &

Adm

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya
bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran. Saya bertanggung jawab penuh atas aki batnya.
Surabaya,..

(.)

PT PROXSIS
MANAJEMEN
INTERNASIONAL

Dikeluarkan Oleh

FORM
ISIAN CALON
KARYAWAN
Penanggung
Jawab

Departemen HRD &

Administrasi

Kabag HRD &

Adm

Tanggal

No
Dokumen
QP-SMM-HRD01

Revisi : 0