LAMPIRAN

KUESIONER

HUBUNGAN PERAN SUAMI TERHADAP PEMILIHAN JENIS ALAT

KONTRASEPSI KB DI KELURAHAN KEBONSARI
KABUPATEN JEMBER

Oleh :
Peneliti
Pembimbing I
Pembimbing II

: Julvainda Eka Priya Utama

: Ns.Ratna Sari Hardiani, M.kep
: Ns. Erti Ikhtiarini D, M.Kep, Sp.Kep J

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014

LAMPIRAN

A. Lembar Informed
INFORMED
SURAT PERMOHONAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama

: Julvainda Eka Priya Utama

NIM

: 102310101032

pekerjaan

: Mahasiswa

alamat

: Jalan Kalimantan 4 no. 86 Jember

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Peran

Suami Terhadap Pemilihan Jenis Alat Kontrasepsi KB Pada Ibu di Kelurahan
Kebonsari Kabupaten Jember. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
yang merugikan bagi anda maupun keluarga anda sebagai responden. Akan tetapi,
dapat memberikan manfaat bagi Anda karena dapat mengetahui tentang peran
suami terhadap pemilihan jenis alat kontrasepsi pada ibu.
Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk
kepentingan penelitian. Jika Anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak
ada ancaman bagi Anda maupun keluarga. Jika Anda bersedia menjadi responden,
maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya
lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan. Atas
perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Julvainda Eka Priya Utama

NIM 102310101032
B. Lembar Consent

CONSENT
SURAT PERSETUJUAN
Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar
permohonan menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Jember, yaitu:
nama

: Julvainda Eka Priya Utama

NIM

: 102310101032

pekerjaan

: Mahasiswa

alamat

: Jalan Kalimantan 4 no.86 Jember

judul

: Hubungan Peran Suami Terhadap Pemilihan Jenis Alat

Kontrasepsi KB Pada Ibu di Kelurahan Kebonsari
Kabupaten Jember.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan saya
maupun keluarga saya, sehingga saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.

Jember, ............................ 2014

(..................................................)

Formulir A

C. Kuesioner Penelitian

No. Responden :
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PERAN SUAMI TERHADAP PEMILIHAN
JENIS ALAT KONTRASEPSI KB DI KELURAHAN
KEBONSARI KABUPATEN JEMBER

PETUNJUK PENGISIAN
a. Mohon dengan hormat bantuan kesediaan anda untuk memberikan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan yang ada dengan memberikan tanda centang ( ) pada
jawaban yang anda pilih.
b. Terima kasih atas partisipasi anda.
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama

: ..............................(Inisial)

Umur

: ..............................(Tahun)

Alamat

: ..............................

Agama

Islam

Hindu

Kristen

Budha

Katolik
Suku

Jawa
Madura
Lain-lain ()

Tingkat Pendidikan

Tidak sekolah

SMA

SD

PT

SMP
Pekerjaan

PNS

Petani

Ibu rumah tangga

Lain-lain ()

Pedagang
Pekerjaan Suami

PNS

Petani

Swasta

Lain-lain ()

Wiraswasta
Jumlah Anak hidup

Penghasilan Keluarga :
tiap bulan

>2

< UMK

UMK

UMK ( Upah Minimum Kabupaten )

UMK Kab. Jember 2014 = Rp. 1.270.000 / bulan

Formulir B

PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan, kemudian jawablah pertanyaan
sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat
pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada pihak
peneliti.
2. Pilihlah satu dari 4 pilihan jawaban jawaban yang tersedia dengan
memberi tanda () kolom yang telah disediakan.
Contoh:
No
1.

Pernyataan
Suami memberi solusi pada ibu tentang

SL

SR

KK

TP

pemilihan alat kontrasepsi KB

Keterangan :
SL (Selalu)

: responden merasa bahwa tindakan tersebut selalu

dilakukan oleh suami setiap saat.

SR (Sering) : responden merasa bahwa tindakan tersebut sering dilakukan
oleh suami.
KK (Kadang-kadang) : responden merasakan bahwa tindakan tersebut
dilakukan oleh suami hanya pada saat-saat tertentu
TP (Tidak Pernah): responden merasakan bahwa tindakan tersebut tidak
pernah dilakukan oleh suami.
3. Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga
tidak terdapat jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban dianggap
benar jika anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan anda
sebenarnya.

