LA DYSHARMONIE

DENTO-MAXILLAIRE
(DDM)

UE4 S6
Elvire Le Norcy

DFINITION
La DDM correspond une disproportion entre les dimensions MD des dents
permanentes et le primtre des arcades alvolaires correspondantes.
La continuit des arcades dentaires au niveau des faces proximales nest
plus assure.

Le signe le plus manifeste est lencombrement.

Il est classique de diffrencier DDM par excs ou macrodontie relative et
DDM par dfaut ou microdontie relative.
La DDM peut tre isole ou associe toutes les malocclusions de la
classification dANGLE quelle complique.

ETIOLOGIE
Malocclusion frquente:

microdontite = 8% cas orthodontiques

macrodontie = 60 80% cas orthodontiques (Tweed)
Multiples facteurs tiologiques:
volution

mlange des populations

asynchronisme de dveloppement des dents et des maxillaires

DIFFRENTS
ENCOMBREMENTS
Bassigny (1991) distingue:

un encombrement primaire: consquence dun manque dharmonie

entre les proportions relatives des dents et des maxillaires. Il est
dorigine partiellement gntique
un encombrement secondaire: il concide avec lvolution des
canines puis des deuximes molaires
un encombrement tertiaire, consquence de lvolution des dents de
sagesse, de la croissance mandibulaire terminale et du redressement
incisif li au type de croissance
vieillissement

EVALUATION QUANTITATIVE
DE LA DDM
Elle est calcule en effectuant la somme algbrique, en mm, de :

Lencombrement dentaire Indice de NANCE

L espace ncessaire au nivellement de la courbe d occlusion

Indice de

BALDRIDGE

Lespace ncessaire au repositionnement incisif,

En denture mixte, considrer aussi la perte de longueur darcade, au moment de la

transition entre denture mixte et denture adulte, espace de drive msial ou lee way

CALCUL DE
LENCOMBREMENT
Indice de Nance: mesure de lespace disponible espace ncessaire : ED-EN

NIVELLEMENT DE LA
COURBE DOCCLUSION
Indice de Baldridge: 0,5(pG+pD)-0,5

REPOSITIONNEMENT INCISIF
Selon la formule du triangle de Tweed:

FMIA

FMA

ang * 0,8

IMPA

- si 22<FMA<28: FMIA=68
- si FMA>28: FMIA=65
- si FMA<22: IMPA<92
Repositionnement (en mm) = diff valeur

DIAGNISTIC
RADIOGRAPHIQUE
Panoramique, retro-alvolaires et cone beam permettent de
visualiser:
- la situation des germes dentaires
- la disposition des germes de canines et prmolaire maxillaire
voluant en bouquet
- la superposition des germes de canines sur les incisives traduisant
un dfaut de dveloppement des bases apicales

DENTURE
TEMPORAIRE

En gnral, les encombrements sont rares ce stade de dentition.

Classiquement, l absence des diastmes de BOGUE prfigure un futur

encombrement en denture permanente bien quil ny ait pas de corrlation

entre la taille des dents temporaires et celles des dents permanentes.

Au total, il ne faut pas intervenir ce stade.

DENTURE MIXTE

Les encombrements sont primaires ou secondaires.

Les encombrements primaires ont une origine gntique et appartiennent

aux Dysharmonies Dento-Maxillaires.

Les encombrements secondaires ont une origine fonctionnelle :

Rduction du primtre darcade : caries proximales des

dents temporaires ou perte prmature dune molaire temporaire.

-

Version linguale des incisives infrieures par succion de la

lvre ou dun doigt.

-

Mauvaise squence dexfoliation des dents temporaires.

