1.

EPIDEMIOLOGIA
El alcohol (CH3CH2OH) es probablemente la droga ms antigua que se
conoce. En la Biblia, es referido el vino en los episodios de No y Lot. Una
tablilla cuneiforme del 2.200 a.C, recomienda la cerveza como tnico para las
mujeres en estado de lactancia. Actualmente es un gran problema mdico y
social.
En EE.UU. cerca de 100 millones de personas beben alcohol regularmente, de
ellos un 10% se pueden considerar alcohlicos. La intoxicacin alcohlica
aguda es frecuente entre los bebedores sociales y en los alcohlicos. En aquel
pas, de cerca de 36.000 accidentes de trafico mortales anuales, la mitad estn
relacionados con el alcohol, siendo especialmente alto el riesgo para los
conductores ms jovenes. La embriaguez tambin est relacionada con otro
tipo de accidentes mortales como son: incendios, cadas, ahogados. Adems,
el alcohol est implicado en la mayora de los homicidios, muchos suicidios,
violencia domstica y abandono del hogar. La ingestin crnica es la causa
numero 11 de muerte en Amrica y est asociada con enfermedades como
pancreatitis, cardiomiopata, neuropata perifrica, demencia y otras
alteraciones del SNC, cncer y sndrome alcohlico fetal. Todas estas causas
en conjunto producen la muerte de 100.000 americanos anualmente con un
costo aproximado de 100 a 130 billones de dlares.
En Francia se calcula que el nmero de bebedores excesivos es de 5 millones
y el nmero de enfermos alcohlicos de 2 millones. El alcoholismo en aquel
pas es el responsable de 37.000 muertes anuales, de las cuales 3.500 se
producen por una intoxicacin aguda.
En nuestro pas, su consumo tiene un predominio en varones. Segn las
diferentes encuestas entre los escolares de 14-18 aos, el 78.5% lo ha
consumido en el mes anterior, generalmente en mbitos pblicos, lugares de
diversin y casi exclusivamente el fin de semana y con frecuentes episodios de
embriaguez (el 24%). Por encima de los 16 aos el 53% de los espaoles lo
han consumido durante el ltimo mes anterior a la entrevista. El consumo
absoluto per cpita est descendiendo segn los productores.
En la poblacin adolescente a los peligros de la intoxicacin aguda se le
aaden la combinacin con otras drogas (mezclado con la herona incluso en
cantidades pequeas es un factor de riesgo de traumatismos y accidentes
relacionados con este habito.
El alcohol est presente en un gran nmero de productos farmacuticos,
cosmticos, detergentes y bebidas, siendo frecuente la ingestin accidental de
estos productos por los nios, debiendo de sospecharse en todo coma en esta
poblacin que produzca hipoglucemia sobre todo.
La intoxicacin aguda de alcohol tiene la misma importancia que cualquier otra
intoxicacin, es tan frecuente y est tan impregnada en nuestra cultura que se
tiene tendencia a la banalidad, por lo que deben de evitarse trminos como
"borrachera" etc, que pueden muchas veces minimizar el problema y levantar la

vigilancia de una intoxicacin que puede ser mortal y que por otro lado puede
coexistir con otras lesiones o intoxicaciones. Un 16% de esas "borracheras" no
son tales o estn complicadas por ejemplo con un TCE. Por otro lado la mitad
de estos estn asociados con una intoxicacin etlica. Tambin los bebedores
con problemas suelen abusar de otras sustancias como anfetaminas, cannabis,
sedantes, opiceos, etc. muerte relacionada con el consumo de la herona) y la
presencia de
FISIOPATOLOGIA
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es proporcional a
su grado alcohlico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la
densidad del alcohol.
gr = graduacin x Volumen x 0.8 / 100
Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa del estmago en un
30% y despus por el intestino delgado proximal en el 70% restante. Se puede
absorber por el colon y se han descrito casos mortales por absorcin pulmonar
por alcohol vaporizado. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del
agua corporal y es casi completamente oxidado en el hgado siguiendo una
cintica de orden cero (independiente de la concentracin) a un ritmo de 15 a
20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del
hgado. Los alcohlicos crnicos pueden metabolizar el alcohol con doble
rapidez. Sufre un primer y dbil paso metablico en la mucosa gstrica que
contiene alcoholato deshidrogenasa y despus difunde a todo el organismo por
su coeficiente grasa/agua favorable. Su degradacin es esencialmente por
oxidacin heptica en un 90% y un 10% puede ser eliminado por vas
accesorias como son el rin y el pulmn.
La oxidacin metablica se hace en dos etapas, el primer paso metablico es
la oxidacin por la va principal de la alcoholato deshidrogenasa a acetaldehido
que es muy voltil y txico. La segunda etapa es la formacin de acetato por la
acetaldehido deshidrogenasa, enzima que es inhibida por el disulfiran. Al
convertirse el alcohol en acetaldehido primero y en acetato despus, aumenta
mucho la concentracin de la forma reducida de dinucletido de nicotinamida
adenina (NADH), a expensas de dinucletido de nicotinamida adenina (NAD).
El acetato a su vez se metaboliza a acetil CoA, pero esto entraa la conversin
de adenosintrifosfato (ATP) en adenosinmonofosfato (AMP). Muchos cambios
consecutivos al consumo de alcohol, como la mayor produccin de lactato y
cidos grasos, la probable disminucin del metabolismo del ciclo del cido
ctrico heptico y la menor oxidacin de los cidos grasos, son consecuencia
directa de la mayor relacin NADH/NAD producida por la oxidacin del alcohol.
La hiperuricemia causada por el consumo de alcohol obedecera al recambio
acelerado del AMP, parte del cual ingresa en la va para la degradacin de los
nucletidos purnicos 19. El alcohol tambin puede oxidarse a acetaldehido por
las oxidasas microsmicas de funcin mixta que estn en el retculo
endoplsmico liso del hgado (hasta un 10% del total en las grandes
ingestiones) y por la va accesoria del sistema catalasa heptico (figura 3).

Normalmente un 2% escapa a la oxidacin y en circunstancias especiales,

como cuando se consume grandes cantidades puede aumentar al 10%,
aunque pequeas cantidades se puede aislar en sudor, saliva, lgrimas, bilis,
jugo gstrico y otras secreciones. La mayora del que escapa a la oxidacin se
elimina por el pulmn y el rin, la concentracin en el aire alveolar representa
solamente un 0.05% de la sangunea y en la orina un 130% de la sangunea
haciendo intiles los intentos de forzar la eliminacin por estas dos vas 19.
Despus de la absorcin se distribuye de un modo ms o menos uniforme en
todos los tejidos y lquidos del cuerpo. Los signos clnicos observados despus
de la absorcin son la consecuencia de una parte de los niveles de alcoholemia
alcanzados y por otra de los efectos de esta sobre los diferentes rganos
especialmente el SNC.
El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorcin digestiva, de la
distribucin tisular, de la oxidacin y de su eliminacin. Se determina, bien por
la medida directa de la concentracin de etanol en sangre o bien
indirectamente por la medida de la tasa en el aire espirado.
La cintica del alcohol es compleja y no del todo bien conocida, existe una
primera fase que corresponde a la primera hora tras la ingesta, donde existe
una fuerte pendiente o cada de la concentracin (por la intervencin de
isoenzimas y el sistema microsomial de oxidacin del alcohol), entre la 1 y 6
hora hay una cada ms lineal de las concentraciones medias que es debido a
la accin de la alcoholato deshidrogenasa y que se ajusta a la ecuacin de
Widmark.
Existe una tercera fase trascurrida la 6 hora de una cada ms lenta para
concentraciones bajas (inferiores a 0.2-0.3 g/L)20).
La etanolemia varia segn diferentes factores dietticos, genticos, hormonales
y farmacolgicos. En general aumentan la absorcin y su nivel sanguneo: el
mayor flujo sanguneo esplcnico, la bebidas de moderada graduacin (vinos),
la motilidad intestinal aumentada, el ayuno, la ingestin de alimentos en
pequea cantidad, los alimentos ricos en hidratos de carbono, despus de
ciruga gstrica. Por otro lado disminuyen la absorcin o los niveles de etanol:
las bebidas de alta graduacin (inhiben la motilidad intestinal), el aumento del
pH gstrico, la ingestin de grandes comidas, algunos aminocidos
(asparagina, alanina, fenilalanina, glutamina a etc), el aumento de la diuresis.
Tambin la actividad de la alcoholato deshidrogenasa est disminuida tras
ayunos prolongados, los regmenes hipocalricos o pobres en protenas,
carencias de zinc, la ingestin de pirazolonas. El glucagn, la hipofisectoma y
la tiroidectoma aumentan la actividad de la alcoholato deshidrogenasa. El
sistema microsomal de oxidacin del etanol es inducible por la ingestin
crnica de alcohol etlico y por la toma regular de ciertos inductores
enzimticos (fenobarbital, fenitoina, rifampicina). La actividad de la
acetaldehido-deshidrogenasa disminuye en caso de enfermedad heptica con
el consiguiente aumento de la concentracin sangunea de acetaldehido. La

oxidacin del alcohol esta aumentada cuando aumenta la regeneracin de NAD

como sucede tras la ingestin de glucosa o por el esfuerzo muscular.
Tambin existen factores genticos: en extremo oriente existen poblaciones
con dficit de ALDH2 mitocondrial (el 40% de los Japoneses tienen dficit y son
mas susceptibles a los efectos del alcohol, especialmente el enrojecimiento
facial), que tiene una alta afinidad por el acetaldehido con el consiguiente
aumento de los niveles de este lo que provoca un efecto antabus 20.
El alcohol es un depresor del S.N.C. Sus efectos son una consecuencia directa
de su accin sobre las membranas celulares y sobre los neurotransmisores.
Puede modificar la estructura fsica de las membranas, as como su
composicin qumica de una forma reversible. Al interactuar con la bicapa
lipdica afecta al funcionamiento de determinas enzimas con la bomba Na-K o
bien de los receptores de los neurotransmisores y el contenido de calcio
intracelular y de la membrana. Tambin la oxidacin del alcohol produce un
aumento de los radicales libres de oxgeno. El alcohol lesiona la clula por
precipitacin y deshidratacin del protoplasma 19.
El sistema nervioso central es el rgano mas afectado por el alcohol que
cualquier otro sistema del organismo, siendo depresor primario y continuo del
SNC. La acetilcolina cerebral, as como las aminas bigenas (dopamina,
noradrenalina, serotonina) aumentan inicialmente su liberacin lo cual
explicara el efecto estimulante inicial sobre la actividad psicomotriz para pasar
despus a una fase de depresin. El cido gamma-aminobutirico (GABA) es un
potente inhibidor del SNC y est aumentado en casos de etilismo agudo.
Tambin el alcohol es capaz de aumentar la afinidad del GABA por su receptor
responsable del efecto depresor. Puede ser que el alcohol tambin influya en el
enlace entre los opiides endgenos (encefalinas y endorfinas) con sus
receptores y sobre las aminocidos estimulantes (aspartato y glutamato). Los
resultados finales en lneas generales seran estimulacin inicial a pequeas
dosis e inhibicin a grandes dosis 19.
Los efectos son proporcionales a la concentracin de alcohol y son ms
marcados cuando la concentracin est en ascenso que en descenso. Se
potencian cuando el etanol se consume junto con otras drogas: sedantes,
hipnticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, tranquilizantes, analgsicos,
opiceos etc. Sin embargo, tomado con otros medicamentos pueden aparecer
sntomas tipo antabus: algunos hipoglucemiantes, metronidazol, cefalosporinas
etc.
El alcohol produce tolerancia y aparte de sus efectos sobre el SNC,
hipoglucemias, hepatitis aguda, trastornos cardacos, etc.
CLINICA
La intoxicacin etlica aguda se puede presentar de tres formas:
-no complicada (75%): aliento alcohlico, incoordinacin psicomotriz y de
marcha, imprecisin de gestos, vrtigo, vmitos (origen central, gastritis y

piloroespasmo), logorrea, inyeccin conjuntival, euforia, locuacidad, exaltacin

de la imaginacin, embotamiento, desinhibicin, trastornos de la atencin que
van desde la somnolencia a la torpeza. Al sndrome cerebeloso se asocian
trastornos de la visin (diplopia, alteracin de la agudeza, disminucin de la
acomodacin) taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores de la cara y de
las extremidades.
-intoxicacin aguda con agitacin psicomotriz (18%) alternando con fases de
tristeza y agresividad, logorrea, familiaridad excesiva. Afectacin de las
funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria) y
-coma alcohlico (7%). Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia,
midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos
osteotendinosos, bradicardia, hipotensin 21 y depresin respiratoria 18.
La evolucin es habitualmente benigna y breve, acompandose de amnesia
lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del
coma.
La intoxicacin puede manifestarse de una forma u otra segn los niveles
sanguneos. As con 20-30 mg/dl se afecta el control motor fino, el tiempo de
reaccin y hay deterioro de la facultad crtica y del estado de humor. Entre 50100 mg/dl hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad
para grandes habilidades motoras. Con ms de 150 mg/dl el 50% de las
personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro
mental y fsico, euforia, combatividad. Entre 200-300 mg/dl, nauseas, vmitos,
diplopia, alteraciones del estado mental y por encima de 300 mg/dl
generalmente produce coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas
que no beben habitualmente. El rango letal oscila entre 400 mg/dl y 900 mg/dl
independientemente de que sea o no un alcohlico crnico. En casos graves, la
sobredosis puede producir depresin respiratoria, estupor, convulsiones, shock,
coma y muerte.
La depresin vascular se debe a factores vosodepresores centrales y a
depresin respiratoria. En caso de consumo crnico, suele haber
miocardiopata asociadas con trastornos de la conduccin y del ritmo cardaco,
especialmente fibrilacin auricular.
La hipotermia est favorecida por la primera fase de vasodilatacin cutanea y
sensacin de calor, con aumento de las perdidas calricas y tambin perdida
de termostato central de la temperatura. La intoxicacin alcohlica junto con las
drogas de abuso y los trastornos psiquitricos son las causas ms frecuentes
de hipotermia.
El diagnostico se basa en una anamnesis que constate la ingestin de bebida
alcohlica, la eliminacin de afecciones responsables de sntomas similares
(hipoglucemia, TCE, encefalopata metablica, infecciones etc) y de la
evolucin (regresin de lo sntomas a las 3-6 horas siguientes).

La gravedad va ligada a la profundidad del coma y a las consecuencias del

mismo, sobre todo las respiratorias (insuficiencia respiratoria aguda Afectacin
de las funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria) y
-coma alcohlico (7%). Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia,
midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos
osteotendinosos, bradicardia, hipotensin 21 y depresin respiratoria 18.
La evolucin es habitualmente benigna y breve, acompandose de amnesia
lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del
coma.
La depresin vascular se debe a factores vosodepresores centrales y a
depresin respiratoria. En caso de consumo crnico, suele haber
miocardiopata asociadas con trastornos de la conduccin y del ritmo cardaco,
especialmente fibrilacin auricular.
La hipotermia est favorecida por la primera fase de vasodilatacin cutanea y
sensacin de calor, con aumento de las perdidas calricas y tambin perdida
de termostato central de la temperatura. La intoxicacin alcohlica junto con las
drogas de abuso y los trastornos psiquitricos son las causas ms frecuentes
de hipotermia.
El diagnostico se basa en una anamnesis que constate la ingestin de bebida
alcohlica, la eliminacin de afecciones responsables de sntomas similares
(hipoglucemia, TCE, encefalopata metablica, infecciones etc) y de la
evolucin (regresin de lo sntomas a las 3-6 horas siguientes).
La gravedad va ligada a la profundidad del coma y a las consecuencias del
mismo, sobre todo las respiratorias (insuficiencia respiratoria aguda
Afectacin de las funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria) y
-coma alcohlico (7%). Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia,
midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos
osteotendinosos, bradicardia, hipotensin 21 y depresin respiratoria 18.
La evolucin es habitualmente benigna y breve, acompandose de amnesia
lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del
coma.
La depresin vascular se debe a factores vosodepresores centrales y a
depresin respiratoria. En caso de consumo crnico, suele haber
miocardiopata asociadas con trastornos de la conduccin y del ritmo cardaco,
especialmente fibrilacin auricular.
La hipotermia est favorecida por la primera fase de vasodilatacin cutanea y
sensacin de calor, con aumento de las perdidas calricas y tambin perdida
de termostato central de la temperatura. La intoxicacin alcohlica junto con las

drogas de abuso y los trastornos psiquitricos son las causas ms frecuentes

de hipotermia.
El diagnostico se basa en una anamnesis que constate la ingestin de bebida
alcohlica, la eliminacin de afecciones responsables de sntomas similares
(hipoglucemia, TCE, encefalopata metablica, infecciones etc) y de la
evolucin (regresin de lo sntomas a las 3-6 horas siguientes).
La gravedad va ligada a la profundidad del coma y a las consecuencias del
mismo, sobre todo las respiratorias (insuficiencia respiratoria aguda
y
broncoaspiracin).
Las complicaciones ms frecuentes y graves son la aspiracin que suele ser la
causa de la mayora de las muertes, las crisis convulsivas y la hipotermia
seguidas de ms lejos por los trastornos del ritmo supraventricular, la
hipoglucemia (etilismo crnico o diabetes), la cetoacidosis alcohlica (etilismo
crnico), gastritis aguda, sndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda
alcohlica, rabdomiolisis.
La intoxicacin crnica y excesiva de alcohol se asocia a graves trastornos
neurolgicos y mentales (daos enceflicos, perdida de la memoria,
perturbaciones del sueo y psicosis) Por otro lado las deficiencias nutricionales
tan frecuentes en estos enfermos se asocian a sndromes neuropsiquitricos
como la encefalopata de Wernicke, psicosis de Korsakoff, polineuritis y
encefalopata por deficiencia por cido nicotnico 19. En general se suele decir
que no hay rgano que no afecte el alcohol. Adems no solo produce
enfermedades sino problemas sociales relacionados con su uso (accidentes
laborales, malas relaciones etc)
Se han descrito cuando se presente junto a un TCE, deficit precoces (en las
primera 8 horas) de los iones de Mg y Ca, as como un aumento de la relacin
Ca/Mg (un signo de reactividad vascular aumentada y del tono vascular), datos
estos que podran ser utilizados como marcadores en casos de TCE e
ingestin alcohlica. Tambin se ha visto que cuando se dan estos dos factores
el tiempo de hospitalizacin aumenta 22.
El traumatismo CE, frecuente en estos pacientes es causa de hematomas
subdurales, epidurales o intracraneales agudos o crnicos y lo mas peligrosos
es la mezcla de los signos de ambas patologas bien del TCE con al
alcoholismo agudo o con la abstinencia, siendo causa de muchos errores
diagnsticos, estando a veces enmascarados y superpuestos los efectos de
ambos, siendo difcil en ocasiones ante traumas pequeos cuando decidir
hacer una TAC. Se pueden determinar niveles de adrenalina (> 218 pg/dl) y
dopamina (>140 pg/dl) que se encuentran elevados en las lesiones
intracraneales y pueden servir como marcadores 23. En cuanto al pronostico de
los pacientes traumatizados graves bajo intoxicacin alcohlica aguda no
parece que cambien significativamente (pero si es posible que necesiten mas
exploraciones y cuidados). Aunque el pronostico puede empeorar si los
accidentados son alcohlicos crnicos. Tienen el doble de complicaciones
especialmente las infecciosas y dentro de ellas la neumona 24.

Hay una serie de complicaciones frecuentes que por su gravedad relacionamos

a continuacin por separado:
Crisis convulsivas
El alcohol es la primera causa de convulsiones en el adulto masculino de 30-50
aos. Ejerce un papel desencadenante de patologas que puedan
desencadenar crisis. Un consumo diario de 50 a 300 gramos multiplica por 10
el riesgo de crisis provocadas por un traumatismo, un ACVA, o un trastorno
metablico en relacin con la abstinencia.
Los ACVA son la causa ms frecuente de crisis convulsiva despus de los 50
aos. El consumo de ms de 60 gramos de alcohol al da multiplica por 2 el
riesgo de ACVA isqumico y el consumo de alcohol cualquiera que sea la
cantidad multiplica por 2-4 el riesgo de accidente hemorrgico. Tambin puede
potenciar el riesgo de convulsiones en el seno de otras intoxicaciones
medicamentosas o no medicamentosas, en la hipoglucemias, en las
hiponatremias (bebedores de cerveza y prdidas de sodio).
El alcohol por s solo puede ser causa de convulsiones y es el caso de la
embriaguez convulsiva que es un cuadro raro. Tambin en el caso de
convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica y en el caso de la llamada
epilepsia alcohlica.
Esta, aparece despus de muchos aos de intoxicacin siendo de 2-3 crisis por
ao y suele desaparecer despus de un ao de abstinencia. La posibilidad
aumenta en relacin con la ingesta. El EEG postcrisis no muestra paroxismos
ni asimetras.
Las convulsiones asociadas a la abstinencia suelen ser aisladas o en salvas de
2-4 crisis en unas 6 horas, producindose en el 10-15% de los alcohlicos
crnicos, en la mayora de los casos entre las 7-72 horas de la ltima toma
alcohlica.
Las crisis suelen ser generalizas entrando en estado epilptico entre el 1-7%
de los casos, probablemente por una regulacin a la alta de los receptores de
glutamato en detrimento de los GABA.
Las indicaciones para realizar TAC craneal son: En caso de TCE o en
presencia de focalidad neurolgica. Aumento de la frecuencia de las crisis.
Cuando no exista concordancia clnica o duda se debe de realizar una TAC
craneal.
El tratamiento se debe de enfocar al mantenimiento de las funciones vitales y
de la causa desencadenante y en caso de repeticin, la administracin de
diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayora de los casos
necesario continuar con tratamiento anticomicial de base salvo cuando exista
epilepsia primaria.
Otras urgencias neurolgicas

El etilismo agudo puede ser causa de complicaciones neurolgica graves: TCE

(trastorno focal, coma persistente), compresiones nerviosas (dficit sensitivomotor) o musculares, hasta un ACVA. Tambin los TCE junto a la depresin
inmunitaria de los alcohlicos hace que estos tengan un frecuencia elevada de
infecciones del SNC siendo el neumococo el germen mas frecuentemente
encontrado.
En el etlico crnico puede descompensarse una encefalopata de GayetWernicke (triada: confusin, ataxia y oftalmopleja), enfermedad de
Marchiafava-Bignami (deterioro mental progresivo, con ataxia, apraxia, reflejo
de prensin, hipertona difusa, epilepsia, trastornos psicticos), mielinosis
centropontina (aparece despus de trastornos hidroelectrolticos severos cuadro pseudobulbar, risa y llanto espasmdicos, tetraparesia o tetraplejia),
sndrome cerebeloso, hasta una polineuropata grave simtrica y severa
simulando un Sndrome de Guillain-Barr (pero liquido CLR normal,
electromiograma diferente y recuperacin casi siempre incompleta) 26.
Tambin se asocian la psicosis de Korsakoff, caracterizada por amnesia
antergrada y retrgrada as como las urgencias psiquitricas asociadas al
consumo de alcohol. Suelen ser estados de agitacin o crisis de angustia
agudas, el suicidio o tentativas de suicidio. Se han descrito alucinaciones
alcohlicas caracterizadas por una psicosis paranoide, con temblores,
confusin, sensorio obnubilado y alucinaciones auditivas, especialmente
persecutorias convirtindolo a veces en agresivo.
Existe una embriaguez patolgica que suele sobrevenir en enfermos con
trastornos de base de la personalidad y/o trastornos orgnicos cerebrales y que
se puede presentar en diferentes formas: embriaguez excitomotriz (gran estado
de agitacin acompaado de violencia fsica a veces difcil de controlar),
alucinaciones (sobretodo visuales o acompaadas de acsticas u olfatorias con
trastornos confuso-onricos), o bien en forma de delirio (megalomanaco, de
persecucin, celotpias, autoculpabilidad).
Las alucinaciones alcohlica agudas se deben de hacer el diagnstico
diferencial con otros estados paranoides, como la psicosis por anfetaminas y/o
la esquizofrenia paranoide. Adems de estos problemas agudos pueden haber
sntomas a largo plazo caracterizados por ansiedad, trastornos del sueo,
depresin, fatiga, excitabilidad, trastornos afectivos que puede duran 2-3
meses o hacerse crnicos.
La elevacin de la gamma-glutamil transpeptidasa en suero se considera un
marcador de abuso crnico de alcohol y puede ayudar en el diagnstico
diferencial de estos procesos.
Sndrome de abstinencia
Existe un amplio espectro de las manifestaciones tras la retirada del consumo
crnico de alcohol que oscilan desde cuadros de ansiedad y temblor con ms o
menos problemas cognitivos hasta el cuadro florido de delirium tremens.

Generalmente sobrevienen a las 12-72 horas de la ltima bebida, pero tambin

pueden aparecer hasta despus de haber transcurrido el 7-10 das.
Es una consecuencia de las modificaciones del estado bioqumico de las
membranas celulares, existiendo una hiperactividad catecolaminrgica y una
hipoactividad del sistema GABA, por eso su tratamiento se hace con
inhibidores de los primeros (betabloqueantes, clonidina) y estimulantes de los
segundos (benzodiacepinas). Es producto de la detencin o la disminucin
importante del consumo de alcohol, lo puede provocar tanto la retirada brusca
de la bebida como solo una disminucin relativa de la concentracin sangunea
(de 300 a 100 mg/dl).
Se caracteriza por una primera fase de sudores nocturno o matinales seguidos
de temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vmitos y diarreas,
necesidad imperiosa de beber, agitacin, hipertona, hiperrreflexia, irritabilidad,
ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar
favorablemente despus de 2-3 das.
En casos ms graves o despus de un desencadenante como un traumatismo,
infeccin, ciruga o de un proceso digestivo se aaden signos
neuropsiquitricos entrando en un predelirium: cefaleas, hipertona
extrapiramidal, desorientacin temporoespacial, confusin, alucinaciones
visuales (chinches, serpientes,) auditivas y tctiles, as como taquicardia e
hipertensin arterial moderada, pero sin gran afectacin del estado general.
Puede abocar en un delirium tremens: cuadro florido de alucinaciones,
sobretodo
zoonopsias,
agitacin
incesante,
deshidratacin,
gran
hiparcatabolismo con un balance nitrogenado muy negativo, hipertermia,
diaforesis, alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y
aparicin de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro implica mayor
gravedad y una mortalidad del 10%., casi siempre debida a infecciones
(generalmente por broncoaspiraciones), perdida de lquidos y electrlitos,
colapso circulatorio e iatrogenia en un intento de controlar la agitacin y las
convulsiones.
Hepatitis aguda alcohlica
Aparecen despus de una intoxicacin aguda importante. Se caracteriza por
una lesin inflamatoria con infiltracin del hgado por leucocitos, necrosis
hepatocelular y balonizacin de clulas. La clnica es muy variable, existen
formas asintomticas y formas muy agudas que pueden abocar en una
insuficiencia heptica letal. Los signos clnicos simulan a los de las hepatitis
virales o txicas: anorexia nauseas, malestar general, dolores abdominales,
enflaquecimiento. Puede haber fiebre en la mitad de los casos. La
hepatoesplenomegalia se puede encontrar en un tercio de los casos. Tambin
puede aparecer ictericia y angiomas estelares. En ocasiones ascitis y sndrome
hemorrgico cutaneo mucoso y encefalopatia con una mortalidad del 60-80%.
La citolisis se traduce por una elevacin de las transaminasas, colostasis
ictrica o anictrica manifestada con aumento de la bilirrubina, de las
fosfatasas alcalinas, de la gamma-GT, tambin alargamiento del tiempo de
Quick y del factor V, hipoalbuminemia, hiperleucocitosis.

10

El tratamiento es esencialmente sintomtico. Prohibir absolutamente la ingesta

de alcohol y pautar un rgimen diettico de 2.000-3.000 caloras con un aporte
de 1 gr de protenas/kg, correccin de los dficit de vitaminas B1, B6, PP, de la
hipopotasemia y de la hipofosferemia. La corticoterapia puede utilizarse en
casos muy agudo y en el coma.
Trastornos metablicos
Se deben a la interferencia entre el metabolismo del alcohol y el metabolismo
general. La cetoacidosis alcohlica ocurre fundamentalmente en el seno de los
alcohlicos crnicos desnutridos y sucede tras unos das de ayuno y de
aumento de la ingesta alcohlica. Aparecen dolores abdominales y vmitos,
deshidratacin, taquicardia, abdomen en tabla, olor a frutas, acidosis
metablica moderada con aumento del pozo aninico y presencia de cuerpos
cetnicos en la orina. El tratamiento consiste en la administracin de glucosa y
descartar otras causa de acidosis.
La hipoglucemia es muy rara en la intoxicacin aguda en el adulto. La
oxidacin del etanol en el hgado engendra la produccin de grandes
cantidades de NADH y el aumento del cociente NADH/NAD bloquea la va
normal de la gluconeognesis a partir del piruvato, disminuyendo la capacidad
de produccin de glucosa heptica. La hipoglucemia inducida por el etanol esta
favorecida por la desnutricin, el ayuno prolongado y la existencia de lesiones
hepticas. De hecho es una complicacin de la intoxicacin subaguda de los
etlicos crnicos. El cuadro clnico asocia confusin e inquietud, hipertonia
muscular, reflejos osteotendinosos vivos y a veces convulsiones. Se acompaa
de una cetonuria sin glucosuria y a veces de acidosis predominantemente
lctica. La hipoglucemia prolongada puede ser origen de secuelas neurolgicas
definitivas. La inyeccin de glucosa hipertnica (50 cc de glucosa al 30%)
corrige rpidamente el cuadro.
El alcohol eleva las catecolaminas sanguneas, responsables de la
hiperglucemia, de la dilatacin pupilar y del ligero aumento de la tensin arterial
que ocurre a veces en las etapas iniciales de la intoxicacin.
Hiponatremia
Se ve en los bebedores de cerveza. Esta, es rica en hidratos de carbono y
alcohol etlico, con una alta carga osmtica, produciendo una poliuria osmtica
con prdidas obligatorias de cloro y sodio. Las prdidas hdricas se compensan
con la bebida de cerveza si prosigue, pero no as las prdidas de sal con lo que
se constituira una intoxicacin hdrica. La hiponatremia ocasiona edema
cerebral y el cuadro clnico consiste de obnubilacin, coma, o signos de
hiperexcitabilidad: contracciones musculares, irritabilidad o crisis convulsivas.
El equilibrio hidroelectroltico se debe de corregir lentamente para evitar la
mielinosis centropontina (sndrome pseudobulbar con trastornos de la
deglucin, cuadripleja piramidal, sndrome confusional progresivo o
pseudomutismo aquintico).

