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ANEXO XL

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015


Termo de Comunicao de Ratificao
Local e data: _____________________________________, _____/_____/_______.
Filiado: ____________________________________________________________________________________________
NIT: _________________________________
Comunicamos que, conforme solicitao, foram ratificadas no Cadastro Nacional de Informaes Social CNIS
as informaes do(s) perodo(s) abaixo, provenientes das bases governamentais, e que a caracterizao da condio de segurado
especial no(s) perodo(s) ratificado(s) estar sujeita a no constatao de informaes que descaracterizem essa condio, quando
do reconhecimento do direito.
Requerimento
Tipo: Perodos das Bases de CAFIR e SEAP

Protocolo: __________________________
Ao: Ratificar

Perodo(s) Ratificado(s)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________
Situao: ___________________ (Positivo ou Negativo)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________
Situao: ___________________ (Positivo ou Negativo)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________
Situao: ___________________ (Positivo ou Negativo)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________
Situao: ___________________ (Positivo ou Negativo)
Data de Incio: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______
Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)
NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________
Situao:
(Positivo ou Negativo)
Estou ciente de que as informaes acima referenciadas foram ratificadas mediante a minha confirmao na
condio de segurado especial. Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das
penalidades do Art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro.
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Agncia da Previdncia Social _______________________________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________________________________
CEP: ___________________________________________________________________________________________________________

Ciente em _____/_____/_______

_________________________________________________________________________________
Assinatura do Filiado