LES ENCOMBREMENTS
PRIMAIRES

DDM jusqu 4mm: faible

DDM entre 4 et 7 mm: moyenne

DDM suprieure 7 mm: svre

DDM FAIBLE OU TRANSITOIRE:

ENCOMBREMENT JUSQU 4mm
L'objectif de traitement est de ne perdre aucun espace sur l'arcade. Les
extractions sont contre-indiques.
L'espace de drive msiale (1,8 mm l arcade maxillaire et 3,4 mm
l arcade mandibule selon BLACK, 1902), avant la perte de la deuxime
molaire temporaire, peut tre utilis pour corriger l'encombrement.
Pour le conserver :
- Effectuer les soins conservateurs : obturation, reconstitution de molaire de
lait dlabre...
- Utiliser un arc lingual passif, en appui contre les incisives, associ ou non
une rduction amlaire interproximale.

VAN DER LINDEN

Evolution favorable dune DDM si

Lger encombrement transitoire au

moment

de

l volution

incisives permanentes.

des

Avant de mettre en place un arc lingual il faut vrifier les

rapports molaires temporaires:
Plan terminal droit

Si un arc lingual est utilis pour maintenir en place 36/46 et

viter la drive physiologique, le crdit despace permet de
trouver l'espace ncessaire pour l alignement des incisives et

des canines.
Une

mcanique

peut

s avrer

ncessaire pour le dplacement distal

de 16/26 et lobtention dune Classe

I molaire.

 Plan terminal marche distale

Maintenir en place 36/46 signifie que 16/26 auront des rapports

de Classe II. Une force extra-orale sur bague permet lobtention
de la Classe I molaire condition qu'il ait de l'espace
postrieurement.

 Plan terminal marche msiale

La situation est favorable la mise en place dun arc lingual
pour bloquer 36 et 36.

Dans ce cas, l'volution des 16 et 26 se fera en Classe I.

CAS CLINIQUE ARC LINGUAL

DDM ENTRE 4 ET 7mm

Lindication de pratiquer des extractions se pose. Avant de dcider d'extraire ou de

ne pas extraire, il est important de faire :

Examen clinique avec une attention particulire pour la matrice fonctionnelle.

Analyse cphalomtrique pour valuer la typologie, la position de lincisive

infrieure, lencombrement postrieur

Evaluation des moulages, pour vrifier la possibilit :

- de faire de l'expansion afin de rcuprer ainsi du primtre d'arcade,

- de redresser la molaire.

 Lexpansion transversale augmente le primtre darcade et

permet de corriger un encombrement faible ou modr.

Au maxillaire, on peut utiliser des appareils fixes (Quadhelix,

disjoncteur) ou amovibles (plaque vrin mdian)
Quadhlix
Quadhlix Crozat

Appareil amovible d'expansion

 Moyen orthopdique
Disjoncteur maxillaire

 A la mandibule, on peut utiliser :

- Bihlix
- Bihlix Crozat pour avancer les incisives
- Arc de base d'avancement des incisives.

 Moyen orthodontique passif

Lappareil de FRANKEL loigne, grce des crans, les forces
centriptes des lvres et des joues et permet la langue
d'exprimer toute son action conformatrice avec une expansion

spontane de 4-5 mm sur l'arcade alvolo-dentaire.

DDM AVEC ENCOMBREMENT

SUPRIEUR 7mm
Si les moyens connus pour rcuprer l'espace ncessaire la
correction de l'encombrement savrent insuffisants ou si ces
moyens ne se prtent pas aux caractristiques de notre
patient, les extractions deviennent obligatoires, deux options :
Abstention en denture mixte
Extractions pilotes

EXTRACTIONS PILOTES
DFINITION
Pour Tweed: si une discordance existe entre les dents et les structures
basales osseuses et si le patient est g de 7,5 ans 8,5 ans; on peut
commencer le programme dextractions pilotes
Il sagit dune procdure de guidage de lvolution des dents permanentes
(incisives, canines et prmolaires) lorsquun encombrement de 7 8mm
conscutif une macrodontie relative perturbe les phnomnes de dentition

Pour Dale, ce traitement ne concerne que 15% des cas de DDM primaire en
classe I squelettique, lgrement hyperdivergents avec un surplomb et un
recouvrement normaux

INDICATIONS DES
EXTRACTIONS PILOTES
Classe I dentaire et squelettique avec :
un encombrement important, ou
un encombrement modr associ une bi-proalvolie.

