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ANEXO XXX

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015


(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)
CERTIDO DE TEMPO DE CONTRIBUIO
N
RGO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

SEXO:

RG/RGO EXPEDIDOR:

CPF:

FILIAO:

MATRCULA:

PIS/PASEP:
DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREO:
CARGO EFETIVO:
RGO DE LOTAO:
DATA DE ADMISSO:

DATA DE EXONERAO/DEMISSO:

PERODO DE CONTRIBUIO COMPREENDIDO NESTA CERTIDO:


DE ____/____/_______ A ____/____/_______
FONTE DE INFORMAO:
DESTINAO DO TEMPO DE CONTRIBUIO:
PERODO DE ___/___/____ A ___/___/____ PARA APROVEITAMENTO NO
_______________________________________________________(RGO A QUE SE
DESTINA)
PERODO DE ___/___/____ A ___/___/____ PARA APROVEITAMENTO NO
_______________________________________________________(RGO A QUE SE
DESTINA)
FREQUNCIA
ANO

TEMPO
LICENA SEM
DISPONIBITEMPO
FALTAS LICENAS
SUSPENSES
OUTRAS
BRUTO
VENCIMENTOS
LIDADE
LQUIDO

TOTAL =

CERTIFICO, em face do apurado, que o interessado conta, de efetivo exerccio prestado


neste rgo, o tempo de contribuio de ____ dias, correspondente a ____ anos, ____ meses e
____ dias.
CERTIFICO que a Lei n ___, de ___/___/___, assegura aos servidores do
Estado/Municpio de _____________________ aposentadorias voluntrias, por invalidez e
compulsria, e penso por morte, com aproveitamento de tempo de contribuio para o Regime
Geral de Previdncia Social ou para outro Regime Prprio de Previdncia Social, na forma da
contagem recproca, conforme Lei Federal n 6.226, de 14 de julho de 1975, com alterao dada
pela Lei Federal n 6.864, de 1 de dezembro de 1980.
Lavrei a Certido que no contm emendas Visto do Dirigente do rgo
nem rasuras.
Data: ____/____/_______
Local e data: __________________________

Assinatura e carimbo do servidor

Assinatura e carimbo

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLGO a presente Certido de Tempo de Contribuio e declaro que as informaes


nela constantes correspondem com a verdade.
Local
e
data:
________________
________________________________________
Assinatura e carimbo do Dirigente da UG

Endereo
eletrnico
para
___________________________________

confirmao

desta

Certido: