Cadernos Humanizasus Atencao Hospitalar

MINISTRIO DA SADECadernos HumanizaSUS
Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia - DF
2011
2011 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Sumrio
Cadernos HumanizaSUS v. 3
Tiragem: 1 edio 2011 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e
informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas
e Estratgicas - Poltica Nacional de
Humanizao
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Organizao:
Clara Sette Whitaker
Colaboradores:
Aide Mitie Kudo
Amanda Almeida Mudjalieb
Amanda Ornelas Carvalho
Ana Maria da Silva
Annatlia Gomes
Antonio Carlos Vazquez Vazquez
Bernadete Perez Coelho
Cacilda Geraldo dos Santos
Caria Paranhos
Carine Bianca Ferreira
Clara Sette Whitaker
Cludia E. Abbs Bata Neves
Cristina Amlia Luzio
Drio Frederico Pasche
Eliane Teixeira Leite de Almeida

Erasmo Ruiz
Erika Dittz
Fabiana Almeida Dantas
Gislene de Oliveira Nogueira
Guilherme Cndido Costa
Gustavo Nunes
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Jlia Cristina do Amaral Horta
Jlia Florncio Carvalho Ramos
Karla Larica
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Llia Maria Madeira
Lidiane Pereira Raposo
Maira Barros Hasemi Magalhes
Mara Xavier Melnik
Mariluci Hautsch Willig
Milena Maria Costa Martins
Patricia Andreia Lima Maciel
Priscila Bagio Maria
Regina Clia Tanaka Nunes
Ricardo Luiz Vilela de Castro
Rosane Maria dos Santos
Serafim Barbosa Santos Filho
Sheylla Maria Moura Rodrigues
Shirley Monteiro de Melo
Tenile Guimares Aguiar
Teresa da Costa Freire
Thiago Feitosa
Vera Cristina Augusta Marques
Vera Lcia Patrezze
Vernica Duarte Processi
Yara Cristina Neves Marques Barbosa
Ribeiro
Yumi Kaneko
Reportagens:
Bruno Arago
Apresentao .........................................................................................................................................................5
Projeto grfico e diagramao:

Roosevelt Ribeiro Teixeira
1 Ateno hospitalar em rede ...........................................................................................................................9
Editora MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
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editora
Normalizao: Amanda Soares
Reviso: Mara Pamplona
Jlio Maria Cerqueira
3 Pistas metodolgicas para se avanar na humanizao dos hospitais no Brasil ......................29

4 Clnicaampliada e acolhimento: desafios e articulaes em construo para a
humanizao hospitalar.................................................................................................................................51
5 Consideraes sobre o processo de humanizao no H.U. de Dourados MS ......................63
6 Apelo humanizao da morte nas prticas de sade .....................................................................81
7 O processo de gesto participativa no Hospital Giselda Trigueiro: sentimentocoletivo de
trabalho pelo SUS ..............................................................................................................................................99
8 Visita aberta e direito a acompanhante: garantia de acesso, de incluso e de cidadania......121
9 O reencantamento do concreto e as apostas nas mudanas nos modelos de ateno e de
gesto do SUS: o caso da maternidade do Instituto Hospitalar General Edson Ramalho
Joo Pessoa/Paraba ...................................................................................................................................129
10 Prticas cuidadoras como orientao da ateno sade: uma prtica teoria em
integralidade na sade da mulher ..............................................................................................................143
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
11 Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na emergncia

de um hospital universitrio ..........................................................................................................................163
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Ateno hospitalar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
268 p., il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 3)
ISBN 978-85-334-1760-1
1. Humanizao do atendimento. 2. Formao profissional em sade. 3. Gesto do trabalho e da educao em
sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.39:658
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0017
Ttulos para indexao:

Em ingls: Hospital care
Em espanhol: Atencin hospitalaria
2 Dimenso de planificao da Poltica de Humanizao na Ateno e Gesto em

Sade.................................................................................................................................................................17
12 Projeto Conhecendo Quem Faz................................................................................................................175

13 Acolhimento com classificao de risco: dois momentos de reflexo em torno das cores........181
14 Implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) em um hospital
universitrio de grande porte no municpio de So Paulo....................................................................211
15 Cuidando dos Cuidadores um programa multidisciplinar de acolhimento dos cuidadores
informais no Hospital Geral de Pirajussara................................................................................................227
16 A contao de histria como estratgia de acolhimento na orientao
pr-operatria: relato de experincia.........................................................................................................235
Cadernos HumanizaSUS
17 A humanizao no Conjunto Hospitalar do Mandaqui da Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo: da teoria prtica......................................................................................................................245
Apresentao
18a Mrio Gatti: quando bons encontros produzem mais e melhor sade.......................................251
18b No HU de Dourados, todo dia dia de ndio....................................................................................257
18c Protagonismo desde o bero....................................................................................................................261
A reflexo sobre a boa morte nos leva a pensar em novas atitudes para lidar com a
morte e o morrer, to presentes no cotidiano dos servios hospitalares.
As experincias, vindas de Norte a Sul e de Leste a Oeste do Brasil, abordam diversos
dispositivos da PNH e as mudanas que permitiram desencadear. A gesto participativa,
a visita aberta e o direito ao acompanhante; mudanas nas maternidades e nos servios
de emergncia; acolhimento famlia cuidadora, acolhimento s crianas e o trabalho
multidisciplinar so exemplos de iniciativas que, embora de amplitudes diferentes, tm
grande potncia para melhorar os servios e o sistema de sade.
Esperamos que estas reflexes e experincias, escolhidas em meio a tantas outras que esto
acontecendo pelo Brasil afora, contribuam com ideias e ferramentas para os trabalhadores
dos hospitais, ao mostrar que possvel mudar, sim, e que isso s depende de ns. Somente
incentivando os primeiros passos e valorizando os pequenos avanos que conseguiremos
tornar os servios sempre melhores para todos.
Apresentao
A Poltica de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade nunca pretendeu inventar
a roda. Ao contrrio, parte das boas experincias do SUS, identifica seus princpios, seus
arranjos, seus modos de funcionamento, e prope diretrizes, dispositivos, ferramentas, para
incentivar sua multiplicao.
Poltica Nacional de Humanizao

Ministrio da Sade
nesse contexto que a PNH publica este Caderno. Ele contm reflexes acerca da
humanizao nos hospitais, artigos analticos sobre experincias com diretrizes e
dispositivos da PNH, relatos e reportagens sobre iniciativas de humanizao que do certo.
Humanizao aqui entendida como resultado da atuao sobre os processos de trabalho
no cotidiano dos servios hospitalares, no sentido de melhorar a qualidade da assistncia
prestada e a satisfao do usurio e do trabalhador.
O caderno se inicia mostrando-nos o contexto da ateno hospitalar no Brasil, e seu papel
no sistema de sade hoje, que se quer estruturar em rede. A seguir, o artigo sobre PNH e
Planificao traz a importncia da dimenso do planejamento e da avaliao, propondo
auxiliar-nos na tarefa muitas vezes deixada em segundo plano de colocar em evidncia
a capacidade transformadora das nossas intervenes.
Os artigos seguintes nos permitem refletir sobre os novos paradigmas da humanizao nos
hospitais, e sobre duas importantes diretrizes da PNH, o acolhimento e a clnica ampliada.
Mostram em que medida todos os dispositivos propostos se articulam entre si, e com outras
iniciativas, para que sejam de fato desencadeadores de transformaes das realidades
dos hospitais.
Ateno
hospitalar
em rede
Karla Larica Wanderley1
possam ser, de fato, estruturantes e coerentes para a garantia e ampliao do acesso

populao usuria dos servios do SUS.
O debate atual sobre a situao da Ateno Hospitalar no Brasil est marcado pela
percepo de algumas dificuldades que possuem vrias dimenses conjunturais e que
interagem entre si. Coexistem aspectos estreitamente vinculados aos fatores financeiros,
assistenciais, organizacionais, polticos e sociais, alm de outros que direta ou indiretamente
interferem no setor, como por exemplo, o ensino e a pesquisa.
Figura 1 Dimenses da rea hospitalar
Diretora Substituta
do Departamento de
Ateno Especializada/
SAS/MS e Coordeno
Geral de Ateno
hospitalar.
karlalaricaw@gmail.com
1
H muito se diz sobre a necessidade de se implementar polticas especficas para o setor

hospitalar brasileiro que induzam a uma reestruturao capaz de responder s efetivas
necessidades de sade da populao de forma integrada rede de servios de sade local
e regional. A Ateno Hospitalar tem sido, ao longo de dcadas, um dos principais temas
de debate acerca da assistncia no Sistema nico de Sade. indiscutvel a importncia
dos hospitais na organizao da rede de sade, seja pelo tipo de servios ofertados e sua
grande concentrao de servios de mdia e alta complexidade, seja pelo considervel
volume de recursos consumido por esse nvel de ateno.
Segundo a OMS, o conceito de hospital aplicado para todos os estabelecimentos com pelo
menos cinco leitos para a internao de pacientes que garantam um atendimento bsico
de diagnstico e tratamento, com equipe clnica organizada e com prova de admisso e
assistncia permanente prestada por mdicos.
Na prtica, estas instituies agregam uma srie de funes que as caracterizam como as
organizaes mais complexas do setor Sade. Suas funes tm atravessado um perodo de
rpidas mudanas que envolvem questes sociais, emprego, ensino e pesquisa, assistenciais
e de apoio aos servios de sade.
Hoje, o Brasil conta com uma rede de servios hospitalares construdos e legitimados
historicamente, detentora de uma realidade concreta sendo operacionalizada dentro de
um novo cenrio sanitrio e com diretrizes gerais que apontam para a busca de uma maior
insero na rede de servios de sade. So mais de 7,5 mil instituies que produzem mais
de 11 milhes de internaes por ano, segundo dados do DATASUS/MS (ano base 2008).
10
Assim, ao se discutir a necessidade de (re)construo de um novo papel dos hospitais

brasileiros dentro da rede de servios do SUS preciso apreender sua historicidade, seus
determinantes, os valores e atores envolvidos, com vistas elaborao de propostas que
Organizacional
Ensino e Pesquisa
Assistencial
Financeira
Poltica
Social
Em cada uma dessas dimenses possvel destacar variveis que contribuem para tornar
a situao hospitalar extremamente complexa e desafiadora. Na dimenso Financeira,
destacam-se os aspectos relacionados com as opes em termos de mecanismos de custeio
das unidades, bem como aspectos relacionados com a gerao de investimentos necessrios
para a construo, ampliao e reforma das unidades existentes. Na dimenso Poltica,
pode-se destacar a opo por uma dada direcionalidade, seja por privilegiar o modelo
hospitalocntrico como proposta hegemnica para a sociedade, seja inversamente, para
fortalecer a ateno primria como vem sendo denominada no Brasil, a includas as
aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos e a assistncia, essa ltima
redefinida a partir da nfase na assistncia ambulatorial, em busca de maior cobertura,
efetividade e satisfao da populao. Do ponto de vista poltico-gerencial essa dimenso
inclui o estabelecimento de mecanismos de regulao do sistema hospitalar o qual contribui
para a dimenso Organizacional que trata de definir o lugar ocupado pelo hospital no
conjunto da rede de servios, tema que tem sido objeto de amplo debate internacional,
em torno das alternativas de construo de redes assistenciais voltadas prestao de
servios especficos, como o caso das redes de servios de urgncia e emergncia, as
11
UTIs, os servios de ateno ao parto e gestao de alto risco, os servios de assistncia
oncolgica, etc. A questo que se coloca se a organizao dessas redes leva ou no em
conta o princpio da integralidade, que preconiza a implantao e articulao de servios
em vrios nveis de complexidade, orientando, portanto, a constituio de sistemas de
referncia e contrarreferncia de informaes e pessoas, usurios, em algum momento,
das diversas redes assistenciais.
Na dimenso propriamente Assistencial pode-se enfatizar o modo de organizao
tecnolgica do trabalho desenvolvido no mbito hospitalar sade, o que pe em questo
o modelo clnico e seus desdobramentos na moderna medicina tecnolgica, espao de
fragmentao do objeto de trabalho (doena e doentes) e diviso tcnica do trabalho
mdico em especialidades e subespecialidades. O desafio resgatar a integralidade do
cuidado ao indivduo, promovendo a rearticulao do trabalho parcelado, ao tempo
em que se promove a humanizao do cuidado, em verdade uma requalificao das
relaes entre equipe de sade e usurios do sistema, com base em valores como respeito
s singularidades e defesa dos direitos dos usurios.
A dimenso do Ensino, por sua vez, aparece nos hospitais que se constituem em espao de
ensino-aprendizagem das diversas profisses de sade, tendendo a reproduzir um modelo
mdico-assistencial hegemnico, com todos os seus corolrios em termos da diviso tcnica
do processo de trabalho, fragmentao dos objetos e dos procedimentos diagnsticos e
teraputicos, emoldurados pela perda da qualidade na relao dos profissionais de sade
com os pacientes. Nessa dimenso situa-se o enorme desafio de mudana na formao
do pessoal de sade, que vem sendo problematizado de diversas formas, desde o debate
sobre as reformas curriculares at a introduo de inovaes pedaggicas no processo de
ensino-aprendizagem.
Tudo isso tem implicaes, evidentemente, na dimenso Social, na medida em que a
populao usuria da ateno hospitalar sofre os efeitos das polticas e dos processos
referidos acima, quer se evidenciem na dificuldade de acesso a determinados servios,
quer na baixa qualidade da assistncia hospitalar ou mesmo na falta de ateno a que
so sujeitados, o que contribui para a insatisfao e elevao das presses sociais e polticas
por mudana, ainda que grande parte da populao desconhea as alternativas que vm
sendo discutidas no mbito dos servios e da academia.
12
A formulao e implementao de polticas e estratgias de reforma da ateno hospitalar

no SUS so, sem dvida, um dos maiores, seno o maior desafio da atual gesto ministerial.
Assim, impossvel pensar a problemtica hospitalar de forma isolada, sendo necessrio
projetar as decises a serem adotadas e as polticas que se pretenda formular, no cenrio
mais amplo de um sistema de sade complexo e submetido a um conjunto de variveis. A
propsito, a literatura internacional tem privilegiado a temtica da integrao de sistemas
de sade como um dos grandes desafios contemporneos, e a redefinio do papel do

hospital parte importante nesse processo.
O entendimento deste contexto sob a tica da proposta de gesto impe um (re)
ordenamento e uma redefinio de aes para a ateno hospitalar no Brasil, tendo
como princpios bsicos a busca contnua da maior eficincia; a participao ampla de
todos os interessados, inclusive usurios; e a total transparncia na conduo dos trabalhos
e tomadas de deciso.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (2000), o novo papel dos hospitais exige deles
um conjunto de caractersticas:
Ser um lugar para manejo de eventos agudos;
Deve ser utilizado exclusivamente em casos que haja possibilidades teraputicas;
Deve apresentar uma densidade tecnolgica compatvel com suas funes, o
que significa ter unidades de tratamento intensivo e semi-intensivo; unidades
de internao; centro cirrgico; unidade de emergncia; unidade de apoio
diagnstico e teraputico; unidade de ateno ambulatorial; unidade de
assistncia farmacutica; unidade de cirurgia ambulatorial; unidade de hospital
dia; unidade de ateno domiciliar teraputica, etc.;
Deve ter uma escala adequada para operar com eficincia e qualidade;
Deve ter um projeto arquitetnico compatvel com as suas funes e amigvel
aos seus usurios.
A rede hospitalar brasileira caracteriza-se pela existncia de inmeros estabelecimentos
de sade que no atendem a maioria dessas caractersticas. Pelo contrrio, essa rede
bastante heterognea do ponto de vista de incorporao tecnolgica e complexidade de
servios, com grande concentrao de recursos e de pessoal em complexos hospitalares de
cidades de mdio e grande porte, com claro desequilbrio regional e favorecimento das
regies Sul e Sudeste do pas.
Outro elemento central na elaborao e implementao de polticas na rea de ateno
hospitalar o claro entendimento de que os hospitais no constituem ilhas de excelncia,
parte da rede de servios. de extrema importncia que todas as medidas adotadas
considerem os hospitais e a sua insero na rede. Essas instituies devem ser vistas,
planejadas e avaliadas enquanto determinantes e determinadas do sistema de sade
como um todo. Vale aqui destacar o papel dos gestores locais do SUS na discusso das
necessidades de sade, da demanda de servios e da efetiva conduo e controle das
aes implementadas.
13
Nesse sentido, tem-se trabalhado considerando as diferentes realidades da rede hospitalar
brasileira. O resultado deste esforo tem proporcionado, alm do diagnstico e da anlise,
a possibilidade de melhor compreenso e caracterizao dos problemas e das dificuldades
atuais, definindo, assim, as diretrizes para as aes da rea e a priorizao de segmentos
hospitalares estratgicos.
Na busca de novas perspectivas para o setor hospitalar brasileiro, tem-se apontado para
algumas estratgias comuns ao conjunto dos hospitais de forma a induzir maior eficincia
sistmica ao SUS. So elas a garantia de acesso, a humanizao dos servios, a insero na
rede SUS, a democratizao da gesto e a contratualizao hospitalar.
Neste momento, destaca-se o desafio de promover uma maior insero dos hospitais no
SUS, entendido como um princpio que permite a integrao funcional na rede de servios
disponveis para a populao, com ampla participao do gestor local para a discusso
das necessidades de sade, da demanda de servios e da efetiva conduo e controle das
aes implementadas em prol do sistema.
Outra questo relevante e que avana na rea hospitalar, induzida por polticas especficas
do Ministrio da Sade a da contratualizao dos servios de sade definida como
um mecanismo de planejamento para a organizao da gesto local, com definio de
metas quanti e qualitativas, e nfase na relao entre gestores e prestadores na busca de
resultados.
Atualmente, so mais de 1.327 hospitais contratualizados por intermdio de aes especficas
do Ministrio da Sade, sendo 432 hospitais de pequeno porte, 756 hospitais filantrpicos
e 139 hospitais de ensino. Essa nova lgica de relacionamento entre gestores e prestadores
tem contribudo para a discusso do novo papel dos hospitais na rede de servios do SUS
integrados e participantes dentro do seu espao na linha de ateno integral aos usurios
do SUS.
A necessidade de potencializar a rede de servios faz com que os hospitais j no se situem
na cspide do sistema sanitrio. Debates recentes indicam que os hospitais esto perdendo
suas fronteiras tradicionais e mudando sua posio no sistema de sade. J no possvel
conceb-lo seno como integrante de uma rede de servios de sade, um conceito que
ganha protagonismo no Brasil com o avano da ateno primria como porta de entrada
e reorientadora de todo o modelo de sade. Ao formar parte de uma rede de servios de
sade, o hospital amplia o seu horizonte de atuao, enfrenta as relaes mais diversas e
persegue um objetivo mais preciso: a efetividade social.
Vivemos um momento em que preciso em muito avanar na direo de uma maior
resolutividade dos servios prestados. Por um lado, h a necessidade da melhoria
organizativa do sistema como um todo, ampliando o acesso, facilitando a utilizao
dos servios de sade atravs da articulao responsvel e racional dos servios, da
desburocratizao e descentralizao das aes. De outro lado, preciso haver mudanas
conceituais no foco da ateno prestada, deslocando-a da tica privilegiada da doena e
a centrada na disponibilidade dos servios e dos profissionais de sade, para um modelo
de cuidado centrado nas efetivas necessidades de sade do usurio, contemplando suas
relaes e espaos de vida, bem como a sua qualidade.
Assim, a discusso sobre o papel da ateno hospitalar na rede de servios de sade ganha
concretude ao alinhar a questo hospitalar ao cumprimento de sua misso institucional
que a da efetividade social, onde essas instituies constituintes da rede de servios do
SUS devem disponibilizar e entregar todos os seus processos produtivos s novas exigncias
epidemiolgicas e s crescentes expectativas dos usurios, entendidos neste contexto como
a razo maior de todos os esforos.
Na procura de sistemas de sade equitativos, solidrios e eficientes, surge a necessidade

de estruturar a diversidade. Com tal fim, tm sido propostas as atuais polticas na rea
hospitalar, como forma de organizar estrategicamente segmentos especficos, mas
apostando nas redes integradas de ateno sade, onde os hospitais, mesmo sendo as
estruturas mais complexas do setor Sade, desempenham e assumem seu papel peculiar.
14
A rede hospitalar no SUS enfrenta uma nova situao de exercer a prtica cooperativa. O
centrismo do hospital e a sua departamentalizao/fragmentao excessiva devem ceder
espao ao hospital que d valor ao conjunto da rede de servios e coopere, eficazmente,
com seus usurios (internos e externos) antes e depois da hospitalizao. Esta evoluo
necessria para melhorar a organizao da ateno, responder s necessidades da
populao e aproximar-se dela, bem como para eliminar os gastos desnecessrios.
15
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Redes regionalizadas de ateno sade:
diretrizes para sua implementao no SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
Documento preliminar.
BRASIL. Ministrio da Sade. Reforma do sistema da ateno hospitalar
brasileira. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. (Cadernos de Ateno Especializada).
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. A transformao da gesto de
hospitais na Amrica Latina e Caribe. [S. l.]: Opas; OMS, 2004.
OMS. The world health report: improving performance. Geneva: World Health
Organization, 2000.
Dimenso de planificao da
Poltica de Humanizao
na Ateno e
Gesto em Sade
16
Serafim Barbosa Santos Filho1
17
2.1 As ofertas da Poltica Nacional de Humanizao na Linguagem da
Planificao
Desde que foi criada, em 2003, a Poltica Nacional de Humanizao/PNH vem se
consolidando em vrios mbitos de interveno, partindo das bases estruturantes previstas
em seu marco terico-poltico (BRASIL, 2008). Na medida em que foi se expandindo e se
aprofundando na abertura de frentes de ao, a PNH passou tambm a se preocupar
com um olhar avaliativo sobre seus processos, da resultando em importantes investimentos
em metodologias e instrumentos de avaliao (SANTOS FILHO, 2006; SANTOS FILHO,
2007; SANTOS FILHO, 2009). Por outro lado, ao mesmo tempo em que se foi abrindoaprofundando o olhar avaliativo, foram surgindo vrias questes relacionadas ao
modo como a Poltica tem apresentado suas propostas/objetos/ofertas, observando-se
que muitas vezes as suas orientaes gerais no so bem compreendidas em eixos de
objetivos e metas a serem concretizados no mbito dos servios de sade. A experincia de
aproximao com diferentes pblicos e atores dos sistemas de sade tem deixado ver as
diferentes percepes institucionais que se tm da PNH, no sendo incomum a percepo
de uma certa dificuldade em compreender concretamente os princpios e diretrizes da
Poltica. Em algumas situaes, h mesmo uma certa dificuldade em se perceber como o
marco referencial da Poltica se traduz (ou pode-se traduzir) em aes e mudanas efetivas
nas prticas de cuidado, na realidade dos servios. Entendemos que essas dificuldades de
compreenso trazem consequncias importantes quanto ao propsito de consolidao
da Poltica (que pressupe ampliao de alianas e parcerias), gerando muitas dvidas
sobre o seu sentido e sua capacidade efetiva de se instituir como intervenes e resultados
concretos.
Mdico Sanitarista,
Professor da PUC/MG,
pesquisador do NESCON/
UFMG e Consultor da
Poltica Nacional de
Humanizao do Ministrio
da Sade.
serafimsantos@terra.com.br
1
18
A partir de nossas observaes avaliativas e interlocues mais recentes com servios e

atores comprometidos com a multiplicao e transversalizao da Poltica, consideramos
necessrio a retomada dos princpios e diretrizes da PNH, canalizando-os em eixos de
planificao, isto , em agrupamentos de metas e indicadores capazes de traduzirexplicitando as suas intencionalidades (servindo como um modo-instrumento para facilitar
a introduo da Poltica com os gestores e trabalhadores). De uma maneira mais ampliada,
j foi sistematizado um conjunto de matrizes lgicas de indicadores relacionados PNH,
especialmente em um documento denominado Manual com eixos avaliativos e indicadores
de referncia (SANTOS FILHO, 2006). Nosso objetivo agora neste texto compor matrizes
demarcando bem especificamente: (i) quais so as metas de implementao de aes
quando os servios criam uma agenda institucional com a PNH e (ii) quais os mbitos de
mudanas/efeitos que se espera alcanar a partir das intervenes realizadas junto com os
coletivos/equipes. Prope-se assim uma compreenso de como se materializam os processos
da/na PNH, com o cuidado de reafirmar que no se intenciona uma previso abstrata
de aes e resultados (abstrato no sentido de pretensas prescries genricas para serem
cumpridas), mas tambm no deixando parecer que se trabalha no vazio de metas e

resultados. E, sobretudo, chamando a ateno (na tica do planejamento e gesto) para
algumas condies poltico-institucionais que precisam ser criadas para viabilizar as aes
e as mudanas esperadas. A questo central pode ento ser formulada da seguinte forma:
o que pode a PNH, quais processos e efeitos ela pode trazer/disparar como mudanas
efetivas nos servios/equipes? Julgamos bastante relevante essa discusso no momento atual
(no bojo dos processos avaliativos), para pr em evidncia as experincias que vm sendo
desenvolvidas e seus diversos mbitos de xitos, demonstrando a capacidade interventiva
da Poltica. Por outro lado, tambm trazendo tona os diversos mbitos de limites na
implementao de aes, sempre associados s condies institucionais de sua viabilizao.
Como a PNH se (retro)alimenta ou se (re)direciona com a prpria experimentao que
vamos tecendo com os servios/coletivos, vale ressaltar os sinais que temos recebido de
aprovao da Poltica como ferramenta potente, quando a enfatizamos na sua
dimenso de planificao e de busca de corresponsabilizao com a viabilidade do que
se planeja.
2.2 Diretrizes da PNH e Planejamento Baseado em Metas

Nos tpicos seguintes sistematizamos, de forma esquemtica e operacional, os referenciais
da PNH e seus eixos de planificao.
Neste primeiro desenho, ilustramos a articulao dos eixos estruturantes da Poltica e sua
dimenso de planejamento e monitoramento.
Figura 2 Articulao dos eixos estruturantes da PNH e Planejamento de
Aes
Princpios e diretrizes da PNH
Dispositivos (portadores I n t e r v e n e s n a
de intencionalidades, o r g a n i z a o d o s
objetivos e metas
servios
especficos)
Processos e efeitos
Indicadores de monitoramento e avaliao

Fonte: (SANTOS FILHO, S.B., 2009).
19
A seguir apresentamos o modelo de matriz utilizada na sistematizao das diretrizes e
metas (aqui compreendidas como os prprios indicadores), explicando-se as categorias
que estamos utilizando nesta matriz-modelo.
Os focos de interesse/intervenes da Poltica de Humanizao englobam: (i) a organizao
do trabalho (os trabalhadores como protagonistas da prtica) e (ii) a prestao de servios
(ateno e respostas aos usurios). esse contexto que deve direcionar as metas de
implementao de aes e de efeitos esperados, seguindo as diretrizes da Poltica.
Quadro 1 Referenciais sustentadores das mudanas propostas no mbito
da ateno e da gesto.
DIRETRIZES
Referenciais sustentadores das mudanas propostas no mbito da ateno e da gesto.
MBITO DE EFEITOS ESPERADOS
Mudanas refletindo as diretrizes (e os princpios) da PNH.
Indicadores
d e Indicadores de resultados Pressupostos para viabilizao
implementao de aes
esperados
das metas (indicadores)
(e de dispositivos)
Para aprofundar
a compreenso
das concepes de
apoio institucional e
interveno, ver textos
de referncia da PNH,
disponveis no site da Rede
HumanizaSUS/RHS e em
artigos e livros diretamente
relacionados aos referenciais
terico-metodolgicos da
Poltica.
2
Para aprofundar a
compreenso das diretrizes
e dispositivos da PNH,
consultar publicaes
especficas relacionadas
aos conceitos, mtodos e
anlises de experincias
implementadas (publicaes
de referncia no site da Rede
HumanizaSUS e citadas nas
referncias bibliogrficas).
Para aprofundar em
indicadores mais detalhados,
consultar o documento
Monitoramento e avaliao
na PNH: manual com eixos
avaliativos e indicadores
de referncia (citado nas
referncias bibliogrficas).
3
20
Indicadores representativos
dos processos, aes e
movimentos disparados; so
meios estratgicos para
disparar e sustentar aes
para mudanas; so tambm
produtos de mudanas na
organizao do trabalho.
(traduzem-se como produtos
relacionados aos processos)
Indicadores representativos
das transformaes nas
prticas de ateno e de
gesto, indicando o que
mudou (o que se espera
mudar) no processo de
trabalho e para os usurios
(em suas demandas, em seu
atendimento, em sua sade,
satisfao).
Condies consideradas essenciais

para induzir e suportar os
movimentos de mudanas. So
condies que podem ser criadas,
coconstrudas, juntamente com os
demais movimentos de mudanas,
mas devem ser entendidas como
posturas poltico-institucionais
essenciais para assegurar
ou potencializar condies de
viabilidade aos processos de
mudanas.
O conjunto de indicadores e pressupostos deve explicitar exatamente o que se espera

desenvolver, implantar, alcanar, etc., seguindo-se as diretrizes da PNH.
Os indicadores de implementao de aes assumem relevncia especial na PNH, porque
no so apenas produtos intermedirios, mas refletem a especificidade quanto ao
modo de fazer da Poltica, modo que opera essencialmente com constituio de espaos
estratgicos e de coletivos para assumir e coconduzir (de forma corresponsabilizada) os
projetos de mudanas. Este um mbito que bem explicita a compreenso de interveno
na PNH estar/agir no entre para disparar processos. Explicita tambm a funo de
apoio/apoiador, sempre contando com apoiadores da PNH para ajudar na constituio
e dinmica desses coletivos e dos projetos.2
A seguir esto sistematizadas matrizes partindo das diretrizes da PNH e reunindo indicadores
que refletem as principais metas a serem objeto de contratualizao nos momentos de
planejamento e pactuao.3
2.3 Matriz de Indicadores com Base na Diretriz de Cogesto

Quadro 2 Matriz de Indicadores: Cogesto
DIRETRIZ: COGESTO
Diretriz afeta implementao de espaos coletivos/colegiados para anlises coletivas, diagnsticos,
pactuaes e conduo de aes para mudanas das prticas de ateno e gesto.
MBITOS DE EFEITOS ESPERADOS
Corresponsabilizao; Alterao no padro de comunicao; Fomento de redes; Protagonismo e
Autonomia dos trabalhadores.
Espaos como dispositivos para a circulao da palavra, e deciso participativa para aumentar
o grau de democracia nas organizaes, e a capacidade de anlise e de interveno dos
trabalhadores.
Indicadores de implementao Indicadores de resultados P r e s s u p o s t o s p a r a
de aes (e de dispositivos)
esperados
viabilizao das metas
(indicadores)
Espaos coletivos e/ou grupos
estratgicos constitudos:
Unidades funcionais/de produo
implementadas a partir de
reorganizao do organograma
institucional;
Colegiados gestores (geral e de
unidades funcionais/de produo);
Comits estratgicos: de
acolhimento e classificao de risco,
de Sade e Trabalho, etc.;
Conselhos gestores, incluindo
usurios;
Servios de escuta e ouvidoria
(usurios e trabalhadores).
Espaos colegiados
institudos e com
funcionamento sistemtico,
efetivo (agenda regular,
pautas, metas, etc.);
Aumento do grau de
corresponsabilizao, de
participao e de autonomia;
Aumento da capacidade
de viabilizao de aes, de
despachos institucionais, de
construo de alianas, de
enfrentamento de problemas;
Aumento da capacidade
de acompanhamento de
aes;
Ampliao do sentimento
de pertencimento
Agendas de funcionamento:
institucional (valorizao
dos trabalhadores);
Planos de trabalho elaborados;
Viabilizao de
Plano diretor de gesto;
oportunidades para
Agenda programada e pactuada anlise do trabalho (rodas,
institucionalmente (funcionando incluindo os problemas,
conflitos, etc.);
como rodas);
Agenda de educao permanente. Aumento do grau de
satisfao dos trabalhadores.
Mudanas na gesto como

condio para sustentar
outras mudanas.
Disponibilidade institucional
para mudar o modo de
fazer gesto;
Adeso do gestor
(construo concreta de
parceria);
Movimentos concretos de
enfrentamento de situaes,
de resistncias, de interesses
diversificados;
Construo de uma agenda
programtica: de metas,
movimentos, aes, com
plano de acompanhamento.
Dispositivos indutores e catalisadores

dos processos:
Contratos internos de gesto.
21
22
2.4 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Acolhimento, Ambincia e

Clnica Ampliada
2.5 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Direito a Acompanhante e

Visita Aberta
Quadro 3 Matriz de Indicadores: Acolhimento, Ambincia e Clnica Ampliada
Quadro 4 Matriz de Indicadores: Direito a Acompanhante e Visita Aberta
DIRETRIZ: ACOLHIMENTO, AMBINCIA E CLNICA AMPLIADA

Reorganizao dos processos de trabalho e ambientes institucionais, seguindo-se as perspectivas clnica,
tica e poltica (tecnologia do encontro: vnculo, escuta qualificada e inclusiva, postura na relao/
encontro).
Vnculo; Incluso; Adequao de oferta/respostas conforme gravidade dos casos; Resolubilidade; Induo
formao de equipes multiprofissionais de referncia (apropriao e uso articulado de conhecimento,
habilidades e instrumentos; codecidindo).
DIRETRIZ: DIREITO A ACOMPANHANTE E VISITA ABERTA

Reorganizao do servio para atender ao direito do paciente internado de ter junto de si a sua rede
familiar e social (perspectivas clnica, tica e poltica: vnculo, participao e controle social).
Repercusses quanto ao conforto do paciente, da famlia; repercusses nas condies de recuperao;
controle social; momento de aprendizagem da famlia para cuidados bsicos; contribuio no ganho
de autonomia do paciente e acompanhante; induo consolidao de equipes multiprofissionais de
referncia.
Indicadores de
implementao
de aes (e de
dispositivos)
Indicadores de resultados esperados
Pressupostos para
(indicadores)
Indicadores de
implementao
de aes (e de
dispositivos)
Indicadores de resultados esperados
Pressupostos para
(indicadores)
Comits constitudos
e planos de trabalho
pactuados (movimentos
locais e em rede);
Equipe de referncia,
atuando no referencial
da clnica ampliada;
Realizao de
diagnsticos e
mapeamento de
situaes, demandas,
fluxos, etc.;
Agenda
de
capacitaes sistemticas
(% de trabalhadores
capacitados em temas
afins);
Construo coletiva de
ferramentas: protocolos
(de ACR), manuais
(critrios, rotinas, fluxos,
informaes sobre a
rede, etc.);
Projetos de adequao
dos ambientes.
Mudanas no processo e relaes de trabalho:

Novos padres de organizao para
qualificao do atendimento: critrios e fluxos
(casos priorizados conforme vulnerabilidade,
risco);
Vnculo/fluxos institudos com o sistema de
sade locorregional (rede);
Mudanas na postura dos trabalhadores/
equipes (escuta, qualidade da interao);
Configurao de equipes multiprofissionais
de referncia, atuando com o referencial e
instrumentos da clnica ampliada (instrumentos
integrados);
Espaos fsicos (re)adequados, seguindo o
conceito referencial de ambincia.
Incorporao efetiva na
pauta/agenda da gesto
(posicionamento do
gestor);
programtica: pactuaes de
metas e aes, recursos, plano
de acompanhamento;
Reviso do arranjo
organizacional, redefinindo
a hierarquia de gesto e de
conduo de casos;
Estratgias de articulao e
pactuao em rede.
Comits constitudos e
planos de interveno
pactuados;
Projetos de adequao
dos ambientes e
mobilirio;
Equipe de referncia,
atuando no referencial
da clnica ampliada;
Projetos e instrumentos
desenvolvidos para
facilitar a comunicao e
informao sobre servios
e direitos dos usurios
(informaes visuais
sobre funcionamento dos
servios, crachs, placas
de identificao nos
leitos, cartilhas, boletins,
documentos-guia sobre
os direitos e normas do
servio);
Ouvidoria ou servios
estruturados para escuta
e avaliao dos usurios
e acompanhantes;
Pesquisas de opinio
sobre a proposta de
acompanhantes na
internao.
Hospital funcionando com direito a

acompanhante e com visita aberta (normas
institucionalizadas);
Espaos fsicos e mobilirio (re)adequados,
seguindo o conceito referencial de
ambincia;
Equipes multiprofissionais atuando
com recursos que garantam vinculao
e comunicao adequada com pacientes
e acompanhantes (disponibilizao de
informaes, horrios para conversas,
esclarecimentos sobre procedimentos, etc.);
Escalas de atribuies e horrios pactuados
com profissionais/equipes para interlocuo
com pacientes e acompanhantes;
Material informativo disponibilizado
regularmente em todos os locais de circulao
dos usurios e acompanhantes;
Aumento do grau de satisfao dos usurios
e acompanhantes (avaliaes criteriosas)
Avaliaes envolvendo equipes e estagirios
do hospital, produzindo indicadores sobre os
efeitos do hospital com acompanhante, na
perspectiva tico-clnico-pedaggica;
Avaliaes estabelecendo correlaes com
reduo dos tempos de permanncia de
internao.
Incorporao efetiva na
pauta/agenda da gesto
(posicionamento do
gestor);
programtica: pactuaes de
metas e aes, recursos, plano
de acompanhamento;
Reviso da concepo
de organizao e
funcionamento do hospital;
Estratgias de sensibilizao
e pactuao com as
categorias profissionais,
conduzindo a discusso na
perspectiva de equipe.
Ampliao do acesso e grau de resolubilidade:

Percentuais de casos atendidos,
solucionados, redirecionados, conforme
critrios definidos nos protocolos (reduo das
filas);
Percentuais de reduo dos tempos de espera
(conforme protocolo);
Percentuais dos casos atendidos e
encaminhados rede (bsica ou outra) com
procedimentos marcados a partir do hospital;
Percentual de altas de pacientes de
grupos de risco, com encaminhamentos para
acompanhamento na rede bsica;
Aumento do grau de satisfao dos usurios
(avaliaes criteriosas).
23
...continuao
2.6 Sobre a Diretriz de Valorizao do Trabalho e Trabalhadores da Sade
A diretriz de valorizao do trabalho e trabalhadores da sade incorpora as outras diretrizes
e se amplia em diferentes sentidos, demarcados de forma mais aberta na matriz que se
segue.
Salientamos que essa diretriz deve permear ou transversalizar-se a todos os esforos
institucionais que estejam sendo pensados para interferir na chamada precarizao
do trabalho atual em sade. Por precarizao compreendem-se desde as situaes de
instabilidade na forma de contratao e vnculos trabalhistas at as inadequaes das
condies de trabalho e dos modelos de gesto autoritrios ou pouco participativos. A
experincia de contato com os servios, bem como estudos atuais no campo da sade e
trabalho, revelam um amplo conjunto de marcadores das precrias condies de emprego,
trabalho e sade (e suas consequncias em indicadores de adoecimento, afastamentos,
absentesmos, rotatividade, desmotivao, insatisfao e sofrimento), no sendo possvel
que esse tema fique de fora das discusses locais (a ser tratado como pauta de gesto).
Tambm so as experincias concretas que tm mostrado que, ao se tentar deixar de
fora a discusso dessas questes, perde-se a oportunidade de contar com o potencial de
disponibilidade dos trabalhadores, fragilizando ou inviabilizando movimentos de aliana
para mudanas.
DIRETRIZ: VALORIZAO DO TRABALHO E TRABALHADORES DA SADE

Constituio de espaos/oportunidades sistemticas para anlises coletivas do trabalho, com
participao ativa dos trabalhadores, buscando a corresponsabilizao com as avaliaes e
tambm com as propostas que sejam deliberadas como viveis.
Corresponsabilizao; ampliao do grau de comunicao entre sujeitos/equipes/gestores;
protagonismo e autonomia dos trabalhadores (levando em conta os diferentes fatores
intervenientes nas relaes estabelecidas com o processo produtivo).
Indicadores
d e Indicadores de resultados Pressupostos para viabilizao
implementao de aes
esperados
das metas (indicadores)
(e de dispositivos)
24
Espaos coletivos institudos

e com funcionamento
sistemtico, efetivo (agenda
regular, pautas, metas,
etc.);
Pautas sistemticas de anlise das

condies de trabalho, sistematizando
indicadores locais ilustrativos dos
ambientes e cargas/riscos de trabalho,
perfil de morbidade dos trabalhadores,
afastamentos, absentesmos,
rotatividade, discutindo suas causas e
fomentando intervenes;
Pautas especficas de discusso
sobre avaliaes de desempenho, no
apenas reproduzindo a lgica restrita
de produtividade, mas compondo
com os trabalhadores metas, critrios
e parmetros que atendam ao trplice
interesse institucional (usurios, gestores
e trabalhadores);
Pautas especficas para discusso
de diferentes tipos de incentivos que
possam ser negociados e atrelados aos
resultados coletivos do trabalho;
Planos de qualificao (educao
permanente).
Avaliaes com enfoques

em indicadores que
demonstrem alteraes
quanto horizontalizao
das relaes, (re)distribuio
de poder intrainstitucional,
capacidade de promover
pertencimento, grau de
satisfao, reduo dos casos
indicativos de sofrimento
e afastamentos devido s
condies de trabalho (e
indicadores afins).
2.7 Planejamento e Acompanhamento Avaliativo na Lgica de Contratos de

