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Actualizacin
Ciruga
PATOLOGA AGUDA DEL TESTCULO Y SUS ANEJOS EN NIOS pg.
Puntos clave
Se define como
abdomen agudo (AG)
la situacin clnica con
sntomas abdominales
agudos que sugiere
enfermedad que pone en
peligro la vida del enfermo.
Las causas de AG
pueden clasificarse
segn la edad del paciente
o en funcin del cuadro
sindrmico al que dan
lugar.
El diagnstico se
basar en una
correcta anamnesis,
exploracin fsica y
exploraciones
complementarias.
Es fundamental una
valoracin global del
nio. No hay que olvidar la
exploracin de los orificios
herniarios, la exploracin
genital y la realizacin del
tacto rectal.
La apendicitis aguda
es la causa ms
frecuente de AG quirrgico
en la edad peditrica.
Los accidentes son la
causa ms frecuente
de mortalidad en individuos
con edades comprendidas
entre 1 y 18 aos. Los
traumatismos abdominales
son la segunda causa de
muerte por accidente (tras
el traumatismo
craneoenceflico).
Etiologa
y clasificacin
Existen diversas clasificaciones etiolgicas para
el estudio del AG3,4. Con un fin didctico, las
organizaremos en 2 grupos. Por un lado, en relacin con la edad (recin nacido, lactante, preescolar, escolar y adolescente), ya que en las distintas pocas de la infancia las causas de
abdomen agudo varan, as como el diagnstico
diferencial. Por otro, las clasificaremos, en funcin del cuadro sindrmico1,4 que causen, en sndrome obstructivo, irritativo-infeccioso, traumtico y ginecolgico agudo.
Sndrome obstructivo
Es el producido cuando no es posible el trnsito
del contenido intestinal a travs del tubo digestivo. Puede ser paraltico o mecnico, y este ltimo
originado por compresin intrnseca o extrnseca. Los procesos obstructivos, en su evolucin en
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Orientacin
diagnstica
Anamnesis
Ante un paciente que presenta abdomen agudo
lo primero que se debe realizar es una correcta
anamnesis3,5.
Dadas las caractersticas de nio, ser el pediatra neonatlogo quien en la poca neonatal nos
aporte la informacin que precisamos: prematuridad, sufrimiento fetal, bajo peso, sepsis, vmitos, ausencia de trnsito intestinal, etc.
An Pediatr Contin 2004;2(5):265-70
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C IRUGA
Abdomen agudo en la edad peditrica
C. Garca-Sala y J. Lluna
Lectura rpida
Introduccin
Actualmente, disponemos adems del diagnstico prenatal que, con la ecografa simple, la
ecografa en tres dimensiones y, ltimamente,
la resonancia magntica, permite disponer de
un diagnstico correcto, o al menos orientativo, antes del parto. Esta circunstancia facilita
adems la coordinacin entre el obstetra y el
cirujano peditrico; as, se puede programar el
parto de forma que se intervenga en las mejores condiciones al recin nacido.
Tabla 1. Causas ms frecuentes de abdomen
agudo quirrgico en el nio
El dolor abdominal en el
nio es una situacin
clnica muy frecuente. En
la mayora de las
ocasiones obedece a
causas no quirrgicas.
Apendicitis aguda
Exige un diagnstico
rpido y acertado. La
orientacin diagnstica y
teraputica depender de
la edad del nio.
Anomalas congnitas
Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel
Quiste de uraco
Patologa ovrica
Obstruccin intestinal por bridas
Tumores
Traumatismos
Etiologa y clasificacin
Exploracin
En la mayora de los casos, una correcta anamnesis junto con la exploracin clnica nos proporcionar un diagnstico, o al menos una
orientacin diagnstica, que podr ser confirmada mediante la realizacin de pruebas complementarias.
Por ello, la exploracin fsica del nio debe ser
completa2,3,6: otorrinolaringolgica, ausculta-
Edad
Cuadro clnico
Sndrome
Recin nacido
Atresias intestinales
Obstructivo
Atresia anorrectal
Obstructivo
leo meconial
Obstructivo
Enfermedad de Hirschsprung
Obstructivo
Perforacin intestinal
Irritativo
Enterocolitis necrosante
Irritativo/obstructivo
Obstructivo
Invaginacin intestinal
Obstructivo
Hernia incarcerada
Obstructivo
Diverticulitis de Meckel
Irritativo
Obstructivo
Apendicitis aguda
Irritativo
Traumatismos abdominales
Traumtico/hemorrgico
Obstructivo
Apendicitis aguda
Irritativo
Patologa ovrica
Ginecolgico
Traumatismos abdominales
Traumtico/hemorrgico
Obstructivo
Preescolar
Escolar-adolescente
1. Valoracin de dolor y sus caractersticas: localizacin, irradiacin, si es de tipo clico o fijo, tiempo de evolucin.
2. Presencia de fiebre.
3. Vmitos y sus caractersticas.
4. Ritmo intestinal.
5. En nias ser de inters conocer la fecha de
la menarquia y de la ltima regla.
