ANEXO XVII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

GUIA PARA ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL (

) FAMILIAR (

) N _________

NOME DA CRIANA/ADOLESCENTE:
SEXO: ( ) MASCULINO
( ) FEMININO
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE PRESUMIDA:
NOME DA ME:
NOME DO PAI:
NOME DO RESPONSVEL, CASO NO VIVA COM OS PAIS:
ENDEREO DOS PAIS OU RESPONSVEL:
RUA/AVENIDA:
BAIRRO:
APTO.:
CIDADE:
PONTO DE REFERNCIA:
FONE RESIDENCIAL:

CEP:
EDIFCIO:
UF:

CELULAR:

DADOS DO ACOLHIMENTO:
LOCAL:
DATA:
HORA:
INTEGRA GRUPO DE IRMOS: SIM ( )
NO ( ); SE SIM, QUANTOS?
ALGUM ACOLHIDO? SIM ( ) NO ( )
SE SIM, LOCAL(IS) DE ACOLHIMENTO:
RECEBIDO POR: _____________________________________ ________________________
NOME DO FUNCIONRIO
ASSINATURA
MEDIDA(S) PROTETIVA(S) APLICADA(S):
CRIANA/ADOLESCENTE ( ):
FAMLIA ( ):
DOCUMENTAO, SE SIM ESPECIFICAR:
( ) DNV; ( ) CERT. NASC.; ( ) BOLETIM OCORRNCIA; ( ) CART. IDENT.;
( ) CART. VACINA; ( ) ATEND. MDICO; ( ) CRECHE; ( ) ESCOLA;
( ) ENCAMINHAMENTO CONSELHO TUTELAR; ( ) OUTROS
FAZ USO DE MEDICAMENTO(S)? SIM ( ) NO ( )
SE SIM, QUAL(IS):
PARENTES OU TERCEIROS INTERESSADOS EM T-LOS SOB GUARDA:
RUA/AVENIDA:
N
CEP:
BAIRRO:
APTO.:
EDIFCIO:
CIDADE:
UF:
PONTO DE REFERNCIA:
FONE RESIDENCIAL:
CELULAR:
RUA/AVENIDA:
N
CEP:
BAIRRO:
APTO.:
EDIFCIO:

CIDADE:
PONTO DE REFERNCIA:
FONE RESIDENCIAL:

UF:
CELULAR:

MOTIVOS DA RETIRADA OU DA NO REINTEGRAO AO CONVVIO

FAMILIAR:

SOLICITANTE DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR:

NOME/FUNO:
TELEFONE INSTITUCIONAL:
CELULAR:
RELATRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM ( ) NO ( ) N DE FOLHAS (

PARECER DA EQUIPE TCNICA:

RESPONSVEL PELO PARECER:

RELATRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM (

MATRCULA:
) NO ( ) N DE FOLHAS (

DESPACHO DA AUTORIDADE JUDICIRIA:

LOCAL/DATA: _____/______/______

____________________________________
JUIZ