Gesto
Quadro 5 Matriz de Indicadores Valorizao do Trabalho e

Trabalhadores da Sade
Reafirmao de dispositivos
de cogesto, com participao
efetiva dos trabalhadores.
Exemplos: mesas locais de
negociao permanente;
instncias locais de anlises e
intervenes (CIPAs e outros
tipos de comisses de sade);
Indicadores de implementao de Indicadores de resultados Pressupostos para

aes (e de dispositivos)
esperados
viabilizao das
metas (indicadores)
Enfatiza-se especialmente a
disponibilidade de gestores e
trabalhadores para construir
viabilidade para mudana do
modelo institucional de gesto,
afirmando a cogesto como
princpio tico, esttico e poltico.
continua..
Os contratos internos de gesto so compreendidos como dispositivos no contexto da

cogesto e na perspectiva da humanizao como interveno nas prticas de ateno e
gesto em sade. Devem ser entendidos como campo de negociao e acordo entre partes;
como dispositivos de dilogo e contratao de compromissos e responsabilidades, em torno
de objetivos e metas afinadas com as necessidades das partes que negociam/pactuam.
Considera-se especialmente o que se refere ao seu potencial de propiciar interaes, de
colocar sujeitos/equipes em interlocuo para construir mudanas, gerando novos padres
de relao e comunicao no mbito das organizaes/servios de sade. Campos (2006)
reafirma o conceito de contrato social no sentido de estabelecimento de novas relaes
que alteram regras, leis e comportamentos segundo um acordo bem explicitado. Considera
que nessa perspectiva o contrato significa ou aponta para uma formao de compromisso
entre sujeitos.
Algumas experincias analisadas atestam o potencial dos contratos de gesto em sua
capacidade de promover mudanas institucionais (SANTOS FILHO; FIGUEIREDO, 2009).
O prprio ato de implementao dos contratos induz transformao nas relaes de
25
trabalho, promovendo corresponsabilizao entre os sujeitos/equipes, com valorizao dos
trabalhadores e formao de redes de compromisso para melhoria da ateno. Podem
assim ser considerados dispositivos/instrumentos potentes para a pactuao de metas e
avaliaes participativas, produzindo efeitos na organizao e relaes de trabalho e
aumentando a eficincia e a eficcia institucional.
Ao se planejar a incorporao da PNH ao mbito dos servios, deve-se atentar para a

articulao de metas que reflitam esses movimentos estratgicos e os efeitos que se esperam
deles. Assim, demarca-se a racionalidade de potenciais resultados da Poltica, seguindo-se
fielmente seus eixos referenciais sustentados pelas perspectivas tica, esttica e poltica.
Referncias
2.8 Desafios para Incorporao da PNH na Pauta da Gesto dos Servios
A PNH pode ser compreendida como um conjunto de princpios e instrumentos que
pretendem influir na qualidade dos servios de sade. Por essa via de compreenso, pode
no somente interferir em padres de qualidade, como tambm estimular a discusso
sobre a concepo de qualidade. Nessa direo, a qualidade precisa englobar mudanas
em diversos mbitos, abarcando desde a organizao e as relaes institucionais de
trabalho at as caractersticas/condies da prestao de servios e dos produtos oferecidos
populao (para resultar em servios resolutivos, teis, conforme as necessidades dos
usurios Santos Filho, 2009).
Esses mbitos de qualidade remetem-se ao que se compreende na PNH como mbitos
inseparveis de gesto e ateno em sade. So, portanto, objetos/pautas que precisam
ser assumidas pelas equipes gestoras, em aliana com os usurios e trabalhadores (estes
tambm sempre gestores de seu fazer cotidiano), para propiciar mudanas no trabalho.
Nessa perspectiva a PNH age/intervm buscando fomentar essas alianas, fortalecendo as
relaes, no referencial da trplice incluso: dos trabalhadores, gestores e usurios.
Para atrair o interesse desses atores necessrio que a PNH se apresente e se institua
em uma dimenso de planificao (incluindo acompanhamento avaliativo), explicitando
objetivos e metas afinadas com os mltiplos interesses institucionais. Considerar mltiplos
interesses significa compreender que usurios e trabalhadores/gestores ocupam o mesmo
mbito de importncia (como protagonistas) na organizao do servio (no processo de
produo de sade), tornando-se estratgica a postura de escuta atenta e respeitosa desses
atores, promovendo e fortalecendo sua incluso/participao.
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e

trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
CAMPOS, G. W. S. Clnica e sade coletiva compartilhadas: teoria Paidia e
reformulao ampliada do trabalho em sade. In: CAMPOS, G. W. S et al. (Orgs.).
Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
SANTOS FILHO, S. B. Monitoramento e avaliao na Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto em Sade: manual com eixos avaliativos e
indicadores de referncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
SANTOS FILHO, S. B. Perspectivas da avaliao na Poltica Nacional de Humanizao:
aspectos conceituais e metodolgicos. Revista Cincia e Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 12, n. 4, p. 999-1010, 2007.
SANTOS FILHO, S. B. Avaliao e humanizao em sade: aproximaes
metodolgicas. Iju: Uniju, 2009.
SANTOS FILHO, S. B.; FIGUEIREDO, V. O. N. Contratos internos de gesto no contexto
da Poltica de Humanizao: experimentando uma metodologia no referencial da
cogesto. Interface: Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 13, supl.I, p. 615-26,
2009.
Consideramos que o ato de escuta, planejamento, execuo e avaliao de aes/processos

deve constituir um movimento inseparvel, sempre com o carter de avaliar coletivamente
para produzir sinais indicativos dos rumos que precisam ser redirecionados. E consideramos
que a induo desse movimento, ou da articulao desse movimento, uma atribuio
essencial da PNH (como interveno nos modos de fazer) e entendemos que esse
exerccio que pode ajudar na consolidao da Poltica no cotidiano de trabalho.
26
27
3
Pistas metodolgicas
para se avanar
na humanizao
dos hospitais no Brasil
28
Drio Frederico Pasche1
29
3.1 Introduo
Este artigo apresenta algumas linhas gerais para a produo de mudanas nos hospitais
brasileiros, considerando ofertas e orientaes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH),
bem como algumas reflexes e proposies inovadoras destacadas na literatura nacional.
Nesta perspectiva, sero apresentadas algumas pistas metodolgicas para o enfrentamento
de problemas como a perda de eficcia das prticas de cuidado e a insatisfao dos
trabalhadores da sade, os quais emergem em grande parte da estrutura organizativa
dos hospitais, produzindo relaes de trabalho e de poder assimtricas que desfavorecem
o trabalho em equipe e a incluso de usurios nos processos de cuidado de si. Os hospitais
so estruturas hipercomplexas e, alm de adotarem modos de organizao tradicional,
com gesto verticalizada e pouco participativa, tm sido fortemente influenciados
pela existncia de problemas e desafios macropolticos, notadamente a questo do
financiamento, fazendo emergir a questo da sustentabilidade econmico-financeira
dos hospitais na rede SUS. O artigo no se deteve a essa questo, por se compreender
que a experimentao de novos modos de organizao que favoream a produo de
consensos mais coletivos e plurais se, por um lado, pode ser favorecida por um aporte mais
adequado de recursos, no depende, de outro lado, necessariamente da superao deste
desafio para se tornar realidade.
Resumo
Enfermeiro, sanitarista,
mestre e doutor em Sade
Coletiva. Ex coordenador
da PNH e Diretor do
DAPES MS .
Professor Adjunto
do Departamento
de Enfermagem, da
Universidade Federal de
Santa Catarina. E-mail:
dario.pasche@saude.
gov.br
1
O artigo tem por objetivo indicar orientaes gerais para a produo de mudanas nos
hospitais da rede SUS, tomando por referncia a Poltica Nacional de Humanizao (PNH),
notadamente seu Mtodo da Trplice Incluso. Sem desconhecer o peso e a fora de desafios
macropolticos, como o insuficiente e inadequado financiamento dos hospitais, o artigo parte
da necessidade de se superar a tradicional estrutura organizacional dos hospitais, a qual
produz relaes de poder muito desiguais e assimtricas, que repercutem na qualidade da
assistncia e na dinmica da organizao do trabalho. Nessa direo, so apresentadas
quatro pistas metodolgicas, as quais apontam para uma ao no contexto hospitalar
na busca da construo de experincias inovadoras que assegurem maior estabilidade
s mudanas, acionando processos coletivos e participativos, como sugere o mtodo da
Poltica de Humanizao.
As pistas metodolgicas aqui apontadas, longe de se mostrarem recomendaes ou

prescries, indicam uma direo para os processos de mudana nos hospitais do SUS,
apresentando-se como um caminho, uma aposta com forte sentido tico-poltico, uma vez
que tomam por pressuposto a necessidade da produo de mudanas com envolvimento
e participao efetiva das pessoas, com as quais se busca produzir novos modos de
gerir e cuidar e, ao mesmo tempo, realizar reposicionamentos subjetivos nos prprios
sujeitos. A efetividade e sustentabilidade dos processos de mudanas dependem muito
deste movimento, sem o qual as experincias mudancistas passam a depender de uma
elite vanguardista, que uma vez afastada da gesto assistir, distncia, a captura da
experincia pelas foras retrgradas que buscou superar.
3.2 Poltica de Humanizao: novo modo de fazer gesto e cuidado em sade
Palavras-chave:
30
Humanizao da Assistncia; Sistema nico de Sade; Poltica Nacional de

Humanizao; Mtodo da Trplice Incluso; Administrao Hospitalar; Assistncia
hospitalar.
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi criada em 2003 com o objetivo de deflagrar
um movimento no sistema e instituies de sade para a realizao de mudanas nos
modos de gesto e nos modos de cuidar em sade, em consonncia com os pressupostos
da humanizao explicitados nos princpios, diretrizes e mtodos da PNH (BRASIL, 2007),
os quais sustentam a experimentao de dispositivos, mecanismos concretos de mudana
(ESCSSIA, 2009).
31
O tema da humanizao foi apontado como um dos desafios para o SUS na 11 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em 2000 (BRASIL, 2001). A emergncia deste tema na
pauta e agenda do SUS trouxe um novo desafio-problema: qual sentido de humanizao
sustentaria a renovao de prticas de gesto e de cuidado? E nesta direo, quais prticas
poderiam ser apontadas como humanizadas? Assim, um primeiro desafio para a questo
da humanizao na sade foi constituir um sentido para que ela pudesse ao mesmo tempo
ser um qualificativo de prticas renovadas e uma direo tico-poltica para se promover
um movimento no sistema de sade que indicasse certo modo de lidar com os desafios e
problemas que ainda persistem no SUS e de se promover as mudanas necessrias.
Benevides e Passos (2005) foram pioneiros na colocao desta problemtica e apontavam
para a necessidade da PNH, como poltica pblica, realizar um duplo movimento:
conceitual e metodolgico, explicitando-se os fundamentos desta poltica e seus modos de
fazer que indicassem caminhos para a construo de novas prticas de gesto e de cuidado,
pois um dos riscos apontados poca era fazer permanecer a humanizao como recurso
discursivo, sem a indicao clara de prticas de humanizao.
Fazia-se necessrio, ento, sair do conceito-sintoma para se tomar e lidar com aquilo que
produz os problemas apontados tanto no campo da gesto como no do cuidado. Esta foi,
desde sempre, a tarefa com que se incumbiu a PNH. E ela j indicativa de uma profunda
inflexo quilo que mormente se atribui humanizao, em geral associada a atitudes
e sentimentos de benevolncia, cordialidade, hospitalidade e interao harmoniosa entre
sujeitos. Logo, o oposto disto seria imediatamente identificado como desumanizao.
Permanecer nesta posio (identificao e enfrentamentos de sintomas de prticas de
gesto e cuidado degradadas) significaria sustentar movimentos poltico-institucionais que
no colocariam em questo os modos de organizao e de gesto dos servios de sade e,
por consequncia, os modos de organizao do trabalho, os objetos da Poltica Nacional
de Humanizao.
Assim, quando no SUS se tomou a tarefa de humanizar as prticas de gesto e de cuidado
pela PNH, no foi para combater prticas adjetivadas de desumanas, mas para afirmar
a humanizao como um valor do cuidado e da gesto em sade. Valor que afirma uma
nova tica: a de colocar em primeiro plano na gesto do trabalho e no cuidado em sade
as pessoas, que implica em reconhecer seus diferentes interesses, desejos e necessidades e
inclu-los nos processos de dilogo, negociao e construo de corresponsabilidade. Sujeitos
que em relaes mais democrticas, sejam mais capazes esta uma importante aposta
de compor planos comuns a partir de processos de negociao regidos pelo dilogo, ento
recurso para se pr em evidncia o interesse pblico nas prticas de sade.
32
Assim, toda dificuldade que o tema da humanizao coloca para as prticas de sade, a
partir da PNH, do como fazer: como produzir as mudanas necessrias para qualificar
as prticas de sade, segundo os princpios e o mtodo da PNH? Pode-se perceber que a
pergunta no interroga sobre o que fazer, nem mesmo indica onde se deve chegar. Parte
do como fazer. Esse um desvio que produzir na PNH sua mais importante contribuio
para o SUS: humanizao um modo de fazer. E qual seria este modo de fazer?
A Poltica Nacional de Humanizao tem sido construda seguindo princpios metodolgicos,
que so a prpria expresso de um mtodo, que tem sido apresentado como inclusivo.
Mtodo da Trplice Incluso: incluso dos sujeitos, dos coletivos e da perturbao que estas
incluses produzem nos modos de governar os servios de sade e nas relaes clnicas. E
essa ltima incluso se apresenta como a mais importante do ponto de vista tico: incluso
da diferena, suportando-a e, ao mesmo tempo, tomando-a como principal fora-motor
da produo de mudanas, que em ltima instncia, so nas atitudes e comportamentos
das pessoas.
Incluso, na perspectiva democrtica, significa acolher e incluir as diferenas, a diversidade.
Diversidade da manifestao da pluralidade do humano na vida social. Incluir o que
no sou eu, que em mim produz estranhamento e que provoca tanto o contentamento
e a alegria, como mal-estar. Assim, pode-se perceber que a incluso produz movimentos
ambguos, os quais precisam ser suportados e sustentados por prticas de gesto que
tolerem o convvio da diferena.
O principal efeito da incluso , ento, produzir perturbao e estranhamento nas prticas
cotidianas de trabalho, pois da que nascem movimentos que fomentam mudanas,
pois elas tendem a desestabilizar o que est dado. Tomar a perturbao da incluso, as
tenses que a se produzem como matria-prima para a construo de modos de gesto
afinados com interesses coletivos e prticas clnicas mais aproximadas das prticas de vida
dos sujeitos que se singularizam nesta relao, o mtodo da PNH.
A incluso do outro para diferir, para a produo do comum, necessita, todavia, ser
orientada por premissas ticas, polticas e clnicas. E quais seriam estes pressupostos?
Aqueles construdos e ratificados no processo de construo do SUS, como o direito sade,
a universalidade e a equidade do acesso, a integralidade e a participao cidad, bem
como aquilo que a sociedade brasileira ao longo da histria tem construdo como a base
de sua ao social, como os valores da solidariedade, da cooperao, da justia e da no
discriminao. A PNH, por sua vez, toma algumas diretrizes para orientar os processos
de humanizao das prticas de cuidado e de gesto da PNH, que informam o sentido
da incluso. Entre estas esto o acolhimento, a gesto democrtica, a clnica ampliada,
a valorizao dos trabalhadores, a defesa dos direitos dos usurios e o fomento a redes
sociais de produo de sade.
33
Incluir o outro, todavia, no um exerccio passivo, requerendo postura crtica daquilo
que se traz para o encontro. Isso implica em assumir a posio de que toda relao produz
tenses, as quais acolhidas e processadas definem o que ser formado como compromisso
e contratado como tarefa, portanto o que ser aceito como legtimo.
Nessa perspectiva, o mtodo da incluso no prope aderncia ingnua quilo que o
outro traz desde sua experincia singular, mas em uma atitude generosa de acolher estas
manifestaes para, imediatamente, confront-las com a multiplicidade das percepes,
compreenses e afetos que se compem pela presena do outro, do coletivo. E isso pressupe
a construo e substantivao de espaos coletivos que devem ser presididos pelo exerccio
dialgico, que sustenta processos de negociao, de composio de contratos, considerando
orientaes ticas, no caso, aquilo que desejvel como cuidado em sade.
Humanizar as prticas de sade permite aos sujeitos a experimentao de outras
perspectivas de construo de sua existncia, mais em lateralidade, em relao interativa
com os outros, forjando a emergncia de subjetividades mais multirreferenciadas (PASCHE,
2005) e de novas atitudes que favoream a construo de novas realidades sociais, polticas,
institucionais e clnicas, ou seja, da produo de novos sujeitos.
3.3 Uma observao nada animadora: os hospitais so organizaes
complexas e bastante resistentes s mudanas mas mudam: eis a notcia
alvissareira
Os hospitais so estruturas hipercomplexas e uma das instituies contemporneas mais
impermeveis a mudanas (CAMPOS, 2008). Logo, mexer em sua organizao e em seus
modos de gesto, tomando por princpio o mtodo da Poltica de Humanizao, uma
tarefa que exige preparao e acompanhamento avaliativo (SANTOS-FILHO, 2009)
A estrutura organizativa e a tradio gerencial dos hospitais brasileiros os tm tornado
organizaes burocrticas, autoritrias e centralizadoras (CAMPOS; ARAJO; RATES,
2008). Estas caractersticas tm sido apontadas como relevantes na produo de uma
srie de problemas, como a oferta de assistncia impessoal e fragmentada, a indefinio
de vnculos entre usurios e profissionais, o que produz baixa responsabilizao e
descompromisso, fragmentao do trabalho e insatisfao dos trabalhadores, e tambm
dos usurios.
Dessa forma, a qualificao do atendimento e a democratizao das relaes de trabalho

os efeitos da PNH decorreriam de processos sistemticos de discusso das relaes que
tm sido construdas no processo de cuidado/ateno, os quais sustentam determinadas
atitudes e comportamentos na relao usurio/rede social com trabalhador/equipe de
sade, e tambm na relao entre trabalhadores e gestores. Pr em anlise as relaes
que se estabelecem entre os sujeitos, suas atitudes e as prticas sociais que da decorrem
se apresenta como um poderoso recurso metodolgico cujo efeito mais uma aposta da
PNH o reposicionamento subjetivo dos sujeitos, que de forma mais coletiva reconstroem
relaes de poder, afeto e saber.
A estas caractersticas tm sido agregados como problemas frequentes nos hospitais

brasileiros a existncia de sistemas de gesto centralizados, com baixa participao dos
trabalhadores; organizao do trabalho por categorias profissionais, o que dificulta o
trabalho em equipe; segmentao do cuidado pela lgica da seo, da unidade, com
fragmentao dos processos de trabalho. Alm disto, a estrutura interna de poder tem
sido marcada pelo excessivo poder tcnico-burocrtico, em geral colonizado pela tradio
mdica, que tem ao disciplinadora, de ordenamento e controle do conjunto dos processos
de trabalho. Isso tem produzido relaes de trabalho bastante hierarquizadas, com diviso
desigual do poder e, desta maneira, a vida cotidiana para os trabalhadores dos hospitais
tem sido experimentada de forma bastante diversa, considerando a posio que se ocupa
na estrutura organizativa do trabalho.
Este reposicionamento tarefa sempre inconclusa ao mesmo tempo em que depende

da capacidade das organizaes de sade de experimentar espaos coletivos (CAMPOS,
2000), ethos privilegiado do exerccio do mtodo da incluso, promove uma mudana
cultural na organizao, que passa a tomar como inerente a seu modo de ao o exerccio
compartilhado da anlise e tomada de deciso em espaos coletivos.
Assim, o hospital produz e convive com relaes de poder que conformam uma realidade
paradoxal, pois enquanto alguns so bem remunerados, outros nem tanto; para alguns
os espaos de autonomia e liberdade so amplos, para outros maioria a fora do
poder administrativo e seus instrumentos de controle e submisso so a principal forma
de interao com a organizao.
No bastasse isto, a relao com os usurios/pacientes e sua rede sociofamiliar tem
sido marcada pela pouca participao destes na definio do cuidado, com restries
importantes no acesso a informaes e mesmo aos profissionais, sobretudo mdicos.
34
Outra caracterstica importante dos hospitais no Brasil sua grande liberdade e autonomia
de insero nas redes/sistemas locorregionais de sade, no sendo infrequentes movimentos
35
de resistncia a processos de definio de corresponsabilidades nos territrios sanitrios.
Nesta direo, no tem sido incomum no Brasil hospitais exercerem funes tipicamente
gestoras, definindo clientela, modos de financiamento e ao no sistema de sade e sua
rede de servios.
Diante dessa complexa situao, as perspectivas de mudana nos hospitais impem a
necessidade de se produzir planos de interveno que incidam sobre os elementos que
decisivamente interferem na produo de seus principais problemas. Ou seja, necessrio o
enfrentamento daquelas questes que efetivamente originam os problemas, notadamente
sua arquitetura organizacional e seus arranjos de trabalho, que informam a sistemtica
de definio de quem faz o que, para que e quem, e sob quais condies.
Antes de se entrar nesta discusso necessrio dizer que algumas questes macropolticas,
como o financiamento dos hospitais, no foram ainda totalmente resolvidas no SUS. E isso
exigir, doravante, ateno especial de gestores e formuladores, pois a inverso do modelo
de ateno sade exige o reposicionamento da funo e lugar dos hospitais na rede,
processo j em curso no Brasil. Nesse sentido, fundamental que os hospitais tenham uma
poltica adequada de financiamento a qual necessita superar a lgica ainda hegemnica
de compra de servios sem contratualizao e baixa regulao. Essas questes, embora
importantes, no sero tratadas de forma direta nas reflexes que seguem.
Gasto Campos, no final dos anos 1990, publica um importante artigo: O anti-Taylor
(CAMPOS, 1998), que estabelece um importante mote para a problematizao da
gesto nas instituies de sade, sobretudo os hospitais, propondo a combinao entre
um novo mtodo de governar e uma nova geometria para as organizaes de sade.
Democracia institucional, produo de sujeitos mais livres e comprometidos, acionados e
fazendo funcionar um dispositivo original: a roda. A partir de ento, temas como a gesto
compartilhada do trabalho, a reconstruo da clnica, ampliao dos vnculos teraputicos
e da responsabilizao, entre outros, so tratados de forma indita, questes que o autor
desenvolve na sequncia em vrios textos, contedos que se encontram de forma articulada
no livro Mtodo da Roda (CAMPOS, 2000).
36
O contexto destas formulaes inclua-se naquilo que Gasto Campos havia anunciado
como a reforma da reforma (CAMPOS, 1992). Que reforma seria esta e quais as suas
direes? Buscar articular os servios de sade em rede sob a tica da gesto pblica;
recriar/reinventar os servios de sade, democratizando-os e permitindo a expresso dos
interesses e necessidades de trabalhadores e usurios, de tal forma que fosse possvel tornar
as organizaes de sade ao mesmo tempo produtoras de valor de uso (de servios com
utilidade para a sociedade) e se constiturem em espaos privilegiados de produo de
novos sujeitos. Lanava a discusso, nesta via, sobre as finalidades das organizaes, que
no se restringiam, como se advogava predominantemente, produo de servios e bens,
incluindo entre seus fins a produo de sujeitos.
As organizaes de sade passam a ser compreendidas, desta forma, tambm como
mquinas de produo subjetiva (GUATARRI; ROLNIK, 2000), ou seja, exercem funo
ontogentica: produzem gente. Isto faz compreender que determinados modos de gesto
incidem diretamente na conformao de processos de subjetivao. Nesta perspectiva,
uma gesto mais democrtica das organizaes, que desafia os sujeitos criao e ao
uso de recursos dialgicos para a produo do comum, mais flexveis composio entre
distintos interesses e necessidades, entre outros, tendem tambm a produzir sujeitos mais
livres e autnomos, efeitos que se estendem para alm do local de trabalho, interferindo,
ento, nas demais esferas da vida, incidindo sobre o conjunto das relaes socioafetivas
dos sujeitos.
Assim, as mudanas na gesto nas organizaes de sade no seriam motivadas apenas
para conformar sujeitos mais aptos e eficazes produo de bens e servios, mas tambm
por orientao tico-poltica: a gesto pode ser espao importante para a produo de
novos sujeitos, mais livres, mais criativos, mais solidrios, mais capazes de se deslocarem
de interesses imediatos, portanto mais capazes de suportar a existncia em contextos mais
heterogneos, onde a expresso do humano como fora social e poltica mais diversa. A
gesto teria, nesta direo, a capacidade de produzir sujeitos melhores.
3.4 Humanizar os hospitais: algumas pistas desde a Poltica de Humanizao

A problematizao dos modos de organizao dos servios de sade, dos hospitais em
particular, sobretudo pelos efeitos negativos que produzem nos sujeitos e nas prticas de
cuidado, tem propiciado a emergncia de novas concepes sobre a gesto em sade,
que passa a ser compreendida como um campo de experimentao de novos processos
de comunicao e de interao entre sujeitos, ampliando sua lateralidade na direo da
construo de um plano comum de ao. Esse movimento tem favorecido a produo de
uma srie de inovaes em toda a rede SUS como a introduo de mudanas da arquitetura
dos servios de sade e a reorganizao de seus processos de trabalho.
Essas experincias, diversas e heterogneas por certo, renem um conjunto de pressupostos
tericos e metodolgicos, os quais podem ser compreendidos como princpios e diretrizes
para uma gesto inovadora dos hospitais. Entre esses, tem ganhado destaque:
A incluso das finalidades da instituio e/ou do setor/rea (seus objetivos
finalsticos que legitimam e justificam sua existncia) nos processos de
37
reorganizao do trabalho dos profissionais e equipes, ampliando a construo

de sentido s prticas de sade (afinal, se trabalha para qu?);
cuidado digno e de qualidade, valorizando o conjunto das profisses que compem o

campo da sade.
A
gesto compartilhada do trabalho envolvendo todos os sujeitos que
compartilham situaes singulares de trabalho, o que favorece a recriao dos
processos de gesto do trabalho a partir de definies mais coletivas sobre os
modos de fazer e de organizar o trabalho;
Na perspectiva da Poltica de Humanizao, a reorganizao da arquitetura das

organizaes de sade e o reordenamento dos processos de trabalho e da ao dos hospitais
na rede SUS deveriam decorrer desde a ativao e experimentao de processos coletivos,
favorecendo a emergncia de novos sujeitos capazes de sustentar um conjunto de valores
tico-polticos, os quais tomam concretude na forma de novas prticas de cuidado.
A horizontalizao da estrutura organizacional e, consequentemente, das

relaes de poder (tendncia de achatamento das organizaes), e o
acionamento da funo de matriciamento especializado como garantia de
acesso aos trabalhadores das unidades/setores de referncias tcnicas;
O
entendimento de que todo trabalho em sade se sustenta em determinados
modos de conversao (TEIXEIRA, 2003) e interao (PEDUZZI, 2001; 2007),
que reafirmam ou retificam modos de comunicao mais ou menos potentes
para a produo de trabalho em equipe;
A
compreenso de que as organizaes de sade conformam realidades
hipercomplexas, produtoras de uma grande variabilidade de conexes internas
invisveis e muitas vezes opacificadas, o que pressupe a necessidade de
construo de linhas dialgicas e espaos coletivos para a produo de consensos
internos;
Essa compreenso permite inferir que os problemas apontados como desumanizao

dos e nos hospitais tm estreita relao com as formas de organizao e de gesto dos
processos de trabalho, o que impe a necessria tarefa de alter-los. Nesta mesma direo,
advoga-se que as mudanas que se apontam como necessrias nos hospitais sero mais
efetivas e mais resolutivas se forem capazes de alterar a lgica da organizao do poder
nas organizaes.
Estas questes apontam para a necessidade de se produzir mudanas na gesto e modos
de se organizar o trabalho nos hospitais, alterando-se tanto sua dinmica interna de
funcionamento, como sua relao com os demais servios da rede de sade.
T
omar o adoecimento humano como fenmeno complexo, o que exige ao
articulada e integrada entre mltiplos territrios de saberes e prticas;
Tomando a humanizao da sade como referncia para estas mudanas, algumas pistas
metodolgicas podem ser apontadas na definio de estratgias para enfrentamento
dos desafios da gesto hospitalar. Essas pistas se desdobram em quatro grandes linhas de
interveno e como indicativo metodolgico para a ao no podem ser tomadas como
suficientes e independentes de outras linhas de ao, a exemplo da gesto de custos, a
adoo de programas de racionalizao do uso de insumos, entre outros.
A
colher a diversidade, a pluralidade e a multiplicidade social e subjetiva dos
sujeitos em relao como requisito e insumo para a composio de projetos
teraputicos (no reduzir os sujeitos sua dimenso biolgica, nem tampouco
infantiliz-los com atitudes piedosas e no acionadoras de sua potncia
renormalizadora da vida);
Todavia, considerando o marco tico-poltico da Poltica de Humanizao, o que se aponta

a seguir so orientaes tico-polticas para a implementao de processos de mudana, pois
afirmam (1) certo modo de se produzir mudanas, que aciona a lgica inclusiva e coletiva,
portanto participativa e emancipatria e (2) consideram que a obteno de objetivos e
metas institucionais indissocivel da produo de novos modos de subjetivao.
C
ompreender que a produo de sade se afirma como um projeto de produo
e ampliao da autonomia com o outro (usurio, famlia, comunidade);
C
ompreender que o cuidado em sade sempre singular e sua capacidade de
produzir e qualificar a vida decorre da qualidade dos encontros entre os sujeitos.
Essas compreenses tm orientado uma vasta gama de experincias na rede SUS,
permitindo a emergncia de novas relaes sociais no trabalho, mais afirmativas do
38
39
3.5 Quatro pistas metodolgicas para a humanizao dos hospitais da rede SUS
3.5.1 Primeira pista: ampliar a experincia democrtica na gesto dos hospitais
Esta primeira linha de mudana aponta como perspectiva utpica a organizao dos
hospitais como redes de conversao que incluem o conjunto de seus operadores, fazendo
do hospital uma grande gora, uma grande arena, onde trabalhadores, gestores e
usurios discutem, analisam e decidem, considerando as pluralidades de seus interesses e
necessidades sociais.
Para tanto, necessrio enfrentar a estrutura e a lgica de organizao dos hospitais,
sabidamente vertical e piramidal. Horizontalizar as estruturas hospitalares, com dissoluo/
diminuio do peso e incidncia das estruturas poltico-administrativas que segregam e
distanciam a gesto do cuidado, tem sido apontada como importante alternativa nessa
direo (CAMPOS, 1998; 2000). Em outras palavras: achatar o organograma do hospital,
aproximando a experincia de gesto aos espaos reais do cuidado, onde os processos de
assistncia e cuidado ocorrem.
Essa direo visa enfrentar uma forma tpica de organizao dos hospitais que tendem a
definir os processos de organizao do trabalho em instncias meio, a exemplo do corpo
clnico ou chefia de enfermagem, deslocando dos espaos reais de trabalho (as unidades
de servio) a responsabilidade pela definio de quem faz o que, para que e quem e sob
quais condies.
Um dos efeitos dessa forma tradicional de organizao a baixa capacidade dos
trabalhadores das diferentes profisses de compartilhar e produzir um campo comum a
partir de suas distintas competncias, responsabilidades e tarefas. Isso porque em geral o
trabalho em instituies piramidais normatizado pela interao instrumental entre seus
agentes (PEDUZZI, 2007), o que conforma relaes de trabalho desde um agir competente
que se aferra a padronizaes e normalizaes definidas alhures. Isso por sua vez, ratifica
relaes de poder bastante desiguais no campo do cuidado, cuja lgica acaba por produzir
relaes de subordinao bastante evidentes.
40
Na mesma direo, uma mudana importante na organizao do trabalho pode ocorrer

pela organizao de Unidades de Produo UP (CAMPOS, 1998). Unidades de produo
articulam processos de trabalho em equipes, que so organizadas pela juno em funes
e atividades, considerando determinados objetos de trabalho e os objetivos comuns como,
por exemplo, uma unidade de pediatria, a porta de emergncia do hospital e assim por
diante. Desde essas UPs se constroem dinmicas de cogesto, acionando-se processos de
(1) compartilhamento de responsabilidades no trabalho, as quais so (2) estabelecidas
por processos coletivos de anlises (da instituio, dos objetos de trabalho...) e tomada de
deciso. O produto desse exerccio coletivo comparece em espaos de gesto que renem
as demais UPs do hospital levados por seus coordenadores que assumem assim tanto (a) o
papel de agenciador e articulador da equipe de trabalho, como (b) de gestor do hospital,
pois participam de processo de tomada de decises da instituio.
Unidades de Produo so uma das formas de exerccio da gesto do trabalho, atravs
do acionamento de espaos coletivos, que so situaes provocadas (podendo ganhar
maior ou menor formalizao nas instituies de sade) para a produo de encontros
entre as pessoas, nos quais so produzidos acordos e contratos mais compartilhados sobre
os modos de funcionamento das equipes e a organizao de suas ofertas assistenciais e de
cuidado, as quais compem planos de ao, acompanhados e avaliados desde indicadores
consensuados em contratos de gesto, entre outros.
Uma maior experimentao coletiva na organizao do trabalho favorece tanto
os trabalhadores que podem produzir, nessa dinmica, determinados modos de
compartilhamento dos encargos sanitrios derivados da ao profissional e insero
institucional, como para os usurios, uma vez que um modo mais coletivo de organizao
do trabalho reflete em processos mais qualificados de dilogo e troca com os profissionais,
favorecendo o acolhimento das necessidades dos usurios e sua rede sociofamiliar e a
definio mais clara de corresponsabilidades com os profissionais e as equipes.
3.5.2 Segunda pista: ampliar a experimentao de ao clnica mais

compartilhada e corresponsabilizada entre os trabalhadores que se encontram
em situao de trabalho.
O trabalho em sade depende, sempre, de trabalho coletivo, em geral da ao de equipes
de sade. Todavia, a organizao dos processos de trabalho no hospital obedece e guarda
coerncia sua prpria lgica de funcionamento, sendo por ela determinados em grande
medida. Assim, se a lgica que preside a instituio a hierarquizao piramidal, com
segmentao do trabalho por corporaes e/ou setor de atendimento, o trabalho ser
muito provavelmente regulado por relaes tambm hierrquicas, com predominncia de
interaes dialgicas fracas e baseadas na comunicao instrumental, compartilhamento
burocrtico de responsabilidades entre os profissionais, o que impe, quando muito, uma
ao de equipe multiprofissional. Esse arranjo de trabalho faz com que muito embora os
trabalhadores coabitem o mesmo espao de atuao e at compreendam a natureza
interdependente de suas atividades, suas tarefas no necessariamente correspondero
ao interdisciplinar, a qual pressupe padres de troca, interao e comunicao na
direo da produo de ao comum, ultrapassando aquilo que est estabelecido antes
da experincia concreta de trabalho.
41
Nessa perspectiva, bem provvel tambm que o ordenamento e disciplinamento
do trabalho ocorram desde o poder/saber mdico, que tradicionalmente subordina os
demais trabalhadores e profisses. Dessa forma, o trabalho mdico tende a presidir toda
a organizao institucional inclusive colonizando a alta direo , ganhando papel
de destaque e tornando-se, do ponto de vista simblico, a atividade mais importante e
relevante.
Essa forma de organizao do trabalho impe limites importantes ao em equipe.
Melhor dizendo, conforma uma ao em equipe cujas caractersticas se aproximam muito
daquilo que Marina Peduzzi (2007) chamou de equipe agrupamento, onde predomina
a justaposio das aes, portanto com baixa conectividade entre as distintas atividades,
pois o padro de comunicao restrito e se baseia em relaes pessoais aliceradas no
sentimento de amizade e camaradagem.
O trabalho em equipe um requisito fundamental para a efetividade das prticas de
sade porque, entre outros, o adoecimento e os agravos so fenmenos hipercomplexos e
a ampliao da eficcia das prticas de sade tende a ser proporcional capacidade de
se promover olhares mltiplos sobre o caso, ou seja, depende da articulao e coordenao
de um conjunto de ofertas tecnolgicas que se apresentam desde os distintos territrios de
saberes e prticas de sade presentes no cotidiano do trabalho.
Nessa perspectiva, no h, necessariamente, uma profisso ou territrio de saber/poder
que tome, a priori, maior importncia que outro, sendo necessrio o acionamento de
modalidade de trabalho grupal que ative mecanismos de agenciamento que permitam a
construo de novas modalidades, comunicao e integrao favorecendo a produo de
plano comum de ao. E o comum se reconhece na experincia, indicando que a construo
concreta do trabalho em equipe decorre dessa experimentao, acompanhando as
prticas efetivas, criando comunidade pelo efeito da partilha e do pertencimento.
comum o que est instanciado na experincia a partir do pertencimento de cada um ao
coletivo (PASCHE; PASSOS, 2010).
Assim, para que o trabalho em equipe acontea se faz imprescindvel a construo de
outro marco lgico para a regulao do trabalho, favorecendo a ao interdisciplinar,
acionadora de maior cooperao e corresponsabilizao coletiva.
O trabalho em equipe, alm de no ser espontneo, no ocorre de forma generalizada
na organizao. Se no alar lugar de diretriz de gesto no encontra, na justaposio
das profisses, seu reconhecimento como tecnologia potente para a produo de sade. O
trabalho coletivo em sade se estabelece por processos de negociao e experimentao
e, nessa medida, jamais ser igual em todos os hospitais, assumindo caractersticas
42
impostas pela cultura organizacional e o grau de disposio e/ou reatividade das equipes
incorporao de inovaes nos arranjos de trabalho.
Trabalho em equipe pressupe saber-fazer comum, fazer com (o outro), pois os diferentes
saberes profissionais, isoladamente, no so capazes de operar com eficcia sobre zonas de
no saber, no se fazendo aptos e competentes para lidar com os furos do trabalho,
inexoravelmente presente na atividade como nos aponta Ives Schwartz (1998). Segundo
esse autor, o agir competente pressupe, entre outros, a construo de ao profissional e de
equipe que contempla (1) a apropriao do saber protocolar (aquilo que est inscrito como
regra, que se funda na tradio cientfica); (2) a incorporao dos saberes da experincia,
pois o trabalho um exerccio de gerir variveis diversas e resolver problemas que se
apresentam invariavelmente no fazer, na atividade; e (3) competncia para articular o
saber protocolar com situaes que so singulares, ou seja, que escapam ao regramento dos
protocolos, o que exige do trabalhador realizar ajustamentos felizes entre o caso, a pessoa
e seu pedido e as definies regulamentadas em protocolos e medidas administrativas.
Alm disso, nos alerta Schwartz, para se realizar essa complexa operao necessrio gerir
e criar sinergias entre individualidades e coletivos de trabalho, ou seja, a criao de um agir
coletivo. A sinergia de coletivos de trabalho tecida em pequenas negociaes cotidianas
que vo se constituindo em situaes reais de trabalho, realizando um projeto em comum. E
essa sinergia se refere a laos que se tecem no viver comum, a partir do compartilhamento
de objetivos e valores em uma permanente construo e reconstruo, o que possibilita a
construo de espaos de gesto coletiva do trabalho.
A experincia cotidiana dos encontros no trabalho vai tecendo laos que constroem entre
si os agentes que se propem a realizar, voluntariamente, uma obra comum. Esses laos
so os que permitem a reinveno do trabalho, preenchendo aquilo que ainda no est
prescrito para ser feito (os furos). Ou seja, como inexoravelmente a vida teima em se
expressar tambm por aquilo que no est regulado (fora contnua de renormalizao
da vida), ser sempre necessrio que o trabalhador preencha os furos, cuja capacidade
ser maior quanto melhor for a experincia de organizao coletiva do trabalho, porque
nela est incluso o compartilhamento e o agenciamento de saberes que ultrapassam o
estabelecido em cdigos e regramentos.
Assim, os trabalhadores constroem conhecimentos singulares na experincia cotidiana do
trabalho e lanam mo deles para lidar com aquilo que no foi prescrito, ou seja, com aquilo
que aparece como varivel no cotidiano do trabalho. A produo e o compartilhamento
cotidiano dos saberes coemergentes que podem transformar a ao dos profissionais em
um trabalho em equipe dotado de agir competente.
43
De outra parte o trabalho em equipe pressupe, conforme Peduzzi (2007), ao reflexiva
sobre a organizao do trabalho, com arguio sobre as desigualdades do trabalho
especializado, ou seja, sobre os valores e normas sociais que hierarquizam moralmente
as diferenas tcnicas entre as profisses, colocando algumas como superiores a outras,
o que estabelece relaes de subordinao entre os profissionais. Essa construo crtica
uma estratgia para dar passagem a uma experincia mais coletiva de trabalho, cujas
construes permitiro (1) o estabelecimento de processos de comunicao intrnsecos ao
trabalho, com a elaborao conjunta de linguagens, objetivos, propostas comuns; (2) a
construo de projeto assistencial comum, integrando os distintos saberes dos membros da
equipe, ou seja, (3) o trabalho em equipe parte e considera a existncia de diferenas tcnicas
e especificidades entre as reas e profisses, as quais dizem respeito s especializaes dos
saberes e das intervenes, que se apresentam como mltiplas possibilidades de contribuio
para a qualificao das respostas tcnicas e dos servios prestados. O reconhecimento das
diferenas tcnicas sem subordinao por ordem moral permitir (4) a flexibilizao da
diviso social e tcnica do trabalho, garantindo a coexistncia de aes privativas das
respectivas reas profissionais e aes que so executadas indistintamente por agentes
de diferentes campos de atuao, pois considera como componente essencial do trabalho
em equipe a (5) autonomia tcnica de carter interdependente entre as profisses, cuja
integrao se estabelece por processos de comunicao mais horizontais, as quais permitem
reconhecer as conexes e reconhecer o trabalho do outro.
O trabalho em equipe, nessa perspectiva, se apresenta como alternativa para a
desfragmentao do trabalho e busca de articulao dos diferentes saberes tecnolgicos
que portam os distintos profissionais em situao de trabalho. Organizar o trabalho funo
de gesto. Como dito acima, a PNH prope a gesto compartilhada, que ao envolver as
pessoas gera situaes em que os prprios trabalhadores so convocados a produzir escolhas
sobre o uso de si, estabelecendo, como diz Schwartz, dramticas do trabalho.
Assim, trabalho em sade se compe desde uma dupla dimenso: uma ao produtiva,
que indica que produz algo (material ou imaterial), o que se refere ao carter tcnico e
tecnolgico do trabalho; e estabelece uma dinmica de interao social, apresentandose como prtica comunicativa (PEDUZZI, 2007). Dessa forma, os processos de trabalho
pressupem aes executadas pelos diferentes profissionais e interao (comunicao) entre
eles. Em outras palavras: a realizao do trabalho em sade exige conversa, discusses,
sem as quais o trabalho em sade tende a se perder em atividades dotadas de pouco
sentido, regidas muito mais por determinao de fora da equipe do que efetivamente pelos
acmulos e aprendizados do trabalho compartilhado em situaes e experincias reais.
44
O trabalho em equipe permite uma definio mais consensual sobre a insero de cada
um dos ncleos de competncia e de responsabilidade na ateno clnica em geral e na
conformao de projetos teraputicos nos encontros singulares dos sujeitos, bem como na
constituio e sustentao de um campo comum de ao da equipe, entendido como
aquilo que diz respeito a todos os seus integrantes.
A construo de relaes clnicas mais coletivas e compartilhadas nas equipes permite o
alcance de avanos na corresponsabilizao pelo cuidado nos hospitais do SUS. Portanto,
o trabalho organizado em equipes integradas uma exigncia ao mesmo tempo tica e
tcnica, que se viabiliza pela construo de um novo regime de regulao do trabalho,
cuja aposta da PNH se d mediante o acionamento da cogesto, permitindo que os
trabalhadores ampliem a clnica, construindo dispositivos que garantam, efetivamente,
uma nova experincia no trabalho, mais gratificante e mais potente para a produo
de sade.
3.5.3 Terceira pista: desenvolver estratgias de incluso dos usurios e da sua rede
sociofamiliar nos processos de cuidado.
Uma das consequncias mais perversas da forma tradicional de organizao dos hospitais
a excluso dos usurios e de suas redes sociais e afetivas da gesto do cuidado e das
estratgias de produo de sade e cuidado de si. A excluso resulta da ao de um plano
de foras, cujo sentido do movimento centrpeto, que faz remover tudo aquilo que no se
identifica com um ncleo central de poder, de mando. O ncleo central de mando e poder
dos hospitais, via de regra, o saber mdico, que em alguma medida se autonomizou em
relao aos interesses e anseios da populao.
Alm disso, a racionalidade gerencial hegemnica que ainda predomina na organizao
do trabalho nos hospitais (CAMPOS, 2000), faz com que a organizao gire em torno
de interesses que nem sempre acolhem necessidades dos usurios e trabalhadores. Assim,
muitas vezes se observam prticas em sade que se afirmam como ao heternoma sobre
os indivduos, desconsiderando o saber construdo desde suas experincias prticas, bem
como, instituies de sade organizadas por lgicas que as associam mais a instituies
totais (GOFFMANN, 1996), a exemplo de quartis e conventos, do que a organizaes que
almejam produzir com as pessoas modos de cuidar, de promover a sade.
Assim, necessrio restituir o sentido teraputico e coletivo das organizaes de sade, sem
o qual elas se autonomizam dos interesses da sociedade, funcionando sob lgicas prprias,
atacando sua prpria misso social conferida pela sociedade. Isso corresponde a um processo
de fechamento dos hospitais aos interesses coletivos (PASCHE, 2010), estratgia bastante
peculiar de privatizao. Uma das formas de inverso desta tendncia a garantia da
incluso dos usurios e redes sociais na (1) gesto cotidiana dos hospitais e (2) na gesto
clnica, dos cuidados em sade.
45
Incluso da rede afetiva e social do usurio no cuidado, alm de direito de cidadania
garantido em lei, uma potente estratgia para (1) a ampliao da corresponsabilizao
no processo de cuidado, e (2) defesa dos interesses dos usurios nas organizaes de sade,
cuja dinmica de funcionamento, quando no acompanhada crtica e coletivamente,
garante a presena de alteridade e tende a dar vazo a processos de atitudes perversas
que atentam contra a dignidade humana.
A incluso dos usurios e acompanhantes tambm obedece a uma diretriz do SUS que a
gesto participativa, cujas estratgias no se esgotam no funcionamento de conferncias
e conselhos de sade. Esses arranjos so imprescindveis para a democratizao da sade
mas devem ser acompanhados de dispositivos que permitam a participao cidad no
cotidiano das prticas de sade, portanto no dia a dia dos servios de sade. Sem isso,
corre-se o risco de se ter uma gesto mais participativa, sem que isso implique em uma
gesto mais democrtica do cuidado.
Nessa direo, a experimentao de dispositivos de humanizao (BRASIL, 2009) tem
garantido uma maior incidncia e presena dos usurios e rede sociofamiliares nos
hospitais, a exemplo do Direito ao Acompanhante, Visita Aberta, bem como um leque
de dispositivos no campo da gesto como a constituio de colegiados gestores e outras
modalidades de gesto democrtica, como profissional/equipe de referncia, gerncia de
porta aberta, ouvidorias, etc.
3.5.4 Quarta pista: ampliar e qualificar a presena, insero e responsabilizao do
hospital na rede de sade o hospital pertence a uma rede.
O hospital recurso estratgico para a produo de sade em uma sociedade e a sua
insero e modo de atuao na rede de cuidados interferem de forma decisiva na qualidade
do cuidado em sade, logo na qualidade de vida de toda populao.
As reformas no setor Sade realizadas no mundo inteiro nas ltimas dcadas, de alguma
forma, so estratgias de desospitalizao, ou seja, de construo de estratgias substitutivas
para a produo de sade. Isto no significa enfraquecer ou relativizar o papel e funo
do hospital na rede de cuidados, seno redefinir sua posio na rede, garantindo que seus
recursos estratgicos, escassos e de maior custo, sejam utilizados de forma mais adequada
e otimizada.
46
A capacidade de ao e a eficcia dos hospitais, alm da efetividade de sua gesto,

dependem do desempenho da rede de cuidados primrios em sade, que deveria se
apresentar como o principal e mais importante ponto de interao e insero da populao
com o seu sistema de sade. Isso porque, os hospitais adensam custos e recursos tecnolgicos
os quais no deveriam ser utilizados seno em casos e situaes avaliados como necessrios
desde linhas de cuidado que se singularizam em cada caso. Nesse sentido, os hospitais
assumem um efetivo papel de retaguarda no sistema de sade, com seu acesso regulado
por normativas e protocolos capazes de garantir equidade de acesso e efetividade da ao.
Para tanto, necessrio ainda assumir de forma mais compromissada e clara no Brasil
a ideia-princpio de que todo/a cidado/a tem o direito a uma equipe que lhe cuide no
tempo, o que possibilitaria a ampliao da responsabilidade microssanitria de equipes
de sade de ateno primria, a exemplo das Equipes de Sade da Famlia (ESF), sem
o qual qualquer reforma sanitria no se viabiliza. com essas equipes que usurios,
famlias e comunidades contratam responsabilidades compartilhadas pelo cuidado,
reguladas e sustentadas pela produo de vnculos teraputicos. Assim, mais que uma
orientao normativa e burocrtica a construo de efetividade da ateno primria
de sade depende da capacidade das equipes produzirem contratos teraputicos que
se assentem na produo de relaes de confiana, as quais requerem sensibilidade de
acolher necessidades e demandas de sade e interferir sobre sua produo.
O hospital, nesta perspectiva, passa efetivamente condio de equipamento de sade
cujo papel e funo so de suporte e referncia para o cuidado integral, possibilitando a
utilizao mais criteriosa de tecnologias de maior custo, logo menos disponveis, at porque
por critrios epidemiolgicos e de custo-efetividade as tecnologias de cuidado agregadas
nos hospitais se destinam, em tese, a casos mais graves, que so em menor magnitude,
ao contrrio do objeto de ao de ESF que acolhe e lida com situaes de sade que so
mais prevalentes.
Na perspectiva de humanizao da sade se faz necessria a construo de novas
experimentaes no campo da gesto dos hospitais, as quais deveriam incidir sobre dois
grandes componentes: de um lado, como dito anteriormente, ampliar o exerccio da
democracia institucional, o que implica incluir nos processos de gesto a totalidade de
seus operadores; e, de outro lado, inscrever efetivamente as organizaes hospitalares
como equipamentos de sade na rede de sade, disciplinando sua ao considerando o
interesse da coletividade.
3.6 Apontamentos finais

A aposta da Poltica de Humanizao para a superao de problemas e desafios da
gesto e ateno hospitalar que se faz necessrio incluir os sujeitos das prticas em todos
os processos de discusso, a anlise de tomada de deciso. A humanizao dos hospitais
corresponde, de um lado, a efeitos da construo de novas arquiteturas organizacionais,
as quais devem permitir a ampliao da superfcie de contato entre seus operadores,
47
propiciando maior interao entre membros das equipes de sade, o que se faz com a oferta
de espaos coletivos. A constituio de espaos de grupalizao deve permitir o exerccio
crtico-reflexivo compartilhado sobre o trabalho, buscando alter-lo segundo diretrizes
ticas e polticas da gesto, da clnica e da poltica de sade. Esta uma importante
aposta para se ampliar a responsabilizao dos trabalhadores com o fazer cotidiano do
trabalho em sade.
A humanizao como efeito de novos arranjos organizacionais prescinde da instaurao de
dinmica mais coletiva do trabalho, ultrapassando modos tradicionais de organizao do
trabalho em sade nas organizaes de sade e em particular nos hospitais, ainda muito
marcados pela lgica corporativa, que tende segregao e segmentao dos processos
de comunicao. Trabalho experimentado em equipe que se singulariza como grupalidade
solidria, permite compartilhamento da experincia de ser trabalhador na singularidade
da realidade institucional, bem como a formao de novos compromissos e a contratao
de tarefas, ampliando a capacidade da organizao em produzir sade.
Referncias
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humanizao da ateno e gesto do SUS: documento base. 4. ed. Braslia: Ministrio
da Sade, 2007.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Cartilha cogesto e gesto participativa.
Todavia, para que o exerccio reflexivo e criativo da roda seja eficaz, a humanizao indica
a necessidade de se tomar princpios e diretrizes, as quais orientam novos fazeres na clnica
e na gesto. E estes pressupostos ticos so os mesmos que fundam o SUS, como o direito
sade, o direito a ser cuidado, o direito a prticas integrais e de participao na gesto
do cuidado, bem como construes ticas da humanidade, os quais devem comparecer
incessantemente no trabalho em sade como a solidariedade, a tolerncia, a justia e o
acolhimento da diversidade da manifestao do vivo, com as diferentes opes religiosas,
sexuais e polticas.
______. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de

sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 14, n. 4, p.
863-870, 1998.
As pistas metodolgicas aqui apresentadas no esgotam as ofertas que no prprio SUS

tm sido experimentadas no campo da gesto e ateno hospitalar. Todavia, so dotadas
de potncia transformadora, de ativamento de processos de mudana, os quais abrem
possibilidades de se modificar modos de gesto e de cuidado, considerando realidades
institucionais singulares e exigncias ticas e tcnicas do trabalho em sade, bem como
necessidades sociais de sade.
______. Prefcio. In: ARAJO, G. F; RATES, S. M. M. Co-gesto e humanizao na sade

pblica: experincias construdas no Hospital Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte:
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CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: HUCITEC, 1992.
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Clnica ampliada
acolhimento:
desafios e articulaes
em construo para a
humanizao
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conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.) Construo da integralidade:
cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ; ABRASCO, 2003.
50
Gustavo Nunes de Oliveira 2
51
4.1 Introduo
A clnica ampliada e o acolhimento vm sendo tomados como diretrizes a serem adotadas

em hospitais atravs da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade
(MS). Algumas experincias, inclusive anteriores PNH, foram acumuladas no sentido
de provocar mudanas na organizao tradicional desses estabelecimentos, em busca
de melhores resultados em termos de produo de sade, com maior segurana, melhor
racionalidade do uso de recursos e de sua maior integrao com o restante da rede de
ateno sade.
Mas qual articulao se pode fazer entre clnica ampliada, acolhimento e mudanas
organizacionais que atinjam melhores resultados na ateno hospitalar? Conforme
pretendo demonstrar, a clnica ampliada e o acolhimento no so propriamente
coisas a serem implantadas na recepo ou na enfermaria do hospital para torn-lo
humanizado. Embora, em muitos lugares, possamos comear um processo de mudanas
mais profundas por esse caminho. A articulao entre clnica ampliada, acolhimento,
mudana organizacional e melhores resultados est na incluso de novas possibilidades de
se fazer clnica/gesto e de se produzir relao com dignidade e cidadania, as quais podem
ser inscritas na realidade organizacional do hospital a partir dessas propostas. Devem se
constituir, ao mesmo tempo, em referncias tico-esttico-polticas e em dispositivos que
acionem e permitam a passagem de novas maneiras de se fazer as coisas no hospital.
Texto indito.
No contou com
financiamento de
qualquer espcie. No
sofre conflitos de interesse.
1
Mdico. Mestre em Sade

Coletiva. Coordenador do
PNH/MS doutorando
em Sade Coletiva
pelo Departamento de
Medicina Preventiva
e Social da Faculdade
de Cincias Mdicas
da Unicamp. E-mail:
gustavo.nunes@saude.
gov.br
2
Resumo
Este artigo se dedica demonstrao e discusso da articulao necessria entre
as propostas da clnica ampliada e do acolhimento com outras ofertas da Poltica
Nacional de Humanizao, em especial a da cogesto, na sua efetivao como
dispositivos de transformao da realidade organizacional, buscando melhores
resultados em termos de sade, com maior segurana e racionalidade no uso
dos recursos na ateno hospitalar. Apresenta algumas implicaes da adoo
dessas referncias para a humanizao hospitalar e apresenta alguns avanos
produzidos nesse processo.
Palavras-chave:
Humanizao, Ateno Hospitalar, Clnica Ampliada, Acolhimento, Cogesto.
52
O termo dispositivo, aqui empregado, refere-se ao que Deleuze (1990) comentando a

obra de Foucault define como uma espcie de novelo ou meada, um conjunto multilinear
[...], que formam processos sempre em desequilbrio. Para Kastrup e Barros (2008), um
dispositivo se caracteriza pela sua capacidade de romper bloqueios para a criao. Cria
linhas de fuga, tensiona, movimenta, provoca agenciamentos. Produz conexes que no
obedecem a nenhum plano pr-determinado, partes que podem se juntar sem fazer um
todo. Juntar o que antes no tinha relao alguma.
Quando me refiro mudana organizacional, no cogito qualquer tipo de transformao,
mas aquelas pautadas: (1) no protagonismo, na corresponsabilidade e na autonomia dos
sujeitos e dos coletivos; (2) no pensamento que considera a inseparabilidade entre ateno
e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; (3) na
busca por progressivo aumento do grau de transversalidade3. Trata-se de uma forma de
superao da supremacia de um dos polos de poder envolvidos: sejam as corporaes,
o governo, os polticos e at mesmo os usurios. Seria a construo de um cenrio
metaestvel, no qual os atores que antes constituam os polos de uma disputa de poder
passam a investir como agentes, os quais, ao mesmo tempo em que se esforam para verem
seus direitos e seus interesses respeitados e ampliados, buscam a construo de um comum.
3
Transversalidade
neste contexto significa:
aumento do grau de
comunicao intra e
intergrupos; transformao
dos modos de relao e
de comunicao entre
os sujeitos implicados nos
processos de produo de
sade, produzindo como
efeito a desestabilizao
das fronteiras dos saberes,
dos territrios de poder e
dos modos institudos na
constituio das relaes
de trabalho (BRASIL,
2004, p.23).
53
Todavia, esse cenrio no possvel mantendo organizaes nas quais as estratgias de
gesto tradicionais tayloristas e neotayloristas constituem o modelo de gesto. Isso porque
so modos de gesto que:
[...] se aliceram no aprisionamento da vontade e na expropriao das possibilidades de
governar da maioria. Estes sistemas, mais do que comprar a fora de trabalho, exigem que
os trabalhadores renunciem a desejos e interesses, substituindo-os por objetivos, normas
e objeto de trabalho alheios (estranhos) a eles. [...] Comando e controle pressupem
concentrao do Poder. [...] E, sem dvida, a marca central da Organizao moderna
ou ps-moderna continua sendo o autoritarismo. Um autoritarismo, s vezes, revestido
com palavras doces parceria, integrao, desenvolvimento de RH, flexibilizao mas
enganosas (CAMPOS, 2005, p. 23)
Desse modo, quando falamos de mudana organizacional, estamos falando de mudanas
nos modos de se organizar o trabalho e nos modos de se fazer gesto. No quaisquer modos.
Estamos nos referindo a modos democratizantes. Estamos falando de propostas de cogesto.
Nesse sentido, a articulao que pretendo explorar neste texto est nas relaes produtivas
entre clnica ampliada, acolhimento e cogesto, no hospital, resultando em dispositivos de
produo de sade, com maior segurana, melhor racionalidade do uso de recursos e de
sua maior integrao com o restante da rede de ateno sade.
4.2 Pensar a clnica ampliada no hospital e sua articulao com a cogesto

A proposta da clnica ampliada implica em valorizar e em considerar a multiplicidade
de vias de entendimento e de ao no processo de conflito/adoecimento/sofrimento.
Implica, portanto, em uma compreenso ampliada do processo sade-doena. Isso s
possvel quando a relao clnica no se prende a uma nica possibilidade de abordagem
do problema. Quando inclui a possibilidade de crtica e de anlise em todo o processo
de cuidado. E tambm cultiva o desenvolvimento de uma prudncia. Por isso, a clnica
ampliada deve ser sempre compartilhada, desde quando se constri diagnsticos at
quando se faz opes teraputicas (CAMPOS, 2003; CUNHA, 2005; CAMPOS; AMARAL,
2007).
A clnica ampliada busca qualificar a relao entre sujeitos, a incluso da possibilidade de
conflitos, de no entendimentos, de singularidades. A fragilidade de um corpo doente no
pressupe o seu assujeitamento. Por mais preparado que seja o profissional de sade, por
mais que domine saberes cientficos, ele deve entender que seu entendimento das coisas ,
e sempre ser, finito diante da amplitude de seu objeto de trabalho: pessoas em contexto.
54
A relao que profissional de sade e usurio se propem a perseguir na clnica ampliada
deve partir do entendimento de que cada um deles detm o entendimento finito de
coisas-diferentes um do outro e igualmente teis ou inteis para a resoluo do que
tomam como problema a ser enfrentado. De fato, quando se toma o objeto de trabalho
ampliado (pessoa-contexto) o saber biomdico pode ser to til ou to contraproducente
ou qualquer gradao entre uma coisa e outra, quanto os saberes acumulados pelo
conjunto das equipes do hospital, pelo usurio e pelo profissional de sade. A pertinncia
e a relevncia de cada saber disponvel devem ser determinadas em ato, a partir do
contexto e em relao. A prudncia desenvolvida, somada a uma inteligncia coletiva
produzida no conjunto das relaes clnicas que se desenrolam no hospital e no conjunto
dos hospitais, nos diz algo significativo sobre como nos antecipar, como melhorarmos os
modos de fazermos as coisas. Por exemplo, nos alerta a respeito de onde disponibilizar
um carrinho de assistncia parada cardiorrespiratria e de como distribuir insumos.
Tambm, talvez, que cada pessoa internada deveria saber quem seu profissional de
referncia (ROLLO; OLIVEIRA, 1997). E mais ainda constatar que a maioria das pessoas
se recupera melhor e se sente mais confortvel durante uma internao quando tem
direito visita aberta. Esses aprendizados coletivos a partir de evidncias produzidas no
cotidiano e tambm trazidas a partir de fontes externas, poderiam se constituir em uma
inteligncia incorporada aos atos de cada trabalhador, gestor e usurio, superando a
mera reproduo.
Algum poderia nos dizer que para tudo isso j existe evidncia e, portanto, essa discusso
uma perda de tempo. As evidncias disponveis deveriam ser protocoladas e seguidas
pelos funcionrios do hospital, independente da vontade de cada um. No so poucas as
tentativas neste sentido. Mas no estamos saturados de normas e de protocolos que no
so seguidos? Ou que o so, mas de maneira mecnica e sem crtica? O que ser que,
no trabalho em sade, no depende da vontade do trabalhador/gestor? Merhy (1997)
j descrevia o espao de autogoverno do trabalhador de sade que lhe d inclusive a
possibilidade de privatizar o uso desse espao, conforme o modelo tcnico-assistencial,
sem ter que prestar conta do qu e de como est atuando(p.77).
Como ento colocar a vontade do trabalhador/gestor a servio do SUS e do bom-com-ousurio? A gesto frequentemente pretende a misso impossvel do controle da vontade do
trabalhador de sade. Na proposta da cogesto esse controle no s no almejado como
se prope uma permanente contratualizao, que necessariamente deve partir de uma
negociao tambm permanente que inclua, de alguma maneira concreta, pelo menos
parte dos interesses dos trabalhadores, dos usurios e dos gestores. Alm disso, a cogesto
cria uma via para o permanente aprendizado institucional, permitindo a incorporao
de inovaes com maior dinamismo.
55
A clnica ampliada implica, portanto, alm da ampliao do objeto de trabalho, uma
forte transformao dos modos de organiz-lo, pois passa a ser fundamental a existncia
de arranjos que privilegiem a continuidade da relao clnica, com responsabilizao.
Para sua operacionalizao se torna necessrio garantir a possibilidade e a constncia da
comunicao transversal em cada equipe e entre equipes do hospital e da rede assistencial
regional. Esses movimentos ensejam espaos nos quais se possa produzir inteligncia a
partir das dificuldades, dos conflitos, da inveno de novos problemas, da deliberao
coletiva de intervenes sobre os modos de trabalhar e de produzir relao e sade no
estabelecimento hospitalar. A criao de espaos coletivos de cogesto. nestes espaos
que as evidncias cientficas e os saberes acumulados, a partir da experincia, podem
compor um sinergismo produtivo e seguro, adaptado a cada processo, a cada parte do
hospital. Tudo isso pode ganhar grande velocidade e amplitude quando a gesto no s
participa desse processo, como o comanda e estimula.
Agora podemos visualizar com mais clareza a articulao entre clnica ampliada e
cogesto e comear a considerar os impactos desse agenciamento na produo de sade
de um hospital, na sua capacidade de gesto e na sua capacidade de formar redes
regionalmente. O que a clnica ampliada faz se que se pode resumir atualizar,
em maior amplitude, a multiplicidade de maneiras de se pensar e de se agir sobre os
processos de adoecimento e de cuidado. Por si s esse tipo de ampliao poderia causar
apenas imobilismo tornando os problemas grandes demais. Entretanto, quando o contexto
institudo nos modos de fazer clnica o da fragmentao dos saberes e do trabalho, do
especialismo, da prescrio, da automatizao do trabalho/das relaes e da infantilizao
do usurio, a proposta da clnica ampliada pode fazer passar novas possibilidades para
velhos hbitos, novas perspectivas para o envolvimento afetivo, religando as pessoas a
objetos de investimento que valham mais a pena, provocando muitas vezes uma espcie
de encantamento. Algo que me parece muito prximo do que Gasto Campos (2000)
denominou de efeito Paideia. Todavia, falta um elemento importante. Sem o qual,
esse movimento pode acontecer de maneira reservada, mais circunscrito relao gestortrabalhador, correndo o risco de se tornar algo pouco autntico, um incremento quase
cosmtico, com baixo impacto na relao com o usurio. Algo que exige a publicizao
do que se faz para dentro das paredes da organizao o acolhimento.
4.3 Pensar o acolhimento e sua articulao com a cogesto no hospital
56
O acolhimento uma das referncias tico-esttico-polticas da PNH (BRASIL, 2009).

Refere-se a um compromisso coletivo em cultivar os vnculos de maneira responsvel,
reconhecendo e incluindo diferenas, estimulando a coproduo de autonomia e a
valorizao da vida em todos os encontros produzidos nos servios de sade. claro que
acolher refere-se maneira como recebemos as pessoas nos servios e como inclumos suas
demandas e necessidades. Mas antes e alm disso, acolher diz respeito ao modo de relao,
de produzir encontros. Implica no apenas em atitudes que se julgue acolhedoras. Mas
em uma ateno especial ao tempo oportuno dos encontros, aos ritmos e fluxos de afetos,
s necessidades em jogo, ao contexto, s tcnicas de conversa (TEIXEIRA, 2003), aos modos
de vida que se encontram e se confrontam. O hospital s pode ser inclusivo quando os
encontros que se produzem entre os usurios e o hospital so, na sua maioria, inclusivos.
Um estabelecimento s pode afirmar que produz sade, quando possvel constatar que
a maioria dos encontros que acontecem com seus usurios so produtores de sade.
Poderamos pensar o acolhimento em termos de uma capacidade-acolhedora. O que
preciso ou pode ser feito para que um servio de sade aumente sua capacidadeacolhedora? Reorganizar processos nas portas de entrada do hospital, evitando que os
usurios entrem em mltiplas filas para realizar seu atendimento, tem algum impacto
positivo na sua capacidade-acolhedora? Talvez uma modificao da ambincia, nas salas
de espera e nas diferentes alas do servio? Permitir a existncia de conversas mais frequentes
entre profissionais, pacientes e familiares? Colocar uma boa cadeira no consultrio do
pronto-socorro? Melhorar a sinalizao? Fazer pesquisas de satisfao? Disponibilizar um
profissional que aborde os usurios que esto desorientados? Oferecer recreao para as
crianas, enquanto esperam? Cada uma dessas propostas pode ter impacto. Possivelmente!
Mas algumas tero mais sentido em serem adotadas do que outras, a depender do contexto.
Ser preciso muitas vezes customizar as propostas de modificaes na organizao do
trabalho, na organizao e nas condies fsicas do estabelecimento, nas disposies afetivas
para os encontros para se obter real ampliao da capacidade-acolhedora. H caminhos,
sem dvida! O primeiro passo entender que as solues podem partir inclusive das prprias
pessoas que passam boa parte do seu tempo no hospital: usurios, trabalhadores, gestores.
Pensar acolhimento pode significar pensar mais do que um novo artifcio para organizar
a demanda, muito embora isso tambm possa ser fundamental. Trata-se de pensar-se
no trabalho de produzir relaes acolhedoras coletivamente. O acolhimento pode, nessa
perspectiva, ser tomado como um efeito e um conjunto de processos que desembocam em
uma ampliao da capacidade-acolhedora do hospital.
Nesse sentido, o acolhimento pode se traduzir em um movimento, mais um dispositivo,
que fora a passagem de novos sentidos para o trabalho no hospital, exigindo, de
modo semelhante ao que foi dito da clnica ampliada, sua reorganizao e sua efetiva
transformao. Os espaos coletivos de cogesto sero aqui tambm cruciais, pois no
possvel gerir verticalmente (de fora) todos os conflitos e dificuldades que surgem ao
se implementar o acolhimento. Esses espaos so fundamentais como promotores e
efetivadores de anlise e deliberao de aes para o enfrentamento das dificuldades
surgidas cotidianamente a partir do encontro com o usurio.
57
Uma pausa estratgica neste texto, no caso de algum interlocutor estar pensando que seria
melhor no tratar desse tal acolhimento, j que produz tanto conflito e dificuldade assim.
A implementao do acolhimento, ou melhor, a implementao de medidas que
ampliem a capacidade-acolhedora de um servio de sade, no gera por si prpria
todos os conflitos. Eles sempre estiveram l, no cotidiano do trabalho em sade. No
fosse isso, os trabalhadores de sade no adoeceriam tanto como adoecem atualmente.
E no haveria uma s queixa com relao ao servio prestado pelos estabelecimentos
de sade. O que acontece muitas vezes que os conflitos so negados e/ou abordados
como se fossem apenas decorrentes da pessoa que atende ou que atendida em um
servio. Pensar o acolhimento inclui novas variveis processuais nessa abordagem dos
conflitos, sem desresponsabilizar as pessoas. Essas variveis novas de anlise ensejam pensar
na organizao do trabalho e nos modos de gesto. Articulamos assim acolhimento e
cogesto. a criao de espaos coletivos de cogesto que faz expressar, que evidencia
os conflitos. No para neg-los, mas para afirm-los. Para que possam ser enfrentados
e, no mnimo, extrair deles algum entendimento e alguma prudncia, melhorando as
condies de trabalho e a produo de sade.
4.4 A articulao clnica ampliada, acolhimento e cogesto no hospital
58
A partir do que foi dito at aqui, poderamos definir a articulao clnica ampliada,
acolhimento e cogesto como um dispositivo de dispositivos ou um agenciamento complexo
(DELEUZE, 1996). Poderamos comear por um ou por outro, mas teramos todo o efeito
esperado de transformao quando os trs agem juntos. Ao se introduzir as ofertas da
clnica ampliada, do acolhimento e da cogesto em um hospital, no possvel precisar
em que momento a coisa vira, aquele ponto limite que quando ultrapassado, as
transformaes acontecem. Pensar clnica ampliada deve implicar em pensar acolhimento
e cogesto e vice-versa nas outras combinaes possveis. No se trata de um pacote
pronto, mas de um conjunto articulado de referncias que compartilham de um mesmo
eixo tico, esttico e poltico, assim como outras ofertas da PNH. Isso porque h um perigo
quando se toma uma dessas ofertas isoladamente e de forma incremental. Quando, por
exemplo, prope-se a clnica ampliada ou o acolhimento como melhorias, muitas vezes
partindo da vontade de um gestor ou de um grupo de trabalhadores de maneira isolada
e ao largo do debate aberto com os outros atores envolvidos. As consequncias podem
ser desastrosas.
Consideremos uma situao na qual os trabalhadores iniciam um processo de ampliao
da clnica de maneira isolada. Mas todos os trabalhadores do hospital atuam no regime
de planto. Os profissionais so contratados de maneira precria. No h reunies de
equipe. A passagem de planto no feita em equipe. Cada profissional atua de maneira
segmentada. No h trabalhadores horizontalizados, que atuam em jornada semanal,
responsveis por estabelecer referncias de vnculo e cuidado continuado aos pacientes.
No h nenhuma forma de integrao constituda com outros servios da rede de sade.
Os profissionais de reas distintas do hospital s se comunicam por meio de formulrios
de encaminhamentos e de interconsulta, muitas vezes apenas com a identificao de
matrcula do paciente. Como ser possvel fazer clnica ampliada nesse servio, sem
alterar essa realidade? Como ficar a vida para aquele profissional que entendeu o
esprito da clnica ampliada, deseja fazer de outro modo, mas o contexto extremamente
desfavorvel? Restar a ele ir embora ou ressentir-se, pois quem apreende o esprito
da coisa dificilmente consegue permanecer bem estando submetido a uma prtica de
sade degradada.
Consideremos a mesma situao, mas desta vez com a inteno de implantar o
acolhimento no servio, tambm de maneira isolada. Somemos, hipoteticamente, s
condies anteriormente descritas uma pssima ambincia. A ausncia completa de
espaos para trocar com colegas e apoiadores as dificuldades cotidianas de trabalhadores
em suas tentativas de encontrar as pessoas e procurar fazer algo concreto a respeito.
Algum chega e faz a proposta salvadora: implantar o acolhimento! Tudo vai melhorar!
A demanda ser controlada! E o discurso do acolhimento comea a assumir tonalidades
de pregao messinica. E as pessoas comeam a achar que se no forem acolhedoras
sero menos boas. Sabe-se que muitas vezes quem vai para o front das triagens e
dos posso ajudar so aqueles trabalhadores com menor poder na organizao e que
com a mesma frequncia existem os bacanas que jamais se propem a sujar suas
mos com esse tal de acolhimento. Ento, implantar o acolhimento nessas condies,
em uma verso reduzida, isolada e parcial, no seria como oferecer em sacrifcio pessoas
consideradas menos importantes? Em nome de que? De quem?
Salvo a caricatura desenhada com a inteno de provocar o leitor, quem que circulando
por servios de sade, j no viveu algo prximo? Como evitar cair nesse tipo de
incrementalismo? preciso ofertar a PNH e no apenas tcnicas parciais instrumentais.
Trata-se de reforar a ideia de uma contratualizao entre entes parceiros e autnomos
que cooperam para a implementao de uma poltica proposta e no um uso incremental,
algumas vezes ingnuo, algumas vezes oportunista das suas ofertas. A participao de
gestores, de trabalhadores e de usurios de maneira ativa fundamental em qualquer
iniciativa de inscrever a PNH com seus princpios, diretrizes e dispositivos em um servio
de sade.
59
4.5 Consideraes finais
Referncias
Existe acmulo de evidncias (CECLIO, 1994, 1997; ROLLO; OLIVEIRA, 1997; BERNARDES
et al, 2007; ARAJO; RATES, 2008; ALVES, 2009) que indicam algumas estratgias para
a efetiva transformao de hospitais em servios de sade potencialmente mais seguros
para os usurios, mais produtores de sade e menos produtores de sofrimento para seus
trabalhadores e gestores.
ALVES, F. L. A organizao da gesto e do trabalho em sade no Hospital de

Clinicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp): propostas
para modelo de ateno hospitalar. Dissertao de Mestrado. Orientador: Gasto
Wagner de Sousa Campos. Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade
de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP. 2009
Alguns arranjos como a adoo de sistemas de cogesto, a partir de espaos coletivos

deliberativos e colegiados de gesto, podem promover o envolvimento do trabalhador
com os problemas de gesto e melhorar a fixao destes profissionais, assim como melhorar
sua capacidade resolutiva. A organizao por equipes de referncia e de apoio matricial,
constituindo unidades produtivas, promovendo a construo de projetos teraputicos
singulares (OLIVEIRA, 2008), pode favorecer a continuidade do cuidado, diminuir o
efeito negativo e desresponsabilizante da fragmentao e da excessiva especializao dos
saberes. A adoo de mecanismos de transferncia responsvel do cuidado tem diminudo
reinternaes e ampliado a capacidade de comunicao intra e extraequipes, fortalecendo
a integrao das redes de ateno locorregionais. A transformao da ambincia das
unidades hospitalares de forma participativa e coletiva tem provocado a emergncia de
novos sentidos para os espaos de cuidado (PESSATTI, 2008).
BERNARDES, A. et al. Os rudos encontrados na construo de um modelo democrtico

e participativo de gesto hospitalar. Cinc. sade coletiva [online], v. 12, n. 4, p. 861870, 2007. ISSN 1413-8123.
As indicaes so muitas, assim como os projetos em disputa. Os problemas crnicos de

financiamento insuficiente e aqueles interfaceados com a prpria constituio do pacto
social que funda o prprio SUS, tambm interferem ativamente nos modos de se constituir
a ateno hospitalar no Brasil. O desafio de tornar o hospital em servios humanizados e
voltados para eventos crticos na sade das pessoas no novo. Todavia, as experincias
exitosas de implementao da clnica ampliada, do acolhimento, da cogesto e de outras
ofertas, tm demonstrado que as referncias terico-metodolgicas adotadas pela PNH
podem se converter em efetivos dispositivos de mudana, trazendo novos argumentos
para a defesa de suas referncias ticas, estticas e polticas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de

Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco
nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. ISBN 978-85-334-1583-6
BRASIL. Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
CAMPOS, G. W. S; Amaral, M. A. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto
democrtica e redes de ateno com referncias terico-operacionais para reforma do
hospital. Cinc. Sade Colet., [S. l.], v. 12, n. 4, p. 849-59, 2007.
______. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: SADE Paidia.
So Paulo: Hucitec, 2003. p. 51-67.
______. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos: a construo do sujeito,
a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. 2. ed.
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CECLIO, L. C. O. O desafio de qualificar o atendimento prestado pelos hospitais
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pblico. So Paulo: Hucitec; 1997.
CUNHA, G. T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo:
Hucitec, 2005.
DELEUZE, G. Qu es un dispositivo? In: DELEUZE, G. Michel Foucault, filsofo.
Barcelona: Gedisa, 1990. p. 155-161
60
DELEUZE, G. Desejo e prazer. In: PELBART, Peter Pl; ROLNIK, Suely (Org.), Cadernos
de Subjetividade, Ncleo de Estudos e Pesquisas da Subjetividade do Programa de
61
Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da PUC-SP, So Paulo, num. especial, p.
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KASTRUP, V.; BARROS, R. B. Movimentos-funes do dispositivo na prtica da
cartografia. In: PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Orgs.). Pistas do mtodo da
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MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade.
In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico., So
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OLIVEIRA, G. N. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir
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Consideraes sobre o
processo de humanizao
no HU de Dourados MS
PESSATTI, M. P. A intercesso arquitetura e sade. Dissertao de Mestrado.

Orientador: Sergio Resende Carvalho. Departamento de Medicina Preventiva e Social.
Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP.
2008.
ROLLO, A.; OLIVEIRA, R. C. possvel construir novas prticas assistenciais no hospital
pblico? In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs). Agir em sade: um desafio para o
pblico. So Paulo: Hucitec; 1997.
TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma
rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo da
integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ; IMS;
Abrasco, 2003. p. 89-111.
62
Catia Paranhos Martins 1

Cristina Amlia Luzio 2
63
5.1 Consideraes iniciais
Esta reflexo um recorte de nossa pesquisa de Mestrado em Psicologia pelo Programa

de Ps-Graduao da Unesp/Assis. Temos o objetivo de problematizar nossa experincia
profissional no Hospital Universitrio de Dourados MS, onde tnhamos como meta
trabalhar na efetivao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto
HumanizaSUS (PNH).
Dividimos este texto em dois momentos. Primeiro, apresentamos algumas delimitaes
para demarcar nossa temtica. Depois, buscamos dialogar com as diretrizes da PNH,
Acolhimento e Clnica Ampliada, a partir de nossas vivncias cotidianas.
1 Psicloga, mestre em
Psicologia e doutoranda
UNESP - Assis
Consultora do PNH.
E-mail:catiaparanhos@
hotmail.com
Psicloga, Livre Doscente

em Sade Mental e Sade
Coletiva UNESP.
2
RESUMO
Buscamos problematizar aqui nossa experincia profissional no Hospital
Universitrio de Dourados MS onde tnhamos como meta trabalhar na efetivao
da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto HumanizaSUS
(PNH). Vamos dialogar com duas diretrizes, o Acolhimento e a Clnica Ampliada,
a partir de nossas vivncias cotidianas. Recorremos tambm ao pensamento de
Foucault para apontar a tenso entre a racionalidade hegemnica e as apostas
e propostas da PNH. Em nosso trabalho com a Poltica visualizamos a abertura
para novos modos de fazer sade e o exerccio de graus maiores de autonomia em
que as pessoas no eram mais coadjuvantes ou meros expectadores desse processo.
64
A qualidade da ateno e da gesto, nomeadas ou no como a preocupao com a

humanizao, est sendo discutida por importantes pensadores que compem o movimento
da Reforma Sanitria brasileira, atravs de diferentes orientaes tericas, que representam
a amplitude com que o tema abordado, tais como: as discusses sobre a modelagem Em
Defesa da Vida e Sade Paidia realizadas por Gasto W. de Souza Campos (2000); as
discusses sobre o cuidado e a busca pela felicidade segundo Ricardo Ayres (2004; 2006);
o processo comunicacional por Suely Deslandes (2004; 2006); os apontamentos sobre a
humanizao como transformao dos processos de subjetivao vigentes por Rosana
Onocko Campos (2003; 2004); as redes dialgicas para Ricardo Teixeira (2005); a luta
por cidadania e a repolitizao das relaes na sade por Regina Benevides e Eduardo
Passos (2005; 2005b; 2006); a micropoltica do trabalho vivo e as tecnologias (duras,
leve-duras e leves) em sade propostas por Emerson Merhy (2005); as contribuies de
Cludia A. B. Neves (2009) a partir do anti-humanismo de Nietzsche; as problematizaes
sobre a gesto e o direito sade realizadas por Tarso Puccini e Luiz C. Ceclio (2004); as
aproximaes entre a humanizao e o biopoder com Antonio Lancetti (2008); a construo
da integralidade do cuidado por Rubem Mattos (2003); e Drio Pasche e Eduardo Passos
(2008) refletindo no interior da mquina do Estado, dentre vrios outros.
A plasticidade, a polissemia e a interdisciplinaridade so concomitantes s polmicas, aos
desafios e s mudanas paradigmticas que a temtica da humanizao exige e j foram
apontados pelos autores citados acima.
Componentes agrupados
no conceito de qualidade
para Santos-Filho
(BRASIL, 2006b).
Portanto, o movimento em torno da humanizao das prticas abarca uma amplitude

de discusses, tais como: a qualidade do servio (eficincia, eficcia, efetividade, equidade,
acesso, qualidade tcnico-cientfica e etc.2); relaes interpessoais; os direitos dos usurios;
a interface ateno/gesto; o trabalho em sade e a sade do trabalhador; o Estado de
direito e o direito sade; a dimenso poltica do fazer sade; novas delimitaes de sade
e doena na superao do paradigma biomdico; a medicalizao da vida, entre vrios
outros aspectos do campo da Sade Coletiva.
65
5.2 A Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS como desvio
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto HumanizaSUS (PNH) foi
criada em 2003 a partir do reconhecimento das experincias inovadoras na Rede SUS. A
Poltica realizou, em 2004, o 1 Seminrio Nacional de Humanizao, em Braslia, com o
prmio David Capistrano: O SUS que d certo. Desde ento, atravs das experincias
positivas, concretas e vividas nos equipamentos de sade pelos trabalhadores, usurios e
gestores por todo o pas que a PNH se respalda, aglutina foras e fomenta novas prticas
em sade.
A partir do SUS que d certo, a humanizao ascende condio de poltica pblica,
deixando de ser opo de uma determinada gesto ou partido poltico. A Poltica criada
sem portarias, com o intuito de estar presente no interior destas e das demais polticas de
sade, e tambm enfatizando que os processos de humanizao so determinados pelas
caractersticas locais de cada realidade, no podendo ser generalizveis.
A PNH composta pelo Documento Base da Poltica Nacional de Humanizao para
Gestores e Trabalhadores do SUS (BRASIL, 2004; 2008) e pelas Cartilhas temticas
que representam um marco terico orientador da Poltica, sistematizando as marcas,
estratgias gerais e diretrizes. A humanizao delineada como (...) a valorizao dos
diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e
gestores (BRASIL, 2004, p. 8), propondo (...) mudanas nos modelos de ateno e gesto
dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo
de sade (idem, p. 15) na busca por efetivar o SUS. Os princpios norteadores da PNH
so transversalidade, indissociabilidade da ateno e da gesto e produo de sujeitos
autnomos, protagonistas e corresponsveis pelo processo de produo de sade. (BRASIL,
2008).
Atravs dos documentos oficiais da PNH, podemos visualizar as mudanas, as transformaes
e o amadurecimento da proposta desde seu lanamento, em 2003. A Poltica considerada
como uma obra aberta (HECKERT et al., 2009; PASSOS; PASCHE, 2008), que est
construindo seu curso a partir da incluso de diversas experincias de trabalho nos servios,
das inovaes no campo da Sade Coletiva e fazendo jus ao mtodo como modo de
caminhar. Como obra aberta, a Poltica busca um permanente processo de reinveno
de ns mesmos, de nossas prticas profissionais e do mundo que nos cerca. Trata-se de
uma Poltica que tem como meta disparar processos de mudana e, por isso, no pode ser
estanque e tampouco engessar e cristalizar o fazer sade e o/a homem/mulher comum.
66
A Poltica toma como desafio superar os obstculos enfrentados no processo de construo

do SUS ao problematizar a gesto dos servios de sade e, ao mesmo tempo, a prtica do
trabalhador. Visa ento contrapor o discurso hegemnico, potencializando e criando espaos
de trocas onde pessoas com valores, hbitos e saberes diferentes encontrem, conjuntamente,
sadas para os problemas do cotidiano.
5.3 Dourados e o Hospital Universitrio

A cidade de Dourados est localizada no sul do Mato Grosso do Sul e possui 200 mil
habitantes. a segunda maior cidade do estado em populao ficando atrs somente
da capital, Campo Grande. A cidade compe junto com outros 35 municpios a regio
da Grande Dourados. De terra de ndio, a cidade foi durante a dcada de 1970 marcada
pelo desenvolvimento da agroindstria que se tornou a base da economia, desde ento.
A monocultura de gros para exportao divide espao com a criao de gado e com o
aumento da plantao da cana-de-acar com as instalaes de usinas de lcool na regio.
O estado possui a segunda maior populao indgena do pas com aproximadamente 40
mil ndios. Em Dourados, h predominncia das etnias Guarani-Kaiow e Terena, sendo as
aldeias localizadas h poucos quilmetros do centro urbano. Soma-se a essa caracterstica,
a proximidade com o Paraguai promovendo o trnsito livre entre os habitantes dos dois
pases atravs da fronteira seca.
O Hospital Universitrio de Dourados (HU) um hospital pblico, 100% SUS, de portasfechadas, referncia em baixa e mdia complexidade (cirurgias eletivas, atendimento em
30 especialidades e servio de diagnstico) para 35 municpios da regio.
Fizemos parte do HU no perodo de junho de 2004 a janeiro de 2008. Ouvimos de usurios
e funcionrios muitas histrias a respeito de desvios de verbas e equipamentos, conflitos
poltico-partidrios e vrias inauguraes sem sucesso. A estrutura fsica de 13.000 metros
horizontal construda h mais de duas dcadas estava, em sua maior parte, desativada.
O hospital era um grande elefante branco no qual funcionavam, desde 2002, somente
o ambulatrio de especialidades, e o servio de diagnstico. Participamos do processo
final de estruturao da instituio, que inaugurou os primeiros 50 leitos de internao no
final de julho de 2004 e que, depois, foram gradativamente aumentando. A capacidade
hospitalar instalada chegou a alcanar 170 leitos e depois retrocedeu para 114 leitos com
500 funcionrios em seu quadro.
Iremos neste texto problematizar a nossa experincia profissional dialogando com as
diretrizes: Acolhimento e Clnica Ampliada. As curtas histrias que contamos trazem a nossa
vivncia e o exerccio feito ao longo dos ltimos anos na efetivao da PNH.
67
5.4 O acolhimento como valor na produo de sade
O Acolhimento, uma das diretrizes da PNH, visa melhorar a qualidade do atendimento
prestado, aumentar a eficcia das nossas aes de sade e propiciar relaes interpessoais
mais respeitosas. um valor a ser construdo e exercitado diariamente por todos os
profissionais, tanto da assistncia quanto da gesto.
Para a Poltica,
o acolhimento um modo de operar processos de trabalho em sade
de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo
seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher,
escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar
um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando,
quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios
de sade para a continuidade da assistncia, estabelecendo articulaes
com estes servios para garantir a eficcia destes encaminhamentos
(BRASIL, 2006, p. 89).
Segundo Neves (2009), o acolhimento a liga fundamental das relaes estabelecidas

entre os usurios, trabalhadores e gestores no processo de produo do cuidado em sade. O
acolhimento da diversidade na produo de sade torna-se um reorganizador das prticas
e dos processos de trabalho, no tem local fixo para acontecer ou pessoa pr-determinada,
tampouco pode ser reduzido recepo ou triagem. Sua localizao est entre os sujeitos,
nas relaes cotidianas que acontecem nos servios de sade e requer, sobretudo, uma
postura tica dos trabalhadores.
No HU, uma instituio de porta-fechada, ou seja, sem pronto-socorro, essa diretriz da
PNH foi moldada a partir das especificidades locais. Participamos da implantao do
Acolhimento da Porta de Entrada cujo objetivo era o de estimular e facilitar o contato
entre a instituio e os usurios. O trabalho era desenvolvido por funcionrios e estagirios,
devidamente identificados e capacitados, que ficavam na rea externa (12 recepes), para
receber os usurios, esclarecer dvidas em relao ao atendimento e fazer o direcionamento
ao setor competente. Pelo fato de o ambulatrio de otorrinolaringologia ser referncia para
essa macrorregio, havia uma grande demanda de usurios deficientes auditivos. Ento,
o Acolhimento destes usurios era realizado por um profissional que foi capacitado pela
instituio para ser intrprete de Libras e auxiliar na comunicao.
68
Organizamos, tambm, um momento para apresentar as aes da humanizao, contar

a histria e as normas da instituio para os ingressantes. Esta ao foi denominada de
Acolhimento dos Estagirios, Acadmicos e Funcionrios Novos. No contrato de estgio
firmado entre o hospital e as instituies de ensino, esse momento era condio primeira para
o incio das atividades acadmicas e tambm para visitao. Esta ao foi se configurando
como um momento de boas vindas para os novos profissionais e de troca com os estagirios.
Aps o perodo de estgio, eles nos davam uma devolutiva do aprendizado na instituio,
faziam crticas e sugestes.
A diretriz Acolhimento orientava nosso trabalho tambm na busca por melhorar a qualidade
da assistncia aos usurios indgenas. O HU referncia para toda a regio sul do estado,
possuindo aproximadamente 40 mil ndios. Em 2005, a morte de vrias crianas indgenas
por desnutrio ganhou repercusso nacional e internacional, e a gesto do hospital assumiu
o compromisso de realizar o atendimento de pediatria. Num esforo coletivo, a Unidade
Peditrica foi inaugurada, antes do previsto, para receber essas crianas.
Uma parceria entre a direo e a Fundao Nacional de Sade (Funasa) promoveu a cesso
de um auxiliar de enfermagem indgena que trabalhava como intrprete, auxiliando-nos
no Acolhimento da Porta de Entrada, e tambm de uma nutricionista para acompanhar
a evoluo dos pacientes indgenas. Os profissionais da Funasa buscavam com seu trabalho
o respeito s diferenas culturais.
O Acolhimento aos usurios indgenas era muito mais que a mera traduo do guarani
para o portugus. No dia a dia, o intrprete nos ensinava valores de outra cultura como,
por exemplo, o receio das mes/pais em deixarem seus filhos no hospital dos brancos,
o dilema de acompanhar um filho deixando os outros sem cuidado na aldeia, as longas
distncias que muitas pessoas tinham que percorrer para ter acesso ao servio de sade,
como era estar num espao no qual as pessoas falavam outra lngua, o paciente que foge,
as diferenas dos hbitos alimentares, de higiene e etc. As diferenas culturais causavam
conflitos, e no eram poucos, mas tambm promoviam encontros e espaos de aprendizado
para todos os envolvidos. Este um exemplo de que a humanizao se d na micropoltica,
de que nos encontros era possvel desconstruir a frieza e a impessoalidade que comumente
marcam o hospital e que ns, trabalhadores, portamos uma tecnologia das mais poderosas,
as tecnologias-leves (MERHY, 2005), na produo do cuidado em sade.
So princpios da PNH o respeito e o acolhimento da diversidade na produo de sade
e pelo exerccio da autonomia e protagonismo de usurios e trabalhadores. No entanto,
temos a hegemonia do saber biomdico que, segundo Guttierez (2007) e Mendes (1999),
atravs da medicina flexneriana tem os seguintes valores: o biologicismo, que reduz
o processo sade/doena no levando em conta os componentes subjetivos, culturais
e sociais; o mecanicismo, que considera o homem uma mquina previsvel capaz de
controlar as variveis que o fazem adoecer; e o individualismo, que enxerga o corpo do
indivduo particular, responsvel em si pela sua sade. Mendes (1999) tambm enfatiza a
69
especializao, que promove a fragmentao do processo de produo e do produtor;
a tecnificao como forma de organizar a produo e o objeto de conhecimento; e o
curativismo, ilustrado pelo autor atravs da mitologia grega, e da qual tambm se utiliza
para nos contar que Escapulrio, Deus da Medicina, teve as filhas Panacia (a cura para
todos os males) e Higia (higiene), que deveriam ser cmplices, mas se tornaram rivais.
A produo do conhecimento clnico, essencial formao mdica, e o hospital so

instituies que surgem de modo ttico entre ricos e pobres, visto que o hospital onde se
cura os pobres [] a clnica, onde se formam os mdicos (2006, p. 125) que, por sua vez,
curam os ricos em suas casas. A soberania do olhar complementa-se com outras estratgias
do poder disciplinar e do poder pastoral3 na medicalizao do hospital.
Temos ento um campo de tenso entre o saber hegemnico e a aposta radical da PNH
na promoo de novos modos de fazer e cuidar em sade. As aes citadas anteriormente
para contemplar a diretriz Acolhimento formam estratgias construdas coletivamente
no HU de Dourados para enfrentar modos e valores institudos.
Temos duas instituies de sade, a clnica e o hospital, que so indissociveis para Foucault
e que poderiam nos levar a crer que o conhecimento mdico, com as contribuies da
anatomia, uma prtica individual. Foucault demonstra, no entanto, que apesar de sua
penetrao no interior das relaes de mercado, a medicina cientfica uma tecnologia do
corpo social (2007, p. 79), uma prtica social que, de modo estratgico, atinge indivduos
e populao ao mesmo tempo.
5.5 Outros modos de fazer clnica
Ao trazer o pensamento de Foucault nosso intuito foi de demonstrar, de forma breve,

a complementaridade entre a clnica e o hospital, e a transformao que a anatomia
promove no olhar e na prtica mdica que passam a ser regulados pelo que normal ou
patolgico (FOUCAULT, 2006; 2007; 2008; 2008b). Esses apontamentos esto atrelados
s caractersticas da racionalidade hegemnica a partir de Guttierez (2007) e Mendes
(1999), que descrevemos ao problematizar a diretriz Acolhimento.
O poder pastoral um
modo de relao entre
Deus e os homens cujos
traos foram encontrados
por Foucault no Oriente,
mas foi o Cristianismo
que promoveu com
originalidade novas
relaes dos mritos
e demritos, da
obedincia absoluta
[e] da produo das
verdades ocultas (2008,
p. 242). Uma forma de
exercer o poder, uma
racionalidade marcada
principalmente pelas
seguintes caractersticas:
verdade, salvao e
obedincia. O pastor
deve conduzir o rebanho
ao caminho da verdade,
assegurar a salvao de
todos e de cada um, e
sacrificar-se por cada
membro para conquistar
a prpria salvao.
Atravs do exame de
conscincia, o pastor sabe
o que cada um pensa,
sente e faz, conhece os
segredos mais ntimos de
seus membros, uma vez
que os pecados de seu
rebanho so imputados
ao pastor, obtendo, assim,
a obedincia e a gratido
de seu rebanho pelo
sacrifcio (FOUCAULT,
2008; 2008b).
3
Foucault (2006), em O nascimento da clnica, apresenta uma anlise da medicina clssica

e as mudanas que fizeram com que o conhecimento mdico ganhasse o status de cientfico
no final do sculo XVIII. O autor faz uma crtica aos aspectos reducionistas e organicistas
da medicina moderna exemplificando que essa deixou de ser classificatria com influncia
na botnica, e passou a ser pautada na anatomia-clnica com a dissecao dos cadveres.
A pergunta inicial entre o mdico e o doente era, no sculo XVIII, o que que voc tem?
(2006, p. XVI) e transforma-se em onde lhe di? (idem) no sculo seguinte. At o sculo
XVIII havia a possibilidade de cada pessoa ser mdico de si mesmo, pois essa prtica podia
conceder grande destaque ao regime, diettica (...), a toda uma regra de vida que o
indivduo impunha a si mesmo (idem, p. 38).
J no sculo XIX a medicina regula-se pela normalidade opondo o normal ao patolgico, o
sadio ao mrbido. O homem tornou-se objeto do conhecimento cientfico e a verdade de
sua doena passou a ser procurada no interior do corpo doente. Ento, a doena passou a
ser uma experincia produzida no interior, no entanto, antes da anatomia, era da ordem
fora, como a peste, a lepra ou a possesso.
Deste modo, foi no incio do sculo XIX, que os mdicos descrevem o que, durante sculos,
permanecera abaixo do limiar do visvel e do enuncivel (idem, p. VIII). Assim:
o espao de configurao da doena e o espao de localizao do mal
no corpo s foram superpostos, na experincia mdica, durante curto
perodo: o que coincide com a medicina do sculo XIX e os privilgios
concedidos anatomia patolgica. poca que marca a soberania do
olhar (p. 2, idem).
70
Temos ento relaes na assistncia sade que esto marcadas pela dissimetria e
a ausncia de dilogo (CAPONI, 1998; 2000). Nessas, os participantes tm posies
determinadas, a saber, um cuidador e algum a ser cuidado. Usurios e trabalhadores
esto em lados opostos. De um lado, h um profissional que detm o saber para curar, e
do outro lado h um usurio que, somente quando for consultado, deve confessar tudo o
que sabe. H, assim, forte tendncia excluso do outro, uma vez que o profissional da
sade sabe de antemo o que melhor para o seu paciente; treinado para, a partir da
queixa, diagnosticar e intervir na cura do corpo doente.
A obedincia, caracterstica central do poder pastorado, tornou rotineiro renunciar
vontade prpria e submeter-se a algum. O trabalhador espera a obedincia e relaciona-se
com a patologia, com a predominncia dos aspectos biolgicos, em detrimento do sujeito
portador de sofrimento.
Visualizamos, assim, as estratgias de poder que reproduzem e afirmam um tipo de
racionalidade fundada em distines subordinantes, que excluem e anulam a existncia de
vnculos legtimos entre iguais (CAPONI, 2000, p. 13), no entanto, insistem em aparecer sob
a forma de um desapaixonado e necessrio humanismo (idem, 1998, p. 3). Deste modo,
as prticas em sade controlam e vigiam ao mesmo tempo em que prometem o contrrio.
Para ns, destacar a dissimetria no significa almejar uma igualdade idealizada entre
71
profissionais e usurios. O conhecimento tcnico determinante e define a vida ou a morte
nessa relao, no entanto, como pensar uma sade que escape da prescrio cega, que
prescinda do autoritarismo e da infantilizao? Como fazer clnica sem voc tem que...,
voc deve... e voc no pode...?
O exerccio da clnica, assim como as demais prticas de sade, traz em seu bojo a
medicalizao e o controle de indivduos e populao, mas no se limita a isso. Apresentamos
ento mais alguns recortes de nosso cotidiano de trabalho:
Cena 1: Um mdico, com longa experincia hospitalar, questionou-nos se pedir licena
para apalpar o abdmen de um paciente poderia ser caracterizado como uma ao de
humanizao. Podemos inferir que esse profissional estava refletindo sobre a necessidade
de pedir o consentimento do usurio, quando isso fosse possvel, percebendo que h um
sujeito que sofre e no somente um abdmen a ser avaliado ou uma patologia. Ser esse
um efeito do processo de humanizao?
Cena 2: Um paciente reclamou da dificuldade de ficar sem tomar caf. Diante disso, um
mdico criou, junto com a equipe de enfermagem e com a famlia, uma rota de trfico
para a entrada do caf na enfermaria a contragosto da equipe de nutrio, que no
admitia alterao na dieta prescrita.
Aqui, sinalizamos uma negociao do profissional com o seu paciente sobre o que seria
melhor naquele momento e, tambm, a ausncia de reunies de equipe, de discusses
de caso e de projetos teraputicos. Destacamos, tambm, os modos individuais de fazer,
sendo mais fcil arrumar um jeitinho a negociar o tratamento com os demais profissionais
e tambm com o usurio.
Cena 3: Uma idosa estava no soro por que se recusava a comer h vrios dias. A equipe,
depois de muita conversa, conseguiu saber que a senhora gostaria de comer um macarro
e explicou, inclusive, o jeito de faz-lo. A enfermeira convence a nutricionista sobre a
importncia de fazer exatamente o macarro conforme as recomendaes. A senhora
ainda no ficou satisfeita, e a enfermeira percebeu que era da comida de casa, da filha,
que a senhora estava com saudades e autorizou a entrada. Dias depois, a idosa faleceu,
e a equipe ficou com o sentimento de dever cumprido.
Apontamos, aqui, para a dificuldade do profissional em aceitar a recusa do paciente em
receber tratamento, e depois, a sensibilidade e insistncia da equipe em perceber que
o alimento que faltava era a saudade. Destacamos tambm que as regras so feitas e
desfeitas por ns.
72
Cena 4: As diferenas culturais entre ndios e no-ndios tornavam a convivncia cheia de
altos e baixos. Certa vez, a equipe da Pediatria nos chamou para conversar com algumas
mes que estavam guardando objetos do hospital em suas malas. Depois de muita
conversa, com o auxlio do intrprete, descobrimos que aquelas pessoas no compreendiam
o emprstimo e, quando recebiam a toalha de banho, por exemplo, entendiam que
estavam ganhando um objeto.
Cena 5: Um usurio da Sade Mental tinha bolsa de colostomia e fazia o curativo no
hospital. A equipe de enfermagem fazia-o tomar banho, pois o mesmo no tinha chuveiro
em casa. Tentamos vrias vezes que este usurio fosse Unidade Bsica de Sade, e, para
isso, fizemos contato, agendamos o horrio e discutimos quem o receberia l, mas o paciente
sempre preferia o hospital. Certa vez, o paciente veio pedir nossa autorizao para que
um tcnico de enfermagem, o que fazia o curativo diariamente, fosse com ele at Barretos
dar continuidade ao tratamento. Num primeiro momento, esse era um usurio difcil, que
no respeitava as regras da instituio e conhecido por no aderir ao tratamento, mas
o vnculo construdo entre ele e o profissional fez a diferena.
Cena 6: Uma funcionria do setor de imagem, ao perceber o incomum sobrenome de
duas usurias diferentes, comentou com a segunda sobre a coincidncia, promovendo,
assim, um grande encontro entre irms que foram separadas quando pequenas. O nome
do paciente numa instituio com grande volume, e num setor de exames ambulatoriais,
algo que s ganha relevncia se o usurio der trabalho, portar uma doena incomum
ou se o profissional enxergar o usurio como algum com quem ele pode dialogar, um
outro legtimo na relao (CAPONI, 2000; 1998).
Para contribuir com nossa reflexo, retomamos tambm Campos (1997) que distingue trs
categorias para sintetizar a clnica: clnica tradicional onde o sujeito reduzido a uma
doena biolgica que deve ser curada; clnica degradada a prtica conhecida como
queixa/conduta que trata somente os sintomas; e clnica ampliada, que merece ateno
especial na PNH, e pode ser definida como a clnica que concebe o sujeito enquanto ser
social, histrico, biolgico e subjetivo.
Podemos visualizar as categorias de Campos nas histrias que vivenciamos no HU. Muitas
vezes o profissional de sade, inclusive a pesquisadora, s consegue enxergar a doena e
seu sintoma. No entanto, o encontro entre o usurio e o trabalhador uma abertura para
o dilogo, para novas possibilidades de relao e de fazer clnica.
A Clnica Ampliada uma das diretrizes da PNH e j estava presente nos princpios de
integralidade, equidade e universalidade do SUS. Tambm uma importante estratgia
do movimento da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial, e foi amplamente
discutida por seus tericos e militantes. Essa clnica, apropriada para as transformaes
propostas pelas Reformas Sanitria e Psiquitrica, no trata mais de uma clnica da arte
73
do olhar, de observar e tratar o paciente na cama, mas sim da
clnica como encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produo de
sentidos, no lugar de reproduo; como lugar onde as identidades dos
participantes j no esto predefinidas (COSTA-ROSA et. al, 2002,
p. 30).
A PNH prope outros modos de exercer a clnica que implica produzir, fazer sade junto
com o outro e no para o outro, ampliando o grau de autonomia dos atores envolvidos,
utilizando tanto dos conhecimentos cientficos como do saber popular dos sujeitos em
relao, ou seja, sujeitos concretos com suas histrias de vida e relaes sociais. Uma Clnica
da inveno cotidiana, que nos convida ou ser um compromisso tico? a ampliar nosso
foco de viso como estratgia para dar conta da multiplicidade de aspectos que interferem
na sade e na doena. Mas h de se tomar muito cuidado, doses de prudncia, como
aconselharia Guattari (1981), para no sermos capturados nesta ampliao da Clnica, para
que tudo no se torne passvel de se clinicar, ou estaremos novamente mergulhados nas
especializaes e nas patologizaes do corpo e do cotidiano, constituindo um retrocesso,
e no promovendo integralidade de nossas aes.
Fazemos do questionamento de Caponi o nosso:
qui, ento, se possam fortalecer os necessitados, em lugar de debilitlos; possibilitar sua insero em novas redes sociais, e no estimular seu
isolamento; reconhecer neles sujeitos capazes de deciso e dilogo, e
no reforar estratgias de infantilizao (CAPONI, 2000, p. 13).
Objetivamos aqui ampliar a compreenso da racionalidade hegemnica que, sob a

denominao sade, refora (ou produz?) no dia a dia o olhar sobre a doena. Utilizamos
as discusses sobre a racionalidade mdica, mas esclarecemos que nossa reflexo se insere
no campo das prticas em sade, que descrevemos como o paradigma biomdico e no
qual, com remdios ou no, promovem comumente a medicalizao e normalizao de
modos de vida a partir do pensamento de Foucault (2006; 2007; 2008; 2008b).
O pensamento de Foucault nos mostra as formas minuciosas de controle, vigilncia e
medicalizao da vida, mas tambm nos apresenta que as relaes de poder comportam
possibilidades de resistncia e criao. Por isso, aqui localizamos o desafio da PNH na
produo de desvios apostando em outros modos de fazer clnica, na qual usurio e
trabalhador so corresponsveis nesse processo.
74

Aquilo que se faz pode ser desfeito,
embora sempre reste o como se fez.
Pasche e Passos (2008).
Como uma das gestoras responsveis pelas aes citadas acima, refletamos sobre como
fazer diferente o que era realizado de forma mecanizada e impessoal. Tnhamos como
meta problematizar a fria rotina da instituio hospitalar, e, assim, promover atividades
diversificadas, levando novos ares a um cotidiano marcado pelo sofrimento humano, pela
dor e pela morte. Nosso trabalho no HU era de propor aes, apresentar e discutir a PNH,
e tambm, viabilizar, estar junto, incentivar para que os demais trabalhadores e usurios
participassem ativamente desse processo.
As reflexes sobre a humanizao da ateno e da gesto nos remetem a transformaes
nos modos de ver, fazer e pensar a sade e a doena, numa mudana paradigmtica que
est em curso e que vem ganhando fora com a incluso de novos atores e suas experincias.
A PNH um convite para novos modos de fazer, um modo de cuidar de si e do outro que
prescinde da tutela e do moralismo, que problematiza os imperativos e questiona o lugar
de detentor do saber a que ns, profissionais de sade, to facilmente ocupamos. Uma
aposta na criao de sujeitos e no de assujeitamento, de novos modos de estar no mundo,
de negociao permanente na construo da sade como bem comum.
Essa aposta visa romper com a fragmentao do cuidado, do trabalho, da rede e dos
modos hegemnicos de fazer sade. Os problemas e as solues so vividos e construdos
coletivamente e no mais em modos individuais, hericos e adoecedores de trabalhar,
como costuma propor a cultura da competio e do individualismo, que marcam a
contemporaneidade.
Trata-se no da mera maquiagem dos servios de sade (pintar parede, comemorar
aniversrio do funcionrio ou ser gentil com o usurio), mas colocar em anlise coletiva a
racionalidade hegemnica que somente v a doena e os processos de trabalho alienantes.
A novidade da PNH est no modo de fazer, no caminho que se localiza a possibilidade de
resistir. Essa Poltica de Sade tem como meta no (...) salvar vidas, mas acordar sujeitos
(MATTHES, 2009).
4
Discusso realizada na
Rede Humanizasus aps o
2 Seminrio Nacional de
Humanizao Trocando
experincias. Aprimorando
o SUS, ocorrido em
Braslia, nos dias 5, 6 e
7/9/09. Estvamos todos
avaliando as discusses
realizadas no Seminrio
e Claudia Matthes
comentou: Saio com a
ideia firme de que nosso
trabalho no salvar
vidas, mas, acordar
sujeitos. Vide http://
redehumanizasus.net/
node/7217
Em nossa experincia no HU de Dourados muitas foram as limitaes e os desafios

vivenciados no cotidiano de trabalho. Entretanto, essa experincia tambm nos serve de
exemplo para afirmar que o trabalho multi/ interdisciplinar, a participao efetiva do
75
usurio, a democratizao da gesto, as aes de educao permanente, a preocupao
com a ambincia e etc. demonstram que h estratgias para melhorar as relaes de
trabalho e aumentar o dilogo entre os envolvidos.
Constatamos tambm que a criao formal dos dispositivos da Poltica no garante seus
princpios, tampouco a circulao da palavra e a democratizao das relaes e do saber/
poder. No HU, havia colegiado de gesto, ouvidoria, acolhimento e demais propostas
da PNH. No entanto, o processo de humanizao apresentava muitas contradies.
Em alguns momentos estava marcado por iniciativas localizadas em pessoas especficas
(ns!) e em modos individuais, verticais e autoritrios de fazer. E em outros momentos,
de forma concomitante, ramos solicitadas a providenciar um pula-pula para uma festa
na Pediatria organizada pela equipe e voluntrios, assim como para participar de uma
discusso sobre como diminuir o absentesmo nas cirurgias eletivas com a participao da
direo, cirurgies, enfermagem, servio social e recepo.
Podemos igualmente olhar para a fragilidade das mudanas em questo, pois muitas
foram capturadas pelos modos institudos de fazer, como por exemplo: a falta de tempo e
de profissionais; o excesso de trabalho; as reunies para cumprir a agenda; a burocracia sem
reflexo de sua necessidade; os acordos descumpridos e etc. No entanto, a permanncia no
tempo cronolgico somente um vis possvel de anlise. Em vrios momentos visualizamos
a abertura para novos modos de fazer sade e o exerccio de graus maiores de autonomia
em que as pessoas no eram mais coadjuvantes ou meros expectadores desse processo.
Assim, a PNH configura-se como um desvio nos modos de fazer poltica de sade visando
integralidade das prticas, superar a fragmentao do cuidado, da rede, da formao,
da gesto e dos programas verticais e uniformes que determinam as aes de sade em
todos os cantos do pas. Essa Poltica apresenta-se inclusive como desvio numa instituio
que a tem como misso, que a localiza com destaque no organograma, pois a ousadia
de suas propostas esbarra em valores institudos. Entre as muitas apostas que compem
esse movimento, qui a PNH possa se dissolver como poltica de governo para se tornar
um modo de fazer corporificado nos trabalhadores e usurios (HECKERT et. al., 2009,
p. 496).
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78
79
Apelo
humanizao da
morte nas prticas
de sade
Erasmo Miessa Ruiz 1
80
Annatlia Meneses de Amorim Gomes 2
81
Geoffrey Gorer escreveu, na dcada de 50, um ensaio intitulado The Pornography of
Death. (GORER, 1965). Qual seria o sentido de se falar da morte como pornografia?
A maioria das pessoas no se sentiria vontade ao abrir uma revista ertica durante
um jantar de famlia ou l-la no caminho do trabalho no nibus. Obviamente que
essas circunstncias nos mostrariam que vivemos a sexualidade ainda com certo gosto
de proibido, to proibido que a mdia a transforma em mercadoria vendendo corpos
no formato de fotografias e filmes para atiar nossos desejos ou mediando as imagens
erticas como chamarizes para outros produtos. Mas, diferente de nossos avs, hoje em
dia podemos falar de sexualidade de uma maneira mais aberta. Os corpos acham-se mais
expostos, os esteretipos sobre a forma como os gneros expressam sua sexualidade vo
se tornando mais e mais questionados. No lugar da mulher submissa e assexuada, surge
o papel da mulher sexualmente ativa, que exige boa performance do parceiro. No lugar
do homem machista aparece o perfil de algum mais receptivo ao tradicional papel de
cuidado feminino. Uma nova e mais dinmica diviso social do trabalho redesenha os
papis em relao aos gneros e, por decorrncia, novas formas de subjetivao desses
mesmos papis.
1 Psiclogo pela FFCL-USP
Ribeiro Preto. Mestre em
Educao pela UFSCar.
Doutor em Educao pela
UFC e Professor Adjunto da
UECE erasmohumaniza@
gmail.com
Psicloga pela UFC,

Assistente Social pela
UECE. Mestre em
Educao em Sade
(UNIFOR). Doutora
em Cincias da Saude
(UFRN).Professora
Colaboradora do
Programa de PsGraduao em Sade
Pblica da UECE,
annataliagomes@secrel.
com.br
Algumas pessoas mais apressadas concluiriam ento que estamos a um passo de uma
sociedade livre de tabus. Isso no verdade. Para Gorer, a morte assumiu o papel do sexo.
sobre ela que no podemos falar, passou a ser um assunto negado, um aspecto da nossa
existncia escondido a sete chaves, algo que no deve ser evidenciado. Quando a morte
acontece, e as estratgias de sua negao simblica falham, nosso sofrimento diante dela
amplifica-se alm do esperado ou, ento, esbarra num muro de insensibilidade caricata.
Sob certa tica, a morte passou a ser uma doena incurvel, um mal que envergonha
aquele que vai morrer diante de trabalhadores de sade, estes tambm envergonhados
por encontrarem os limites dos seus saberes.
82
verdade que podemos passar a vida toda negando a morte enquanto uma possibilidade
concreta. Isso em si mesmo parece no ser algo restrito a nossa poca. Historicamente a
religio e os mitos sempre sinalizaram a morte como uma espcie de desconforto, uma
punio dos deuses pela nossa desobedincia, algo que s os seres humanos especiais
poderiam de alguma forma tentar vencer. O antigo mito caldeu-babilnio da Epopia de
Gilgamesh (LAMAS, 1973), a personificao de um ser humano concreto que renega o fato
inelutvel da morte e, lutando contra deuses e monstros, sai em busca de um remdio que
possa dar a imortalidade aos homens. Trata-se de um indivduo concreto que questiona o
princpio da fatalidade que governa a vida humana e, apesar de afirmar a possibilidade
de um porvir, quer antes a manuteno da vida material, do seu cotidiano, aqui e agora.
O que o mito de Gilgamesh parece evidenciar desde 4.000 anos antes de Cristo que, em
parte, nos tornamos indivduos a partir da preocupao coletiva com a morte.
Todos ns, independente de credos e princpios filosficos, no podemos nos furtar
do experienciar a morte. Schopenhauer (1980) identificou essa questo com toda a
propriedade. o preo que pagamos por no estarmos presos ao presente como acontece
aos outros animais. Nossa conscincia vislumbra o futuro com base no passado vivido.
essa viso ampliada do tempo que produz na conscincia a absoluta previsibilidade da
morte, reconhecendo seu aspecto mais terrvel: a perspectiva da irreversibilidade e da
dissoluo.
A realidade existencial, cedo ou tarde, nos reservar a presena da morte do outro. Mas
existem grupos onde esse contato mais diuturno. Referimo-nos aqui aos profissionais de
sade. Se estes trabalhadores no lidam com a morte enquanto fato da existncia pessoal,
se no a discutem luz da cincia e com base na inestimvel experincia cotidiana;
como lidar ento com a morte dos outros? Como nos alerta Elias (2001), a resposta a esta
questo pode ser dada pela maioria dos pacientes fora de possibilidades teraputicas e se
resume ao binmio insensibilidade-incapacidade, construdo para proteger o trabalhador
do sofrimento de lidar com a morte do outro, o que significa quase sempre lidar com a
prpria morte.
Esse um grande desafio. Precisamos da experincia alheia para a nossa prpria experincia
e no h como evitar sentir um pouco daquilo que o outro sente. Significa ento que, para
sermos bons profissionais, temos que estar habilitados empatia, a essa capacidade abstrata
de se colocar no lugar do outro e se alegrar com sua felicidade ou sofrer um pouco com sua
dor. Mas, no caso da morte, a maioria de ns incapaz de faz-lo, em parte porque nos
eximimos de discutir a morte enquanto fenmeno vital e existencial. Para os seres humanos,
antes de ser um fato biolgico, a morte fundamentalmente um fato biogrfico. Esse o
paradoxo: a morte faz parte da nossa existncia e um dos fenmenos do viver. S podemos
falar em atividade vital diante do seu contrrio, s podemos qualificar o viver diante do
morrer, s podemos possuir uma vida em plenitude quando aceitamos determinados fatos
decorrentes dela, incluso o fato inelutvel da morte. Como fato biogrfico, a morte sinaliza
a interrupo de projetos, implica na necessidade de se construir elaboraes onde os seres
humanos possam justificar a prpria condio, implica na configurao de toda uma
artesania que literalmente ensine e prepare cada individualidade para sua morte.
O avano tcnico da Medicina foi um importante fator para que a morte na sociedade
ocidental passasse a ocorrer no espao hospitalar, em vez da casa. A sociedade
contempornea afastou as crianas dos entes queridos no momento da morte, criando nelas
as razes de seu medo irracional, por vezes definitivo (MARANHO, 2005). Neste modo
moderno de morrer, o doente fica entregue nas mos do mdico com poucas possibilidades
de conhecer o que se passa consigo e quais suas chances e opes teraputicas, sendo assim
silenciados, famlia e paciente.
83
Tem-se observado, no entanto, que o desenvolvimento tecnolgico e os esforos dos
profissionais possibilitam o prolongamento da vida dos pacientes, mas nem sempre essas
aes so acompanhadas de uma ajuda ao morrer. A morte gradualmente torna-se um
ato solitrio, impessoal e desumano. s vezes at mesmo difcil determinar tecnicamente
a hora exata em que ocorreu a morte. O paciente, no raro, removido de seu ambiente
familiar e levado s pressas para uma sala de emergncia. Na maioria das vezes, morrer
algo que acontece no hospital e o moribundo, frequentemente, j est inconsciente. O
apoio espiritual geralmente s acontece aps a morte. Mesmo que o paciente preserve
sua conscincia, sua fala sistematicamente situada em segundo plano, seus desejos e
necessidades acabam subordinados a todos os processos coletivos que envolvem a negao
da morte e do morrer.
Em passado recente dcada de 1970 e 1980 surgiram movimentos pelos direitos do
paciente, entre eles o direito de morrer com dignidade. Observa-se uma mudana gradual
de processo escondido e silencioso para uma atitude de se discutir a morte de modo mais
aberto e, por decorrncia, reaver a voz do moribundo como partcipe efetivo da prpria
morte (KOVACS, 2003). Para alguns autores, mesmo com as atuais reivindicaes de um
morrer digno, o enfrentamento desta situao ainda , de algum modo, escondido e negado.
Este fato torna-se expresso nos seguintes comportamentos: o velrio acontece em locais
apropriados, normalmente administrados por empresas funerrias, e no mais em casa;
as manifestaes de tristeza so contidas, o luto dos familiares dura pouco tempo e a vida
rapidamente retorna s rotinas tidas como normais. Acrescente-se ainda o morrer dentro
dos hospitais que tambm ocorre s ocultas, os familiares tm pouco acesso ao moribundo
e at as palavras utilizadas demonstram a negao da situao: o paciente j no morre;
ele vai ao bito, se perde na mesa ou expira. (BELLATO, 2005; MARANHO, 2005).
medida que se designa a morte como algo impessoal, e os mortos como coisas, contribuise para encobrir esse fenmeno como fase natural da existncia.
Um importante avano em direo a uma morte digna tem ocorrido por meio do
movimento de cuidados paliativos deflagrado por Saunders; Baines e Dunlop (1995),
expandido, sobretudo, a partir de 1970, em funo de duas mudanas sociais: a primeira
refere-se ao crescimento de um consumo vinculado redescoberta do natural, na
alimentao, nos cuidados da sade, no estilo de vida, a viso de questes ecolgicoambientais e at nos cuidados do morrer. A segunda, em razo do crescente interesse no
meio acadmico e entre profissionais da sade e sociedade, como uma reao contra a
medicalizao da morte.
84
Como nos alerta Ziegler (1977), uma das expresses do biopoder o que ele chama de
tanatocracia, um conjunto de prticas especializadas que regula como a morte se expressa
e, muitas vezes, at o momento em que ela deve acontecer. Apesar de reconhecida em
alguns pases como uma especialidade da Medicina, a exemplo da Frana, Estados Unidos
e Inglaterra, no caso do Brasil existe uma Associao Nacional de Cuidados Paliativos, mas
sem o devido reconhecimento (PESSINI, 2003).
Em 1990, a Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu os cuidados paliativos como
sendo o cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade no responde mais aos
tratamentos curativos. O controle da dor e de outros sintomas, entre outros problemas
sociais e espirituais, da maior importncia. O objetivo dos cuidados paliativos atingir a
melhor qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias (BRASIL, 1991). Essa
modalidade valoriza os desejos e a autonomia do enfermo, e o dilogo entre os agentes
sociais envolvidos no processo de morrer, a escolha de procedimentos e despedida das
pessoas, tudo com suporte interdisciplinar.
Outro fator tambm se apresenta no plano nacional pela Poltica Nacional de Humanizao
(BRASIL, 2005), que afirma o compromisso com a subjetividade nas prticas de ateno
e gesto. Na sade pblica, no tocante ao reforo no campo da cidadania, o Ministrio
da Sade aprovou a Carta de Direitos do Paciente (PASSOS, 2006). No mbito local, o
Estado do Cear foi uma das primeiras unidades federadas a lanar o Cdigo dos Direitos
do Paciente: carta da pessoa hospitalizada no SUS Cear em 2005 (CEAR, 2005, p.
11 e 12), preconizando no art. 30 que permitido ao paciente aceitar ou recusar o uso de
tratamentos dolorosos e extraordinrios, mesmo que seja para prolongar a vida; no art. 33:
se em estado terminal, ter uma assistncia respeitosa, apoiada, generosa e afetiva diante
da morte e no art. 34: ter sua dignidade respeitada plenamente aps a morte, devendo
seus familiares ou responsveis serem avisados imediatamente aps o bito.
Alguns cuidados so recomendados para tornar a pessoa em decurso de morrer mais
autnoma, permitindo uma boa morte, na qual imprescindvel considerar os desejos
do paciente e da famlia, a tomada de decises. Para isso fundamental que se aplique
o direito s informaes e se aprimore a relao profissional-paciente.
Esses aspectos se relacionam com os direitos dos pacientes de modo geral, como dignidade
e privacidade, alvio da dor e sintomas, suporte emocional e espiritual, se solicitado, acesso
a informaes e tratamento digno, incluindo outros peculiares situao: saber quando
a morte est chegando e compreender o que deve ser esperado; estar em condio de
manter o controle sobre o que ocorre; controle sobre quem est presente no final da vida,
ter tempo para dizer adeus e estar apto para partir quando for o momento, de modo
que a vida no seja prolongada indefinidamente (CEAR, 2005).
Convm lembrar os 12 princpios para uma boa morte, publicados pela primeira vez por
uma revista mdica inglesa em 2000, conforme Menezes (2004):
85
1. Saber quando a morte est chegando e compreender o que deve ser esperado;
2. Estar em condies de manter controle sobre o que ocorre;
imprescindvel, sendo, para isso necessrio que o agente do cuidado seja capacitado com
fins de valorizao da vida por meio de um contato com sua sensibilidade.
3. Poder ter dignidade e privacidade;

4. Ter controle sobre o alvio da dor e demais sintomas;
5. Ter possibilidade de escolha e controle sobre o local da morte (na residncia ou
em outro local);
6. Ter acesso informao e aos cuidados especializados de qualquer tipo que se
faam necessrios;
No cotidiano dos cuidados em sade, preciso que se adotem novas atitudes que levem
humanizao do processo de morrer. Para esta empreitada, torna-se importante considerar
a elaborao de algumas mudanas nas formas atuais de lidar com a morte e o morrer,
que envolvem muitos aspectos. A seguir, destacaremos alguns.
7. Ter acesso a todo tipo de suporte espiritual ou emocional, se solicitado;
6.2 Respeito s necessidades espirituais e direitos do paciente
8. Ter acesso a cuidados paliativos em qualquer local, no somente no hospital;
A f pode ser uma forma de auxlio, um amparo que oferece conforto, sendo importante
suporte. Para aquele que cr, ela permite uma aproximao com o sagrado que conforta
e oferece fora para suportar a dor s vezes insuportvel da perda de quem amamos.
9. Ter controle sobre quem est presente e quem compartilha o final da vida;
10. Estar apto a decidir as diretivas que assegurem que seus direitos sejam
respeitados;
11. Ter tempo para dizer adeus e para ter controle sobre outros aspectos;
12. Estar apto a partir quando for o momento, de modo que a vida no seja
prolongada indefinidamente.
Em alguns hospitais essas questes so discutidas e novas prticas ensaiadas. O modelo
biomdico hegemnico, no entanto, que reduz a morte a fato biolgico e patolgico,
subordina formas de ateno usurio-centrada, oferecendo, na prtica cotidiana dos
servios, limitaes a uma boa morte. Essa constatao nos leva busca de debater e
formular novas prticas que tenham o usurio como foco da sua mortalidade e no mais
os ritmos institucionais e/ou as necessidades prticas da equipe. Trata-se de sinalizar, com
o mximo de clareza, que o moribundo deve ser o senhor de sua finitude e, dessa forma,
mobilizar o mximo de energias para que sua morte possa ser efetivamente amparada
a partir da ptica de quem est morrendo.
86
6.1 Nova atitude diante da morte
Grande desafio neste caminho a formao profissional, de modo que propicie uma
transformao nas maneiras de perceber a morte, incluindo-a como dimenso da vida
com expresso da totalidade biolgica, psicolgica, social, cultural, poltica e espiritual das
pessoas para melhor qualidade de vida no tempo que lhes resta. O estabelecimento de
uma relao singular e personalizada com a pessoa doente e sua morte iminente se torna
O momento da morte muitas vezes vivenciado como de intensa necessidade espiritual.