LEMBAR KUESIONER PERAN SUAMI

No.

PERTANYAAN

SL

PILIHAN
SR KK

TP

A. Motivator
1.
Suami ibu menganjurkan untuk menggunakan
alat kontrasepsi
2.
Suami mengantar saya ke pelayanan kesehatan
apabila terjadi keluhan tentang jenis alat
kontrasepsi yang saya gunakan
3.
Suami menghubungi petugas kesehatan jika
terjadi keluhan tentang KB
4.
Suami mengetahui tanda-tanda adanya
gangguan pada alat kontrasepsi
5.
Suami saya mendengarkan dengan seksama
pengarahan dari petugas kesehatan dalam
penggunaan alat KB
6.
Suami saya tidak aktif ketika konsultasi
dengan petugas kesehatan mengenai alat KB
7.
Suami mengetahui tentang jadwal pemeriksaan
rutin alat kontrasepsi
8.
Suami menemani ketika saya merasakan
keluhan mengenai alat kontrasepsi
9.
Saya mencari pertolongan sendiri apabila
terjadi keluhan.
10.
Suami tidak menghiraukan tentang jadwal
pemeriksaan alat kontrasepsi
11.
Suami menolak untuk mengantar ke pelayanan
kesehatan untuk kontrol alat kontrasepsi
12.
Suami mengantar saat kontrol / pemeriksaan
rutin alat kontrasepsi.
13.
Suami menanyakan tentang hasil pemeriksaan
alat kontrasepsi kepada saya.
14.
Suami tidak peduli tentang jenis kontrasepsi
yang saya gunakan.
15.
Suami mendiskusikan hasil pemeriksaan
kontrasepsi dari pelayanan kesehatan.
16.
Suami memuji saya karena saya menggunakan
alat kontrasepsi dengan benar
17.
Suami bersemangat ketika mengantar saya
pemeriksaan alat kontrasepsi
18.
Suami menganjurkan untuk kontrol alat
kontrasepsi secara teratur
19.
Suami mengingatkan untuk mengikuti anjuran
yang diberikan tenaga kesehatan untuk alat
kontrasepsi yang saya gunakan
B. Pengambil Keputusan

20.
21.

22.
23.
24.
25.

26.

27.

28.

29.
30.
31.

32.

Suami memberikan saran dalam memilih jenis

alat kontrasepsi
Suami mengabaikan masukan yang saya
berikan tentang pemilihan jenis alat
kontrasepsi
Suami mendiskusikan tentang siapa yang harus
menggunakan alat kontrasepsi
Suami mendiskusikan dan menentukan jenis
alat kontrasepsi yang akan saya gunakan
Suami tidak menghiraukan tentang alat
kontrasepsi yang saya gunakan
Suami tidak mau menggunakan kontrasepsi
meskipun keadaan saya tidak memungkinkan
untuk menggunakan kontrasepsi
Suami mencari informasi mengenai
penggunaan alat kontrasepsi dari buku atau
internet
Suami menanyakan kepada petugas kesehatan
mengenai penggunaan alat kontrasepsi dengan
benar
Suami dapat menerima adanya efek samping
pemakaian alat kontasepsi yang saya gunakan
(misal: kegemukan, jerawat, dll)
Suami mengeluh tentang alat kontrasepsi yang
saya gunakan
Suami menyarankan untuk mengganti jenis alat
kontrasepsi
Suami menanyakan ke petugas kesehatan
tentang keefektifan alat kontrasepsi yang saya
gunakan
Suami menganjurkan untuk berhenti
menggunakan alat kontrasepsi karena dirasa
tidak memuaskan.

Formulir C
PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan, kemudian jawablah pertanyaan

sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya. Apabila terdapat
pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada pihak kami.
2. Pilihlah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda () kolom yang
telah disediakan.
Contoh:
Jenis alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini ?
(

) Pil

) Implant

) Suntik

) IUD / AKDR

) Tubektomi / MOW

Keterangan :
Tanda () : Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
3. Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga
tidak terdapat jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban dianggap
benar jika anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan anda
sebenarnya.

LEMBAR JENIS ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN IBU

1. Jenis Alat Kontrasepsi Apa yang Ibu Gunakan saat ini ?
(

) Pil

) IUD / AKDR

) Implant

) Tubektomi / MOW

) Suntik