11

Por otro lado el alcohol en grandes cantidades produce inhibicin de la

secrecin de la hormona antidiurtica (vasopresina) provocando poliria. En la
abstinencia alcohlica la vasopresina se estimula producindose antidiuresis.
Rabdomiolisis
Es una forma aguda de la miopata alcohlica y corresponde a una necrosis
muscular. El alcohol y sus metabolitos son txicos directos para el msculo
estriado: anomalas del transporte inico transmembrana, perturbacin
funcional de las protenas contrctiles por modificacin de la ATPasa, inhibicin
de la fijacin y de la liberacin del calcio y a alteracin del metabolismo
muscular de los hidratos de carbono, siendo el conjunto de estos trastornos los
que conducen a necrosis de las fibras musculares.
La actividad muscular intensa en el curso de una convulsin o de un delirium
tremens es un factor desencadenante o favorecedor; asimismo los
traumatismos o las compresiones musculares son igualmente responsables
debido a la hipoperfusin. Parece que tambin juegan un papel la hiponatremia
y la hipofosforemia encontrada en los alcohlicos.
La rabdomiolisis se manifiesta por mialgias, impotencia funcional, edema
focalizado o generalizado de las masas musculares. El aumento de las masas
musculares, puede causar compresiones vasculares o nerviosas con las
consecuentes secuelas funcionales. La mayora de los casos de rabdomiolisis
sern asintomticos y su descubrimiento ser biolgico (elevacin de CPK,
GOT, mioglobinemia y mioglobinuria). Puede aparecer insuficiencia renal en un
30-40% de los casos. El potasio liberado por los msculos puede producir
hiperpotasemia.
El tratamiento es sintomtico: hidratar bien as como alcalinizar para evitar la
insuficiencia renal, vigilar las cifras de potasio y valorar la posibilidad de una
aponeurotomia.
Infecciones graves
El etanol es un txico medular. Produce leuconeutropenia, disminuye la
fagocitosis y la migracin de los leucocitos, lo que conduce a una disminucin
del aclaramiento bacteriano a nivel del sistema reticuloleucocitario. Adems, los
trastornos de la consciencia que sobrevienen en la intoxicacin aguda
favorecen las broncoaspiraciones por inhibicin del reflejo de la tos y de la
glotis.
Las neumonas que aparecen suelen ser polimicrobianas, enfocando el
tratamiento emprico inicial a neumococos, bacilos gram negativos y
anaerbios. Las septicemias espontaneas por grmenes intestinales que no
son filtrados por el sistema retculo endotelial del hgado ocurren
preferentemente en los cirrticos.
La infeccin del liquido asctico se manifiesta por: fiebre, diarrea, dolores
abdominales, meteorismo y a veces signos de encefalopatia. El examen del

12

lquido muestra ms de 250 clulas por mm 3 con ms del 75% de

polimorfonucleares. Este se debe de mandar a cultivar e iniciar tratamiento
antibitico.
Shoshin-Beriberi
El beriberi es una traduccin clnica de un dficit de tiamina. Las
manifestaciones clnicas de esta carencia solo aparecen en un 7% de los
alcohlicos. La afectacin del SNC son propias del beriberi seco y las
cardacas del hmedo, su aparicin estn favorecidas por un aporte glucdico
exclusivo o por una infeccin. El shoshin beriberi es una forma aguda
fulminante del beriberi cardaco o hmedo.
La tiamina es una coenzima indispensable de las reacciones de
decarboxilacin del metabolismo de la glucosa, de algunos aminocidos y del
etanol. Su carencia entraa un bloqueo del ciclo de Krebs y de la produccin de
ATP, acumulndose cido lctico. La carencia de vitamina produce una
vasodilatacin del lecho esplcnico y muscular que explicara la bajada de las
resistencias perifricas potenciada por el dficit de fsforo, la acidosis y la
hiperventilacin, entraando un aumento del trabajo cardaco por un aumento
de las catecolaminas que explica la vasoconstricin paradjica de las
extremidades.
Tras unos das de disnea de esfuerzo, trastornos digestivos, vmitos y dolores
abdominales se instaura un cuadro brusco con agitacin, respiracin de
Kussmaul, colapso y cianosis de extremidades.
A la exploracin destaca cianosis en calcetines y en dedos de guante, pulsos
femorales y corotdeos amplios y pulsos perifricos muy disminuidos,
taquicardia importante con tercer ruido, signos de insuficiencia cardaca y
cardiomegalia en la Rx de Trax. En la analtica destaca acidosis metablica
severa, insaciable de bicarbonatos, con pozo aninico muy elevado y
lactacidemia mayor de 10 mEq/l, niveles de tiamina bajos y alteracin de la
actividad trasquetolasa del hemate.
El tratamiento consiste en la administracin de tiamina 200 mg intravenoso
inicialmente y despus 100 mg da, disminuyendo la frecuencia cardaca,
recuperando la diuresis, desapareciendo la acidosis metablica y la
cardiomegalia. Se aconseja suplementar con fsforo y magnesio.
La gravedad de estos sndromes justifica la administracin profilctica de
tiamina 100 mg intramuscular en los enfermos con episodios de alcoholizacin
aguda sobretodo cuando se perfunde sueros glucosados 16.
TRATAMIENTO
Es de sostn, intentando proteger al paciente de traumatismos secundarios.
Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones como vmitos y trastornos
respiratorios.

13

Exploracin fsica adecuada y completa, para evitar dejar pasar una patologa
acompaante.
1. Ante coma con aspiracin o convulsiones se har intubacin y ventilacin
mecnica as como tratamiento anticonvulsivante.
Se administrar glucosa intravenosa en todo paciente con alteracin del estado
mental previa tira reactiva y se trasladar al hospital. Se debe de atender en un
lugar tranquilo y vigilarlo. Adoptar posicin de seguridad. Control neurolgico
frecuente.
2. Constantes vitales tomadas frecuentemente para despistar otro proceso
grave asociado. Vigilar va area, respiracin y hemodinmica. Si fiebre Rx de
Trax.
3. Despistaje de TCE u otro traumatismo. Indagar por la existencia de otros
posibles txicos. Utilizar Naloxona y Flumazenil en caso de duda.
4. Vigilar hipoglucemia y acidosis metablica en los nios. Si hipoglucemia en
el nio: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusin de glucosado
al 10%.
5. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia
6. Si agitacin psicomotriz clorazepato dipotsico 100 mg oral o 10 mg/min
intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedacin y valorar si es
necesaria la contencin fsica. Son frecuentes en estos enfermos las
complicaciones respiratorias derivadas de un exceso de sedacin, realizndose
un estrecha monitorizacin cardiorespiratoria, evitando siempre el exceso de
frmacos sedantes por las frecuentes depresiones respiratorias que se
producen. Tambin en casos ms difciles se puede pautar butirofenonas. En
casos de estados agudos de angustia: carbamatos, benzodiacepinas.
7. En casos de intoxicacin letales se puede considerar la hemodilisis para
aumentar la tasa de eliminacin de etanol. Especialmente en nios, cuando no
mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes,
trastornos metablicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicacin
con otras drogas.
8. Indicaciones de TAC de Crneo: Existencia de focalidad. Crisis convulsiva.
Persistencia a agravacin del coma mas de 6-12 horas.
9. Criterios de ingreso y hospitalizacin en observacin:
En caso de intoxicacin en nios. Presencia de insuficiencia cardaca, renal,
heptica. Ingestin de otros txicos o medicamentos que pueden potenciar los
efectos del alcohol. Exposicin prolongada al fro o al calor. Los que presenten:
HDA, neumona o encefalopatia.

14

Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar

deshabituacin alcohlica.
El lavado gstrico, la descontaminacin intestinal con carbn activado y los
antagonistas no tienen beneficio en esta intoxicacin.
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS
Las benzodiacepinas (clorazepato o diazepan), se pueden utilizar de forma
intravenosa de 5-10 mg dependiendo de la clnica y del estado cardiovascular y
respiratorio, para pasarlo despus a oral cuando se haya estabilizado cada 812 horas y reducir gradualmente un 20% diario cuando se ha alcanzado el
control. Tambin se pueden utilizar el clometiazol y el tiapride.
La clonidina a dosis de 5 microgramos/kg oral cada 2 horas suprime los signos
cardiovasculares de la deprivacin.
Tambin se ha utilizado en lugar de la benzodiacepinas el Tegretol a 400-800
mg diarios.
Se debe de hidratar adecuadamente, administrar altas dosis de vitaminas: 50100 mg de tiamina intravenosa inicialmente, despus intramuscular, cido flico
1 mg/da, cido ascrbico 100 mg cada 12 horas.
Tratar la fiebre y si esta es superior a 38C investigar foco infeccioso.
Considerar la intubacin y ventilacin mecnica en casos de agitacinsedacin-hipoventilacin.
FOCALIZACION DEL TEMA
La ingesta exagerada de alcohol tiene factores condicionantes
complejos (genticos, psicolgicos, sociales y econmicos) as
como tambin efectos nocivos individuales y sociales. Algunos de
estos efectos son consecuencia de la ingesta aguda (accidentes,
agresiones, inasistencia, etc.) y otros se producen por la ingesta
crnica. En este ltimo caso se afectan varios rganos,
destacndose el del hgado por su gravedad y frecuencia.
CONTENIDOS DE LA CLASE
1. El espectro clnico de la enfermedad heptica por alcohol, desde el dao
inaparente o subclnico hasta la insuficiencia heptica descompensada.
2. Descripcin del metabolismo heptico del etanol y de los mecanismos
patognicos del dao heptico.
3. Integracin de aspectos clnicos, epidemiolgicos, bioqumicos e
histopatolgicos que permiten conocer el origen y curso de la
enfermedad heptica por alcohol.