Hoje em dia, boa parte dos espaos hospitalares acha-se secularizada, tanto na atitude
de trabalhadores quanto na apresentao da ambincia. No cabe neste texto avaliar
criticamente essa mudana mas sinalizar a ideia de que se o paciente expressar a
necessidade de vivncias espirituais, isso deve ser respeitado pela equipe, pois constitui-se
em direito do paciente (CEAR, 2005), mesmo quando essa necessidade possa ser rotulada
como estranha ou bizarra.
Neste aspecto, evidente que no se trata apenas de transformar o modo da assistncia
mas tambm a maneira como a sociedade, em suas manifestaes culturais e simblicas,
tende a significar as aes em torno da morte. De nada adiantar transformar a atitude
dos profissionais se os familiares e, muitas vezes, o prprio moribundo, continuar exigindo
a ao de sade em seus moldes tradicionais.
Em algumas circunstncias, seja pela rotina, seja pelo preconceito religioso da equipe, as
necessidades espirituais do paciente podem se tornar secundrias. Aqui, podemos tirar
um exemplo de nossa experincia. Certa vez um paciente beira da morte expressou a
necessidade de conversar com um pai de santo. A equipe foi extremamente refratria,
pois acreditava que a enfermaria se transformaria num terreiro de macumba (sic).
Argumentamos que a necessidade do paciente deveria ser respeitada e que qualquer
decorrncia das necessidades rituais que porventura aflorasse seria adaptada s
necessidades da rotina hospitalar. Tudo transcorreu de uma forma a atender s necessidades
87
do paciente, fazendo com que a equipe tomasse conscincia de que era portadora de
preconceito religioso.
Em tese, compreensvel que hospitais pblicos no devam possuir capelas (embora nossa
experincia pessoal mostre que essa no seja uma regra absoluta) pois, sendo espao
pblico, a presena de locais de ritualizao religiosa indicaria a preferncia do Estado
diante de uma crena religiosa em detrimento de outras. bvio dizer que o princpio
da laicidade do Estado motivo de discusses complexas, principalmente na forma
como juridicamente interpretada. Ainda assim, poderamos afirmar que os espaos
das enfermarias devem, na medida do possvel, atender s necessidades de ambincia
preconizadas pelo paciente. Neste sentido, a presena de imagens, quadros sacros, o
acender de velas, cnticos e oraes devem ser assimilados como expresses naturais de
muitos grupos e indivduos diante da morte. No mesmo sentido, a presena de religiosos
deve ser expresso da necessidade do paciente e suas famlias e no das necessidades de
proselitismo de indivduos e instituies.
6.3 Transformao da viso fragmentada para um olhar globalizante

A viso fragmentada tende a transformar a morte em mero problema tcnico-operacional
nas instituies hospitalares. Aqui, nunca demais salientar que a morte no apenas uma
categoria biolgica. Ela um acontecimento biogrfico com intensas repercusses na vida
de indivduos e grupos, faz parte da existncia de cada ser humano como expresso da
vida, diz respeito a um dos atributos da condio humana. Deve ficar claro ao profissional
que o manejo da morte no est atrelado apenas a um protocolo de cuidados, mas diz
respeito tambm ao cuidar de si mesmo, refere-se necessria elaborao do morrer do
outro como uma das possveis expresses do prprio morrer.
Assim, o lidar com a morte no implica a reduo do que fazer com o cadver mas,
fundamentalmente, aperfeioar os processos de trabalho para que sejam assimiladas as
necessidades de trabalhadores e usurios diante da morte. Hoje se fala muito da busca
de projetos teraputicos, da singularizao do cuidado, da construo de vnculos entre
equipe e usurios. Acreditamos que esses princpios podem ser derivados das necessidades
existenciais constitudas pela experincia da morte e do morrer.
88
No se trata de curar, mas de cuidar melhor, aliviar os sintomas e conduzir o paciente a

uma boa morte. A singularidade do paciente, como alis a de todo sujeito, no uma
categoria restrita a ela mesma. O moribundo pertence a uma famlia, a um complexo
conjunto de organismos sociais que inclui seu espao de trabalho, suas vivncias tnicas,
etrias, culturais, grupais, de gnero etc. A depender de como cada um reage prpria
morte e de como os outros se expressam, todo o complexo da vida social do indivduo se
mobilizar coletivamente para o enfrentamento e elaborao da morte. Significa dizer
que as instituies que manejam a morte dos indivduos devem se preparar para, tambm,
assimilar e dar resolubilidade s necessidades sociais que a morte engendra.
Tornou-se lugar comum a noo de que a expectativa da morte seja algo vivido em segredo
pela equipe, uma verdade compartilhada, com dificuldade, com a famlia e quase nunca
com o paciente. A mudana desse paradigma fundamental para que o paciente possa
se transformar em senhor da sua prpria morte. Isso redefinir a forma como os vnculos
em torno do cuidado se estruturam. Alm disso, ser importante que a famlia seja um
partcipe efetivo desse processo, o que levar busca de novas formas de se lidar com os
familiares no espao hospitalar. Os profissionais tero que incorporar em suas prticas a
importncia da escuta. Ela dever ser coligada a todas as rotinas de cuidado, ser vista
como uma de suas expresses, no mais significada de forma pejorativa por tratar-se de
uma ao tida como no teraputica. O cimento que oferece a liga de todas as aes de
cuidado paliativo a capacidade resoluta de ouvir as demandas expressas pelos pacientes
e pela famlia, buscando oferecer nveis de resolubilidade dentro dos limites do possvel.
Imerso nas rotinas hospitalares, os trabalhadores podem dar significado ao cuidado
paliativo como algo intil, sem sentido. Esse fenmeno facilmente compreensvel
quando se nota que os currculos acadmicos dos profissionais de sade os preparam para
o manejo de tcnicas de carter teraputico. No ser efetivo agente de cura, portanto,
parece ser um negador das habilidades profissionais. Esse um dos paradoxos oferecido
pelo paciente que est morrendo. Ele, pelo seu estado de perda crescente de capacidades,
exige um conjunto de aes elaboradas que, necessariamente, no iro redundar em
melhorias. Sua condio final clama por uma gama de conhecimentos que se mobilizam
para acompanhar o morrer.
Nesse momento, importante que o profissional reconhea sua impotncia diante da morte.
Aqui, ele transforma a impotncia em solidariedade humana, disponibilizando-se para
atuar sobre todas as formas de sofrimento, transcendendo a tcnica, sentindo e, de certa
forma, sofrendo junto as dores da perda. No se luta mais contra a morte e sim contra a
dor em todos os seus matizes. Nas palavras de Rubem Alves, diante da morte todos somos
solitrios. Amamos o mdico no pelo seu saber, no pelo seu poder, mas pela solidariedade
humana que se revela (...). E todos os seus fracassos (pois no esto, todos eles, condenados
a perder a ltima batalha?) sero perdoados se, no nosso desamparo, percebermos que
ele, silenciosamente, permanece e medita, junto conosco (2002, p. 15).
Talvez devssemos voltar s origens das palavras e recuperar-lhes os sentidos radicais.
Hoje em dia, quando se pensa a expresso paliativo, logo vem mente uma soluo
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improvisada, ao que no resolve o problema, apenas atenua os efeitos desagradveis.
Colocar um pano no fundo de uma pia resolve o problema do barulho da gua ao
pingar, mas no resolve o problema do gotejar em si. Mas na origem, paliar vem de
pallium que literalmente significa manto, coberta. Donde, palliare nos indica a ao de
cobrir com um manto, dar abrigo e proteo. Ao paliar os pacientes estamos fazendo
exatamente isso, s que agora nossos recursos vo muito mais alm do que o uso de um
manto. Temos ao nosso dispor tudo aquilo que a cincia produziu nos ltimos sculos no
que diz respeito ao controle da dor!
Acreditamos que mobilizar coletivamente os trabalhadores de sade para que atuem no
sentido de produzir uma boa morte transcende uma discusso meramente tcnica da
problemtica, diz respeito tambm a um imperativo tico. A biotica visa ampliar para
o campo da sade toda a tradio filosfica que tenta entender e regular os princpios
da ao humana, discutindo o que o bem nesse agir e suas consequncias para a vida
de todos (BARCHIFONTAINE, 2001). Significa dizer que os profissionais de sade devem
ter a clareza de que suas atitudes no so meramente tcnicas. Cada uma delas produz
consequncias diretas na vida de quem cuidado e na vida das pessoas que esto ao
lado do paciente. A percepo adequada aquela que concebe o quanto determinada
ao boa em si mesma, na medida em que objetiva minimizar a dor e o sofrimento e,
ao mesmo tempo, implementar a qualidade de vida do paciente.
Assim, todo trabalhador deve ter suas aes regidas sob o princpio da no maleficncia,
ou seja, minhas aes no podem deliberadamente produzir o mal; alm do princpio
da beneficncia, ou seja, todas as aes devem ser produzidas para o bem (bemestar emocional e fsico, minimizao da dor, apoio teraputico e/ou paliativo), Estes
princpios devem ser implementadores da autonomia do paciente, potencializando
suas necessidades, focando a ao especializada e familiar em torno destas, e devem ser
aplicadas com justia, ou seja, exercidas de forma igualitria e integral.
6.4 Humanizao da Ambincia para a Morte

Aqui a noo de ambincia extrapola a ideia tradicional de ambiente. Diz respeito
ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional, e de
relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana
(BRASIL, 2009).
90
Esta concepo produz algumas alteraes na forma de organizar o ambiente do hospital.

Os espaos de convivncia podem ser redesenhados para se assemelharem a praas. O
hospital pode ter apresentaes de teatro e cinema, alguma rede de suporte comercial
em suas dependncias e, talvez, o mais importante, deva ser, a maior parte do tempo,
um sistema aberto s necessidades rotuladas como externas ou do lado de fora. Por
exemplo, os horrios de visita devem ser relativizados e no tomados como regras rgidas
aplicadas, visando apenas ao interesse das rotinas hospitalares e no do proveito afetivoemocional do paciente e sua famlia.
O espao arquitetnico deve tambm ser redimensionado no que tange forma como
as pessoas so acolhidas, observando as cores das paredes, a temperatura, a iluminao,
etc. Se reestruturar a ambincia uma necessidade bsica para humanizar a assistncia
hospitalar, tambm fundamental para que o paciente, beira da morte, possa ter uma
vivncia confortvel e acolhedora. A viso do hospital como espao assptico, sob a gide
do reino do branco e fechado como uma instituio total despersonalizante (GOFFMAN,
1974) precisa ser urgentemente superada.
Quando pensamos, porm, a ambincia hospitalar e a questo da morte, nos deparamos
com uma contradio. Seria humanizar a morte nos hospitais ou tratar do direito da pessoa
escolher o local onde deve morrer? Fazemo-nos este questionamento, contudo, a despeito de
a morte haver sido transferida para o ambiente hospitalar, parece hoje que na maioria dos
hospitais no existe uma ambincia que a assimile como um fato que exige a expresso de
determinados comportamentos. Quando algum morre, existe a tendncia de que a emoo
venha tona de forma catrtica. Muitas vezes, a equipe tem uma conduta inadequada
ante tal expressividade. Uma das mais comuns a tentativa de medicalizar o sofrimento
da famlia como se o sedativo pudesse extirpar a dor, como se o calmante fizesse o choro
embaraoso desaparecer. A tentativa de medicalizar a emoo um dos sintomas do
despreparo para o enfrentamento da finitude nos hospitais.
Alm disso, a maioria das pessoas sente o desejo de expressar necessidades espirituais
nesses momentos. A crescente secularizao da sociedade fez com que espaos destinados
vivncia da espiritualidade (capelas, trios, a existncia de imagens de santos e outros
smbolos religiosos) estejam gradualmente desaparecendo da ambincia hospitalar. Da
mesma forma, se antes o cadver esperava pelos servios funerrios em um necrotrio
guarnecido por smbolos religiosos, hoje, na maioria das vezes, ele jaz sobre um mrmore
frio na companhia de equipamentos hospitalares fora de uso e, suspeitamente, em grande
parte das instituies hospitalares, seguir pela mesma porta de sada onde o hospital escoa
o lixo. Estaria a morte sendo tratada como rejeito?
Humanizar o trato com a morte significa, dessa forma, humanizar no s a ateno com
a famlia, mas a forma como o cadver tratado, ressaltando o local da morte como um
espao a ser demarcado. Historicamente, essa demarcao sempre ocorreu pela sinalizao
de smbolos religiosos. Se o hospital deve se transformar num sistema mais aberto, ento,
91
a presena de smbolos espirituais demarcando os espaos da morte uma simples
decorrncia. Dessa forma, o necrotrio deve oferecer condies onde a sacralidade da
morte seja ressaltada (presena de smbolos, por exemplo).
Alm disso, deve oferecer condies para que representantes dos familiares possam ter
algum conforto fsico (cadeiras ou bancos) enquanto esperam pelas providncias de
traslado. Na medida do possvel, algum da equipe pode ser deslocado para oferecer
algum nvel de apoio emocional ou buscar uma pessoa que possa oferecer assistncia
espiritual quando requisitada.
Para finalizar, necessrio que a conduta tica do trato do corpo possa se tornar uma
prioridade. Sabemos que a realizao do pacote obedece a ditames tcnicos precisos.
Na presena da famlia, entretanto, e na medida do possvel, a necessidade tcnica do
preparo do corpo deve levar em considerao as necessidades dos familiares de algum
contato fsico com o cadver (o beijo, o carinho, o passar a mo nos cabelos, o tocar as
mos). Os familiares, se assim desejarem, poderiam ajudar o trabalhador no preparo do
corpo. Por fim, o prprio nome pacote deve ser questionado. Embora o cadver no
possua mais vida, ele ainda guarda a dignidade humana e, dessa forma, no pode ter um
tratamento objetal. S fazemos pacote de coisas, de objetos. Recomendamos, portanto,
que a expresso seja substituda por outras que possam expressar melhor a relao da
dignidade e do cuidado que devemos ter com o cadver de um ser humano.
6.5 O cuidado de si mesmo

Mesmo que no tenhamos conhecimento especializado sobre as questes subjetivas que
envolvem a relao trabalhador-paciente, a equipe deve compreender sensivelmente
que lidar com a dor do outro parece ser algo essencial para uma boa ateno em sade.
Tambm logo detectado, entretanto, pelo trabalhador, o fato de que lidar com a dor e o
sofrimento significa, em maior ou menor grau, tambm sofrer e crescer como ser humano.
Esse entendimento tem seu aspecto positivo, o de expressar a identificao necessria e o
compartilhar de sentimentos comuns entre a equipe e o paciente.
Os trabalhadores de sade, no entanto, tendem a, gradualmente, produzir um afastamento
crescente do paciente, com a iminncia da morte, quando no esto devidamente
orientados ou ainda em situaes nas quais a instituio no oferece suporte necessrio.
A esse comportamento chamamos de caracteropatia (NOTO, 1984), sendo comumente
denominado pelos pacientes de frieza e insensibilidade. Em grande parte, essa frieza
ocorre como uma estratgia defensiva do trabalhador para se proteger do sofrimento.
92
Na medida em que esta produz o embotamento afetivo/emocional por parte do trabalhador

e tende a intensificar o sofrimento do paciente, parece-nos uma estratgia inadequada,
pois o paciente e sua famlia se percebem num tipo de solido acompanhada. Neste
caso, o paciente e a famlia, embora percebam a presena fsica do profissional, tm suas
necessidades do dilogo, comportamentos e emoes, diante da morte, secundarizados
ou mesmo rejeitados pela equipe. Com o tempo, as tenses e dificuldades de lidar com
a dor em momentos finais reprimidos se traduzem em sofrimento, que explode no seu
prprio corpo. Aqui nos referimos aos distrbios de natureza psicossomtica resultantes
da representao da vida emocional do trabalhador no corpo, agora transformado em
palco de seus dramas e dilemas existenciais. Estar sempre alerta ao sofrimento no corpo e
na mente uma das pr-condies para oferecer boa assistncia.
importante tambm, no entanto, que a prpria instituio possa oferecer algum suporte
de resolubilidade para que o trabalhador tenha uma ateno adequada diante dos seus
problemas de sade. Lidar com o sofrimento alheio algo muito desgastante, suscita
questes que fazem o prprio sofrimento vir tona, aumenta o risco de aparecimento de
transtornos de base psicolgica. Para cuidar bem do outro, necessrio que o trabalhador
tambm se cuide e se ache cuidado.
Para um maior preparo acerca da finitude, propomos a formao para a Tanatologia,
que permite aos profissionais o redimensionamento da sua qualidade de vida, a vivncia
de perdas/sentido de viver e a comunicao em momento de crise (como dar a m notcia,
preparar as pessoas para uma morte iminente). Em um texto primoroso, Alves (2003) nos
alerta para a ideia de como a Medicina est despreparada para agir diante da morte e do
morrer. Sugere, ento, uma nova especialidade no campo da sade, a moriendeterapia.
Imaginemos o profissional que esteja aparelhado para produzir a aceitao da morte
no s daquele que esteja morrendo, mas tambm da equipe que cuida do moribundo.
Acreditamos que, de certa forma, todos deveramos ser um pouco moriendeterapeutas.
No se trata de comear a ter uma vivncia mrbida da vida, mas de intuir com maior
clareza o espao que a experincia da morte ocupa no viver e, assim, buscar formas mais
adequadas de se lidar com os momentos finais da vida.

6.6 Para quebrar o gelo, um pouco de poesia
preciso conversar sobre a morte no trabalho. Sua vivncia no pode ser percebida
como elaborao isolada, algo restrito a individualidade de cada trabalhador. Pelo
contrrio. O impacto da morte de pacientes atinge a todos. Optamos por sugerir aqui um
incio de conversa. Tente sensibilizar seus colegas ou, se existir um Grupo de Trabalho de
Humanizao(GTH) no seu trabalho, tente mobilizar o GTH para implementar discusses
93
que tenham a morte como foco. O exerccio a seguir apenas uma sugesto. Pode ser
livremente adaptado ou substitudo para atender aos interesses mais especficos com base
na realidade do trabalho de cada setor e/ou local. Os grupos devem ser multiprofissionais,
variando de cinco a 25 participantes, a fim de facilitar o dilogo. O objetivo principal
trazer esta temtica para as rodas de conversa nos servios e possibilitar espaos de reflexo
e compartilhar das experincias vividas pelos trabalhadores, e, quem sabe, at envolver
famlias e pacientes. Aqui as possibilidades so muitas mas, para tal, temos que quebrar
o gelo que ronda a vida quando o assunto morte!
Na primeira parte do encontro, as pessoas sero estimuladas a contar suas primeiras
experincias com a morte. Sugerimos, como ponto de partida, este poema de Mrio
Quintana:
Pensar em ti, saber que tu existes

Fonte: (QUINTANA, 2005)
Na segunda parte da reunio, os participantes devem ser estimulados a compartilhar as

experincias de morte mais marcantes no trabalho. Novamente, outro poema de Quintana
como estimulador do debate.
Este quarto
Mrio Quintana
Minha Morte Nasceu...

Mrio Quintana para Moyss Vellinho
Minha Morte nasceu quando eu nasci

Despertou, balbuciou, cresceu comigo
E danamos de roda ao luar amigo
Na pequenina rua em que vivi
J no tem aquele jeito antigo

De rir que, ai de mim, tambm perdi
Mas inda agora a estou sentindo aqui
grave e boa a escutar o que lhe digo
Tu que s minha doce prometida

Nem sei quando sero nossas bodas
Se hoje mesmo...ou no fim de longa vida
E as horas l se vo loucas ou tristes
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Mas to bom em meio as horas todas
Este quarto de enfermo, to deserto

de tudo, pois nem livros eu j leio
e a prpria vida eu a deixei no meio
como um romance que ficasse aberto...
Que me importa este quarto, em que desperto

como se despertasse em quarto alheio?
Eu olho o cu! Imensamente perto,
o cu que me descansa como um seio.
Pois s o cu que est perto, sim,

to perto e to amigo que parece
um grande olhar azul pousado em mim.
A morte deveria ser assim:

um cu que pouco a pouco anoitecesse
e a gente nem soubesse que era o fim...
Fonte: (QUINTANA, 2005)
95
No final, dever ser solicitado aos participantes que elaborem um painel com papel
madeira, onde diferentes grupos iro sintetizar suas falas a partir de desenhos, recortes de
revista e frases. Sugere-se terminar a atividade com a msica Amanh, de Guilherme
Arantes.
Referncias
______. O mdico. Campinas: Papirus, 2002.
normal e esperado que a dor e o sofrimento estejam associados morte. Mas nosso
objetivo com esse artigo no foi contaminar o leitor com divagaes depressivas. Pelo
contrrio. Talvez a busca de alegria e felicidade se imponham por conta da vida ser um
tesouro muito precioso e com breve durao. Mas temos que levar em conta que a maneira
como lidamos com os nossos mortos pode nos dizer muito sobre a forma como estamos
lidando com os vivos. Os mortos, de forma anrquica, subvertem todo nosso plano de
vida. No so mais consumidores, deixaram de ser coniventes com as normas sociais, no
se importam mais com as convenes! Tornam-se lembretes de que algo vai errado nessa
vida esvaziada de ritos e submissa aos desejos de consumo no mercado. Perguntam-nos
sobre o que desejamos para a nossa vida. Como nos alerta Norbert Elias, a morte um
problema dos vivos!
BARCHIFONTAINE, C. P. Biotica, alguns desafios. So Paulo: Loyola, 2001.
Muitas tarefas esto sendo impostas pela necessidade de se construir uma boa morte.
Urge redesenhar processos de trabalho em sade, atuar sobre a cultura da negao e
ocultamento da morte, (re)construir a subjetividade de trabalhadores e usurios mais
aberta a uma nova arte de morrer que torne possvel aes mais dignas, ticas e humanas
no lidar com a morte. H que se buscar encantamento e beleza at o ltimo momento.
Viver, entre muitas definies a capacidade de usufruir o belo. Assim, o pensar a morte
nas prticas de sade significa buscar uma nova esttica onde a morte no seja associada
apenas a dor e ao sofrimento, mas tambm como expresso do viver.
Precisamos urgentemente humanizar a morte e o morrer. O raciocnio singelo: se
humanizarmos a morte e o morrer, tarefa tida como mais rdua, ento o restante ser
mais fcil. Manejaremos melhor a nossa dor, aprenderemos a viver melhor o encontro com
a vida mesmo em seus aspectos mais vulnerveis. Tomaremos ento conscincia plena
de que no somos curadores, somos antes de tudo produtores da vida, algo to precioso,
posto que finito!
ALVES, R. Teologia do cotidiano. So Paulo: Ed. Olho Dgua; 1994.

______. Sobre a morte e o morrer. Folha de So Paulo. Caderno Sinapse, p. 3,12 out.
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7
O processo de gesto
participativa no Hospital
Giselda Trigueiro:
sentimento coletivo de
trabalho pelo SUS
Milena Maria Costa Martins 1

Sheylla Maria Moura Rodrigues 2
Shirley Monteiro de Melo 3
98
Maria Teresa da Costa Freire 4
99
7.1 Introduo
Segundo a OMS (Organizao Mundial da Sade), o hospital parte integrante do sistema

coordenado de sade, cuja funo dispensar comunidade completa assistncia sade
tanto curativa como preventiva (BRASIL, 2004a). Ao longo dos anos os hospitais tm se
apresentado como organizaes formais e hierarquizadas, funcionando como centro do
sistema de sade que atrai uma demanda inadequada e sobrecarrega todos os seus servios,
fato mais evidente nos setores de urgncia, emergncia e at mesmo nas enfermarias. A
importncia dos hospitais na organizao da rede de assistncia dada pelos tipos de
servios ofertados e a grande concentrao de servios de mdia e alta complexidade,
como tambm pelo volume de recursos consumidos por ele. Historicamente construiu-se
um modelo de organizao de sade hospitalocntrico.
Mdica Infectologista da
Sesap-RN, especialista
em Gesto de Hospital
Pblico. Diretora Geral do
Hospital Giselda Trigueiro.
E-mail: mimcm@uol.
com.br
1
Psicloga da Sesap-RN.
Consultora da PNHMS no Estado do Rio
Grande do Norte. E-mail:
sheyllamaria@uol.com.br
2
Psicloga, Biloga da
Sesap-RN. Integrante
da equipe hospitalar e
do Colegiado Gestor do
Hospital Giselda Trigueiro.
Apoiadora da PNH na
Rede HumanizaSUS.
E-mail: sh.mm@terra.
com.br
3
Psicloga da Sesap-RN.
Integrante da equipe
hospitalar e do Colegiado
Gestor do Hospital
Giselda Trigueiro.
Apoiadora da PNH
pela Sesap-RN. E-mail:
teresaf@uol.com.br
4
Nota: Este texto indito,

e caracteriza uma
cocriao a partir dos
relatos de experincias
e reflexes por parte
das autoras, acerca
de suas vivncias no
processo de Cogesto
do Hospital Giselda
Trigueiro, bem como
nas rodas de encontros
e estudos, acerca da
Poltica Nacional de
Humanizao do SUS.
100
Resumo
Pensar a gesto e a ateno da sade no trabalho hospitalar de forma
qualificada pelos princpios da Poltica Nacional de Humanizao
(PNH) , antes de tudo, rever relaes entre saberes, poderes e afetos no
cotidiano do SUS, como relaes que so atravessadas por tecnologias
biomdicas, mas tambm tecnologias relacionais. Com base em diretrizes,
mtodos e dispositivos da PNH, vivenciamos ao longo dos ltimos anos
enfrentamentos, avanos e novos desafios no caminho da implantao da
Gesto Participativa no Hospital Giselda Trigueiro, localizado em Natal,
no Rio Grande do Norte. Trazemos o percurso metodolgico trilhado
em busca da cogesto, com movimentos entrelaados e implicados
por sentimentos coletivos. Apresentamos parte desta trajetria em
andamento, a qual enfatiza o movimento susista.
Palavras-Chave:
Gesto Colegiada. Redes. Mtodo da Roda. Sentimento susista.
No Brasil, a Ateno Hospitalar tem sido um dos principais pontos de debate acerca
da assistncia no Sistema nico de Sade, pois h uma supervalorizao dos hospitais
enquanto espao de produo de conhecimentos e aes de sade em qualquer um dos
nveis de ateno. A rede hospitalar brasileira bastante heterognea do ponto de vista
de incorporao tecnolgica e complexidade dos servios, com grande concentrao de
recursos e de pessoal em complexos hospitalares de cidades de mdio e grande porte,
evidenciando o claro desequilbrio regional (BRASIL, 2004a). Por lidar com pessoas
gravemente enfermas, agudas e com risco de morte, adquire sob a perspectiva dos usurios,
uma grande importncia dentro da rede, o que de certa forma resulta em um isolamento
em relao ao sistema de sade como um todo.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) preconiza um novo papel para os hospitais como
sendo um local para manejo de eventos agudos; um local para anlise das possibilidades
e benefcios teraputicos, com densidade tecnolgica compatvel e trabalhando com
eficincia e qualidade (BRASIL, 2004a). Na doutrina fundadora do sistema pblico de
sade, Campos, Amaral (2007) identifica o hospital como fazendo parte de uma rede de
ateno sade, devendo funcionar de forma articulada com outras organizaes.
Ceclio (2000) defende a ideia do hospital como espao de defesa da vida, traduzido como
aquele hospital comprometido com a integralidade da ateno e centrado na dimenso
cuidadora das pessoas. Porm, as habilidades e a formao de fora de trabalho, a estrutura
organizacional complexa e a natureza delicada do servio prestado, ao longo dos sculos,
tem tornado os hospitais instituies efetivamente de difcil gerenciamento. Somam-se a isto
as dificuldades geradas pelos aspectos financeiros, polticos, assistenciais, conflitos existentes
entre as diversas categorias profissionais, pouco investimento na formao de gestores das
unidades hospitalares, pouca vinculao entre trabalhadores e usurios, precarizao das
relaes de trabalho, pouca participao dos trabalhadores na gesto dos servios e baixo
101
investimento em educao permanente. Os trabalhadores da sade no podem mais ser
considerados simplesmente instrumentos ou recursos na oferta de cuidados necessrios,
mas atores estratgicos que podem agir individual ou coletivamente influenciando na
construo das polticas (HENNINGTON, 2008).
Modelos de administrao verticalizados como aqueles que vm sendo praticados ao longo
dos anos, de forma hierarquizada, com mltiplas relaes de poder, contribuem para a
centralizao da gesto de forma pouco democrtica. Todos esses fatores geram escassez
de vnculos entre trabalhadores e usurios, refletindo em diminuio da responsabilizao
e consequente queda na qualidade da ateno prestada. Sendo assim, preciso avanar,
e muito, na direo de uma maior resolutividade dos servios prestados. Para que isto
ocorra necessrio mudar a concepo dos trabalhadores quanto ao seu papel dentro da
organizao. A transformao do modelo gerencial baseada na produo do cuidado, de
forma mais integral com uma lgica mais democrtica, fundamental para organizar os
processos de trabalho, de forma coletiva.
Cuidar e gerir processos de trabalho em sade compe, na verdade, uma s realidade, de tal
forma que no h como melhor qualificar a ateno e o cuidado em sade da populao
usuria, sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica
de interao da equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de
participao (BENEVIDES; PASSOS, 2005). Pensar a gesto de um hospital , antes de
mais nada, rever as relaes entre saberes, poderes e afetos nas relaes cotidianas que so
atravessadas por tecnologias biomdicas, mas tambm tecnologias relacionais.
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade (PNH), criada
pelo Ministrio da Sade em 2003, fruto de um debate entre sanitaristas, gestores
e profissionais de sade, interessados em fazer avanar os princpios do SUS, de acesso
universal, integralidade da ateno e equidade na gesto, segundo as necessidades de
sade da populao brasileira. Dessa forma a PNH coloca-se como protagonista neste
debate contribuindo para o fortalecimento e alcance destes princpios. Nesse sentido, a
filosofia HumanizaSUS no pode se resumir a aes humanitrias, mas como uma filosofia
prtica, surge de iniciativas mais integrais no cuidado em sade pblica, novos modos
de fazer, que passam a refletir prticas de ateno e gesto da sade, alimentadas por
compromissos ticos e polticos, construdos coletivamente.
102
Operando com o princpio da transversalidade, a PNH lana mo de ferramentas

e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao. Ao direcionar
estratgias e mtodos de articulao entre diferentes modos de fazer, saberes, sujeitos,
e coletivos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva
e humanizada em sade pblica (BRASIL, 2008a).
So princpios bsicos da Poltica Nacional de Humanizao: a valorizao da dimenso

subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o
compromisso com os direitos do cidado; o fortalecimento de trabalho em equipe
multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; o apoio construo de
redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo
de sujeitos; a construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados
na rede do SUS; a corresponsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; o
fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras
do SUS; o compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao
dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente; contgio por
atitudes e aes que fortalecem as redes do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da
sade e usurios.
A PNH oferece, portanto, instrumentos para diminuir a alienao ou a burocratizao
existente entre os servidores pblicos, motivando-os e ampliando sua capacidade de
reflexo e autoestima, contribuindo assim para a modernizao da gesto hospitalar,
tornando-a democrtica e participativa, apoiada na mobilizao dos coletivos existentes
no hospital, em torno da construo de um projeto de qualificao da assistncia.
Com base em diretrizes, mtodos e dispositivos da Poltica HumanizaSUS ou PNH,
vivenciamos ao longo dos ltimos anos enfrentamentos, avanos e novos desafios no
caminho da implantao da Gesto Participativa no Hospital Giselda Trigueiro, o qual
referncia estadual em urgncia e emergncia para doenas infecto-contagiosas, estando
localizado na capital do Estado do Rio Grande do Norte, em Natal.
Apresentamos aqui parte desta trajetria, a qual continua em andamento.
7.2 O Hospital Giselda Trigueiro

O Hospital Giselda Trigueiro foi fundado em 1943, com o nome de Hospital Evandro
Chagas, destinado ao isolamento de portadores de doenas infecto-contagiosas. Ao lado
dele funcionava o Sanatrio Getlio Vargas, para internamento de pacientes acometidos
por Tuberculose Pulmonar.
Em 1982, com a retificao do Programa de Tuberculose que inclua essa patologia
rede ambulatorial, houve fuso dos dois hospitais prevalecendo a denominao de
Hospital Evandro Chagas, sob a direo da Dra. Maria Giselda da Silva Trigueiro, mdica
infectologista, professora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Aps
a morte da mesma, em 11 de maio de 1986, houve a mudana do nome Hospital Evandro
103
Chagas para Hospital Giselda Trigueiro, num gesto de reconhecimento pelo muito que
esta profissional realizou na trajetria acadmica e assistencial, ou seja, na formao e na
interveno em sade pblica.
sade, os inmeros conflitos existentes dificultam ao hospital o cumprimento da sua misso

de forma mais qualificada, sendo necessrio vencer desafios como subfinanciamento do
sistema, universalizao da ateno e a participao do controle social.
Na busca de um novo modelo de ateno e gesto, e como referncia estadual em

doenas infecto-contagiosas, o Hospital Giselda Trigueiro vem trabalhando no processo de
implantao de gesto participativa/cogesto/gesto colegiada, de forma a redirecionar o
atendimento ao usurio para uma abordagem mais humanizada de cuidados e ateno
em sade. Com 22 unidades o HGT integra a rede hospitalar e de assistncia sade da
Secretaria de Estado da Sade Pblica do Rio Grande do Norte (Sesap-RN).
Possui parcial autonomia administrativa financeira, podendo planejar e executar despesas

com material de consumo, material permanente e pessoa jurdica, no contemplando
a rea de engenharia, ou seja, dificultando, assim, a execuo de obras para melhorias
fsicas. As licitaes so limitadas com valor oramentrio mximo de R$ 80.000,00 por
processo licitatrio do mesmo objeto.
Localizado no Distrito Sanitrio Oeste de Natal, bairro das Quintas, o HGT oferece
assistncia exclusiva ao usurio SUS. Busca um atendimento de qualidade com tratamento
tico e humanizado, alm de aes para o ensino e a pesquisa, provendo a sade e o
saber, uma vez encontrar-se inserido neste hospital o Departamento de Infectologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), constituindo-se assim, em porta
de entrada para estudantes de medicina e residncia mdica em infectologia. Tambm
campo de estgio para vrias instituies voltadas formao profissional em sade de
vrias categorias, nos nveis tcnico, graduao e ps-graduao.
7.2.1 Servios disponibilizados pelo hospital

Em relao ao tipo de ateno, o hospital divide a prestao de servios entre internao
hospitalar, hospital-dia e ambulatrio (destinado aos programas de Hansenase,
Tuberculose, DST/Aids, Esquistossomose, Doena de Chagas, Hepatites Virais e
Leishmaniose). Possui 125 leitos distribudos em enfermarias de Aids, tisiologia, infectologia
geral, infectologia peditrica e unidade de terapia intensiva (UTI). Conta, ainda, com
cinco leitos de hospital-dia, 30 no Programa de Internao Domiciliar (PID) e 16 leitos de
observao no pronto-socorro. Mensalmente realiza, em mdia, 4.000 atendimentos no
pronto-socorro, 1.300 atendimentos no ambulatrio e 220 internaes hospitalares. Conta
com servios de urgncia/emergncia atendendo demanda espontnea e referenciada.
referncia, ainda, em imunobiolgicos especiais e informaes toxicolgicas.
104
O Hospital Giselda Trigueiro, desde a sua fundao, assim como a grande maioria das
instituies hospitalares do pas, sempre teve um modelo de gesto centralizado, com pouco
espao para as aes democrticas, com comandos verticais, tanto da direo quanto dos
vrios corpos profissionais, gerando excessivo formalismo nas comunicaes, autoritarismo
nas relaes entre os nveis hierrquicos, com processos de gesto envolvendo estruturas
pouco flexveis. Tambm se verificou certo grau de autoritarismo e impessoalidade no
trato com os pacientes e seus familiares, comprometendo uma assistncia de melhor
qualidade.
Ao longo dos anos a gesto de modelo pouco democrtico contribuiu para gerar conflitos
internos entre os trabalhadores, com a repetio de prticas de trabalho mecanizadas que
pouco possibilitaram a produo de sujeitos capazes de transformar o modo de gerenciar
e fazer sade. Soma-se a isso, a falta de uma poltica de recursos humanos voltada para
a valorizao do trabalhador de uma forma integral, abordando aspectos que envolvam
desde a sade do servidor at sua qualificao profissional, bem como um dficit crnico
de recursos humanos, ocasionando sobrecarga de trabalho que tem refletido na qualidade
do servio prestado aos usurios, no grau de satisfao profissional dos trabalhadores, e o
consequente reduzido envolvimento de corresponsabilizao com a gesto do hospital.
A situao mostrou-se agravada pela desarticulao da rede de ateno sade, com
baixa resolutividade e precariedade no funcionamento de muitos servios, ocasionando
uma demanda exagerada de pacientes, que na sua maioria seria responsabilidade da
ateno bsica, sobrecarregando os atendimentos hospitalares, dificultando assim um
atendimento humanizado e qualificado.
7.2.2 Historiando as dificuldades e a busca por mudanas no HGT
7.2.3 Analisando a demanda do HGT
Apesar dos problemas existentes, o hospital tem sido tradicionalmente reconhecido, tanto
pelos usurios quanto pela rede, como uma instituio que tem prestado um atendimento
de qualidade, sempre norteado pelos princpios do SUS. Como em outras instituies de
A procedncia dos pacientes atendidos pelo pronto-socorro constitui-se em cerca de 90%

do Municpio de Natal, principalmente originado a partir do Distrito Sanitrio Oeste.
105
Apesar de ser um hospital de referncia em infectologia, cerca de 45% da sua demanda
composta por pacientes no portadores de doenas infecciosas, como: pneumopatias
crnicas, lceras de membros inferiores, doenas dermatolgicas, doenas hematolgicas,
neoplasias, dentre outras.
Grfico 1 Distribuio percentual de acordo com a procedncia de
pacientes atendidos no pronto-socorro do HGT
Grfico 3 Distribuio percentual por hiptese diagnstica de doenas

infecciosas e no infecciosas
66
64
62
60
54,2
%
58
56
54
50
90%
100
80
20
10%
Capital
Interior
Fonte: (SAME/HGT/ 2009.1).
Grfico 2 Distribuio percentual de acordo com a procedncia de

pacientes atendidos no pronto-socorro do HGT, por Distrito Sanitrio do
Municpio de Natal
60
50
40
55,9%
30
20
15,6%
Dist.Leste
23,5%
Dist.Oeste
Fonte: (MIRANDA; OLIVEIRA, 2007).
106
No infecciosas
Outro fator importante que contribui para a perpetuao dos problemas o fato do
hospital possuir uma autonomia administrativa financeira apenas parcial, levando a
uma dependncia importante do nvel central para a gesto dos recursos, principalmente
no que se refere a readequaes na estrutura fsica, aquisio de novos equipamentos,
contratao e qualificao de trabalhadores.
40
10
Infecciosas
Fonte: (MIRANDA; OLIVEIRA, 2007).
60
45,8
%
52
120
Dist.Norte
Dist.Sul
5%
A ideia da construo de uma gesto democrtica e participativa para o HGT teve

origem em 2007, quando um grupo de profissionais mdicos do hospital solicitou ao ento
Secretrio Estadual de Sade que acatasse a indicao de um nome escolhido dentro
do corpo clnico, para que fosse nomeado para a direo geral. Acolhida esta sugesto,
foi indicada e nomeada para o cargo uma mdica plantonista do pronto-socorro, que
assumiu a funo em julho daquele ano, j demonstrando o desejo e a disposio de
consolidar um processo de mudana no modelo da ateno e da gesto, com foco na
gesto compartilhada.
Neste mesmo perodo a Sesap tambm discutia com o conjunto de gestores e trabalhadores
da rede estadual, uma proposta de reorganizao dos servios que tinha como eixo de
interveno consolidar o SUS, qualificar e humanizar a assistncia, avanar na gesto de
trabalho, qualificao administrativa, bem como no controle social. Desde ento, esse
processo em busca de mudanas e da corresponsabilizao na ateno e na gesto se
fortalece na rede.
No Hospital Giselda Trigueiro foi desencadeado um processo de discusso da importncia
da gesto compartilhada com a participao de profissionais, trabalhadores e gestores do
hospital, existindo um entendimento de que este o caminho necessrio para a construo
de um modelo de assistncia qualificado e humanizado. Surgiu ento primeiramente, a
necessidade de uma gesto que promovesse uma maior participao dos trabalhadores
107
e profissionais nas decises da unidade hospitalar, aumentando-se o grau de implicao
e satisfao com o trabalho, no apenas em seus setores especficos, mas no maior
envolvimento dos mesmos com a realidade mais ampla do Hospital.
7.3 Nosso percurso metodolgico de cogesto

