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ANEXO XIII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015


ENTREVISTA

E/NB: _____________________________ DER:______/______/______


I - DADOS DO SEGURADO:
1 - Nome _____________________________________ 2 - Apelido __________3 - DN
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4 - RG N ______________ 5 - CPF _________________ 6 - Estado Civil
_______________________
7 - Endereo
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8 - Bairro ________________________ 9 - Municpio ____________________ 10 UF____________
11- Ponto de referncia
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12 - Confrontantes
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II - ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERODO(S) A SER(EM) COMPROVADO(S):
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III - INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O
PERODO MENCIONADO E O MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRESSAFRAS:
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IV - INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A


LOCALIZAO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA, DE
ACORDO COM CADA PERODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL OU FOI
EXERCIDA - HISTRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO:
Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob
sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi
explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato,
meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de
parceria). Em relao s tarefas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s),
em regime de economia familiar, individualmente, etc.
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V - INFORMAES SOBRE AS PESSOAS QUE COLABORAM OU
COLABORARAM NO DESEMPENHO DA ATIVIDADE RURAL NO PERODO QUE
SE PRETENDE COMPROVAR E POR QUANTO TEMPO NO ANO (QUANTIDADE DE
DIAS OU DE HORAS) nome, informar se so parentes ou no (o vnculo dessas pessoas junto
ao entrevistado, qual o trabalho executado, inclusive em relao atividade desempenhada):
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VI - DESCREVER O QUE OU ERA PRODUZIDO, EXTRADO OU CAPTURADO AO
LONGO DO PERODO DE EXERCCIO DA ATIVIDADE RURAL - quantificar a
produo e informar qual cultura foi explorada ou tipo de artesanato produzido:
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VII - DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUO - subsistncia;


consumo prprio, artesanato e comercializao; somente comercializao ou industrializao.
No caso de participar de cooperativa, se a produo comercializada por meio da
cooperativa ou o m esmo a comercializa:
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VIII - INFORMAR SE POSSUI OUTRA FONTE DE RENDA OU OUTRO MEMBRO DO
GRUPO FAMILIAR. EM CASO POSITIVO, QUAL (IS) (SO) DURANTE O
PERODO MENCIONADO NO ITEM II DESTA ENTREVISTA, BEM COMO O
VALOR RECEBIDO POR CADA PESSOA:
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IX - INFORMAR SE UTILIZA (OU) MO-DE-OBRA, EXPLORA (OU) ATIVIDADE
TURSTICA DA PROPRIEDADE RURAL, SE PRODUZ (IU) ARTESANATO E DE
ONDE PROVEM A MATRIA-PRIMA, SE EXERCE (U) ATIVIDADE ARTSTICA,
QUAL O VALOR RECEBIDO E QUAL O PERODO DURANTE CADA ANO:
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X - OUTROS ESCLARECIMENTOS QUE O SEGURADO OU SERVIDOR DESEJA


PRESTAR:
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Local e data:
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Assinatura e matrcula do servidor:


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Art. 299 do Cdigo Penal: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele
devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante.
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um a trs
anos, e multa, se o documento particular.

Assinatura do segurado: ________________________________________________________

NOTA: a entrevista dever ser assinada pelo entrevistado e pelo servidor em todas as suas
pginas.

CONCLUSO DA ENTREVISTA:
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Servidor/Matrcula: ____________________________________

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