Rapports inter-incisifs normaux

Schma facial normodivergent ou hyperdivergent

Profil plutt convexe avec des rapports labiaux quilibrs, voire une lvre
infrieure lgrement en retrait par rapport la lvre suprieure.
Risque dentaire ou parodontal li lencombrement.
Motivation importante.

Les principes particuliers sont :

- Lextraction d'une dent temporaire, dont la racine commence peine sa
rsorption, provoque un retard d'ruption de la dent permanente sous-jacente.
L'extraction des canines de lait doit se faire en mme temps, afin d'viter un
dcalage des mdianes incisives.
- Lextraction d'une dent temporaire dont la racine est rsorbe de plus de la
moiti permet une ruption plus prcoce de la dent permanente sous-jacente.
- L'objectif est de faire voluer les premires prmolaires avant les canines.
- Aprs l volution de toutes les dents permanentes, un traitement
orthodontique multiattache finalisera l'occlusion.

SQUENCE DE HOTZ
Indications de la squence de HOTZ :
DDM trs svre, avec un encombrement antrieur trs

prononc se traduisant par : une dnudation de l incisive

infrieure, lexpulsion dune ou plusieurs canines temporaires,
la dviation des mdianes incisifs.
Signes dinclusion des canines permanentes.

Prsence de premires molaires permanentes saines

Visibilit des germes des dents de sagesse, si possible.

Description de la squence de HOTZ :

SQUENCE DE TWEED
Indications de la squence de TWEED :
Encombrement modr, sans dnudation incisive,
Canines temporaires prsentes et stables,
Profil rectiligne,
Lgre tendance la supraclusion.

Description de la squence de TWEED

Les squences de HOTZ et de TWEED ont un

intrt didactique, mais la varit infinie des
situations

cliniques

doit

faire

rechercher

lindividualisation de la squence dextractions.

CONSQUENCES DES
EXTRACTIONS PILOTES
Avantages:

Dans la mthode de Holtz, lextraction prcoce des canines temporaires

favorise :
la correction spontane des dystopies incisives,
Inverse lvolution des dhiscences gingivales
Favorise le remaniement et lattachement de la gencive sur des dents
mieux positionns, facteur de stabilit long terme
Peuvent tre asymtriques pour favoriser la correction spontane des
asymtries darcade

CONSQUENCES DES
EXTRACTIONS PILOTES
Inconvnient:
Favorise la linguoversion des incives:
Augmentation du recouvrement incisif
Perte de primtre darcade par drive msiale des premires molaires
permanentes mme en prsence des deuximes molaires temporaires
Pas dinfluence sur la croissance AP et peu sur la croissance V des
maxillaires:
CI chez les hypodivergents et due la verticalisation des incisives qui
accentue la concavit du profil sous nasal

A viter dans les classes II et III cause de la perte dancrage molaire

associe

CONSQUENCES DES
EXTRACTIONS PILOTES
Contre-indications :

- Classe II et III squelettique

- la linguoversion des incisives

- Typologie brachyfaciale

- l'augmentation de la supraclusion

- DDM faible ou transitoire

- Agnsies

- birtroalvolie (aggravation du profil)

CAS CLINIQUES
EXTRACTIONS PILOTES

CAS N1

11 ans

11 ans

11 ans

11 ans

14 ans

14 ans

14 ans

16 ans

16 ans

16 ans

16 ans

CAS N2

+ 1 an

+ 2 ans

+ 3 ans

+ 5 ans

ENCOMBREMENTS
SECONDAIRES
Rduction du primtre d'arcade cause par :
- Caries des faces proximales des dents temporaires
- perte prmature d'une seconde molaire temporaire
Va entraner:
- Migration de la premire molaire permanente
- Perte partielle ou totale de lespace disponible
- Encombrement de la zone moyenne

Sans prcaution

Prvention et traitement
Aprs la perte ou l'extraction de la 2me molaire temporaire, il
faut maintenir l'espace :
- Mainteneur d'espace unilatral, en bute sur la face distale de
la premire molaire temporaire,

- Mainteneur d'espace bilatral, en bute contre les incisives,

- Arc de NANCE l'arcade suprieure.