Iniciamos um trabalho intenso, coletivo e desafiador que tem como objetivo geral promover
mudanas nos processos de trabalho da gesto e da ateno, atravs da valorizao
e estmulo participao dos trabalhadores e usurios no planejamento das aes,
possibilitando dessa forma o sentimento comum de corresponsabilizao pelo destino do
hospital. Deste contexto inicial, mantivemos a busca pelo fortalecimento dos seguintes
objetivos mais especficos:
a) Implantar uma gesto participativa com um movimento de modificaes no estilo
de gerenciamento e comportamento dos profissionais envolvidos no processo de
trabalho com compartilhamento dos vrios saberes;
b) Implantar uma gesto democrtica investindo na construo de projetos coletivos
para que seja possvel identificar a qualidade da assistncia prestada atravs de
indicadores pactuados;
c) Consolidar e ampliar as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao dentro
da instituio atravs da implantao de unidades funcionais de produo
e colegiado gestor, bem como criar estratgias para a responsabilizao e
vinculao das equipes com os usurios.
Para alcanar os objetivos propostos optou-se, inicialmente, por escolher um determinado
setor do hospital, para iniciar a construo do trabalho de cogesto. A Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) foi o setor escolhido, por se tratar de ambiente fechado e destacado entre
os demais por ter processos de trabalho melhor organizados, com equipe de trabalhadores
intensamente comprometidos com as aes do cuidado.
O processo foi iniciado em setembro de 2008, em reunio com as chefias mdica e de
enfermagem, e com a presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, para
apresentao e avaliao da ideia. Nessa ocasio, ficou agendada para outubro uma
nova reunio com os trabalhadores da UTI e chefes dos outros setores do hospital.
108
Como estratgia elaboraram-se convites nominais, objetivando a valorizao do profissional

de sade em sua subjetividade, gerando compromisso com a presena. Na oportunidade
foi apresentada e discutida a Poltica Nacional de Humanizao, conceitos de gesto
participativa e cogesto, bem como os benefcios que a implantao da proposta traria
para a qualificao dos servios. Foram apresentados ainda dados estatsticos relativos
UTI atravs de indicadores de qualidade e produtividade. Estiveram presentes cerca de
80% dos trabalhadores convidados, os quais demonstraram forte interesse para adeso
ao projeto, embora manifestassem certo descrdito, gerado por experincias anteriores
malsucedidas. Definiu-se que seriam escolhidos representantes para a formao de um
ncleo coordenador da unidade, e foram apresentadas propostas para melhor organizao
do servio. Ao final da reunio houve um momento de confraternizao com caf da
manh.
No ms de novembro de 2008 realizou-se reunio com o ncleo coordenador escolhido,
composto pelas chefias mdica e de enfermagem e por representante dos tcnicos de
enfermagem. Nesta oportunidade foram discutidas estratgias para o desenvolvimento
do projeto e elaborada proposta para o planejamento de 2009. A partir destas reunies,
percebeu-se o entusiasmo e a disposio dos trabalhadores da UTI em acolher este novo
modelo de gesto, ao mesmo tempo em que trabalhadores de outros setores manifestavam
interesse em conhecer o projeto, questionando o motivo de sua implantao apenas na UTI,
ficando evidente a necessidade de ampliar o projeto para o hospital como um todo.
Ainda em novembro, a direo adotou como ferramenta de gesto para todo o hospital,
a realizao de planejamento estratgico. Foram realizadas ento, reunies e oficinas
com diversos setores objetivando a elaborao do planejamento para 2009. Em reunies
administrativas com chefias, as propostas foram apresentadas para conhecimento de
todo o grupo.
A partir de dezembro de 2008, iniciaram-se rodas de conversa envolvendo gestores e
trabalhadores dos diversos setores com a finalidade de construirmos um grupo de trabalho
no hospital voltado para a proposta da gesto participativa. Em um primeiro momento
foram convidados servidores que sempre se destacaram por assumir posturas de liderana
e comprometimento com o servio. Continuou-se utilizando a estratgia de convites
individuais, a fim de fortalecer a fidelidade dos encontros, bem como se manteve a linha
de discusso, abordada na reunio da UTI.
Para a primeira reunio foram convidados cerca de 50 servidores, tendo comparecido
32 destes. A receptividade foi excelente, com depoimentos de vrios trabalhadores sobre
situaes vivenciadas ao longo das gestes, despertando o interesse em resgatar valores
como trabalho em equipe e qualidade da assistncia. Foi lembrada a experincia exitosa da
enfermaria de pediatria, iniciada em 1992 quando um grupo de trabalhadores das vrias
categorias profissionais se articulou para estruturar o setor adequando-o ao Estatuto da
Criana e do Adolescente, de forma a oferecer uma assistncia qualificada e humanizada,
109
em uma poca na qual ainda no se falava em Poltica Nacional de Humanizao. Tratase, este exemplo, de um entre tantos modos de fazer o SUS que d certo, entre os quais,
posteriormente a prpria PNH surge, com o sentido de valorizar, defender e fortalecer tais
protagonismos. Apesar do sucesso da experincia naquela poca, por motivo de reforma
no hospital a enfermaria foi desativada em 2002. Um sentimento de frustrao existe at
hoje entre os trabalhadores, em especial, naqueles que fizeram parte da equipe, por no
entenderem a forma como se deu a desativao da unidade. A atual gesto empenhou-se
para reativar a obra da enfermaria, reiniciada em maro de 2009, possibilitando assim
o resgate da autoestima da equipe a partir da reestruturao da unidade de pediatria,
hoje concluda e reativada.
Na continuidade do projeto de cogesto, discusses e debates enfatizaram a importncia
de constituir parcerias intersetoriais com a rede de sade, lideranas comunitrias,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)/Ncleo de Estudos em Sade
Coletiva (Nesc), e com segmentos organizados do controle social, dentre os quais, Conselho
Estadual de Sade e Conselho Municipal de Sade da Cidade do Natal. A proposta foi
sendo fortalecida internamente, at que passou a receber apoio por parte da consultoria
da Poltica Nacional de Humanizao para o Rio Grande do Norte, bem como apoios
locais da Coordenadoria de Recursos Humanos, e do Ncleo Estadual de Humanizao,
ambos da Secretaria de Estado da Sade Pblica (Sesap).
Durante o processo foi escolhido um comit com representantes de vrias categorias
profissionais, objetivando estruturar internamente a conduo desse processo. Alm disso,
ainda no ms de dezembro de 2008 realizou-se reunio da direo do hospital com a PrReitoria de Extenso da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, vislumbrando-se
parcerias para a implantao do projeto.
Concomitantemente foi elaborado cronograma de reunies setoriais para a
consolidao e propagao da ideia de cogesto. Nestas reunies colocaram-se em pauta
tambm as dificuldades do setor, bem como sugestes de resoluo das mesmas. Como
exemplo da importncia deste trabalho, destaca-se que na primeira reunio realizada com
os maqueiros, encontravam-se presentes apenas dois de um total de 13 destes trabalhadores.
Embora a frequncia tenha sido pouca representativa, a reunio foi bastante produtiva e
estimulante para todos, de tal forma que foi agendada uma nova reunio com intervalo
de cinco dias, que contou com o comparecimento de dez maqueiros.
110
Tambm foi apontada a necessidade da elaborao de uma proposta para

capacitao de gestores, representantes dos trabalhadores de diversas categorias, e do
controle social, com a realizao de um seminrio marcado para o dia 22 de abril de
2009, objetivando-se a divulgao e sensibilizao da proposta de gesto participativa.
Neste seminrio, estiveram presentes representantes do Ministrio da Sade e do Hospital
Odilon Behrens, instituio modelo de gesto participativa em nvel nacional, pertencente
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Contando com o apoio e a participao
inicial dessa instituio, a partir do ms de junho de 2009 demos incio ao Curso de
Capacitao em Gesto Participativa para gestores, e trabalhadores do HGT, atravs de
curso estruturado em 12 mdulos mensais, dos quais seis j foram realizados, caracterizando
um estudo terico-prtico e coletivo, nos seguintes temas:
19/6/2009: I Mdulo O Desafio de uma Gesto Participativa na Rede Hospitalar Pblica
do RN Facilitadora: Andria Augusta Diniz Torres. Enfermeira e Diretora de Assistncia
Sade do Hospital Odilon Behrens (Belo Horizonte-MG).
31/7/2009: II Mdulo Organizao e Gesto do Trabalho no Hospital- Facilitador: Prof.
Dr. Cipriano Vasconcelos (Nesc/UFRN).
28/8/2009: III Mdulo Organizao dos Processos de Trabalho nas Unidades Funcionais
Facilitadora: Profa. Dra. Liane Beatriz Righi (Universidade Federal de Santa Maria-RS)
Apoiadora da PNH.
2/10/2009: IV Mdulo A Construo das redes de ateno no SUS: Interrogando o
hospital pblico neste contexto. Facilitador: Prof. Dr. Lcio Flavio de Sousa Moreira (Nesc/
UFRN). Colaboradores: Teresa Freire (HGT) e Miranice Nunes (SMS Natal) Apoiadoras
da PNH.
06/11/2009: V Mdulo - Planejamento e Gesto: Tcnica e Trabalho. Facilitador: Prof. Dr.
Cipriano Vasconcelos (NESC/UFRN).
5/2/2010: VI Mdulo - Planejamento na Cogesto Misso e Prioridades das Unidades
de Produo do HGT. Facilitador: Prof. Dr. Cipriano Vasconcelos (Nesc/UFRN).
Como parte do nosso processo metodolgico de implantao gradual da Gesto
Participativa, iniciamos uma reelaborao do organograma institucional do HGT,
ao qual se seguir a elaborao de um novo Regimento Interno para o hospital, tendo
como foco a cogesto e a reorganizao dos servios atravs da criao de Unidades
Funcionais de Produo, constitudas pela agregao de setores e servios afins, visando
ao favorecimento das tecnologias relacionais, ou seja, maior fluxo de comunicao e
pactuaes entre esses servios no cotidiano da ateno e da gesto. Como outro importante
foco do novo Regimento Interno, instituiremos Linhas de Cuidado definidas pelo perfil
epidemiolgico dos usurios atendidos pelo hospital, quais sejam: pacientes portadores de
HIV/aids, tuberculose, infectologia geral e peditrica. Cada Unidade Funcional (Unidade
de Produo) passa a ser administrada por uma Gerncia escolhida e nomeada pela
111
Direo Geral, acompanhada pelo Colegiado Interno, escolhido pelos trabalhadores
de cada unidade.
A partir dos Colegiados das Unidades Funcionais, estamos dando incio constituio
do Colegiado Gestor Ampliado, como rgo consultivo presidido pela Direo Geral
e demais diretores que formam a Direo Executiva, onde incluem-se ainda os Gerentes
das Unidades, e representantes dos trabalhadores e usurios.
Dentro desse Projeto Metodolgico, pretende-se instituir um responsvel tcnico para cada
categoria profissional da rea de sade, com o objetivo de definir as normas e os parmetros
tcnicos de cada especialidade, de forma a zelar pelo cumprimento das disposies legais
e ticas, no exerccio das atividades afins. Sentimos necessidade tambm de implantarmos
no hospital, um servio de ouvidoria; processo que vem sendo discutido na amplitude
da rede estadual, a partir do Ncleo Estadual de Humanizao da Sesap em consultoria
com a PNH, e diversos setores estaduais.
Articularam-se ao longo dos ltimos meses, fruns de discusso com gestores e trabalhadores
da Rede Bsica de Sade do Distrito Oeste, para apresentao da implantao desta
nova dinmica de Gesto a Ateno Hospitalar do HGT; com destaque para anlises e
reflexes acerca da implantao do dispositivo Acolhimento com Classificao de
Risco (ACCR) aos usurios do pronto-socorro do hospital, maioria demanda espontnea,
ou encaminhados pelas unidades bsicas deste Distrito Sanitrio.
7.4 Movimentos entrelaados: sentimentos vivenciados
112
A PNH no RN vem apostando na fora dos trabalhadores e gestores interessados

em participar do encontro de pessoas que se potencializam a partir do dilogo e das
experincias exitosas, j vivenciadas no SUS, afirmando assim a grande corrente em nvel
nacional que valoriza um SUS que d certo. Essa grupalidade, inicialmente surgida
entre 2006 e 2007 tem se fortalecido at aqui e experimentado de muitas maneiras,
desejos potentes de transformao. A grupalidade HumanizaSUS que atua na Sade
Pblica do estado como um todo, efetivou um Comit Estadual de Humanizao para a
conduo da poltica, e a Secretaria Estadual de Sade criou um Ncleo Articulador da
Poltica Estadual de Humanizao com a funo de costurar a poltica dentro da Sesap.
Com o apoio da Consultora Nacional da PNH em nosso estado, e a partir do Comit e
do Ncleo, potencializaram-se os Fruns Estaduais de Humanizao onde se discute e se
troca experincias sobre as prticas nos servios. Dessa forma, a PNH em nvel estadual
tem incentivado movimentos de mudana nas portas das urgncias e emergncias com
a implantao do acolhimento e, em alguns hospitais, com o ACCR, alm de incentivar a
implementao de outros dispositivos como a visita aberta j presente em muitos hospitais,
rodas de estudo e projetos de ambincia. Este mesmo movimento estadual, luz da PNH
e da Rede HumanizaSUS, criou uma rede virtual para discutir o SUS local, que abriga mais
de 200 trabalhadores, gestores e colaboradores da sade pblica estadual e municipal, em
contato dirio, trocando ideias sobre os problemas vivenciados nos servios. Sem dvida,
este cenrio externo se traduz como bastante favorvel aos movimentos do Hospital HGT.
Neste caminho acumularam-se foras e a PNH foi inserida em processos importantes, dos
quais destacam-se a reestruturao das regies estaduais de sade, com a consequente
formao dos Colegiados de Gesto Regional por todo estado; assim como o processo de
implantao da Gesto Colegiada, ou cogesto no Hospital Giselda Trigueiro. Estas duas
propostas radicalizam o fazer democrtico na descentralizao das decises, na incluso dos
saberes, no respeito ao trabalhador e na construo coletiva. Nesse sentido, esses processos
tm merecido a ateno e o apoio da PNH.
Particularmente para o HGT, este caminho tem sido realizado, como diz o povo, com a
cara e a coragem, e se nos primeiros momentos as pessoas mais envolvidas com as propostas
de mudana tinham certa desconfiana de que tudo aquilo no passaria de um grande
desejo, hoje podemos afirmar que qualquer desnimo tem cedido lugar, cada vez mais, a
uma potncia adquirida que se fortalece entre os trabalhadores, a cada encontro. Dentro
das aes da PNH no estado, podemos dizer que mudar o modelo de gesto do Hospital
Giselda Trigueiro, tem sido o nosso grande desafio. Alm de contribuir com mudanas na
qualidade do trabalho e na relao dos profissionais de sade entre si, e com os usurios
do hospital; esta experincia tambm se reflete como uma proposta inovadora para as
demais unidades que compem a rede de assistncia hospitalar, j que neste momento a
sociedade e os trabalhadores discutem a problemtica da Sade Pblica no estado.
Sentimos como imperiosa a necessidade de rodas de reunies constantes a fim de darmos
consistncia aos processos iniciados, visando avaliar a metodologia adotada para poder
definir, com clareza, o rumo a seguir em cada etapa. Isto exige tempo e dedicao dos
envolvidos. Para tanto, criamos a estratgia chamada por uma de nossas companheiras
de modelo multiaes o qual instituiu trs frentes de trabalho, na forma de trs diferentes
rodas de encontros que, desde maio de 2009, acontecem sistematicamente, dentro do
hospital:
Comit de Coordenao Ampliada: Constituindo reunies mensais, com finalidade
tcnica-operacional, para estruturar internamente a conduo do Projeto da
Gesto Participativa, a partir do apoio de grupos e reunies setoriais;
Grupo de Trabalho em Humanizao GTH Ampliado: reunies quinzenais e
abertas aos participantes de primeira vez, que so acolhidos em uma Roda que
113
prioriza a escuta e o acolhimento, tendo como referncia o mtodo PNH da
trplice incluso: das subjetividades, do coletivo, e da tenso dos conflitos.
Pr-Configurao do Colegiado Gestor do Hospital em ensaios com Colegiados
Gestores de Unidades: reunies quinzenais que, a partir da reflexo e discusso
acerca dos significados e analisadores constatados nas experincias acima, visam
ao amadurecimento e elaborao dos passos seguintes.
verdade que encontros vivos, realizados atravs de inmeras rodas tm evidenciado
dentro do hospital muitas adversidades, mas paradoxalmente tambm a sua potncia.
Como mostra destas tenses dinmicas, cita-se a seguir uma condensao das expresses
colhidas em dinmica de grupo, realizada em roda de discusso, da qual participaram 26
trabalhadores e gestores do hospital, distribudos em seis grupos. Entre outras atividades, a
dinmica apresentou quatro questes consideradas essenciais para a reflexo do trabalho
cotidiano no HGT: Questo A Quais so nossas maiores foras? / Questo B Quais
so nossas maiores fraquezas? / Questo C Quais so nossas maiores oportunidades?/
Questo D Quais so nossas maiores ameaas?
Como elementos significativos de suas maiores foras, no cotidiano hospitalar, os
participantes, em sua maioria, citaram a condio de cuidar e ser til ao paciente, usurio
do SUS.
Como elementos representativos de fraquezas e fragilidades no cotidiano do trabalho
hospitalar, constataram-se dificuldades dos participantes em distinguir fraquezas de
ameaas, o que os levou tendncia de apontarem as fraquezas dos outros, e no as suas
prprias. Assim tambm percebidas como ameaas, citaram a falta de cooperao,
dificuldades de relacionamento, e monoplio de informaes entre colegas do mesmo
setor. Quanto fraqueza propriamente dita foi citada a insuficiente qualificao
para o trabalho.
Interpretadas como representao das maiores ameaas encontradas no cotidiano do
trabalho hospitalar, os participantes apontaram ameaas fsicas e mentais causadas
por: baixos salrios, perda de parte da gratificao de insalubridade, falta de cuidados
sade do trabalhador que cuida, falta de espao fsico adequado, e abusos de poder por
parte da especialidade mdica.
114
Como maiores oportunidades presentes no cotidiano do trabalho hospitalar, constatouse unanimidade na ideia de tomar a Gesto Participativa como uma grande oportunidade
para o hospital. E nesse sentido apontaram mais especificamente: valorizao do
trabalhador de sade, oportunidade de ampliar conhecimentos, e benefcios relacionados
s reunies setoriais com a direo hospitalar, como forma de expressar opinies e
reivindicaes para melhorias dos trabalhos.
Entre alguns dos sentimentos mais presentes, est o de sermos capazes de superar o
desnimo que, por vezes, surge apontado por algum dos envolvidos, diante da ousadia
do caminho. Esta superao tem sido alcanada com a presena constante de consultorias
diversas, atravs do fortalecimento da grupalidade, do estudo permanente de temas
relacionados compreenso dos processos em curso, e atravs de estratgias de valorizao
dos trabalhadores implicados. Assim, incluindo-se certas adversidades que surgem nas rodas,
tem-se fortalecido maior credibilidade e vinculao a este processo de Gesto Participativa,
pelos movimentos de mudana que suscitam.
7.4.1. O movimento susista

A trajetria deste aprendizado construtivo tem evidenciado que a construo no depende
apenas de um grupo de pessoas, nem tampouco existe uma s porta que d passagem
para as mudanas que se quer implementar. Podemos agir em vrios espaos, entrar na
disputa das ideias, e na realizao concreta dentro dos servios. Basta que percebam uma
pequena fresta de oportunidade, para que os trabalhadores em sade pblica exercitem
a sua criatividade, e construam propostas de transformao.
Segundo Pasche (2009), o movimento susista mais que um neologismo um conceito
que nos obriga a pr em questo, a construo da poltica de sade no pas atualmente.
Renovam-se a partir dos ltimos anos, estes movimentos por transformao bem
como, os espaos de interveno e luta em defesa do SUS, destacando-se que estes
espaos resgatam a sabedoria ancestral da fora das rodas como potncia coletiva de
incluso (MONTEIRO, 2009, p.171). Incluso das criaes, das discusses, e contradies que
precisam ser avaliadas, para a construo de caminhos renovados e sustentveis, uma
vez que dos encontros nas rodas, surgem com frequncia os movimentos emancipadores.
Nesse sentido, acerca do mtodo da roda Pasche (2007) cita:
Em questes que o autor desenvolve em vrias obras, cuja sntese

se encontra no livro Mtodo da Roda, Gasto Campos prope
ajudar as equipes a se constiturem em novas relaes de poder,
mais democrticas, conformadoras de novos modos de subjetivao,
o que permitiria a ampliao de sua capacidade operativa, e
afirmativa de uma nova grupalidade, ...com ampliao de vnculos
e responsabilizao. (PASCHE, 2007).
No Hospital Giselda Trigueiro, a nova atmosfera das redes vai sendo tecida a cada roda
115
realizada, propiciando mudanas que se refletem no cotidiano da Unidade, e no SUS que
d certo, a partir da maior implicao dos trabalhadores da sade. Este ponto crucial diz
respeito coragem de apostar nas potncias singulares das pessoas, de uma forma ampla
e coletiva, sejam usurios do SUS, trabalhadores da rede de ateno bsica e seus gestores;
ou nos prprios gestores e profissionais do hospital.
7.4.2 O Sentimento Susista dispara novas redes entre HGT e Distrito Oeste
Chamamos de sentimento susista uma necessidade potente que nos move. esse o
sentimento que nos move a buscar desvios criativos no trabalho em sade pblica, em
prol do cuidado integral ao usurio (MONTEIRO, 2009). Trata-se aqui tambm, de
ressignificaes que se do pelo reencantamento do concreto e pelo compromisso no SUS
que pode dar certo. Ou seja, sentimento susista trata da fora orgnica e potente, pautada
pela busca dos desvios criativos que, segundo Eduardo Passos (2009), so necessrios para
instituir movimentos de mudana no SUS. Entende-se tambm o sentimento susista pela
atmosfera afetiva e efetiva que aglutina aos desvios criativos, o consequente acmulo de
reencantamento pelo concreto no cotidiano dos trabalhos, levando ao prprio movimento
do SUS que d certo, ou seja, fortalecimento do movimento susista em redes de produo
e mudana.
O processo de implantao da cogesto no hospital desencadeou o sentimento, necessidade
e desejo de se buscar uma anlise e interveno na rede de sade, quanto demanda
exacerbada que buscava o pronto-socorro do hospital (grficos 2 e 3).
Dessa forma, nos trabalhos que antecederam a completa implantao do ACCR, foram
delineadas necessidades e estratgias entre as quais, a anlise e o diagnstico do SUS na
regio oeste da capital, considerando a estrutura de funcionamento dos servios, perfil
epidemiolgico, demandas, ofertas e conflitos. A anlise coletiva revelou o contexto de
uma ateno fragmentada com desarticulao da rede e descontinuidade do cuidado,
deficincias de estrutura fsica e de equipamentos, baixos investimentos nos processos de
educao permanente, ausncia de comunicao entre os servios, insuficincia de vnculos
entre usurios e profissionais, alm de um grande dficit de recursos humanos. Neste
contexto, destaca-se a superlotao dos hospitais gerenciados pelo estado, e em particular
do Hospital Giselda Trigueiro, ocasionada pela baixa resolutividade dos servios bsicos, e
pela falta de corresponsabilizao por parte dos municpios na oferta de uma assistncia
humanizada e melhor qualificada.
116
Gestores, trabalhadores, alguns usurios do Hospital Giselda Trigueiro (HGT) e lideranas

da rede do Distrito Oeste de Natal-RN constituram Fruns de Sade que realizaram
reunies mensais para diagnstico e reflexo acerca de novos e necessrios processos de

trabalho, entre a rede de Ateno Bsica deste distrito e o hospital referncia em urgncia
e emergncia de doenas infecto-contagiosas. Esta articulao entre gestores, trabalhadores,
tcnicos e representantes do controle social da regio oeste de Natal teve incio em maro
de 2009, simultaneamente ao processo de implantao inicial do novo modelo de ateno
e de gesto do HGT, como proposta de gesto participativa.
Atravs do conhecimento de como se encontrava a estrutura e o funcionamento da rede
bsica e especializada, o HGT buscou construir coletivamente, estratgias para a melhoria
na assistncia sade da regio oeste. Como resultado desse processo, e com o compromisso
coletivo na busca de solues concretas aos problemas da rede de assistncia da regio, tm
sido pactuados novos modos de fazer que implicam mudana de fluxo no atendimento
aos usurios. Esse movimento tem trazido potncia e maior implicao dos trabalhadores
e gestores, na corresponsabilizaco para com o sistema de sade.
Entre as decises pactuadas destacamos:
1) Estruturar de forma mais rpida as unidades de sade existentes, para que possam
dar real suporte rede;
2) Definir as unidades que se tornam a partir de ento, responsveis pelo apoio
diagnstico e realizao de exames especficos;
3) Determinar prazo para implantao de acolhimento em todas as unidades bsicas
de sade do distrito oeste;
4) Elaborar cartilhas para os usurios com informes acerca do processo de cogesto
na rede, alm das indicaes de locais dos servios especficos do distrito.
5) Disponibilizar dentro das agendas dirias das unidades, quatro consultas destinadas
ao atendimento de usurios encaminhados pelo Acolhimento (ACCR) do HGT.
Entende-se assim que o processo de cogesto do HGT disparou uma reconfigurao na rede
de Ateno Bsica do distrito oeste de Natal, principalmente aps muitas rodas de discusses
e pactuaes intersetoriais. No que diz respeito ao Acolhimento por Classificao de Risco no
HGT, sua implantao iniciada em 2007 atualmente se fortalece pela corresponsabilizao
na busca desta reestruturao da rede. Corresponsabilizao que tem evidenciado o
envolvimento de quase todos no mesmo sentimento comum.
Mas que sentimento comum esse? O sentimento susista.
117
A partir dos princpios do SUS temos, entre ns brasileiros, um
compromisso que nos une como causa comum: o SUS como comum
que nos permite a comunho de sentidos. Reativar este movimento
reavivar a corresponsabilizao de um SUS que de todos ns. Assim,
podemos e devemos realizar a aposta do SUS, de forma transversal
e no cotidiano concreto da ateno e da gesto da sade pblica.
(HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009)
7.5 Sntese compreensiva do caminho em andamento

Atualmente, estamos debruados sobre a busca de novos sentidos e reflexes, que embasam
a construo do Plano de Ao de cada UP, Unidades Funcionais de Produo do Hospital.
Estas reflexes compartilhadas envolvem diagnsticos setoriais mais detalhados, bem como
a reformulao de misso e prioridades setoriais que, por sua vez, tem implicado tambm
na reorganizao do organograma institucional, como parte essencial da transformao dos
processos de trabalho, com base na transversalidade das aes e nas relaes profissionais
intersetoriais.
Desta forma, setores e UPs esto reunindo-se a fim de que, no comeo de maro as propostas
sejam apresentadas em reunio do Conselho Gestor do Hospital, criado recentemente em
janeiro deste ano de 2010.
Em sntese, a efetividade e eficcia deste processo de implantao da Gesto Participativa
no HGT, ainda muito recente, tem se revelado menos nos produtos resultantes sob a forma
de indicadores, e muito mais nos processos disparados, onde se destaca: a ampliao
dos graus de implicao dos trabalhadores de sade; a ampliao da comunicao
intersubjetiva na transversalidade; e a reestruturao e ampliao da rede de sade entre
o servio hospitalar, e as unidades de Ateno Bsica do distrito oeste da capital.
Entendendo-se que um dispositivo se destina a produzir movimentos, deslocando processos
naturalizados (HECKERT; PASSOS; BARROS, 2009) reconhecemos na trajetria do HGT
as grupalidades e as rodas como poderosas ferramentas que tambm nos tem possibilitado
avanar.
Em nossa caminhada prossegue ento, o movimento susista, com enfrentamentos e abertura
para o devir porm, em luta por estes sentidos renovados.
118
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120
8
Visita aberta e
direito a acompanhante:
garantia de acesso,
de incluso e
de cidadania
Carine Bianca Ferreira Nied1 121
O objetivo desta produo relatar e, ao mesmo tempo, pr em anlise o processo de visita
aberta e o direito a acompanhante que temos vivenciado, desde 2004, no Hospital Santa
Cruz, na cidade de Santa Cruz do Sul, no interior do Rio Grande do Sul. Este processo de
ampliao do horrio de visita foi desencadeado pela proximidade que temos tido com
a Poltica Nacional de Humanizao, e se baseia na Cartilha da Visita Aberta e Direito a
Acompanhante (BRASIL, 2007).
Quero evidenciar que mesmo num ambiente com normas e hierarquias bem definidas e
uma cultura institucional bem rgida, que caracteriza a maioria das instituies hospitalares,
possvel apostar em processos de mudana capazes de valorizar a vida, de potencializar
as relaes e experimentar processos de humanizao.
[...] conclumos afirmando que a humanizao como um conceitoexperincia que, ao mesmo tempo, descreve, intervm e produz a
realidade nos convocando para mantermos vivo o movimento a partir
do qual o SUS se consolida como poltica pblica, poltica de todos,
poltica para qualquer um, poltica comum. (BENEVIDES; PASSOS,
2005, p.393).
Relaes Pblicas,
Assessora de Comunicao
e Coordenadora do
GTH do Hospital Santa
Cruz, Especialista
em Comunicao
Empresarial e Tutora da
1 e 2 Edio do Curso
de Especializao e
Humanizao na Ateno
e Gesto do SUS da
Universidade Federal do
Rio Grande do Sul e Escola
de Sade Pblica do Rio
Grande do Sul. E-mail:
carinen@unisc.br
1
122
8.1 Descrio do cenrio local

O Hospital Santa Cruz (HSC) uma instituio privada filantrpica, localiza-se em um
municpio de 120.000 habitantes e referncia regional para a Regio dos Vales em
vrias especialidades (gestao de alto risco, UTI neopeditrica, UTI adulto, urgncia
e emergncia). Possui 184 leitos, 174 mdicos que integram o corpo clnico, tem 500
funcionrios e, cerca de 67% dos atendimentos de internao realizados no ano de 2008
foram pelo Sistema nico de Sade.
Incorpora nas suas prticas, alm do cuidado aos pacientes, a formao de futuros
profissionais, mantendo, portanto, proximidade com o ensino, a pesquisa e a extenso,
devido a sua relao com a Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc). Recebe cerca
de 1.000 acadmicos por ano de vrios cursos tcnicos e de graduao da universidade,
sendo na sua maioria dos cursos da rea da sade, (medicina, enfermagem, fisioterapia,
nutrio, psicologia, farmcia, odontologia e servio social) e cursos de outras reas, como
comunicao social, administrao, cincias sociais, entre outros. Com o esforo voltado a
se tornar um hospital de ensino, o Hospital Santa Cruz passa por constantes reformulaes
em sua estrutura fsica, de poltica de gesto e ateno.
8.2 Situao existente x situao desejada: relato de experincia

Mantnhamos, desde o ano de 2001, uma proximidade com a temtica da humanizao,
sendo que fomos o primeiro hospital da regio a ter constitudo um grupo de humanizao.
O ano de 2003 foi marcado por mudanas: em Braslia, no Ministrio da Sade, a Poltica
Nacional de Humanizao foi totalmente reformulada e estruturada, sendo coordenada
pela Dra. Regina Benevides. Em Santa Cruz do Sul RS, o Hospital Santa Cruz que por
95 anos era mantido por uma congregao religiosa passou a ser gerido pela Associao
Pr-Ensino em Santa Cruz do Sul, mesma mantenedora da Unisc. Estas duas mudanas
impactaram profundamente nossas prticas e a instituio.
No mesmo ano, com o objetivo de implementar mudanas que nos aproximassem mais da
comunidade, a direo se props a reestruturar sua sistemtica de visitao. O horrio de
visita para os usurios do Sistema nico de Sade era das 15 s 16 horas diariamente e os
mesmos s tinham direito a acompanhante conforme o que era garantido pela lei: crianas
de 0 a 12 anos e idosos. Excepcionalmente, havia acompanhante em casos solicitados pela
equipe, pela necessidade e/ou gravidade do paciente.
O horrio de visita, alm de contemplar apenas uma hora por dia, era invivel para os
familiares especialmente em funo do seu horrio de trabalho, horrio de nibus para
os pacientes que moravam no interior do municpio e outras questes. Com base nesta
solicitao da direo e tambm de uma necessidade da comunidade, o Grupo de Trabalho
de Humanizao (GTH), o qual eu coordenava na poca, tomou a frente para enfrentar
esta situao/problema.
A partir da, muitas discusses e encontros foram realizados com diferentes grupos do
hospital. Avalivamos os diversos aspectos envolvidos nesta mudana, a roda rodava muitas
vezes e parava em outras questes. Avanvamos em alguns aspectos e retrocedamos em
outros. Ao sermos uma gesto que se organiza pela lgica das profisses (CECLIO; MERHY,
2003) chamo ateno para a dificuldade de colocar os diferentes para conversar, pois
neste modo de organizao do cotidiano se conversa com grupos homogneos: grupo da
enfermagem, grupo dos mdicos, grupo da higienizao, grupo dos administrativos, etc.,
o que gera sempre muitas fragmentaes.
Mergulhou-se num universo vasto em determinaes e normas que muitas vezes eram
produzidas sem sentido e com poucas justificativas. As respostas eram sempre as mesmas:
fazemos desta forma, porque sempre foi assim ou h uma lei que determina que seja
deste modo.
E assim se passou exatamente um ano: de novembro de 2003 a novembro de 2004. As
discusses perpassaram todas as reas: higienizao, reas administrativas, equipe de
123
nutrio e diettica, portaria e internao e equipe de enfermagem. O apoio da direo
(que composta por representantes da equipe mdica, equipe assistencial, equipe
administrativa e hotelaria) era incondicional.
Inicialmente, a inteno era ampliar o horrio de visitas e esse foi o motivo dos muitos
encontros e das inmeras rodas de discusso que aos poucos ganhavam forma mais concreta:
ampliar de uma para sete horas de visitao e, alm disso, os prprios trabalhadores foram
identificando e evidenciando outro ponto que era a garantia do acompanhante, pois havia
o entendimento de que esta era uma necessidade da maior parte dos usurios. Outro item,
colocado na roda, era a questo da entrada de crianas, sobre a qual no havia uma
definio, e acontecia de acordo com a responsvel do dia. Se fosse uma enfermeira mais
humana, autorizava; se fosse uma mais insensvel, no permitia, sendo que isto criava
uma situao de conflito com familiares e usurios.
Decidiu-se ento, ousar, ou melhor, apostar: ampliar o horrio de visitao de uma para
sete horas, das 12 s 19 horas, garantir a permanncia de acompanhantes para todos os
usurios internados e liberar crianas menores de 12 anos para visitao, desde que esta
estivesse acompanhada de um adulto e/ou responsvel.
Mesmo com algumas resistncias internas e apostas contrrias, principalmente vindas
da parte dos mdicos e tambm da parte da equipe assistencial, resolveu-se apostar e
experimentar, definindo-se para o dia 24 de novembro de 2004, a partir da meia-noite,
o incio da mudana. A nova sistemtica exigia tambm o uso obrigatrio do crach com
o nmero do leito do paciente ou o local de destino para os visitantes, e a definio do
nmero de visitantes por paciente, sendo que dentro do horrio de visita cada paciente
passava a ter direito a trs visitantes por vez (sendo um o acompanhante).
As mudanas a serem implementadas exigiram o desencadeamento de estratgias tanto
com o pblico externo quanto com o interno. Realizamos uma ampla campanha atravs
dos veculos de comunicao da regio (TV, rdios e jornais) com o objetivo de levar a
informao para a comunidade e, todos os funcionrios passaram por encontros com o
objetivo de serem informados sobre a alterao da visita aos usurios do SUS. Durante
a primeira semana de realizao da nova sistemtica, uma comisso composta pelos
integrantes do GTH conversou com as equipes, com os usurios, acompanhantes e familiares
com o objetivo de avaliar e conhecer a opinio das pessoas, diante destas mudanas.
Tambm foram includos na pesquisa de satisfao, realizada pelo servio de Ouvidoria
do Hospital, itens que questionavam a satisfao do usurio, familiares e acompanhantes
com relao s mudanas ocorridas com o horrio de visita. O ndice de aprovao (entre
timo e bom) foi de 90%.
124
8.3 Garantir no significa incluir

Dois anos aps implantar a visita aberta e garantir o direito a acompanhante, houve
um movimento por parte de um grupo de enfermagem para que o processo de visitao
fosse rediscutido. A justificativa que o horrio de visita e o nmero de visitantes era
motivo de sofrimento para a equipe de trabalho, principalmente para a enfermagem,
pois, segundo eles, os familiares estavam bastante rspidos e agressivos, o que gerava um
desgaste emocional para os trabalhadores.
Foi necessrio escutar os trabalhadores quanto s dificuldades enfrentadas no trabalho
e o sofrimento decorrente deste processo, e problematizar se a soluo se centraria na
diminuio do horrio de visitas ou no desencadeamento de novas estratgias que
visassem ao enfrentamento desta situao. Entendemos que estvamos diante de um novo
problema, gerado a partir da incluso de outros sujeitos, novos olhares, outros saberes.
Ser que realmente esses novos sujeitos foram includos? Esse foi o ponto-chave da nossa
anlise: garantir no significou incluir.
A preocupao inicial foi realizar a visita aberta e o direito a acompanhante, mas de
que forma esse novo sujeito foi envolvido e includo no cuidado? Como potencializar as
relaes, estimular os vnculos, a corresponsabilizao, a rede de afetos deste novo, deste
estranho que, muitas vezes, visto pelas equipes como um intruso, que alm de no
ajudar, atrapalha. Certamente, retrocedendo ao processo antigo de uma hora de visitao
no resolveria a situao-problema. Estava instaurado um novo problema, que precisaria
de uma nova forma de fazer, um novo modo de agir.
Em conjunto com a equipe do setor que havia levantado essa questo foi constitudo o
Grupo de Orientao aos Acompanhantes. Antes de partir para a realizao dos grupos
com os acompanhantes, trabalhou-se com as equipes sobre o papel e a funo do
acompanhante. Foram vrios os momentos e rodas de conversas com as equipes onde
foram discutidos temas relacionados importncia do acompanhante para os usurios.
O objetivo da realizao dos grupos de orientao aos acompanhantes foi uma forma de
acolh-los na instituio, envolv-los e inseri-los no cuidado ao usurio. Aps um ms da
realizao destes encontros foi realizada uma avaliao com toda a equipe e a situao
era completamente diferente: os acompanhantes mais prximos das equipes, colaborando
com as rotinas do setor, inclusive auxiliando na higiene e na organizao do leito. As relaes
estavam mais prximas e prsperas tanto entre os acompanhantes e pacientes quanto
entre os acompanhantes e os trabalhadores.
125
8.4 Concluso
Referncias
Num primeiro momento reestruturar e/ou modificar o horrio de visita parece um processo
muito fcil, muito tranquilo. Mas quando se trata de uma instituio onde os modos de
fazer sade so mecanizados, cristalizados, onde a autonomia e o protagonismo so pouco
estimulados e/ou experimentados e as redes que se estabelecem so frias (TEIXEIRA, 2005),
este processo se torna bem complexo. Mexer no horrio de visita traz tona a dimenso de
cuidado e de sade que norteiam as prticas. Trabalhar em/no coletivo e com um coletivo
dos diferentes um grande desafio quanto a vivncia das equipes e se refere a trabalhar
apenas em grupos homogneos hegemonizados pela matriz profissional: enfermagem,
administrativo, mdicos, etc. Assim, entendemos a riqueza deste processo uma vez que
ele reflete na mudana dos modos de gesto.
BENEVIDES, Regina; PASSOS, Eduardo. Humanizao na sade: um novo modismo?