6. Antecedentes patolgicos de inters (alergias, intervenciones previas) y de toma de medicamentos.
Lactante
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Abdomen agudo en la edad peditrica
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Diagnstico y
diagnstico diferencial
Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin, y sobre la base de las exploraciones complementarias, estableceremos un diagnstico.
En ocasiones la indicacin quirrgica estar
clara y se proceder a la laparotoma o laparoscopia urgente.
En otros casos, se mantendr al paciente en
observacin, se lo revaluar (nueva exploracin) y se repetirn las pruebas complementarias necesarias, hasta que nos permitan llegar al
diagnstico correcto11.
Lectura rpida
Orientacin diagnstica
Los aspectos
fundamentales de la
anamnesis son:
valoracin de dolor,
presencia de fiebre,
vmitos y sus
caractersticas, y ritmo
intestinal. En nias,
menarquia y ltima regla.
Antecedentes patolgicos
de inters y toma de
medicamentos.
La exploracin debe ser
completa:
otorrinolaringolgica,
auscultacin
cardiopulmonar y
abdominal, exploracin de
orificios herniarios y
genitales.
No hay que olvidar la
exploracin de los
orificios herniarios, la
exploracin genital y la
realizacin del tacto
rectal.
Pruebas
complementarias
Las pruebas
complementarias sern
de 2 tipos: de laboratorio
y de imagen. En ambos
casos emplearemos unas
de rutina y otras
especficas orientadas a
determinados
diagnsticos.
De rutina
Especficas
Pruebas de laboratorio
Hemograma
PCR
Sedimento y anormales en orina
Bioqumica plasmtica
Transaminasas hepticas,
bilirrubina, amilasa, lipasas...
Cultivos: sangre, orina, heces
Radiologa
Ecografa abdominal,
Radiografa de trax
Enema opaco, TC, RM,
gammagrafa 99Tc
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Abdomen agudo en la edad peditrica
C. Garca-Sala y J. Lluna
El diagnstico diferencial se
nos plantear unas veces
entre distintas patologas
quirrgicas, y en otros casos,
con enfermedades mdicas.
Ya que tratar individualmente las distintas entidades que provocan un AG en el nio excede
la intencin de esta obra, intentaremos simplificar el enfoque ante un proceso de este tipo en
relacin con la edad.
Recin nacido
Las perforaciones intestinales secundarias o no a
ECN predominan como cuadros con sndrome
irritativo-infeccioso. Debido al aumento de bebs
prematuros con bajo peso y a la mejora de los cuidados crticos neonatales, los cuadros de ECN se
observan con mayores frecuencia y gravedad12,13.
Lactante
La causa ms frecuente de AG es la invaginacin intestinal. Se presenta como sndrome
obstructivo. El tratamiento, como se coment
previamente, se basa en el neumoenema con
control radiolgico, o enema de agua y control
ecogrfico9,10. Si el cuadro est muy evolucio-
Lectura rpida
Diagnstico y diagnstico
diferencial
Otras veces, ser necesario realizar una laparotoma o laparoscopia exploradora. Esta eventualidad se dar en casos en los que no haya un diagnstico etiolgico claro pero s la evidencia de
que existe un proceso abdominal agudo urgente.
El diagnstico diferencial se nos plantear unas
veces entre distintas patologas quirrgicas, y
en otros casos, con enfermedades mdicas que
cursan clnicamente como un AG. La tabla 4
muestra los diagnsticos diferenciales entre la
patologa quirrgica y la mdica a distintas
edades y la tabla 5, las causas no quirrgicas de
AG agrupadas por sistemas o aparatos.
En la actualidad, la presencia de nias inmigrantes con culturas distintas hace que con mayor frecuencia tengamos que tener presente el
embarazo como entidad a descartar.
Enfoque diagnstico
y teraputico
en las distintas edades
Cuadro clnico
Diagnstico diferencial
Recin nacido
Sepsis
Lactante
Invaginacin intestinal
Hernias
Preescolar
Apendicitis aguda
Transgresiones dietticas,
gastroenteritis, enfermedades
exantmicas, amigdalitis, neumona,
infeccin urinaria
Escolar-adolescente
Apendicitis aguda
Enfermedad ovrica
Traumatismo
Torsin testicular
En el lactante la causa ms
frecuente de AG es la
invaginacin intestinal. Se
presenta como sndrome
obstructivo.