15

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Reconocer la enfermedad heptica por alcohol, especialmente en sus
etapas ms tempranas.
2. Conocer los factores que determinan su origen y curso.
3. Valorar la importancia de la abstinencia.
4. Considerar la importancia de los factores desencadenantes o agravantes
de la enfermedad.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
7.44 litros/persona/ao: quinto lugar en Latinoamrica y el Caribe.
10% de bebedores excesivos (>100 ml de etanol/da y >1
intoxicacin/mes) y 5% de alcohlicos (+dependencia).
Ms frecuente en hombres. Inversamente proporcional al estado
socioeconmico. Iniciacin a edad ms temprana que en el pasado.
Causa directa del 7% e indirecta de 38% de las altas hospitalarias.
Costos directos e indirectos de US $1800 millones/ao.
La cirrosis ocupa el sexto lugar como causa de muerte. La interaccin de
factores demogrficos con factores epidemiolgicos permiten pronosticar
que se mantendr en el 5-6% de la mortalidad de adultos (4000 en
1992; 8000 en 2020).
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL HIGADO
Partiendo de la observacin bsica que personas que abusan del
alcohol en forma prolongada pueden enfermar y morir por el dao
de su hgado, surgen interrogantes como:

Cmo el alcohol daa el hgado?

Qu cantidad y por cunto tiempo?
Qu factores hacen que haya mayor o menor riesgo?
Por qu las mujeres son ms susceptibles?
Qu factores favorecen o aceleran el dao?
Cul es el curso de la enfermedad y que recursos existen
para modificarlo?
Cul es la magnitud de este problema en Chile?
Cules son los grupos ms vulnerables o afectados?
Qu factores generan este problema, cmo modificarlos?

La respuesta a estas preguntas puede buscarse en tres fuentes:

la observacin clnica, la investigacin biolgica y la
epidemiologa.
En primer lugar, describiremos la enfermedad heptica por
alcohol. Luego, buscaremos las claves de su patogenia y curso.
ENFERMEDAD HEPATICA POR ALCOHOL
Postulados bsicos

16

Evoluciona en forma solapada y lenta hasta que aparecen los signos del
dao heptico crnico y de sus secuelas: Importancia de su sospecha y
deteccin oportuna.
Pose un perfil de caractersticas histopatolgicas, clnicas y de
laboratorio que va perdindose en las etapas ms tardas de la
enfermedad, donde predomina el cuadro ms inespecfico de dao
heptico crnico.
Su curso depende fundamentalmente de la persistencia o no de la
ingesta de alcohol. Los efectos de la intervencin (lograr la abstinencia)
rinden resultados mucho ms rpidos que las intervenciones para
reducir la hipertensin, la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco.

LESIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOL EN EL HIGADO

Existen tres tipos de lesiones, que pueden encontrarse en forma aislada,
pero que generalmente se encuentran coexistiendo en diversas
combinaciones:
o esteatosis
o hepatitis alcohlica
o fibrosis/cirrosis
Suele haber una secuencia (y superposicin) hepatitis-fibrosis-cirrosis.
La esteatosis puede tambin, con menor frecuencia, progresar hacia la
cirrosis.
Las lesiones histolgicas de hepatitis alcohlica son las nicas propias
de la enfermedad heptica por alcohol y tambin las que tienen mayor
significado para el pronstico.
o Hepatitis alcohlica (histolgica):

a. Dao de hepatocitos: hinchados, cuerpos hialinos de

Mallory, mitocondrias gigantes, esteatosis.
b. Infiltrado inflamatorio: pmn alrededor hepatocitos
lesionados.
c. Fibrosis: pericelular, colgenizacin del Disse, perivenular
central.
Utilidad de la biopsia heptica: como elemento de diagnstico y de
pronstico. En su indicacin debe considerarse cuidadosamente el factor
riesgo/beneficio.

CLINICA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA POR ALCOHOL

Las manifestaciones precoces, en las que predomina la hepatitis
alcohlica tienen un rango de presentacin que va del caso inaparente a
aqul que progresa rapidamente a la muerte. En la mayora de los casos
los sntomas y signos son escasos e inespecficos.
La deteccin precoz depende de una adecuada sospecha y bsqueda
de elementos confirmatorios en dos tipos de pacientes:
a. el bebedor exagerado conocido;
b. en el paciente que consulta por otra causa, o con sntomas vagos,
en los cuales hay datos anamnsticos y/o hallazgos del examen
fsico y de los tests habituales de laboratorio.

17

En los estados ms avanzados el cuadro es florido, con la

superposicin de elementos propios y los que resultan del dao heptico
crnico.

Deteccin precoz de manifestaciones inespecficas

Hallazgos clnicos: hipertensin arterial leve, infecciones a repeticin,

arritmias, dispepsia, hipertrofia parotdea, hepatomegalia.
Hallazgos de laboratorio: aumento de volumen corpuscular medio, del
cido rico, de los triglicridos, del C-HDL, de las transaminasas.

Hepatitis alcohlica (clnica)

Fatiga, anorexia, nauseas, baja de peso, molestia o dolor en HD, fiebre

inexplicada. PA baja, circulacin hiperdinmica, hepatomegalia, araas
vasculares, ictericia, leucocitosis. Frecuentes infecciones intercurrentes.
En algunos casos hay insuficiencia heptica grave, que puede ser
mortal.

Dao heptico crnico descompensado

Aparecen manifestaciones de insuficiencia heptica descompensada y

de hipertensin portal. Suelen persistir signos asociados a la hepatitis
alcohlica.

El laboratorio en el dao heptico por alcohol

El laboratorio es importante en el diagnstico:

1. sospecha, por alteraciones en exmenes rutinarios
2. confirmacin de la ingesta exagerada crnica
3. comprobacin de dao heptico
4. diagnstico diferencial con otras patologas del hgado.
Hay dos preguntas fundamentales:
est
bebiendo
en
cantidades
peligrosas?
La respuesta se busca mediante marcadores de ingesta exagerada
crnica.
es el alcohol u otra la causa de su enfermedad?
Se utiliza tests para el diagnstico diferencial del dao heptico.

Marcadores de ingesta exagerada crnica

Exmenes rutinarios: aumento de triglicridos, uricemia, colesterol HDL.

Macrocitosis
o VCM aumentada: fcil de determinar, inespecfica.
o otras causas: dficit vit B12 y c. flico enfermedad heptica,
antiepilpticos, cigarrillo, menopausia.
poco especficos, pero de uso habitual; permiten sospechar
ingesta exagerada
GGT (gamma-glutamil-transferasa)
18

o
o
o
o
o
o
o

aumenta con consumo crnico, antes del desarrollo de dao

heptico
no aumenta con la ingesta aguda
no aumenta en todos los bebedores exagerados
no hay correlacin con cantidad de ETOH
vida media de descenso en abstinencia: 26 das
tambin aumenta en la obstruccin biliar y otras alteraciones
heptica
puede aumentar con drogas antiepilpticas, anticoagulantes y
barbitricos
el mejor marcador disponible para el segumiento del
paciente con dao heptico por alcohol.