Interface: Comunicao, Sade e Educao, So Paulo [S. l.], v. 9, n. 17, p. 389-406,
mar./ago., 2005.
No SUS, a Humanizao depende, portanto, do aperfeioamento

do sistema de gesto compartilhada, de sua extenso para cada
distrito, servio e para as relaes cotidianas. Envolve tambm outras
estratgias dirigidas a aumentar o poder do doente ou da populao
em geral perante o poder e a autoridade do saber e das prticas
sanitrias. Valorizar a presena de acompanhantes nos processos de
tratamento, bem como modificar as regras de funcionamento de
hospitais e outros servios tambm em funo de direitos dos usurios.
Mecanismos preventivos e que dificultem o abuso de poder so essenciais
humanizao. (CAMPOS, 2005, p. 399).
BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de

Humanizao. Visita aberta e direito a acompanhante. 2. ed. Braslia: Ministrio
da Sade, 2007.
CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Humanizao na sade: um projeto em defesa da
vida? Interface: Comunicao, Sade e Educao, So Paulo [S. l.], v. 9, n. 17, p. 389406, mar./ago., 2005.
CECLIO, Luiz Carlos; MERHY, Emerson. A integralidade como eixo da gesto hospitalar.
In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben. Construo da integralidade: cotidianos,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ-IMS; Abrasco, 2003.
TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. Humanizao e ateno primria sade. Cincia &
Sade Coletiva, [S. l.], v. 10, n. 3, p. 585-597, 2005.
Alterar os modelos e as lgicas das prticas de uma instituio hospitalar no um processo

nem um movimento fcil, mas possvel. preciso investir nas relaes, potencializar os
coletivos para que sejam capazes de experimentar o que no est dado e que permitam
processos de mudana.
Participar de um movimento que provoque mudana, que valorize os sujeitos, a autonomia
e o protagonismo, capaz de potencializar as prticas de cuidado e que produza sentido,
nos alimenta e nos mantm dispostos, potentes e convocados na luta deste SUS que d
Certo. Por isso, tenho plena convico em afirmar, aps quase cinco anos desta vivncia,
que garantir a visita aberta e o direito a acompanhante investir nas relaes e em
cidadania.
126
127
9
O reencantamento
do concreto
e as apostas nas mudanas

nos modelos de ateno e de
gesto do SUS:
o caso da maternidade do
Instituto Hospitalar
General Edson Ramalho
Joo Pessoa/Paraba
Bernadete Perez Coelho1

Jos Luiz do A. C. Arajo Jr.2
128
TiagoFeitosa de Oliveira 3 129
Resumo
Departamento de
Sade Coletiva. Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhes. Fundao
Oswaldo Cruz. Av.
Professor Moraes Rego,
s/n. Cidade Universitria,
Recife, PE, Brasil. CEP:
50670-420. E-mail:
bernadeteperez@uol.
com.br
1
Departamento de
Sade Coletiva. Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhes. Fundao
Oswaldo Cruz.
2
Departamento de
sade coletiva. Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhes. Fiocruz
3
Este estudo de caso tem o objetivo de analisar as mudanas produzidas na

maternidade a partir da implementao de arranjos institucionais propostos
pela Poltica Nacional de Humanizao/Ministrio da Sade. A abordagem
metodolgica qualitativa e as tcnicas de pesquisa foram a observao
participante, entrevistas semiestruturadas e pesquisa documental. A tcnica
narrativa foi escolhida para contar a histria da mudana na maternidade, a
partir da implementao do acolhimento com avaliao de risco na entrada,
equipe de referncia no acompanhamento das usurias e visita aberta/incluso
da rede social. Os resultados revelam: melhora do trabalho em equipe e aumento
da transversalidade dos saberes e prticas dos diferentes profissionais, mudana
de padro de vnculo entre profissionais e usurias/rede social, melhor avaliao a
partir da vulnerabilidade no momento da chegada maternidade, aumento da
satisfao das usurias/rede social, diminuio do tempo de internao, aumento
do vnculo entre mes, pais e bebs, projeto teraputico singular a partir de
cada caso especfico e sua complexidade. O reencantamento do concreto tem
um significado de afirmar a humanizao enquanto movimento que intervm e
produz realidade, nos convocando a mantermos vivos os movimentos a partir dos
quais o SUS se consolida. O SUS enquanto poltica pblica, enquanto estratgia
para a democracia institucional e comprometido com a dupla tarefa de produo
de sade e produo de sujeitos. O SUS em sua perspectiva de rede onde novas
subjetividades emergem e reinventam os modos de operar seus princpios e
diretrizes a partir de novos modelos de ateno e de gesto.
Palavras-chaves:
130
humanizao, modelo de ateno, poltica de sade.
Abstract
The study in this case has the objective of analyzing all the changing produced in this
maternity through the institutional implements of the National Humanization Policy/
Health Ministry. The study was based on active observation, document researches and
pre-arranged interviews as a method. The narrative technique was chosen to tell the
history of the changing in this maternity, from the very beginning implement of the
collections with risks evaluation on their entrance, a team of experts to accompany users
and open visits/inclusion in social basis. Main results: improvement on working team,
increase of transversal knowledge and practice of different professionals, changing on
the standard of the relationship between professionals and users/social basis, better
evaluation considering the vulnerability of users when entering in the maternity,
increase of users satisfaction/social basis, decrease of time hospitalization, increase of
the emotional link between mothers, fathers and babies, single therapeutic project for
each case and its complexity. The Re-enchantment of the concrete has as a meaning
reassure humanization as a movement that interferes and produces reality, inviting us
to keep this movement alive from which SUS consolidate itself. SUS as a public policy,
as a strategy for an institutional democracy and compromised with both works: health
production and people care. SUS on its perspective basis where new subjectivities emerge
and recreate a way to operate its principles and guidelines from new standards of caring
and management.
Key words:
humanization, health care model, health policies.
131
9.1 Caracterizao do Instituto Hospitalar General Edson Ramalho
O Instituto Hospitalar General Edson Ramalho, inaugurado em 1969, est localizado
na Rua Eugnio de Lucena Neiva, s/n, Jardim 13 de maio, Joo Pessoa/PB, abrangendo
uma populao de 1.597.934 habitantes da Grande Joo Pessoa. Alm dessa populao,
incluindo no atendimento regular os municpios de Santa Rita, Bayeux e Cabedelo,
presta atendimento eventual para todos os outros municpios do estado da Paraba.
um hospital geral de mdio porte com porta de entrada de urgncia e emergncia de
adulto, realizando em mdia 7.500 atendimentos ao ms. Conta com 153 leitos no hospital
geral e maternidade, oferecendo atendimento de urgncia e emergncia, clnica cirrgica,
clnica mdica, UTI adulto, maternidade, UTI neonatal em implantao e especialidades
ambulatoriais. O servio de apoio diagnstico conta com radiologia, laboratrio clnico,
endoscopia, ultrassonografia, eletrocardiograma, eletroencefalograma e tomografia.
O hospital foi construdo pela Polcia Militar inicialmente, porm no conseguiu com
recursos prprios terminar a obra, passando para gesto estadual. Foi administrado, logo
aps a inaugurao, pela Fundao de Sade do Estado e em pouco tempo fechou por
no conseguir a manuteno administrativo-financeira. Reabriu com quadro de pessoal e
gerenciamento da Polcia Militar, se mantendo assim at ento. Atualmente, o quadro de
funcionrios misto, sendo 60% militar e 40% civil. O atendimento aberto populao
em geral, sendo um servio da rede do Sistema nico de Sade (SUS) do estado.
A partir de setembro de 2003 o grupo de trabalho de humanizao junto com a direo
do hospital, iniciou um processo de mudana no modelo de ateno do servio, baseado
nos projetos implementados no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti em Campinas, So
Paulo (Campinas, 2001)e na Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto
do SUS do Ministrio da Sade (Brasil, 2004). Essas mudanas se iniciaram na porta de
entrada do servio, onde havia maior repercusso de problemas e insatisfaes, tanto
dos usurios como dos trabalhadores de sade. Grandes filas de espera, atendimento
centrado no mdico que no dava conta da demanda, no diferenciao por critrio de
gravidade de forma sistematizada, ordenamento por critrio de chegada ao servio, pouca
responsabilizao dos profissionais com os usurios e no organizao do fluxo interno, bem
como ausncia de referncia e contrarreferncia de forma responsvel e no meramente
burocrtica. Implementaram o acolhimento no pronto-socorro e maternidade, a visita
aberta e o familiar participante nas reas de internamento, incluindo o acompanhamento
das gestantes no pr-parto, parto e alojamento conjunto.
132
9.2 Algumas diretrizes operacionais para a reorganizao do modelo de
ateno: a oferta de dispositivos e arranjos institucionais
Dispositivos so processos estabelecidos nos servios que buscam subverter as linhas de
poder institudas, mas com um carter temporrio na instituio. Um dispositivo pode ser
confirmado nessa funo a posteriori. Como exemplos de dispositivos, temos oficinas de
planejamento, apoio institucional, anlise institucional, cursos ou treinamentos especficos,
assembleias e tantos outros que podem ser inventados (Onocko, 2003). Os dispositivos
seriam artifcios que se introduzem com o objetivo de se instaurar algum processo novo
no nosso caso as mudanas para dentro do Hospital Edson Ramalho alterando a lgica
assistencial e gerencial. Em ocasies em que se almejam mudanas, ou mesmo o reforo
de algum comportamento, costuma-se utilizar dispositivos para intervir na realidade
cotidiana dos servios.
Os arranjos tm certa estruturao e permanncia, nesse sentido pretendemos formas de
organizao que possam ser institucionalizadas. So estruturados com a intencionalidade
de desenvolver processos na direo contrria do que j est institudo, de induzir poltica,
de aumentar a capacidade de anlise das pessoas, de provocar mudanas nos servios.
Isso no quer dizer que os arranjos institucionais no possam ser capturados pela lgica
dominante e hegemnica. Pelo contrrio, neles o poder de mudana passa pelo cuidado
permanente de suas potencialidades. Os arranjos institucionais e os dispositivos para
mudana so diretrizes operacionais que traduzem um conjunto de pressupostos tericos
e ideolgicos, e que dependem de cada instituio para serem implementados enquanto
tais.
No caso do hospital, vrios dispositivos e arranjos podem ser utilizados, mas enfocaremos,
neste estudo de caso, os seguintes:
Acolhimento com avaliao de risco: um conceito amplo que exige mudana de
postura em todo o sistema de sade, para receber os casos e responsabilizar-se de
modo integral por eles. Acolher receber bem, ouvir a demanda, buscar formas
de compreend-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de
receber os distintos modos, como a populao busca, ajuda nos servios de sade.
Alm dessa concepo mais ampliada, e que deve orientar a gesto de todo o
SUS, utilizaremos tambm em sentido mais restrito uma ao tecnoassistencial
que utiliza parmetros tcnicos, ticos e humanitrios que garante acesso e
qualifica a recepo na porta de urgncia e emergncia do hospital. Constatar
os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente, preciso
transformar em modos de funcionar/fazer a partir da reorganizao dos processos
de trabalho. necessrio restabelecer no cotidiano o princpio da universalidade
133
do acesso, redefinindo o atendimento por ordem de chegada, que apropriado
para bancos ou supermercados, mas completamente inapropriado para a sade
(Campos, 2003).
Equipe de referncia e apoio matricial: as equipes de referncia propem um
novo sistema de referncia entre profissionais e usurios, onde cada unidade
de sade se organiza atravs da composio de equipes multiprofissionais com
carter interdisciplinar, segundo caractersticas e objetivos de cada unidade.
Cada equipe de referncia se responsabiliza por uma quantidade de pacientes,
segundo o critrio de gravidade, segundo a experincia com a clnica em questo,
etc. Cada equipe de referncia torna-se responsvel pela ateno integral ao
doente e busca outros recursos teraputicos, fora da equipe, quando necessrio
(apoio matricial). O apoio matricial um arranjo na organizao dos servios que
complementa a equipe de referncia na tentativa de mudar a lgica burocrtica
de encaminhamentos com pouca responsabilizao e frgil padro de vnculos.
Aqui, os servios de especialidades apoiam, discutem e acompanham casos, bem
como formulam projetos teraputicos (sempre que necessrio) junto s equipes
de referncia de cada usurio. Essa lgica tenta inverter a forma tradicional
de organizar a assistncia por disciplinas, departamentos, especialidades,
fragmentando o processo de trabalho em sade, dificultando a ateno integral,
a responsabilizao e o vnculo teraputico (Campos, 1999).
Visita aberta e familiar participante: uma forma de reorganizar o trabalho do
hospital considerando e incluindo a rede social do usurio no contexto de seu
acompanhamento durante a internao. Sair da velha lgica de que a famlia e
a visita atrapalham e aumentam a infeco hospitalar, demanda uma estrutura
fsica e de pessoal que os servios pblicos no tm. Redimensionar o espao da
visita e do acompanhante no hospital significa ajudar na melhor identificao
das necessidades das usurias, como tambm melhorar o diagnstico e ser mais
resolutivo, diminuindo o tempo de permanncia no servio, manter a insero
social durante toda a internao, incluir a famlia como corresponsvel pelos
cuidados, fortalecer o vnculo entre profissionais e usurio/famlia, aumentar o
controle social no cotidiano do trabalho em servio.
9.3 Caminho metodolgico

A dinmica interna da pesquisa lhe confere um carter essencialmente qualitativo,
pois a construo do conhecimento a respeito das mudanas produzidas no servio de
134
sade, fenmeno em questo, se d atravs de negociaes constantes entre o mtodo

e a realidade estudada. Realidade aqui entendida no como esttica, no controlvel,
no reprodutvel matematicamente, mas sim dinmica, com inmeras possibilidades
de associaes entre o objeto pesquisado e os infinitos elementos constituintes desta
dada realidade, sobre a qual, inevitavelmente, o pesquisador interfere. Decorre da a
impossibilidade de tornar esse conhecimento absoluto. Valorizar essa forma de aproximao
da compreenso do fenmeno implica que o conhecimento, assim produzido, deve ser
sempre relativizado, uma vez que sempre estar a servio de uma outra realidade, que
no aquela mvel, j transformada em que foi produzido.
Outra caracterstica qualitativa desta pesquisa a identificao do pesquisador,
como sujeito e objeto do conhecimento, portanto, como parte integrante do objeto de
investigao. Comear ento por identificar, e no ocultar, a prpria conexo entre o
pesquisador, o objeto e a realidade em que esto inseridos. Foi estabelecido um vnculo de
trabalho importante com a equipe e permanente interlocuo, dentro e fora do hospital
em outros espaos institucionais, criou a possibilidade de realizao dessa pesquisa e da
observao participante. importante, portanto, derrubar o muro que pretende separar
pesquisador e pesquisado, mdicos e pacientes, sadios e doentes e afirmar que nossa
experincia tem nos aproximado bastante daquilo e daqueles que pesquisamos.
importante considerar que em cada momento do trabalho de campo foi trabalhada a
noo de simultaneidade entre a gerao, a coleta e anlise da informao. Isto , as etapas
trilhadas no itinerrio metodolgico no so necessariamente estanques ou com sequncias
definidas a priori. Em vez da tradio de que primeiro se recolhem as informaes, depois
se analisam para conhecer e depois ainda se tomam decises, em cada ato todas essas
etapas se misturam em snteses sucessivas. Ao mesmo tempo, a anlise documental e os
registros no dirio de campo foram acontecendo em paralelo aos momentos da observao
participante.
9.4 Resultados e discusso: contando a histria da mudana

9.4.1 O acolhimento na maternidade
Baseados no modelo e experincia de organizao do Hospital Mrio Gatti e fortalecidos
e apoiados pela Poltica Nacional de Humanizao a equipe iniciou as mudanas no
hospital partindo do pronto-socorro e da maternidade. Com toda a dificuldade de
infraestrutura, recurso financeiro e ambiente que facilitasse a mudana foi definido iniciar
pelo acolhimento com avaliao e classificao de risco na porta de entrada do prontosocorro em fevereiro de 2004 e em seguida com o acolhimento na maternidade. Tinham,
135
enquanto objetivo, a priorizao do atendimento atravs da estratificao e agilidade/
qualidade no acesso. Esse manejo exigia uma equipe de enfermagem no acolhimento
capaz de identificar necessidade e prioridades do paciente, em comunicao permanente
com toda equipe de profissionais a partir da reorganizao do trabalho. Realizaram uma
capacitao antes do incio do trabalho e, no decorrer do tempo, a capacitao em servio
e o aprendizado cotidiano de toda equipe.
no servio sem muita responsabilizao, com pouca importncia para o vnculo entre
equipes e usurias, bem como a pouca considerao pela subjetividade no exerccio da
clnica. O servio no inclua a famlia enquanto estratgia para ampliao da clnica e
dos resultados e dependia dos perfis individuais e das iniciativas pontuais dos trabalhadores
para um melhor atendimento. No existia modelo de ateno proposto que propusesse
mudana.
O acolhimento considerado aqui enquanto conceito ampliado, como estratgia de

mudana no processo de trabalho: no um espao ou um local, mas uma postura tica.
Aqui ele no significa uma etapa do processo, mas uma ao que deve ocorrer em todos
os locais e momentos do servio de sade. Ao mesmo tempo, consideramos o acolhimento
enquanto conceito restrito, de diretriz operacional que requer uma nova forma de fazer
em sade e implica instituir dispositivos tecnolgicos de mudanas possveis no trabalho de
ateno e gesto em sade. Acolher receber bem, ouvir a demanda, identificar as diversas
formas de busca de ajuda, identificar riscos e situaes problemticas e responsabilizar-se
pelo usurio e pela famlia deste.
Alguns arranjos e dispositivos foram implementados, dentro da proposta de um acolhimento

mais ampliado: reestruturao da rea fsica do pr-parto com leitos individualizados
para cada gestante e incluso do acompanhante durante o trabalho de parto, alm de
qualificar o espao para propiciar acolhimento da famlia; incentivo ao acompanhante
no parto, tanto para cesariana quanto para parto normal, climatizao, diminuio dos
leitos nas enfermarias/alojamentos conjuntos, contrataes de profissionais horizontais em
prioridade aos plantonistas; acolhimento das famlias de forma singular pela equipe de
planto, valorizando profissionais de insero horizontal como referncia para a usuria
e famlia; estruturao de brinquedoteca e sala de recreao para purperas e seus filhos
menores em visitao; ampliao dos horrios das visitas at as 19 horas sem restrio do
nmero de visitantes, agendamento de horrios alternativos e visita reservada para pais
e irmos dos recm-nascidos diariamente; atendimento das famlias com agendamento
pela equipe responsvel.
Neste funcionamento, o acolhimento no somente uma ao pontual e isolada e se

multiplica e dispara inmeras outras aes que nos permitem analisar: a adequao da
rea fsica, as formas de organizao dos servios de sade, a autonomia das equipes, a
humanizao das relaes em servio, o modelo de gesto vigente, o ato da escuta diferente
do ato da bondade, o uso ou no de saberes para a melhoria da qualidade das aes de
sade e o quanto esses saberes esto a favor da vida.
Com as mudanas em processo de implantao no pronto-socorro, a equipe da maternidade
iniciou a reviso do modelo estabelecido de ateno. Evidentemente que vrios processos
ocorreram ao mesmo tempo nas duas portas de entrada, atendimento geral e maternidade,
bem como em todo o hospital, j que as unidades assistenciais funcionam em comunicao
e com uma dependncia relativa umas das outras. O tempo cronolgico nem sempre pode
ser definido na anlise dos processos de mudana.
A partir de 2004, iniciaram o acolhimento na maternidade, embora, como disse acima, o
processo tenha sido disparado bem antes. O projeto intitulado Laos de Famlia tambm,
como em nenhum outro setor do hospital, no teve financiamento alm da rotina de
repasses ao servio para ser implementado ou enquanto incentivo, nem por parte da
Secretaria Estadual de Sade da Paraba, nem por parte do MS. A proposta era realizar
um atendimento mais personalizado para a usuria, famlia e rede social, com direito ao
acompanhante durante todo o processo de pr-parto, parto e puerprio de escolha da
usuria.
136
A rotina da maternidade, que conta com 32 leitos, funcionava com triagem e todo o fluxo
Alguns resultados a serem considerados:

1. Maior agilidade no primeiro atendimento;
2. Melhora da qualidade da ateno com prioridade das usurias e famlias,
considerando as dimenses biolgica, social e subjetiva;
3. Definio de diretriz de modelo e pactuao com toda equipe;
4. Reduo de conflitos, com melhora na relao entre usurios, rede social e
equipes;
5. Melhora na relao das equipes com a gesto;
6. Desencadeamento da discusso de ambincia e qualificao do espao;
7. Ttulo de Hospital Amigo da Criana.
137
9.4.2 A visita aberta e o familiar participante
A aposta na incluso da famlia e da rede social dos usurios foi um marco importante
para pautar a discusso do controle social, da clnica ofertada e sua resolubilidade,
da importncia do vnculo teraputico e dos direitos dos usurios. Desde os primeiros
movimentos de mudana na urgncia e emergncia, com a incluso do acompanhante
e com o Projeto Laos de Famlia na maternidade, essas discusses foram desencadeadas
em vrios espaos do hospital, sendo definida enquanto uma diretriz da instituio a
abertura das visitas e incluso da famlia nos vrios setores. As falas dos trabalhadores,
principalmente da equipe mdica e de enfermagem, eram de posies contrrias nova
diretriz, como: Vai aumentar a infeco hospitalar, ou No vamos tolerar o tumulto
sempre vai ter gente andando no hospital e atrapalhando o trabalho, ou ainda em
relao maternidade Se a usuria no quiser que o marido entre? Nenhuma delas
quer que vejam o parto normal, tm muito preconceito A implantao e experincia no
cotidiano, embora tenha havido conflitos e resistncias, foi o principal argumento para a
participao e aceitao de toda comunidade do hospital. E assim comeou...
Ficou acordado que o servio social se responsabilizaria pelo fluxo, atendimento e
organizao do acolhimento das famlias. Junto com ele, a comisso de controle e infeco
hospitalar acompanhava todo o processo, estabelecendo as barreiras necessrias e definindo
tambm fluxo e processo de trabalho. A equipe foi ampliada, foram organizadas recepes
para as famlias e visitantes em cada porta de entrada (hospital geral e ambulatrios/
maternidade/pronto-socorro) com atendimento personalizado e identificao especfica
com coletes de cores diferentes para os acompanhantes em cada setor. Alm de ampliar
a visita hospitalar, de duas horas em trs dias da semana para diariamente, em diversos
horrios at as 19 horas, com abertura para diversos visitantes por usurio internado, o
projeto da visita aberta tambm tinha o objetivo de incluso da famlia no cotidiano de
atendimento do usurio e agendamento de conversas entre famlia/rede social e equipe
assistente. O espao do hospital foi identificado e sinalizado, sendo criados espaos de
convivncia: capela, praa da harmonia com pistas para incentivo deambulao e
mesas para atividade recreativas, duas brinquedotecas com profissionais da arte-educao
desenvolvendo atividades ldicas com visitantes, internos e com os prprios profissionais
de sade. O acesso tambm foi melhorado no lado de fora do hospital, com contratao
de agentes do trnsito, qualificando e redefinindo o fluxo desde a rua de entrada,
estacionamento, entrada para pedestres.
138
De um contexto em que a visita era percebida como elemento que atrapalhava, precisava
ser contida, no havia espao fsico nem equipe para atend-la e no havia o entendimento
da funo do visitante na recuperao e reabilitao das usurias, para um contexto
em que a famlia e a rede social participavam da clnica e do cotidiano do servio
uma mudana profunda. Concretamente, esses resultados se refletem na diminuio da

permanncia hospitalar, fortalecendo os cuidados domiciliares e a desinstitucionalizao,
na construo de projetos teraputicos singulares para algumas usurias, no aumento da
satisfao das usurias e das equipes de sade, na incluso no processo de trabalho de
outros ncleos profissionais de saberes e prticas como fundamentais para a construo
da clnica ampliada, para estabelecimento de uma nova rotina no controle da infeco
hospitalar sem preconceitos e saberes ultrapassados.
Numa abordagem em relao ao paciente internado no hospital geral, a visita um
elemento que contribui para manter a continuidade entre o contexto de vida na famlia
e na comunidade e o ambiente hospitalar, fazendo com que os usurios se sintam menos
apartados de sua prpria vida.
9.4.3 Equipe de referncia e a responsabilizao

O conceito de equipe de referncia no um conceito fcil, nem para aceitao, nem para
oper-lo no cotidiano. A diretriz trabalhada enquanto norma organizativa seria a adoo
de um novo sistema de referncia entre profissionais e usurias. Toda clientela internada
teria sua equipe bsica de referncia, equipe mnima com mdico e enfermeira ou outro
profissional central para o caso: um psiclogo, no caso em que o componente psquico for
o mais relevante, ou fisioterapeuta para caso de reabilitao. Ao mesmo tempo, outros
profissionais podem ser chamados para discusso e composio do projeto teraputico,
sem abrir mo de que a equipe de referncia seja a responsvel pela paciente e sem criar
recursos interminveis de encaminhamentos. Esse seria um modelo de atendimento mais
singularizado, em que cada tcnico teria sua clientela adscrita.
Esse arranjo organizacional, objetiva tanto potencializar o papel teraputico inerente
dialtica de vnculo, quando bem trabalhada, como tambm permitir que os profissionais
acompanhem melhor, no tempo, o processo sade/enfermidade/interveno de cada
paciente (Campos, 1999). Juntando essa proposta com a incluso das famlias e demais
arranjos, teramos um modelo de ateno que pauta o compartilhamento da usuria/
famlia/rede social e de vrios trabalhadores de sade com a clnica. Assim, as equipes de
referncia passariam a ser a estrutura permanente e nuclear do servio, trabalhando com a
transdisciplinaridade, ao invs de serem um espao episdico de encontro multiprofissional
na maternidade. A constituio de vnculo e a responsabilizao com usurias e famlias
seriam uma consequncia natural e cotidiana, ao invs do esforo ou perfil individual deste
ou daquele profissional. Essa a diretriz de mudana.
Essa diretriz organizacional depende muito da recontratao coletiva e individual com cada
139
profissional e esbarra nos inmeros vnculos de trabalho dos profissionais de sade, com exceo
dos diaristas. A organizao do atendimento do ambulatrio a partir de equipes transdisciplinares
e na lgica de adscrio de clientela/equipes de referncia tem a dificuldade na regulao da
sade, no regionalizao, ateno bsica com pequena capacidade para resolver problemas,
ausncia de referncia e contrarreferncia com a rede assistencial, alm de grande demanda
reprimida e ausncia de avaliao de risco por parte da rede.
9.5 Concluindo: a necessidade e o desejo com o reencantamento do concreto

preciso, para fazer essa concluso, ainda que provisria, retomar o sentido do ttulo do trabalho,
como sugesto de caminho percorrido, linhas de pensamento adotadas, resultados obtidos, apostas
realizadas e snteses elaboradas. O modelo de ateno e de gesto, ao mesmo tempo em que
produz um certo modo de subjetivao, este modo retorna reforando a este mesmo modelo.
Isso significa dizer que o mundo que a gente conhece fruto da nossa ao sobre ele, que ns
mesmos o construmos, diferentemente do pensamento pr-concebido. Pensamento em funo
da ao e ao em funo do pensamento.
Entrando na discusso das diversas teorias das cincias cognitivas, achamos imprescindvel
e necessrio fazer esse paralelo com a discusso trazida por Varela (Varela, 2003) sobre o
desencantamento do abstrato e reencantamento do concreto. Este autor discute a mudana nas
cincias cognitivas partindo da crena de que as unidades do conhecimento so fundamentalmente
concretas, corporificadas, incorporadas, vividas.
Essa ideia parte da crtica tradio dominante das teorias do conhecimento e da cognio,
que, embora chamada de racionalista, cartesiana ou objetivista esse autor descreve como uma
tradio abstrata. Tradio que considera um certo modelo de mente, de agentes cognitivos, de
arquitetura cognitiva desconsiderando a experincia viva e vivida. No includa nessa tradio
terica da cognio a centralizao no presente, que caracteriza o concreto, mas a viso de que
a percepo basicamente um registro de informaes ambientais existentes sem que o sujeito
influencie nessa dada realidade. A aposta aqui que a realidade no projetada como algo
dado, mas sim dependente do sujeito da percepo, porque o mundo relevante inseparvel
do sujeito concreto. Como tambm com base no concreto que todos os seres cognitivos vivos
constroem seus conhecimentos. Assim, a partir dessas afirmaes, fazemos a analogia e as apostas
desse estudo.
140
Afastar-se do representado, do lgico, do planejado tem aqui um significado de aproximao

com o conhecimento concreto e com as vias de acesso para esse conhecimento. Uma verdade
que emerge da histria e da ao concreta dos homens. Ao mesmo tempo tem o significado de
encantamento com nossas possibilidades de produzir mudanas no que parece estar solidamente
institudo ou definido como comum, normal, natural nos servios de sade.
Tomar o Instituto Hospitalar General Edson Ramalho como estudo de caso para
implementao de mudanas a partir de arranjos institucionais e dispositivos evidencia a
possibilidade de generalizao a partir do especfico, do caso, do concreto. A partir disso, a
escolha dos instrumentais que compuseram o mtodo demonstra uma adequao e uma
pertinncia do estudo, desde a composio e do formato inicial, passando pelo trabalho
de campo, anlise do material, escolha das categorias de anlise e resultados discutidos.
Esse foi um caminho percorrido, feito e refeito durante todo o percurso da pesquisa. E nesse
caminho vrias descobertas, muitas comprovaes, ainda que temporrias e mutveis,
ainda que parte da realidade apreendida e percebida, muitas apostas so reafirmadas e
outras refeitas. As perguntas vo surgindo e a partir das respostas surgem outras e outras,
mas algumas respostas, algumas ofertas so possveis e necessrias.
O reencantamento do concreto tem um significado de afirmar a humanizao, as apostas
nos modos de fazer gesto e ateno enquanto movimento que intervm e produz
realidade, convocando-nos para mantermos vivos os movimentos a partir dos quais o SUS
se consolida. O SUS enquanto poltica pblica, enquanto estratgia para a democracia
institucional e na sociedade comprometido com a dupla tarefa de produo de sade e
produo de sujeitos. O SUS em sua perspectiva de rede. E nesse coletivo de rede que
novas subjetividades emergem e reinventam os modos de operar seus princpios e diretrizes
a partir de novos modelos de ateno e de gesto. O que mostramos aqui no caso da
maternidade o SUS que funciona e que d certo, enquanto poltica de todos, e que
precisa significar o reencantamento do concreto, a partir do mundo real, do homem real.
E contra uma idealizao do humano. E contra o desencantamento do concreto.
141
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: visita aberta e direito acompanhante.
CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
CAMPOS, G. W. S. Equipe de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio
sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cinc. Sade Coletiva, [S. l.], v. 4, p.
393-403, 1999.
HOSPITAL MRIO GATTI. Colegiado de Gesto. Projeto Paidia de Humanizao
da Assistncia no Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti. Campinas, 2001.
MINAYO, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So
Paulo: Hucitec, 2004.
ONOCKO, R. T. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenutica. So
Paulo: Hucitec, 2003.
VARELA, F. O reencantamento do concreto. In: PELBART, P. P.; COSTA, R. (Org).
Cadernos de subjetividade: o reencantamento do concreto. So Paulo: Hucitec;
2003. p. 71-86.
10
Prticas cuidadoras
como orientao da
ateno sade:
uma prtica teoria
em integralidade na
sade da mulher
Erika Dittz1
Gislene de Oliveira Nogueira2
Jlia Cristina do Amaral Horta3
Llia Maria Madeira4
142
Vera Cristina Augusta Marques Bonazzi5
143
10.1 Introduo
Abordar o tema prticas cuidadoras na ateno sade remete-nos reflexo acerca

do sujeito a ser cuidado e daquele que cuida, alm de se considerar o contexto desse
cuidado.
Terapeuta Ocupacional
do Hospital Sofia
Feldman. Doutora em
Cincias da Sade rea
de Concentrao em
Sade da Criana e do
Adolescente do Programa
de Ps-Graduao da
Faculdade de Medicina da
Minas Gerais. <erikadittz@
hotmail.com>.
1
Assistente Social do
Hospital Sofia Feldman,
Especialista em Gesto
Hospitalar pela
Fundao Oswaldo
Cruz Escola Nacional
de Sade Pblica.
<gisleneonogueira@yahoo.
com.br>.
No Brasil, adiante da diversidade social, com desigualdades histrica e socialmente

determinadas, evidencia-se uma demanda crescente e diversificada das necessidades
de sade da populao. Tais demandas exigem decises polticas em todas as esferas
governamentais e aes que sejam capazes de responder a essas demandas.
Tratando-se do Sistema nico de Sade (SUS), este tem como propsito a garantia dos
direitos sociais da populao, dentre eles a sade, por meio de uma cobertura universal,
humanizada e de qualidade. Reconhecendo as inmeras carncias s quais esta populao
tem sido submetida, tal propsito se constitui em um grande desafio para o Sistema.
Psicloga do Hospital
Sofia Feldman,
Mestranda em Cincias
da Sade rea de
Concentrao em
Sade da Criana e do
Adolescente do Programa
de Ps-Graduao da
Faculdade de Medicina
da Universidade
Federal de Minas Gerais.
<jcahorta@yahoo.com.br>.
3
Enfermeira, gerente
da Linha de Ensino e
Pesquisa do Hospital
Sofia Feldman, Doutora
em Enfermagem pela
Universidade de So
Paulo.
<lelia.bhe@terra.com.br>.
4
Enfermeira, responsvel
tcnica do Hospital Sofia
Feldman, Especialista
em Enfermagem
Obsttrica pela Escola
de Enfermagem da
Minas Gerais.
<veracam@globo.com>.
Resumo
Trata-se de um relato sobre as prticas cuidadoras direcionadas mulher, ao
recm-nascido e famlia, propostas e implementadas pelo Hospital Sofia Feldman,
instituio filantrpica, de direito privado, localizada em Belo Horizonte e que
atende prioritariamente a populao usuria do Sistema nico de Sade (SUS).
Desde sua criao o hospital tem respaldado suas prticas em recomendaes
da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS) e, mais
recentemente, estas tm sido balizadas pela Poltica Nacional de Humanizao
da Sade (PNH). As prticas cuidadoras, as aes direcionadas sade do
trabalhador e a gesto compartilhada implementadas na instituio refletem e
materializam valores preconizados pela PNH, como a centralidade no usurio,
a incluso da famlia, a participao comunitria, a organizao dos servios de
sade em rede, dentre outros, o que tem impactado na qualidade da assistncia,
tanto na sade da mulher, quanto do recm-nascido e da famlia.
144
Palavras-chave:
Ateno ao parto e nascimento; humanizao em sade; prticas cuidadoras.
Estudiosos do tema tm discutido a materializao do SUS o SUS pra valer (ABRASCO,

2006) por meio da implementao de diversas estratgias direcionadas efetividade de
seus princpios e diretrizes. Como uma das estratgias, destaca-se a mudana do modelo
de ateno sade que envolve o reconhecimento do usurio como cidado, sujeito do
cuidado, e a adoo de prticas cuidadoras humanizadas, incluindo a disponibilizao de
prticas integrativas e complementares para os usurios do Sistema. Isto implica reconhecer
que o hospital no detm a centralidade do modelo, mas deve ser parte integrante e
indispensvel de uma rede de ateno sade.
Nesta perspectiva, a integralidade surge como um princpio orientador para responder de
forma abrangente e adequada s necessidades de sade da populao (MATTOS, 2001).
Ao mesmo tempo, h consenso de que s possvel construir a integralidade na sade
reconhecendo o usurio-cidado como um sujeito ativo nesse processo de construo,
ou seja, como participante das formulaes e operacionalizaes das polticas e aes de
sade (ABRASCO, 2006).
Essa assertiva vem ao encontro do proposto por Pinheiro (2001), para quem a busca pela
integralidade da assistncia pode ser reconhecida nas prticas que valorizam o cuidado e
tem em suas concepes a ideia-fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido
e respeitado em suas demandas e necessidades. Nesse sentido, considerar o usurio como
um sujeito implica reconhec-lo em sua alteridade.
Tomando como foco a sade da mulher e do recm-nascido, suas necessidades no
so diferentes daquelas da populao em geral. Nos ltimos anos, este grupo tem sido
considerado prioritrio pelos rgos pblicos, devido aos altos ndices de morbi-mortalidade
145
materna e infantil Tais indicadores permanecem representando um grande desafio para
os gestores do Sistema de Sade, estando ainda distantes dos padres aceitveis pela
Organizao Mundial da Sade (OMS). Segundo dados do Ministrio da Sade, em 2005,
para cada 100 mil nascidos vivos, 74,68 mulheres morreram no Pas devido a complicaes
na gestao, no parto ou no puerprio (BRASIL, 2007).
Mesmo havendo aes isoladas de humanizao na ateno ao parto e
nascimento no Brasil, na dcada de 90 o modelo de ateno era descrito
como inadequado, com excesso de intervenes e desrespeitando os
direitos da mulher (RATTNER, 2009, p. 759).
Diante de tal cenrio, diversos esforos foram feitos para sua reverso, sendo a Poltica
Nacional de Humanizao (PNH) uma das principais estratgias a serem implementadas.
Tal poltica tem norteado as aes de sade no mbito da gesto, da formao e da
assistncia aos usurios da instituio, foco do presente relato. Assim, passaremos a descrever,
reflexivamente, as prticas assistenciais direcionadas mulher, ampliadas famlia e ao
recm-nascido, implementadas no Hospital Sofia Feldman (HSF).
10.2 As prticas cuidadoras no cotidiano do hospital como expresso da

humanizao em sade
No Brasil, o campo da sade, especialmente a partir dos anos 80, com a Reforma Sanitria
e consequente criao e implantao do SUS, vem-se ampliando o reconhecimento de que
preciso repensar o modelo hegemnico e as prticas cuidadoras no sentido de buscar
a integralidade da assistncia, ordenadas pela radical defesa da vida: promover sade,
baseada nos direitos de cidadania e no como bem de mercado. Merhy (2005, p. 38)
reconhece como desafio para o movimento sanitrio brasileiro.
(...) aprofundar-se em novos conceitos para compreender, de modo mais
preciso o tema da reestruturao produtiva e da transio tecnolgica
em sade, reconhecendo a necessidade de uma construo terica que
d conta das singularidades dos processos produtivos do setor (...).
Ainda, segundo Merhy (2005, p. 39):

(...) para superar o modelo mdico hegemnico neoliberal, devem
constituir-se organizaes de sade gerenciadas de modo mais coletivo,
capazes de incorporar processos de trabalho cada vez mais partilhados,
que busque um ordenamento organizacional coerente com uma lgica
146
usurio-centrada, que permita construir cotidianamente vnculos e

compromissos estreitos entre trabalhadores e os usurios nas formataes
das intervenes tecnolgicas em sade, conforme suas necessidades
individuais e coletivas.
O HSF, desde sua inaugurao em 1978, busca romper com a lgica do modelo assistencial
hegemnico, colocando as necessidades dos usurios no foco da assistncia. Sendo este
um espao de produo de sade, no poderia prescindir do exerccio de construo da
cidadania e do direito sade junto aos usurios e aos trabalhadores, o que tem permeado
a prtica cotidiana da instituio. A cada dia reafirma-se o propsito de manter e promover
uma assistncia qualificada aos usurios do SUS, por reconhec-lo enquanto um cidado,
sujeito de direitos.
Cabe ressaltar na histria do HSF como ocorreu a construo do espao relacional
comunidade/usurio/instituio. Esta histria teve incio em meados da dcada de 70,
quando a Sociedade So Vicente de Paula, preocupada com as dificuldades encontradas
para as internaes de pacientes sem cobertura previdenciria, os chamados indigentes;
resolveu construir um hospital. Assim, conseguiu-se a doao de um terreno e de um projeto
arquitetnico sendo que aps a mobilizao da comunidade local e de outros segmentos
da sociedade, iniciaram-se as obras em sistema de mutiro.
Desde o incio, a liderana comunitria responsvel pela criao do hospital, externou
sua preocupao em buscar profissionais que respeitassem os valores e as necessidades
da comunidade. Com isto, firmou-se um compromisso bilateral, comunidade e diretoria
clnica-administrativa, o que tem garantido at hoje, a abertura das portas comunidade
e sua parceria nas atividades.
Em julho de 1994, a parceria com a comunidade foi formalizada, quando a instituio
passava por uma crise financeira com risco de fechamento. Naquele momento, a
comunidade local se mobilizou e foi criada a Associao Comunitria de Amigos e Usurios
do Hospital Sofia Feldman (Acau/HSF). Em 2006, em consonncia com a ampliao da
participao comunitria e do controle social no hospital, foi criado o Conselho Local de
Sade.
Do mesmo modo, as aes de ensino e pesquisa tm relevncia na instituio. Atendendo
s definies estatutrias e tendo sua misso e valores que norteiam a assistncia como
referncias, o hospital se coloca como parceiro na formao de recursos humanos na rea
da sade, seja por meio de atividades de ensino, pesquisa ou extenso. Ao longo dos anos,
tem sido campo de prtica para o ensino clnico para alunos de cursos profissionalizantes,
de graduao e de ps-graduao, bem como cenrio para a implementao de pesquisas
e projetos de extenso universitrios. Todas as aes implementadas so viabilizadas por
147
meio da deciso poltica institucional de investir em profissionais cada vez mais qualificados
tecnicamente e comprometidos com a assistncia aos usurios.
O hospital, desde sua criao tem implementado prticas cuidadoras de acordo com as
recomendaes da OMS e do Ministrio da Sade(MS), at ento, pouco praticadas pelas
instituies de sade nacionais. A partir de planejamentos estratgicos realizados nos ltimos
anos, o hospital vem sendo instigado a repensar suas prticas e seu posicionamento diante da
rede de ateno sade, em mbito municipal, estadual e federal, considerando as orientaes
de Ceclio e Merhy (2003) para quem a integralidade do cuidado s pode ser obtida em rede e,
para isto, a linha do cuidado deve ser pensada de forma plena, atravessando os diversos servios
de sade. Tais orientaes indicaram a necessidade de reviso do modelo de gesto.
Assim, no planejamento de 2003, a Linha do Cuidado do Hospital foi definida como:
O planejamento, a organizao e a prestao da assistncia sade a
determinados indivduos e/ou grupos populacionais, de acordo com os riscos
e ou agravos sade enfrentados por estes, baseados na universalidade,
integralidade e equidade dos cuidados envolvendo mltiplos saberes e
disciplinas (HOSPITAL SOFIA FELDMAN, 2003, p. 17).
Nesta estrutura foram criadas seis Linhas: Cuidado Materno-Infantil (Perinatal), Polticas
Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao Trabalhador, Apoio Administrativo e Apoio Tcnico.
A partir da Linha Perinatal, considerada a linha mestra, perpassada e subsidiada pelas demais,
buscou-se garantir uma composio tal que envolvesse o controle social e os profissionais que
atuam em diferentes unidades de cuidado do hospital, sendo sua coordenao tambm colegiada.
(MADEIRA; DUARTE, 2006)
Considerando a rede de sade do Municpio de Belo Horizonte, o hospital passa a ser entendido
como uma estao do cuidado materno-infantil, a partir do referido planejamento. Pensando o
HSF, como uma estao do cuidado nesta rede, alguns dispositivos foram construdos para conectar
de forma mais adequada o hospital rede de servios de sade. Assim, foram organizados e
viabilizados encontros de profissionais das Unidades Bsica de Sade (UBS) dos Distritos Sanitrios
Norte e Nordeste, para os quais o Sofia a maternidade de referncia, alm de frequentes visitas
tcnicas e outras atividades, buscando-se sempre a consolidao dessa parceria.
148
E a aposta na gesto colegiada? A instituio sempre facilitou e incentivou seus trabalhadores a

se implicarem nos seus diversos processos de construo. Ressalta-se que tal implicao, almejada
pela gesto do hospital, nos ltimos anos, tem sido um grande desafio, devido ampliao da
assistncia e, consequentemente, ao aumento do nmero e da diversidade de trabalhadores.
Entretanto, reconhecido que, quanto mais pessoas envolvidas com a proposta assistencial, mais
forte a instituio se torna, alm de ser mais provvel a difuso das prticas cuidadoras para
outros servios que assistem mulher e ao recm-nascido. Franco (2006) afirma que o
trabalho em sade se d a partir de encontros entre trabalhadores e desses com os usurios.
Portanto, trata-se de um trabalho contnuo, com o envolvimento de todos os profissionais.
Acredita-se que o estabelecimento da relao instituio/comunidade, alm de
proporcionar o controle social mais efetivo, tambm tem possibilitado um espao de
encontro, denominado por Merhy (2005), de espao interseor, produtor de relaes
interseoras que representam as necessidades de sade; j que este espao publiciza as
distintas intencionalidades dos vrios agentes em cena, gerando a interseo partilhada.
Tambm, neste espao e atravs dele, que se abrem fissuras e definem processos de
penetrabilidade; colocando em jogo a possibilidade de incorporao de um outro campo
de tecnologias assistenciais; em especial a tecnologia relacional, aquela que se d em ato
as tecnologias leves6.
6
No que se refere
utilizao de tecnologias
para a produo do
cuidado em sade, Merhy
et al (1997) consideram
que as tecnologias
leves seriam aquelas
intensamente presentes
nas relaes que se
estabelecem no contato
do trabalhador com o
usurio ou com os demais
trabalhadores, e que se
traduzem na escuta, no
vnculo, nas possibilidades
de interveno que se
fazem presentes na relao
entre as pessoas.
Assim, o vem sendo um espao privilegiado e frtil para a reflexo sobre as prticas
cuidadoras voltadas ateno perinatal, norteadas pelos sentidos de integralidade.
Desde seu incio, tais prticas tm sido orientadas pelas necessidades e pelo desejo do
usurio, sendo este considerado na perspectiva apresentada por Deleuze (2002, p. 33)
enquanto um indivduo que antes de mais nada uma essncia singular, isto , um grau
de potncia.
Pelo exposto, o modelo assistencial e de gesto do HSF, assumidos e compartilhados
pelos trabalhadores em parceria com o controle social, tem possibilitado a criao e
implementao de prticas assistenciais direcionadas tanto populao usuria quanto
aos trabalhadores.
10.2.1 Prticas cuidadoras direcionadas mulher

Historicamente, a mudana do olhar sobre o processo de parto e nascimento ocorre
concomitante mudana do cenrio, ou seja, ao ser visto como um processo patolgico, o
parto deixa o domiclio para ser um evento hospitalar. Inicia-se o processo de medicalizao
da assistncia, caracterizado por um conjunto de prticas obsttricas intervencionistas,
gerando, portanto, complicaes para a parturiente e seu beb.
No incio da dcada de 80, a OMS prope a utilizao de tecnologias baseadas em
evidncias cientficas contrapondo ao modelo hegemnico, tecnicista, onde a assistncia
est centrada no profissional e no na mulher. (OMS, 1985; 1996).
A preocupao com o modelo assistencial ao parto vigente no Brasil desencadeou vrios
debates no mbito das organizaes governamentais e no governamentais, culminando
149
com a elaborao de polticas e programas voltados para a humanizao do parto e
nascimento.
10.2.1.1 Assistncia ao parto pela enfermeira obsttrica

Ao abordar as prticas cuidadoras no HSF h que se destacar o trabalho da enfermeira
obsttrica por se tratar de uma prtica presente e incentivada desde a criao do hospital.
Haja vista que o primeiro parto que ocorreu na maternidade foi assistido por uma
enfermeira obsttrica, professora do curso de graduao da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais.
A atuao deste profissional respaldada pela literatura cientfica (HODNETT, 2001,
2003; BIR; WALDENSTROEM; PANINFEX, 2000; ROSEMBLAT, 1997) e recomendada
pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005, 1999, 1998a, 1998b). Ressalta-se que a ateno
aos partos de risco habitual ou de baixo risco realizada pela enfermeira obsttrica est
associada s mudanas nas prticas e rotinas institucionais, conforme recomendaes das
polticas de humanizao do parto e nascimento (DIAS; DOMINGUES, 2005).
A formao profissional da enfermeira obsttrica por ser mais centrada no cuidado, tem
sido considerada aquela que possibilita ao profissional uma abordagem diferenciada
na conduo do trabalho de parto e parto. A esse respeito, Riesco; Tsunechiro (2002)
consideram que a formao da enfermeira obsttrica d maior nfase aos aspectos
fisiolgicos, emocionais e, socioculturais do processo reprodutivo, privilegiando uma atuao
fundamentada na compreenso do fenmeno da reproduo como singular, contnuo
e saudvel, no qual a mulher o foco central, e que se desenvolve em um determinado
contexto histrico.
150
10.2.1.2 Casa da Gestante