- Lip bumper larcade infrieure

La pression de la lvre sur l'appareil permet le redressement des
molaires et empche la pression centripte des lvres sur les

incisives.

ENCOMBREMENTS
SECONDAIRES
Linguoversion des incisives infrieures
Etiologie fonctionnelle : - Succion d'un doigt ou de la lvre infrieure,

- Position de la langue en crochet sur les incisives infrieures.

Traitement:

Lip bumper pour rduire les forces centriptes de la lvre sur les dents
Crozat pour permettre la version vestibulaire des incisives linguoverses.
Enveloppe linguale nocturne de BONNET (ELN) pour
normale en la guidant sur les papilles rtroincisives.
Rgulateur de fonctions de FRANKEL.

faciliter la posture linguale

ENCOMBREMENTS
SECONDAIRES
Mauvaise squence de l'exfoliation
des dents de lait
Exemple : Expulsion unilatrale dune
canine temporaire
Elle peut provoquer une dviation
des lignes mdianes :

Dviation du milieu du ct de
llimination et encombrement incisif
rduit.

La correction de la ligne mdiane peut se faire par extraction

de la canine controlatrale, avec comme consquence, le

rtrcissement de l'arcade dentaire avec diminution du
primtre d'arcade et laugmentation de la supraclusion.

Il est conseill de mettre un arc lingual infrieur avec appui

sur les incisives. Cette procdure est rserve aux cas
ncessitant

des

extractions

de

prmolaires

permanente : extractions pilotes .

en

denture

DENTURE
PERMANENTE

 Lextraction est un acte mutilant et irrversible. La dcision dextraire est prise aprs
avoir pos un diagnostic partir dun examen clinique complet.

Les extractions ont soulev beaucoup de controverses :

Entre le pourcentage relev par TWEED - 60 % de cas - et celui propos par
RICKETTS - 30 % des cas - rside toute la diffrence entre deux conceptions trs
loignes, diffrence qui se ressent au niveau de la pratique quotidienne et peut troubler
le praticien non spcialis.

Une technique multi-attaches est indispensable, pour obtenir des rsultats occlusaux
satisfaisants.
La coopration de l'enfant est indispensable : aspect irrversible des extractions et

utilisation de dispositifs fixes complexes.

La dure d'un traitement avec extractions est plus facilement programmable.

 Lignes directrices de MERRIFIELD

Il sagit de suggestions et non de rgles absolues !
Dficit antrieur :
< 2 mm : pas dextractions
3 5 mm sans encombrement postrieur: 8/8
3 5 mm avec encombrement postrieur: 5/5

5 7 mm avec moins de 3 mm dencombrement antrieur: 4/5

5 7 mm avec plus de 3 mm dencombrement antrieur : 4/4

7 15 mm de dficit antrieur : 4/4

16 mm et plus : 4/4 et X/X

QUELLES DENTS EXTRAIRE?

L'extraction des 1res prmolaires :

Maximum de rtraction du secteur incisivo-canin :

Recul des lvres et du point A.
L'extraction des 14 et 24 permet de reculer et/ou de redresser au
maximum les incisives.
L'extraction des 34 et 44 permet un repositionnement incisif
maximal de 20 diminu de l'espace consomm pour rduire
l'encombrement.

L'extraction des 2mes prmolaires :

Recul moins important du secteur antrieur et des lvres, elles
modifient moins le profil, ce qui peut tre un avantage si la DDM est

modre et le profil normal ou concave.