Transferrina decarboxilada.
o buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta
exagerada (>60g).
o aumenta con ingesta reciente (no detectable despus de 3
semanas de abstinencia).
o valor predictivo negativo muy alto en pacientes con dao heptico
(para descartar origen alcohlico).
o an no est disponible para uso rutinario.
el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.

Marcadores de dao heptico por alcohol

ASAT/ALAT (SGOT/SGPT)
o relacin > 2 sugiere dao heptico por ETOH.
o SGOT debe ser menor de 300 mU/ml.
marcador poco sensible, pero bastante especfico de
hepatitis alcohlica.

PATOGENIA DEL DAO HEPATICO POR ALCOHOL

Postulados bsicos

La toxicidad heptica del etanol est ligada en parte a su metabolizacin

en los hepatocitos y en parte a un desbalance de las interrelaciones
entre los distintos grupos celulares del hgado.
Existen otros factores que colaboran a la generacin y progreso del
dao heptico por alcohol.

METABOLISMO HEPATICO DEL ETANOL.

19

El hepatocito posee tres vas metablicas para el etanol, cada

una de ellas localizada en un distinto compartimento subcelular
(ver esquema):

ADH (alcohol dehidrogenasa), en el citosol

sistema oxidativo microsomal, en el retculo endoplsmico
liso.
catalasa, en los peroxisomas.

El producto metablico de cada una de estas vas es el mismo: el

acetaldehido. En cada va, el receptor de las molculas de
hidrgeno es diferente, as como tambin las consecuencias
metablicas.
El acetaldehido es oxidado a acetato en las mitocondrias del
hepatocito. El acetato difunde a la sangre y es metabolizado en
los tejidos perifericos a CO2 y agua.
Vas Metablicas Oxidativas del Etanol
1. Va ADH.
Caractersticas

Su funcin es metabolizar la pequea cantidad de alcohol

que se ingiere en alimentos fermentados o por
fermentacin en el intestino.
Tiene alta afinidad, pero baja capacidad: metaboliza la
mayor parte del alcohol, cuando su concentracin
sangunea es baja.
No es inducible: no hay adaptacin.
Mayor concentracin en la periferia del acino.
Tambin existe en el estmago y el rin.
La oxidacin mediada por ADH produce acetaldehido,
transfiriendo hidrgenos al cofactor NAD, que es
convertido a su forma reducida NADH.

ADH gstrica: importantes implicancias.

Alto Km: es efectiva a alta concentracin de alcohol;

influyen la graduacin del alcohol y su dilucin con
alimentos.
Disminuye la biodisponibilidad del alcohol: barrera
protectora en bebedores moderados.
Efecto del ayuno: vaciamiento gstrico rpido, con menor
efecto protector de la enzima gstrica.
Disminuye en gastrectoma, alcohlicos, medicamentos
(aspirina, bloqueadores H2,) y con la edad.

Efectos metablicos del exceso de NADH (ver esquema):

20

La gran cantidad de equivalentes reductores sobrepara la

capacidad del hepatocito para mantener la homeostasis
redox y se producen numerosas alteraciones metablicas:
o hiperlacticidemia: contribuye a la acidosis y reduce
la capacidad del rin para excretar cido rico.
o hiperuricemia: a lo anterior se suma el aumento de
la sntesis de purinas.
o hipoglicemia: bloqueo de la neoglucognesis por
substraccin del piruvato.
o aumento de la sntesis de triglicridos:

a. aumento del -glicerofosfato y

b. aumento de la sntesis de cidos grasos.
ketosis: aumento de ketonas en la mitocondria por
exceso de cidos grasos y depresin del ciclo ctrico
por dficit de NAD.
aumento del consumo de oxgeno por la
mitocondria: los H2 en exceso provenientes del
alcohol son transferidos a la cadena de transporte
de electrones.

2. Va sistema oxidativo microsomal

Caractersticas

Es el sistema de oxidacin del alcohol que pose

capacidad adaptativa: el consumo prolongado de etanol
determina la induccin de una P450 (CYP2E1) especfica
(5-10 veces).
Una vez inducido, el sistema oxidativo microsomal
constituye la va metablica principal cuando la
concentracin sangunea de alcohol es alta: si bien el
etanol tiene una mayor afinidad por la ADH, sta se satura
rapidamente.
La oxidacin de alcohol en el sistema microsomal produce
acetaldehido, mediante la transferencia hidrgenos al
cofactor NADP, que es convertido a su forma reducida
NADPH.
La proliferacin del retculo endoplsmico liso por consumo
prolongado de alcohol es mayor en la periferia del acino.

Interaccin del alcohol con otros substratos del sistema

microsomal:

La induccin microsomal por consumo prolongado de

alcohol no slo aumenta la oxidacin del alcohol, sino
tambin aumenta el metabolismo de muchos otros
susbstratos microsomales, particularmente medicamentos.
o Esto determina una menor efectividad de la dosis
habitual de los medicamentos (cumarnicos,
21

fenitona,
tolbutamida,
benzodiazepinas,
propranolol, rifampicina, etc.), efecto que se
prolonga das o semanas despus de la suspensin
de la ingesta de alcohol.
En contraste, la ingesta aguda de alcohol inhibe el
metabolismo heptico de los medicamentos, por
competencia en un proceso comn con el citocromo P450.
o As, por ejemplo, la combinacin de alcohol y
tranquilizantes produce una aumento de la
concentracin sangunea de la droga.

Aumento de la toxicidad y potencialidad carcinognica de los

xenobiticos:

El alcohol potencia la capacidad del sistema microsomal de

generar molculas intermediarias del oxgeno con
capacidad reactiva, tal como los radicales superxidos.
Favorece tambin la activacin de xenobiticos a
metabolitos txicos, aumentando la toxicidad de
substancias tales como el tetracloruro de carbono y el
benceno y de drogas tales como el halotano, el
paracetamol, la isoniacida, etc.
Existe asociacin entre el abuso del alcohol y una mayor
incidencia de cnceres de las vas respiratoria y digestiva
altas, sitios de entrada del tabaco y carcingenos de la
dieta.
Un efecto carcinogentico adicional es la depresin de los
niveles de vitamina A, por aceleracin de su degradacin a
nivel microsomal.

3. Va Catalasas
Genera H2O2. Su efecto fisiolgico es insignificante.

MECANISMOS PATOGENICOS DEL DAO HEPATICO.

Postulados bsicos

Existe un umbral de ingesta, por encima del cual la posibilidad de

desarrollar dao heptico aumenta en forma progresiva (60 ml/da en
hombres y 20 ml/da en mujeres).
La etiologa es multifactorial. Los principales mecanismos derivan del
metabolismo del alcohol en el hgado. La importancia relativa de cada
uno de ellos no est clara an. Hay otros factores secundarios: virus,
drogas, nutricin, etc.
El conocimiento actual de la patogenia ha sido posible gracias a la
integracin
de
datos
anatmicos,
bioqumicos,
clnicos
y
epidemiolgicos.

22

Mecanismos involucrados
Acetaldehido:

El acetaldehido es el producto de la oxidacin del alcohol

por las tres vas. Su ulterior metabolizacin a acetato en la
mitocondria puede disminur por efecto de la ingesta
crnica de alcohol, generndose as un exceso de
acetaldehido.
El acetaldehido es una molcula altamente reactiva con
aminas y otras molculas. Establece enlaces covalentes
con protenas del hepatocito (membranas, citoesqueleto,
enzimas, etc.). El dao puede generarse por la unin
misma o por la generacin de una respuesta inmunolgica
(autoanticuerpos) a estos compuestos (aductos).

Radicales hidroxietil:

Producidos por la oxidacin del etanol a travs de la accin

del CYP2E1.
Comparte los mismos mecanismos patognicos del
acetaldehido.

Peroxidacin de lpidos:

El acetaldehido y los radicales libres del oxgeno pueden

promover la produccin de perxidos, que atacan los
cidos insaturados y por consiguiente, la integridad de la
membranas.
La deplecin de GSH por efecto del acetaldehido y de los
radicales libres generados por hiperactividad del sistema
de oxidacin microsomal, reduce las defensas a la
peroxidacin.
Las clulas de Kpffer activadas por las endotoxinas
general radicales libres del oxgeno.