En edad preescolar la
apendicitis es la causa ms
frecuente de AG quirrgico.
En edad escolar y en el
adolescente, la apendicitis
sigue siendo la causa ms
frecuente.
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Abdomen agudo en la edad peditrica
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nado (riesgo de perforacin) o las tcnicas previas no han sido efectivas, se proceder a la reduccin mediante laparotoma.
Las apendicitis agudas a esta edad, si bien son
raras, suelen tener un diagnstico tardo; en el
momento del diagnstico la perforacin apendicular y peritonitis son casi constantes.
Preescolar
A esta edad la apendicitis es la causa ms frecuente de AG quirrgico.
Escolar y adolescente
La apendicitis contina siendo la causa ms
frecuente.
En la actualidad, en el tratamiento del AG
quirrgico tiene gran importancia la ciruga laparoscpica, ya que permite realizar intervenciones en el perodo neonatal y en gran diversidad de patologas14,15.
A continuacin se describen dos entidades que
por su importancia consideramos ms importantes: la apendicitis aguda, por ser la causa ms
frecuente de AG quirrgico en el adolescente,
y los traumatismos abdominales con lesin de
una vscera slida y hemoperitoneo. Los accidentes son la causa ms frecuente de mortalidad en individuos con edades comprendidas
entre 1 y 18 aos. La causa de esta mortalidad
es el traumatismo craneoenceflico, y detrs de
ste se sitan los traumatismos abdominales.
Apendicitis aguda
Se inicia con dolor abdominal en el epigastrio
que, con el paso de las horas, se desplaza a la
fosa ilaca derecha (FID). Se asocia a prdida
de apetito y vmitos, e inicialmente puede aparecer febrcula16.
A la exploracin se presenta con dolor abdominal
bien localizado en FID y defensa muscular. Los
signos de irritacin peritoneal pueden no estar
Tabla 5. Causas no quirrgicas de abdomen agudo
13
Pulmonares
Neumona basal
Gastrointestinales
Adenitis mesentrica
Pancreatitis aguda
Gastroenteritis
Hepatitis aguda
Endocrinas
y metablicas
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal
Porfiria aguda
Fiebre mediterrnea familiar
Genitourinarias
Salpingitis
Infeccin urinaria
Lectura rpida
Traumatismo abdominal
Traumatismo
abdominal
El traumatismo abdominal puede presentarse
en el contexto de un paciente politraumatizado
o como lesin aislada19. En cualquier caso debe considerarse como una lesin grave, por lo
que la actitud diagnstica y teraputica debe
estar protocolizada20,21.
Luego de una inspeccin cuidadosa del abdomen para buscar posibles hematomas, erosiones,
distensin o heridas, se proceder a la palpacin.
Podemos encontrar dolor y contractura muscular localizados en el sitio de la contusin o la
presencia de defensa generalizada que indican la
existencia de hemoperitoneo. En caso de sospecha de lesin de una vscera intraabdominal,
procederemos a seguir el siguiente protocolo:
1. Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
2. Accesos venosos y control hemodinmico.
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Abdomen agudo en la edad peditrica
C. Garca-Sala y J. Lluna
Bibliografa
recomendada
Gauderer MWL. When to
operate immediately and
when to observe. Semin
Pediatr Surg 1997;6:74-80.
En muchas circunstancias se
suscita la duda: se trata de
patologa quirrgica demorable
o no? Tengo que derivar al
paciente de manera inmediata
a un centro especializado?
Puedo permitirme realizar
ms pruebas complementarias?
Este artculo aborda estas
cuestiones de una forma clara
detenindose en las 4-5
patologas ms frecuentes en
nios.
Ion A, Boscarino G. El
accidente como enfermedad.
En: Navascues J, Vzquez J,
editores. Manual de asistencia
inicial al trauma peditrico.
Madrid, 2001; p. 13-8.
Se aborda la repercusin e
importancia de los accidentes
en la morbilidad y
mortalidad infantil. Analiza
los mecanismos fundamentales
que podran producir daos
irreparables y como se
producen en el tiempo tras un
accidente.
Analiza de manera
sistemtica y clara la actitud
a seguir ante un paciente con
traumatismo abdominal, el
proceso diagnstico de las
posibles lesiones y el
tratamiento inicial de stas.
Bibliografa
Importante
Muy importante
Epidemiologa
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