L'extraction des 35 et 45 permet un repositionnement incisif maximal

de 10 et/ou une msialisation des molaires.

Dplacement msial plus important des molaires qui peut faciliter

l'obtention de relations de Classe I molaire et la mise en place des

dernires molaires.

Lextraction des 1res molaires

Indications endodontiques pures sans anomalies orthodontiques associes
Indications orthodontiques et endodontiques dans les traitements avec indication

d'extractions ET prsence de 1res molaires dlabres

Indications orthodontiques pures exceptionnelles
Possibilits donnes par l'extraction des 1res M
Diminution de la DV par dplacement msial des 2mes M
Mise en occlusion fonctionnelle des 3mes M.
Les conditions d'extraction des premires molaires
Prsence des germes des dents de sagesse et des deuximes prmolaires;
Contre-indications
Agnsie ou microdontie des germes de 3mes M ou des 2mes M
Type de croissance face courte accentue.

 Quelles molaires extraire ?

Selon le nombre de premires molaires dlabres
- 3 molaires dlabres : extraction de la 4me,
- 2 molaires dlabres du mme ct : conservation ou extraction des
dents de l'autre ct selon les autres anomalies associs.
-

2 dents dlabres sur des secteurs opposs : il est bien souvent

ncessaire d'envisager l'extraction des quatre dents de 6 ans.

Selon les anomalies orthodontiques
- En Classe I DDM

Extraction de 16/26 et 34/ 44, rapports molaires de Classe III 7/6

Extraction de 36/46 et 14/24, rapports molaires de Classe II 6/7

CAS CLINIQUE N1

EXTRACTION DE 14, 24, 34, 44

Photographies du visage avant traitement

Relations inter-arcades avant traitement

Panoramique avant traitement

Tlradiographie avant traitement

FMIA

64

FMA

29

IMPA

87

SNA

82

SNB

78

ANB

AoBo

2 mm

Plan dOcc.

11

Angle Z

73

UL

15 mm

TC

12 mm

HFP

38 mm

HFA

60 mm

IHF

0,63

Analyse de lespace total

Zone
Encombrement

Antrieure

Moyenne

Postrieure

- 11 mm

Correction cphalomtrique

- 1 x 0,8 mm

Tissus mous (UL TC) x 2

- 5,2 mm

Total

- 17 mm

Encombrement

- 1,5 mm

Courbe de SPEE

- 2,5 mm

Total

- 4 mm

Encombrement

- 13 mm

Croissance

+ 4 mm

Total

- 9 mm

Total dentaire

- 30 mm

Difficult cranio-faciale
Moyenne

FMA 22 28

Ecart Cph.

Coef.

Analyse

ANB 1 5

15

cranio-

ANGLE Z 70

Difficult

80
faciale

Plan dOcc 8

12
SNB 78 82
IHF 0,65 0,75

5
0,02

300

11

Difficult dentaire

Zone Antrieure

Zone Moyenne

Zone Postrieure

Coef.

Difficult

Encombrement

11

1,5

16,5

Repositionnement

0,8

0,8

Tissus mous

5,2

0,5

2,6

Total

17

Encombrement

1,5

1,5

Courbe de Spee

2,5

2,5

Total

Classe II

Encombrement

13

13

Croissance

-4

0,5

-2

Total
Total dentaire

9
30 mm

34,9

Difficult totale

Difficult cranio-faciale

11

Difficult dentaire

34,9

DIFFICULTE TOTALE

45,9

Index de difficult

Faible
: 0 - 60
Moyenne : 60 - 100
Svre

: 100 et +

Photographies du visage aprs traitement

Relations inter-arcades aprs traitement

Evaluations des rsultats aprs traitement

FMIA

64

66

FMA

29

27

IMPA

87

87

SNA

82

82

SNB

78

80

ANB

AoBo

2 mm

- 2 mm

Plan dOcc.