Hipoxia:

El metabolismo del alcohol produce un aumento del

consumo de oxgeno, con aumento del potencial redox en
la mitocondria.
Este efecto es potenciado por citoquinas provenientes de
las clulas Kpffer activadas por las endotoxinas.
El normal gradiente de O2 a lo largo del sinusoide expone
a la hipoxia a los hepatocitos ms perifricos (rea 3 del
acino).
La falla de los mecanismos de compensacin (aumento del
flujo sanguneo) o la presencia de factores intercurrentes
que favorecen la hipoxia (anemia, hipertiroidismo, etc.),

23

pueden desencadenar o mantener el dao de los

hepatocitos.
Endotoxinas y activacin de las clulas de Kpffer:

La ingesta exagerada de alcohol favorece el aumento de la

flora intestinal gram-.
La ingesta de alcohol y la hipertensin portal favorecen la
traslocacin bacteriana y de endotoxinas desde el lumen
intestinal a la sangre.
Las endotoxinas activan a las clulas de Kpffer y otras
clulas no parenquimatosas. De ello resulta la produccin
de citoquinas, eicosanoides y radicales del oxgeno, los
cuales participan en en la generacin de necrosis,
apoptosis, inflamacin y fibrosis.

Factores constitucionales:

Sexo: En la mujer, mayor susceptibilidad al dao y progresin ms

rpida.
Herencia: Hay factores, an no bien precisados, que aumentan la
susceptibilidad o la resistencia al dao heptico.

TRATAMIENTO
Abstinencia: esencial, pero a menudo difcil de lograr.
Mejora del estado nutritivo.
Correccin de factores agravantes: anemia, etc.
Bloqueo del estado hipermetablico: propiltiuracilo.
DAO HEPTICO POR ALCOHOL: VISIN INTEGRADA

La cirrosis heptica por alcohol es la sexta causa de muerte en Chile y

constituye una de las ms altas tasas mundiales de mortalidad por
cirrosis. Puesto que en su etapa terminal la cirrosis se manifiesta en un
cuadro clnico muy caracterstico, la mortalidad por cirrosis es un
marcador fiable del consumo exagerado de alcohol en la poblacin.
Hasta ahora ha prevalecido el concepto de que la cirrosis es la etapa
final de la enfermedad heptica alcohlica: en esta visin se supone
que, como secuela de la necrosis e inflamacin producidas por los
episodios de hepatitis alcohlica, se produce una alteracin anatmica
que a travs de la insuficiencia funcional y la hipertensin portal,
conduce a la muerte; ocasionalmente, la hepatitis alcohlica misma llega
a ser mortal.
Existen, sin embargo, observaciones recientes que desvirtan este
concepto tradicional. En efecto, en estudios efectuados para evaluar los
elementos de pronstico de la enfermedad heptica alcohlica, se
observa que hepatitis y cirrosis coexisten en un alto porcentaje de los
casos y que la presencia de hepatitis es el factor determinante del mal
pronstico. Se hace necesario entonces someter a crtica la
interpretacin de la historia natural de la enfermedad, en el sentido de la
24

mayor importancia que tienen los episodios de hepatitis alcohlica

respecto al de las secuelas anatmicas.
En efecto, si el factor determinante de la mortalidad es la hepatitis
alcohlica, la ingesta reciente debera pesar ms sobre el curso de la
enfermedad, haciendo posible una intervencin efectiva a travs de la
abstinencia y de la interferencia en los mecanismos patognicos del
alcohol.
Existen antecedentes de tipo epidemiolgico que apoyan la importancia
de la ingesta reciente en la descompensacin y la muerte:
a. la ingesta de alcohol en los aos ms recientes tiene un peso
relativamente mayor al de toda la historia previa del bebedor;
b. siempre haba llamado la atencin la estrecha secuencia temporal
entre las variaciones del consumo (cosechas, precios,
prohibiciones) y las variaciones de la mortalidad.
En la enfermedad heptica alcohlica la muerte es la consecuencia de la
insuficiencia heptica y de la hipertensin portal. Es necesario, de
acuerdo a esta visin, relacionar las lesiones histopatolgicas de la
hepatitis alcohlica a la produccin de estas complicaciones.
La lesin relevante de la hepatitis alcohlica es la necrosis de los
hepatocitos en el rea ms perifrica del acino. Esta necrosis es un
factor determinante de insuficiencia funcional por reduccin de masa
heptica.
Otras alteraciones anatmicas colaboran a la produccin de la
insuficiencia y tambin a la generacin de la hipertensin portal: la
desfenestracin de los sinusoides, la colagenizacin del espacio de
Disse, el aumento de volumen de los hepatocitos y la obstruccin de los
vasos.

o Los
sinusoides
presentas
normalmente
abundantes
fenestraciones, las que son necesarias para que exista un amplio
contacto de la sangre con la superficie del hepatocito. En la
hepatitis alcohlica estas fenestraciones disminuyen, reduciendo
la capacidad de oxigenacin y nutricin de la clula heptica.
o Existe adems una ocupacin del espacio de Disse por fibras de
colgeno, producidas in situ, que aislan an ms al hepatocito
respecto a su irrigacin. Esta colagenizacin del espacio de Disse
se traduce adems en una prdida de elasticidad del lecho
sinusoidal, que lo incapacita para adaptarse al flujo heptico, lo
cual es un factor que favorece la hipertensin portal.
o El aumento de volumen de los hepatocitos, determinado
fundamentalmente por un mayor contenido de agua, se traduce
en una reduccin del lecho sinusoidal, lo que favorece el
desarrollo de hipertensin portal y dificulta la irrigacin y con ello
la oxigenacin de los hepatocitos, factor que facilita la necrosis.
o Existe flebitis con obliteracin vascular y reduccin del flujo.
La patogenia de la enfermedad heptica alcohlica es multifactorial.
Entre los factores involucrados estn la produccin de acetaldehido.
radicales hidroxietil y radicales libres del oxgeno, derivados de la
metabolizacin del alcohol en los hepatocitos y de la activacin de las
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clulas de Kpffer, que producen lesiones por su capacidad qumica

reactiva con las protenas estructurales, la peroxidacin de los cidos
grasos de las membranas y el desencadenamiento de recciones
inmunitarias.
Destaca tambin la importancia de la hipoxia El metabolismo del alcohol
produce un aumento del consumo de oxgeno. Como la organizacin
circulatoria del hgado determina que a lo largo del sinusoide se
establezca normalmente un gradiente de presin del oxgeno, el
aumento del consumo por los hepatocitos proximales reduce el aporte a
los ms distales; cuando este aporte baja a un nivel crtico, se produce
necrosis.
Las alteraciones de los sinusoides, la obliteracin por flebitis y el
aumento de volumen de los hepatocitos dificultan la irrigacin y la
difusin del oxgeno, favoreciendo as el desarrollo de la hipoxia. Por
esta razn, cuando ya existen estas alteraciones anatmicas, cantidades
cada vez menores de alcohol son progresivamente ms dainas.
Tambin en estos pacientes la concomitancia de otros factores como la
anemia, la fiebre, el esfuerzo fsico, el hipertiroidismo y la insuficiencia
cardaca y respiratoria, puede constituir un factor desencadenante o
agravante de la hipoxia.
Existen adems factores constitucionales que determinan tanto la
magnitud del estado hipermetablico como la posibilidad de
compensacin circulatoria y explican por qu no todos los bebedores
exagerados desarrollan enfermedad heptica alcohlica.

En resumen, el consumo exagerado de alcohol tiene una repercusin inmediata

en el curso de la enfermedad heptica a travs de la produccin de hepatitis
alcohlica, cuyas lesiones explican en buena parte la insuficiencia heptica y la
hipertensin portal que determinan la mortalidad de estos pacientes.
En base a estos conceptos, adquieren especial relieve la abstinencia y la
eliminacin de los factores precipitantes. El hecho que exista una cirrosis no
indica necesariamente un curso fatal. La regresin de la hepatitis alcohlica
abre la posibilidad de una significativa mejora del pronstico.

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