11

Angle Z

73

78

UL

15 mm

16 mm

TC

12 mm

13 mm

HFP

38 mm

42 mm

HFA

60 mm

64 mm

IHF

0,63

0,66

CAS CLINIQUE N2

EXTRACTIONS DE 15, 25, 35, 45

CAS CLINIQUE N3

EXTRACTIONS DE 16, 26, 36, 46

PATIENT ADULTE

EXTRACTION DUNE INCISIVE INF

A viter chez l'enfant d'ge orthodontique !
- Cration dune DDD par excs maxillaire
- 33 et 43 se retrouvent en occlusion de Classe III avec 12 et 22
- Une rcidive de l'encombrement initial est frquemment.
- Le recouvrement incisif est augment.
Solution de compromis chez l'adulte avec encombrement incisif infrieur et
dhiscence sur une incisive infrieure.

En cas d'encombrement tertiaire aprs un traitement d'orthodontie.

STRIPPING
- Correspond au retrait dmail inter-proximal afin de crer de
lespace et permettre lalignement dentaire
- Envisageable pour des encombrements de 1 5mm

RCIDIVE ET
CONTENTION

STABILIT ET RCIDIVE
Etude sur Stabilit et rcidive de la forme darcade et dalignement dentaire

Par Robert M. LITTLE (Universit de Washington)

Recherche sur larcade mandibulaire.
Documents diagnostiques de plus de 700 patients dont le TRT ODF avait t
achev au moins 10 ans auparavant (extractions de PM en denture permanente,
extractions sries, extractions dincisives infrieures).

- La longueur darcade :
> Elle diminue aprs TRT mais galement dans les cas non traits.
- La largeur darcade mesure entre 33/43
> Elle diminue systmatiquement aprs traitement
- La forme darcade :
> Elle tend retourner vers sa forme initiale aprs contention. Plus les
modifications sont importantes pendant le traitement, plus grande sera la tendance
la rcidive.
- Lencombrement mandibulaire antrieur aprs TRT :
> Il se poursuit habituellement jusque dans la tranche dge des 20/40 ans et
probablement au-del. Le degr dencombrement antrieur aprs contention est
la fois imprvisible et variable.
- Labsence ou la prsence des 8, incluses ou volues :
> Elle semble avoir peu dinfluence sur le degr de rcidive.

Mme si les objectifs cphalomtriques sont obtenus, les

standards de formes darcade, de recouvrement, de surplomb
sont respects,
le maintien long terme des rsultats acceptables est

dcevant, seulement 30% des patients !

Une utilisation indfinie des contentions fixes ou amovibles

semble tre le seul recours logique.

La diminution des dimensions de larcade mandibulaire, la fois des malocclusions

traits et non traites, apparat comme tant un phnomne physiologique normal.
Mais cette contraction et lencombrement qui en rsulte sont variables et non

prvisibles.
1. Traiter selon les standards idaux de perfection afin dobtenir la meilleure
occlusion possible, dans un bon contexte de sant bucco-dentaire et en respectant
la fonction.
2. Eviter tout agrandissement de larcade mandibulaire moins quelle ne soit
guide par l harmonisation de l occlusion aprs une expansion palatine du
maxillaire.
3. Utiliser la forme darcade initiale du patient avant TRT comme guide.

4. Maintenir la forme darcade long terme.

CONTENTION
Au maxillaire:
- Plaque de HAWLEY
- Gouttire thermoforme
- Fil coll sur 6 dents, de 13 23
A la mandibule:
- Fil coll sur 6 dents, de 33 43
- Gouttire thermoforme

- Spring retainer
Au maxillaire et la mandibule: Tooth-positioner

DDM
EXTRACTION ?
REDUCTION ?
EXPANSION
?
Quels poids donner aux critres thique, esthtique, occlusal,
cphalomtrique, fonctionnel, volutionniste, de stabilit