A Casa da Gestante do Hospital Sofia Feldman foi criada em setembro de 2007, em
atendimento Portaria MS/GM n 3.477, de 20/8/98, art. 2, 3, onde se afirma que
esta deve ser implantada como unidade de apoio gestante de alto risco, fazendo parte
do Sistema Estadual de Referncia Hospitalar no Atendimento Gestante de Alto Risco.
Tem como objetivo oferecer um ambiente domiciliar, acolhedor que garanta a assistncia
qualificada mulher no perodo grvido puerperal, em situao de risco e me de
recm-nascidos internados na UTI por tempo prolongado.
Como referncia para assistncia neonatal terciria, muitas gestantes so transferidas
para o hospital por problemas na gestao em um momento que no h necessidade
para interrupo imediata da mesma. Tais mulheres, em geral, necessitam permanecer
hospitalizadas por perodos variveis de tempo at um momento mais propcio para a
interveno. Embora necessitem de ateno em servios de sade de maiores complexidades,
no exigem vigilncia to constante em um ambiente hospitalar. Ao mesmo tempo, pela
natureza do problema apresentado e distncia das suas moradias, as mesmas no podem
retornar aos lares nesse momento. Exemplos de tais situaes so aquelas mulheres com
ruptura prematura de membranas em manejo conservador; as sndromes hipertensivas
da gestao, com nveis tencionais sob controle, tambm em manejo conservador; entre
outras. A existncia da Casa da Gestante propiciar um atendimento adequado a estas
mulheres at o momento da sua internao definitiva no hospital.
Vrios estudos mostram que, quando acompanhadas por essas profissionais, as mulheres
reduzem a necessidade de analgsicos, diminuem as intervenes e os resultados finais so
melhores que aqueles produzidos pela assistncia mdica convencional (HODNETT, 2003).
A Casa da Gestante, tambm abriga mulheres na fase de latncia do trabalho de parto

que residam distante do hospital at que se encontrem na fase ativa ou que realmente se
confirme no estarem em trabalho de parto, quando ento podero ser liberadas para
suas casas. Tal conduta, como j avaliada na literatura especializada, evita a interveno
precoce e procedimentos iatrognicos quando a gestante admitida na maternidade
em um momento em que ainda no se encontra em franco trabalho de parto. Por outro
lado, h tambm o risco de evoluo rpida no prevista do parto e o mesmo ocorrer em
ambiente sem a devida assistncia.
No HSF a enfermeira obsttrica no s responsvel pela assistncia ao parto de risco

habitual, como tambm est inserida em outras prticas cuidadoras voltadas para a
mulher, na perspectiva do trabalho multiprofissional.
A acomodao destas e de outras mulheres na Casa da Gestante propicia a liberao de

leitos na maternidade, o que possibilita uma ampliao no atendimento, principalmente
em situaes de emergncia.
No acompanhamento do parto, a enfermeira utiliza-se de recursos no farmacolgicos

de alvio da dor e para favorecer o trabalho de parto, como: massagens; bolas Bobath;
banhos de chuveiro ou banheira; estmulo deambulao; participao do companheiro
e familiares; adoo de posies verticalizadas ou de ccoras durante o trabalho de parto
e parto, dentre outras. (PRATEZI, 2002; LOPES; MADEIRA; COELHO, 2003).
Pelo histrico do hospital nas aes de humanizao da assistncia ao parto e nascimento e

pela mudana no perfil da clientela assistida pelo Hospital, a criao da Casa da Gestante
vem se somar a uma srie de medidas j implementadas visando qualificao da
assistncia mulher, ao recm-nascido e famlia.
151
10.2.1.3 A Doula Comunitria
como responsvel pela equipe de assistncia ao parto normal sem distocia (BRASIL, 1999).
No HSF, desde seu incio tem sido permitida parturiente a presena de outra mulher,
da sua escolha, para acompanh-la durante o trabalho de parto e parto. Essa presena
possibilitou a identificao de algumas mulheres da comunidade, as doulas, que
demonstravam seu interesse e habilidades para cuidar de outras mulheres que estavam
dando luz.
proposto como uma estratgia de humanizao da ateno ao parto e nascimento,

visando melhoria da qualidade da assistncia, impactar nas taxas de mortalidade
materna e perinatal e ampliar o acesso assistncia ao parto e nascimento populao
usuria do SUS.
Doula uma palavra de origem grega, resgatada primeiramente por Dana Raphael,
antroploga americana, estudiosa da prtica do aleitamento materno. A palavra, em sua
origem, significa uma mulher que serve outra, uma serva (RAPHAEL, 1973). Atualmente,
amplamente utilizada para referir-se a uma mulher experiente em parto que proporciona
suporte fsico e emocional, alm de oferecer informaes, de forma contnua me antes,
durante e aps o nascimento (KLAUS; KENNELL; KLAUS, 1993).
No HSF, alguns profissionais da instituio, sensveis aos benefcios do suporte da doula,
se propuseram a efetivar e ampliar a presena dessas mulheres no contexto do parto e
nascimento, implantando em julho de 1997, em parceria com a Acau/HSF o projeto Doula
Comunitria.
Com relao a essa prtica na instituio, foi realizado um estudo por Leo (2000) cujos
resultados mostraram a importncia do suporte oferecido pela doula, expressa por meio
da presena contnua ao lado da parturiente; do estabelecimento do contato fsico, da
promoo de conforto e do encorajamento da mulher, dentre outras. Em vrios discursos
das parturientes entrevistadas, observou-se que as doulas eram comparadas por elas
como pessoas da famlia.
Vale ressaltar que a partir de 2003, essa prtica tem sido socializada com outras instituies
de sade de Minas Gerais e de outros estados, contando com o incentivo financeiro do MS
(RATTNER, 2009). Em Belo Horizonte, a partir de 2006, o Projeto Doula tomou nova
dimenso ao ser incorporado pela Secretaria Municipal de Sade, com sua implantao
em todas as maternidades pblicas e conveniadas ao SUS.
10.2.1.4 Centro de Parto Normal
152
O Centro de Parto Normal (CPN) Dr. David Capistrano da Costa Filho funciona de forma
integrada ao HSF. Foi inaugurado em novembro de 2001, com o objetivo de implementar
o modelo humanizado de assistncia mulher e ao recm-nascido, segundo as diretrizes do
Ministrio da Sade; tendo suas bases legais na Portaria MS/GM n 985, de 5 de agosto de
1999, que cria o Centro de Parto Normal no mbito do SUS e coloca o enfermeiro obstetra
Desde sua inaugurao tem assistido uma mdia de 100 partos/ms, sendo que
aproximadamente 15% destes partos ocorrem na gua por opo da mulher. O parto na
gua uma modalidade de nascimento onde a mulher fica imersa na gua pr aquecida
a 36C durante o trabalho de parto e parto, tornando assim, uma vivncia mais prazerosa,
pois estes partos costumam ser mais suaves, a mulher fica mais relaxada, suavizando a
sensao de dor e facilitando assim o nascimento.
Campos (2004), em seu estudo sobre a qualidade da assistncia e o nvel de satisfao das
mulheres assistidas neste CPN mostrou, em primeiro lugar, que os objetivos da Portaria MS/
GM n 985/1999, do Ministrio da Sade, (BRASIL, 1999), estavam sendo alcanados. Alm
disso, revelou bons indicadores de resultado quando comparados com servios similares.
Quanto satisfao das usurias, constatou uma aprovao da assistncia recebida por 86%
das parturientes entrevistadas. Estas destacaram, dentre outras caractersticas, a natureza
humanizada das relaes entre profissional (enfermeira obstetra) e usuria.
Tais resultados refletem a assistncia prestada nesta unidade e explicitam sua relevncia
no cenrio da ateno ao parto e nascimento. Este modelo assistencial, centrado nas
necessidades da mulher, do recm-nascido e da famlia, associado a um ambiente acolhedor
similar ao domiclio e uma relao mulher-profissional respeitosa e no autoritria;
utilizando-se de tecnologias apropriadas, no s garantem as polticas governamentais,
como tambm refletem nos indicadores de morbi-mortalidade materna e neonatal.
10.2.2 Prticas direcionadas ao recm-nascido e famlia

Na perspectiva da integralidade e da humanizao da assistncia, as prticas neonatais que
dificultam o relacionamento entre o beb e seus pais do lugar quelas que se preocupam
em atender as necessidades psicobiolgicas e sociais da criana e da famlia. O modelo
fundamentado na lgica mecanicista cuja finalidade a manuteno e a recuperao
das condies fisiolgicas do beb substitudo por um modelo fundamentado no processo
sade-doena-cuidado que enfatiza a assistncia integral, humanizada e preventiva
(SCOCHI, 2000).
No HSF h o reconhecimento da importncia de promover a integralidade da assistncia
153
ao recm-nascido, considerando a famlia como parte da unidade cuidadora. Nesse
sentido, foram criadas estratgias que facilitam a permanncia da me junto ao beb nas
situaes em que se fazem necessrios os cuidados hospitalares assim como possibilitam o
acompanhamento da me/famlia durante a internao do recm-nascido.
10.2.2.1 Casas de Sofias acolhimento mulher

Desde o incio do funcionamento da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) na
instituio era garantida me condies de permanecer na instituio, em perodo
integral. Inicialmente, elas permaneciam em uma enfermaria e, em 2006, foi adquirida
uma casa nas proximidades do hospital, denominada Casa de Sofias, possibilitando
oferecer, s mes, melhores condies de permanncia junto ao filho. Esse novo espao
tem capacidade para acolher 24 mes e equipado com lavanderia, cozinha, sala de
televiso, rea externa. Foi tambm montado, na rea destinada garagem da casa,
um salo de beleza para as usurias e os funcionrios da instituio.
A criao e a manuteno da Casa de Sofias correspondem, no apenas misso do hospital
de oferecer aos usurios uma assistncia que garanta a integralidade e a humanizao
da assistncia, mas tambm deciso poltica de garantir o cumprimento do Estatuto
da Criana e do Adolescente que determina no artigo 12 que os estabelecimentos de
atendimento sade devero proporcionar condies para a permanncia em tempo
integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente
(BRASIL, 2003, p.12).
Esta iniciativa tem possibilitado ampliar a assistncia oferecida mulher e ao recm-nascido
e tem contribudo para a incluso da famlia no cuidado, bem como para a formao da
rede de apoio social.
10.2.2.2 Aes voltadas para o acompanhamento do recm-nascido e sua

famlia
Durante a permanncia na instituio a gestante de risco e as mes/famlias de
recm-nascidos internados nas unidades neonatais so acompanhadas pela equipe
multiprofissional. Nesse sentido, so implementadas aes que visam possibilitar a vivncia
da gestao de risco de maneira mais segura e tranquila, favorecer a construo do vnculo
me-filho em situao de prematuridade e contribuir na orientao sobre os cuidados
com o beb.
154
No cotidiano do hospital so desenvolvidas atividades que contam com uma participao
significativa por parte das mulheres/famlias. Dentre estas, destacam-se os grupos de:
reflexo, orientao ao aleitamento materno e orientao sobre a sade da mulher. Alm
destas, so promovidas ainda, atividades com as mes, como o banho de sol dos bebs,
trabalhos manuais e passeios em pontos tursticos da cidade.
A proposio e implementao dessas prticas cuidadoras tem refletido a deciso
institucional e o compromisso dos profissionais com a busca de uma assistncia ancorada
na integralidade, levando-os a repensarem suas prticas, incorporando as tecnologias leves
como um elemento importante na produo do cuidado mulher, ao recm-nascido e
famlia.
10.2.3 Prticas integrativas e complementares na ateno sade da

mulher e do recm-nascido
O Ncleo de Terapias Integrativas e Complementares (NTIC) uma nova proposta de
ateno sade, que prope aes estratgicas pautadas na humanizao da assistncia,
utilizando-se de recursos naturais e teraputicos para prevenir agravos, recuperar e
promover a sade de usurios e trabalhadores do Hospital Sofia Feldman. Iniciou suas
atividades de forma assistemtica no hospital em meados de 2005, quando contava
com apenas uma terapeuta qualificada para o manejo de terapias, como: homeopatia,
fitoterapia, florais de Bach, reflexologia, dentre outras. Em outubro de 2006, foi criado
o NTIC, com proposta sistematizada de assistncia, contando com a atuao de trs
terapeutas.
As prticas integrativas e complementares so definidas pela Portaria de n 971, de 3
de maio de 2006, do Ministrio da Sade/Gabinete do Ministro, que aprova a Poltica
Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico Sade
(BRASIL, 2006a) e pelo Decreto n 5.813, de 22 de junho de 2006, que aprova a Poltica
Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e d outras providncias (BRASIL, 2006b),
sendo monitoradas pelo sistema nacional de vigilncia sanitria. Com esta poltica, buscase atender demanda da sociedade brasileira, ampliando os servios oferecidos pelo SUS
e contribuindo para a consolidao de polticas de assistncia sade, de forma mais
ampla e segura.
No HSF, o NTIC atende parturientes do Centro de Parto Normal, utilizando-se de: escalda
ps, homeopatia, aromoterapia, musicoterapia, mtodo Ressguier e massagem com o
objetivo de favorecer a humanizao do parto e nascimento, atravs de qualificao da
vivncia do trabalho de parto, relaxamento e alvio dor.
155
Na Casa das Sofias e na Casa da Gestante, o Ncleo oferece escalda ps e reflexologia,
Qi gong medicinal, mtodo Ressguier, musicoterapia e aromoterapia com objetivo de
promover o relaxamento, preparar a mulher para o parto, diminuir a ansiedade e as
dores no ps-parto. Alm disso, so realizadas rodas de conversa com objetivo de resgatar
a cultura popular sobre chs e ervas medicinais.
Na Unidade Neonatal, tambm, so oferecidas as atividades do Ncleo para os recmnascidos. Dentre elas, destacam-se: a homeopatia, a auriculoterapia, a shantala, os florais
e o mtodo Ressguier. O atendimento ao recm-nascido e me, nesta unidade, feito
aps solicitao de membros da equipe multiprofissional da assistncia.
Alm das atividades assistenciais direcionadas aos usurios, os recursos teraputicos do
Ncleo so disponibilizados para os trabalhadores. Neste sentido, reafirma-se a necessidade
de cuidar de quem cuida, uma das diretrizes da PNH relativa aos trabalhadores. Estes,
atravs do acolhimento feito pelo Ncleo, tambm se beneficiam da auriculoterapia,
escalda ps e reflexologia, homeopatia, florais, iridologia e mtodo Ressguier.
as tomadas de deciso institucionais. Como bem afirmam Sposati e Lobo (1992, p. 375)
no basta criar conselhos, comisses, comits; necessrio estabelecer a forma pela qual
estes influenciam as decises institucionais.
Para alm do exerccio do controle, os usurios precisam ser parceiros das instituies,
construrem relaes com os gestores, com os trabalhadores e com os prprios pares. Ao
mesmo tempo, h o desafio de manter-lhes a identidade e permitir que andem com suas
prprias pernas. Alm disso, os conselheiros precisam sempre ter a noo do bem comum
e de que a defesa deve ser sempre a favor dos interesses coletivos.
inegvel a importncia da insero do controle social no mbito da instituio de
sade, entretanto esta , tambm, geradora de conflitos. Visando minimizar e facilitar
o enfrentamento de tais conflitos, no HSF, desde a implantao do Conselho, foram
estabelecidos os fluxos das informaes coletadas pelos conselheiros e determinados alguns
limites para a sua atuao, apostando em sua participao nos colegiados e evitando a
ocorrncia de embates diretos com os trabalhadores.
Apesar de ser um recurso relativamente novo na instituio, observa-se uma crescente

aceitao e procura pelas terapias oferecidas pelo Ncleo, por parte das usurias e dos
trabalhadores.
Ceclio (1999) ao tratar da temtica sobre o controle social, afirma que considerando que o
servio de sade pblico e que o usurio um cidado seria esperada uma confluncia
de interesses entre ambas as partes: do usurio em cobrar, acompanhar e exigir uma boa
qualidade no atendimento e do servio em ser informado sobre suas falhas e inadequaes,
no esforo de aprimorar-se cada vez mais.
10.3 O controle social como instrumento de garantia das prticas cuidadoras

no Hospital Sofia Feldman
Observa-se, entretanto, que no esta a realidade cotidiana nas instituies de sade. O

HSF tem feito diversos investimentos na tentativa de efetivar o controle social como um
espao de exerccio ampliado da cidadania, buscando a referida confluncia de interesses.
Dentro da organizao da gesto prevista, apoiada e incentivada a participao de
conselheiros na maioria dos colegiados. Alm disso, alguns projetos e estratgias tm sido
implementados por meio da parceria entre o hospital, a Acau e o Conselho de Sade tais
como: a presena do plantonista social no perodo noturno, o conselheiro ouvidor, a doula
comunitria, a amiga da famlia, dentre outros. Ressalta-se que todas estas iniciativas so
implementadas por meio do trabalho voluntrio respaldado pela Lei do Voluntariado
(BRASIL, 1998c).
Como mencionado, a comunidade sempre esteve presente no hospital, institucionalizandose o controle social por meio da criao da Acau/HSF em 1994. Mais recentemente, em
maio de 2006, foi formalizado o Conselho Local de Sade, o que certamente ir contribuir
para a melhoria da qualidade dos servios prestados aos usurios do SUS.
A participao dos usurios nos Conselhos de Sade est garantida na Constituio
Brasileira, artigo 198, Seo II, da sade (BRASIL, 1988) e na Lei n 8.142, de 28 de dezembro
de 1990, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS (BRASIL, 1990).
Entretanto, sobre que usurio e qual controle social estamos nos referindo? Para Carvalho
(1997, p. 94) existem duas vises sobre os conselhos: (...) hericos guardies do SUS ou como
construes fteis, de escassa potncia poltica.
156
No HSF, o exerccio do controle social direcionado, em primeira instncia, defesa do

usurio o que feito por meio de uma parceria em construo contnua com a gesto e
os trabalhadores. Acredita-se que os representantes dos usurios devem estar inseridos na
instituio, participando do processo de monitoramento e avaliao, influenciando assim
So reconhecidas as contribuies e avanos da atuao do controle social no hospital.

Entretanto, considerando o esforo do Ministrio da Sade e a fragilidade com que ocorre
essa insero na maioria das instituies brasileiras, evidencia-se que este um movimento
ainda incipiente; vislumbrando-se um longo caminho a ser percorrido para que se concretize
o controle social previsto e garantido na Constituio Federal.
157
10.4 guisa de concluses
A sade da mulher e do recm-nascido tem sido considerada um grande desafio para
os gestores do Sistema de Sade dado os altos ndices de morbi-mortalidade materna e
infantil ainda prevalentes no pas. Tais indicadores tm provocado reflexes dos estudiosos
luz do que preconizado pelas polticas de sade.
A reverso desse quadro demanda aes no sentido da efetivao dos princpios e diretrizes
do SUS. Para tal, fazem-se necessrias mudanas do modelo de ateno sade com
o reconhecimento do usurio como cidado, sujeito de direitos e deveres, participante
e formulador das polticas de sade bem como a incorporao de prticas cuidadoras
humanizadas.
O Hospital Sofia Feldman, atuando na rea da sade da mulher e da criana, desde
seu incio tem pautado sua assistncia na integralidade e na humanizao. As prticas
cuidadoras propostas e implementadas na instituio refletem valores institucionais, tais
como a centralidade no usrio e tm impactado na qualidade da assistncia, tanto na
sade da mulher, quanto do recm-nascido e da famlia, possibilitando a reduo das
intervenes na ateno ao parto, maior prevalncia de aleitamento materno, reduo
do tempo de permanncia do recm-nascido na unidade neonatal, dentre outras. Alm
disso, diversas prticas so implementadas no sentido de favorecer a participao da me/
famlia no cuidado do recm-nascido e a construo do vnculo me-filho.
Sendo o hospital um espao de produo de sade, no poderia prescindir do exerccio
de construo da cidadania e do direito sade junto aos usurios e aos trabalhadores,
o que tem permeado as prticas cuidadoras implementadas pela instituio.
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162
Amanda Almeida Mudjalieb1

Cludia E. Abbs Bata Neves2
Guilherme Cndido Costa3
Jlia Florncio Carvalho Ramos4
Lidiane Pereira Raposo5
Vernica Duarte Processi6
163
Psicloga, Sanitarista,
cursando mestrado em
Sade Pblica ENSP/
Fiocruz
1
Professora Doutora
do Departamento de
Psicologia, Programa
de Ps-Graduao em
Estudos da Subjetividade,
Universidade Federal
Fluminense abbes@luma.
ind.br
2
Psiclogo e Sanitarista
Psicloga cursando
ps-graduao latu senso
em Promoo da Sade e
Desenvolvimento Social
ENSP/Fiocruz
4
Psicloga
Psicloga cursando
ps-graduao
latu senso em
Promoo da Sade e
Desenvolvimento Social
ENSP/Fiocruz
6
Artigo originalmente
publicado em Rev Med
Minas Gerais 2009; 19(4
Supl 2): S1-S80
Resumo
Abstract:
O presente artigo traz uma experincia de acompanhamento do percurso dos

usurios a partir de sua entrada no setor de Emergncia do Hospital Universitrio
Antnio Pedro, em Niteri-RJ. discutida a metodologia utilizada para este
acompanhamento, construda considerando os princpios e diretrizes da Poltica
Nacional de Humanizao, visando dar concretude especialmente diretriz do
Acolhimento. Essa metodologia de acompanhamento do cuidado foi desenvolvida,
portanto, de forma a favorecer as trocas e a produo de vnculos entre profissionais,
usurios e familiares nos processos de produo do cuidado que so praticados,
salientando o carter coletivo das prticas em sade.
This article brings an experience of follow up of the users course from his checking
in at Emergency Room at Antnio Pedro University Hospital, in Niteri-RJ. It is
discussed the methodology used for this following up, which was built considering
the principles and guidelines of the Brazils National Health Humanization
Policy, seeking to consolidate especially the guideline of the receptiveness. This
methodology of following up of the care was developed, therefore, in way to
encourage changes and fostering links between health professionals, patients and
their relatives in the processes of production of the care, pointing out the collective
character of the practices in health.
Palavras-Chave:
Key Words:
Metodologia, Polticas Pblicas, Acolhimento.
Methods, Public Policy, Receptiveness.
164
165
11.1 Introduo
Participaram desta
experincia: Amanda
Almeida Mudjalieb,
Amanda Ribeiro
Gonalves, Ana Claudia
Mello, Guilherme
Candido da Costa,
Janana Silva Macedo,
Jlia Florncio Carvalho,
Letcia Maria Renault
de Barros, Lidiane
Pereira Raposo, Miralda
de O. Santos, Mirian
Amorim Lemos, Renata
de Souza Rozendo,
Tatiana Clarkson Mattos,
Valria Rodrigues da
Conceio e Vernica
Duarte Processi, sob
superviso da professora
do Departamento de
Psicologia Cludia Abbs
Bata Neves.
Este artigo tem como objetivo a discusso de uma metodologia de acompanhamento do

cuidado desenvolvida no setor de Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro,
construda no ano de 2007. Esta experincia foi fruto do estgio em Psicologia Social
Institucional Humanizao como poltica pblica de sade da Universidade Federal
Fluminense, que aconteceu no perodo de 2005 a 20087.
O trabalho do estgio estava orientado pelos referenciais da Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) (BRASIL, 2003) e por conceitos da Anlise Institucional (LOURAU,
1993), e tinha como propsito a construo/fortalecimento de espaos de troca de
experincias entre os diferentes trabalhadores, gestores e usurios no HUAP. Nossa
perspectiva era a de que a formao de equipe e a construo de espaos de discusso
coletiva seriam estratgias fundamentais de interveno nos modos de produzir sade,
fortalecendo e ativando processos de autonomia e protagonismo.
Assim, nossa atuao se pautou na anlise do processo de trabalho e tinha como foco
de problematizao as prticas institucionais, tanto as que se apresentavam como
hegemnicas, aliceradas na fragmentao e burocratizao das prticas em sade,
quanto as que, mesmo invisibilizadas, resistiam lgica de funcionamento vigente. O
dispositivo das rodas de conversa promovia encontros entre os diferentes atores que
atuavam no hospital e favorecia a discusso dos problemas cotidianos, a socializao de
informaes produzindo efeitos interessantes e funcionando como um modo de intervir
na fragmentao do processo de trabalho, considerada um importante entrave no
funcionamento da unidade.
Considerando os princpios da PNH a transversalidade e a indissociabilidade entre
ateno e gesto buscamos, assim, criar estratgias para facilitar a comunicao intra
e intergrupos, bem como discutir as prticas de sade que se davam no cotidiano da
Emergncia, entendendo que elas no estavam separadas do modo como se fazia a
gesto do servio.
166
A PNH apresenta como diferencial em relao a outras estratgias de Humanizao a

prpria concepo de humano com a qual trabalha. Considera-se o humano como um
ser em permanente processo de construo de sua humanidade e modos de existncia.
nas relaes com o outro, com aquilo que dele difere, que ele tem ativada sua potncia
de inveno de si e de modos de sentir e pensar o mundo . Assim, a Poltica prope ter
uma atuao com acento s diferentes relaes em meio s quais o humano se atualiza
cotidianamente, nos modos de trabalhar, no cuidado consigo e com o outro, nos modos
de fazer gesto e de acolher a alteridade. Nesta proposio o que ganha relevo o
rompimento com um modelo de humano abstrato e universal a ser perseguido como
ideal balizador do que se poderia denominar de prtica humana ou desumana, e a no

restrio da relao sua efetivao intersubjetiva. nesta direo que a PNH se faz
como uma poltica transversal, diferente de um programa, pois, sua pretenso atravessar
as prticas de produo de sade, implicando em mudana tica frente aos movimentos
de burocratizao e desvalorizao da vida.
Para concretizar seus princpios, e efetivar-se como um outro modo de fazer poltica
pblica, o mtodo privilegiado da PNH o da trplice incluso: dos sujeitos envolvidos
no processo sade-doena; dos analisadores sociais; e do coletivo. Incluso daqueles que
participam diretamente do processo (profissionais de diversas categorias, gestores, usurios),
mas tambm dos movimentos que tornam a mudana possvel, movimentos estes que
no pertencem propriamente a indivduos nem se restringem s prticas j estabelecidas.
Compem, antes, uma dimenso coletiva que est para alm da individual, sendo condio
para a construo conjunta de redes e novas prticas em sade no SUS.
A metodologia de trabalho que ser discutida neste artigo teve como diferencial a
possibilidade de ampliar o dilogo no hospital e tambm pr em evidncia funcionamentos
na gesto do cuidado, bem como operacionalizar o acolhimento nas prticas em sade.
Apostamos, ento, num outro modo de estar no hospital, acompanhando o percurso de
alguns usurios e assim tendo a possibilidade de compartilhar os processos que compunham
a gesto do cuidado e os pontos nos quais esta era pouco resolutiva.
11.2 Estudo de Caso

11.2.1 Histrico
Para situarmos a construo da metodologia em questo, torna-se necessrio contextualizar
o trabalho que realizamos no HUAP, bem como ressaltar alguns aspectos do funcionamento
do hospital.
A partir do ano de 2005, a prtica do estgio se traduzia na organizao participativa e
construo de rodas de conversa com equipes multiprofissionais. O trabalho iniciou com a
discusso de dois dispositivos da PNH, o Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)
(BRASIL, 2006a), cuja discusso foi disparada primeiramente na Porta de Entrada da
Emergncia; e o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) (BRASIL, 2006b), que inclua
principalmente trabalhadores das enfermarias. Nesta ocasio, o HUAP era um hospital com
servio de Emergncia aberto demanda espontnea e importante referncia na rede de
sade do municpio de Niteri. Posteriormente, o servio de Emergncia foi fechado para
o atendimento de demanda espontnea, recebendo apenas alguns casos selecionados.
167
Processo, este, bastante conturbado em sua conduo pelo grupo dirigente e doloroso
tanto para alguns de seus trabalhadores, quanto para a populao do municpio.
Ao final do ano de 2006, havia uma srie de acontecimentos no cotidiano do hospital
que contribuam para o esvaziamento das reunies de equipe que vinham acontecendo
desde 2005. Dentre estes acontecimentos, destacamos o conturbado processo vivido com
a mudana de gesto e as consequentes modificaes nos rumos do trabalho, acrescido
dos problemas decorrentes da insolvncia das equipes com o trmino dos contratos dos
trabalhadores tercerizados. Estas modificaes eram sentidas pelos trabalhadores como
intensificao do desgaste diante da presso do acesso na porta de entrada, sobrecarga
de trabalho, agudizadas pelo deslocamento de profissionais para a nova unidade de UTI
e pelo fechamento compulsrio do setor denominado repouso, lugar para o qual eram
levados ou mantidos os pacientes com maior risco de morte. Este setor concentrava o
maior nmero de bitos da emergncia e seu fechamento fez com que os nmeros e
casos de bitos se distribussem e tivessem visibilidade por todos os setores da Emergncia,
produzindo enormes desgastes na lida cotidiana com estas questes tanto por parte dos
trabalhadores, quanto dos usurios internados e seus familiares.
No incio de 2007, marcamos reunies para avaliarmos o trabalho desenvolvido no ano
anterior, porm a presena de poucas pessoas evidenciou o esfriamento das discusses
que vinham sendo realizadas e, ao mesmo tempo, possibilitou o questionamento da nossa
insero no HUAP e da burocratizao que as reunies haviam produzido. Percebemos que
estvamos distantes da matria primordial do trabalho, ou seja, das prticas cotidianas
do fazer em sade no hospital. Revendo nossas estratgias, decidimos estar mais presentes
no cotidiano do servio, conversando com os profissionais, nos reaproximando de forma a
possibilitar discusses ali mesmo no setor.
A busca por estar com profissionais e usurios do HUAP foi o princpio fundamental que
permitiu nossa reaproximao da Emergncia, das enfermarias e de outros setores do
hospital. Desenvolvemos uma metodologia de acompanhamento do cuidado no segundo
semestre de 2007, inicialmente apenas o grupo da Psicologia, e posteriormente buscamos
construir um Estgio Multiprofissional, com alunos de Servio Social e Enfermagem.
Consideramos esta uma experincia relevante, pois aponta para modos concretos de
dar visibilidade aos entraves cotidianos dos servios de sade e para a construo de
encaminhamentos que priorizam a resolutividade no processo de cuidado.
168
11.2.2 Metodologia de Acompanhamento do Cuidado

Tendo como objetivo o acompanhamento da gesto do cuidado, realizamos visitas
dirias Emergncia do HUAP, sempre em duplas. Os usurios a serem acompanhados
eram escolhidos inicialmente com auxlio da Coordenadora da Porta de Entrada e
do Coordenador de Enfermagem da Emergncia. Na medida em que o trabalho foi
se desenvolvendo, contamos com a ajuda dos prprios trabalhadores do Servio de
Emergncia na indicao de usurios com maior tempo de permanncia nos box
da emergncia, cuja mdia variava de dez dias a um ms, ou os que aguardavam h
mais tempo as avaliaes de diferentes especialidades para concluso de diagnstico.
Acompanhamos, durante o perodo de um ms, 16 usurios que estavam na Emergncia,
at a sada do hospital por alta, transferncia ou bito inclusive em outros setores por
onde tinham passado, como enfermarias ou CTI.
Procuramos seguir a indicao dos casos cujos quadros clnicos apontassem uma maior
demora em sua resoluo, seja por necessidade de cuidados mais intensivos, seja pela
demanda de articulao com outros setores do hospital ou com a rede de servios. De cada
caso, recolhamos dados como: a data de entrada na unidade, o tempo de permanncia do
usurio no hospital, sua queixa principal, elementos do processo de cuidado; a identificao
da equipe responsvel pelo cuidado, por parte do usurio/rede social; e a sada deste do
hospital.
Durante todo o processo de acompanhamento procurvamos conversar com os profissionais
dos setores envolvidos no cuidado a fim de trazer discusso os processos que perpassam
o ato de cuidar e evidenciar os pontos crticos, criando estranhamento a funcionamentos
naturalizados.
Procuramos na montagem da escala de visitas ao HUAP garantir que cada um de
ns estivesse presente pelo menos em dois dias consecutivos assegurando a construo/
manuteno do vnculo com o usurio e sua famlia. As informaes sobre cada um
dos usurios eram registradas e repassadas, j que cada ao se fazia numa relao
de continuidade com as anteriores. Com isso pretendamos fazer uma interferncia
no funcionamento tpico dos rodzios de plantes dos trabalhadores na Emergncia,
caracterizado pela ausncia de uma equipe de referncia responsvel horizontalmente
pelo cuidado do usurio.
Por fim, foi construdo um documento para os gestores e trabalhadores da unidade,
relatando o acompanhamento e apresentando todos os dados coletados. As questes
apontadas no documento foram validadas pelos trabalhadores presentes, que indicaram
o quanto foi importante reconhecer os problemas que enfrentam no cotidiano dos servios
organizados em um documento.
169
11.3 Discusso
Segundo Benevides
de Barros (2007),
os analisadores so
acontecimentos, aquilo
que produz rupturas,
que catalisa fluxos, que
produz anlise, que
decompe os modos
naturalizados de se lidar
com o cotidiano.
8
Ao longo da construo dessa metodologia de acompanhamento do cuidado, foi

possvel perceber que ela funcionou como instrumento analisador (BARROS, 2007)8
dos diferentes entraves que ocorriam no cotidiano do hospital, dando visibilidade aos
problemas vivenciados pelos profissionais do hospital e pelos usurios, mas que em sua
maioria no eram adotados como problemas a serem enfrentados pela equipe. Fizemos
um levantamento sistemtico de uma srie destes problemas para que pudessem ser
tratados de maneira organizada e levados gesto oficial. Porm, cabe salientar que,
mais do que coletar dados, este modo de acompanhamento do cuidado proporcionou
uma maior proximidade com os profissionais da unidade e seus modos de fazer no dia a
dia, suas dificuldades e estratgias ao lidar com as mesmas.
A realizao desta metodologia nesse contexto foi uma ferramenta que permitiu operar
algumas prticas de Acolhimento na Emergncia. O Acolhimento a diretriz da PNH
que destaca a construo de redes de conversao como estratgia de produo de
corresponsabilizao, vnculo e resolutividade no cuidado (BRASIL, 2006). Em ltima
instncia, esse modo de acompanhar os usurios propiciou que os prprios trabalhadores
comeassem a questionar o processo de trabalho e discutissem a necessidade de atuar
em rede para garantia da integralidade. Esse acompanhamento do cuidado tambm
foi catalisador de novos encontros entre grupos de trabalhadores, entre trabalhadores e
usurios e do nosso grupo de estgio com o cotidiano do hospital.
Tais encontros permitiram uma srie de conversas e discusses que deram origem a um
documento. A apresentao deste documento contendo o relato dos casos acompanhados
em uma reunio com trabalhadores e gestores da unidade evidenciou a necessidade
de se priorizar o Acolhimento como uma diretriz que atravessa as prticas de gestores e
trabalhadores para que se possa compartilhar saberes e construir metas e prioridades para
garantir resolutividade ao cuidado.
Por meio da sistematizao dos dados, buscou-se incluir na agenda dos gestores os
problemas/estratgias levantados pelos trabalhadores e usurios. Portanto, o documento
elaborado foi um relato sistematizado dos encontros produzidos a partir dos casos dos quais
nos aproximamos, mas tambm foi um modo de evidenciar a indissociabilidade entre os
dois modos de gesto presentes no hospital a gesto oficial e a cotidiana postos em
prtica pelos trabalhadores.
170
Alguns pontos se destacaram no acompanhamento realizado, seja porque comprometiam a

resolutividade dos casos, seja porque eram apontados pelos trabalhadores como problemas.
Dentre eles: a organizao do trabalho por meio de rodzio de plantes; a ausncia de uma
equipe de referncia ou profissional diarista responsvel horizontalmente pelo cuidado
do usurio e sua rede social; a falta de registro de encaminhamentos na ocasio da alta;
a dificuldade de pactuao entre a emergncia e as enfermarias de especialidades do
hospital; e o uso burocrtico do pronturio. Tais problemas apontavam principalmente
para a baixa articulao da Emergncia com a rede interna e externa ao hospital.
No que concerne rede interna, importante destacar o investimento do Hospital
Universitrio prioritariamente em prticas que mantm o foco nas especialidades em
detrimento do carter generalista de um servio de Urgncia/ Emergncia. Estes servios
recebem uma demanda diversificada que nem sempre vista como instrumento de
construo de saber, j que atualmente cresce a nfase nos especialismos. Assim, o que se
percebe no Hospital Universitrio, em geral, o privilgio de casos que seriam supostamente
de maior interesse para a formao mdica, independente do papel do hospital como
parte da rede de sade.
Ainda em relao pactuao da Emergncia com a rede interna, destacamos a demora
das especialidades mdicas em responder aos pareceres solicitados pela Emergncia e
a estratgia, adotada pelos profissionais da enfermagem, de reenviar diariamente as
solicitaes de pareceres, na tentativa de dar visibilidade demora nas respostas e agilizar
o tratamento.
No havia tambm um protocolo ou rotina, para o usurio e seu acompanhante, quanto
s orientaes sobre os cuidados que teriam que ser continuados em casa ou mesmo em
outras unidades da rede de sade, o que evidencia o entendimento de que a unidade
de sade no tem responsabilidade sobre a orientao aos cuidados que devem ser
continuados aps a alta seja em casa junto rede social ou em outros nveis de ateno
como postos de sade, ambulatrios, etc.
Por fim, a organizao do trabalho baseada em equipes de plantonistas, a ausncia de
uma equipe responsvel horizontalmente pelo cuidado e o uso burocrtico do pronturio
produzia uma ateno fragmentada ao usurio ao longo dos plantes e, por vezes, sem
a devida resolutividade. Na prtica, percebamos que esta fragmentao resultava em
atrasos na investigao diagnstica ou no tratamento do usurio tendo como consequncia,
por exemplo, o extravio de pedidos e resultados de exames e pareceres.
Nesse sentido, a PNH nos fornece duas ferramentas para interveno nesse tipo de situao:
o pronturio transdiciplinar o pronturio como instrumento de comunicao e auxlio
na manuteno da continuidade do cuidado pelos diferentes atores do processo e o
Projeto Teraputico Singular um projeto de cuidado que inclui as aes dos profissionais
que atenderam o usurio anteriormente e define os encaminhamentos necessrios para
aquele caso.
171
Nos acompanhamentos que realizamos era enfatizada a construo de vnculo com
usurio e rede social. Isto no s porque tnhamos preocupao em dar continuidade s
aes que eram disparadas na tentativa de dissoluo dos entraves que aumentavam o
tempo de permanncia no servio de emergncia, mas tambm com o intuito de construir
com os trabalhadores um outro modo de estar com os usurios. Era possvel perceber que
quando havia uma responsabilizao pelo cuidado uma srie de procedimentos eram
agilizados e os usurios se sentiam mais acolhidos em suas demandas. Da a importncia
de construir uma maior rede de responsabilizao pelo usurio, de modo que diferentes
profissionais possam buscar formas coletivas de resoluo dos impasses na continuidade
do tratamento.
solidrios, participao coletiva no processo de gesto e indissociabilidade entre ateno

e gesto. Neste percurso procuramos criar um modo de fazer que permitiu nos aproximar
dos diferentes sujeitos implicados no processo de cuidado usurios, rede social, gestores e
trabalhadores e colocar em evidncia os processos que provocavam entraves continuidade
do cuidado, bem como apontar caminhos para uma forma de cuidar mais responsvel
e produtora de sade.
Agradecimentos
Aos demais alunos que participaram dessa experincia de estgio e aos trabalhadores e
usurios da Emergncia do Hospital Universitrio Antnio Pedro.
11.4 Concluso
Queremos afirmar o carter provisrio desta metodologia, que no tinha a pretenso
de institucionalizar mais uma funo na Emergncia, e sim colocar em anlise as formas
naturalizadas de lidar com as dificuldades na resoluo dos casos, com os dilemas cotidianos
do hospital, formas estas que acabavam comprometendo a integralidade do agir em sade
frente crescente tendncia de fragmentao da ateno. O que norteava o processo de
acompanhamento era garantir a continuidade do cuidado dos usurios, envolvendo para
isso os profissionais que ali estavam, de modo que pudesse haver a construo conjunta
de outras prticas mais comprometidas com a produo de sade.
Desse modo, a metodologia que foi sendo composta em meio ao processo de
acompanhamento mostra-se como um modo de fazer que pode ser colocado em prtica
por todo profissional de sade. Apontamos para a importncia da definio de uma equipe
de referncia nos processos da ateno e gesto do cuidado, que possa responsabilizarse pelo usurio, ou a insero do profissional diarista que estabelea uma continuidade,
de forma que o cuidado seja pensado como uma linha que vai sendo tecida, j que a
emergncia neste hospital estava configurada como local de longa permanncia.
Percebe-se que as interferncias feitas durante o acompanhamento muitas vezes geravam
encaminhamentos para casos que antes se arrastavam sem ter visibilidade, o que indica a
importncia de se investir neste modo de fazer que atente para a construo de vnculo
e para a realizao de um trabalho em equipe, em que os impasses sejam pensados
conjuntamente visando a resolutividade dos casos.
172
importante ressaltar que a Poltica Nacional de Humanizao foi um eixo norteador

deste trabalho na medida em que procuramos exercitar seus princpios de autonomia e
protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, estabelecimento de vnculos
Referncias
BARROS, Regina Benevides de. Grupo: a afirmao de um simulacro. Porto Alegre.
Sulina/ Editora da UFRGS, 2007.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de
sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 1. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2.
ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006a.
Nacional de Humanizao. Grupo de trabalho de humanizao. 2. ed. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade, 2006b.
LOURAU, Ren. Anlise institucional e prticas de pesquisa. Rio de Janeiro. UERJ,
1993.
173
12
Projeto
Conhecendo
Quem
Faz
Aide Mitie Kudo1
174
Priscila Bagio Maria 175
12.1 Introduo
Nas instituies hospitalares, alm dos profissionais de sade que assistem diretamente
os pacientes, h os profissionais das reas de apoio e administrativas que tm pouco ou
nenhum contato direto com os pacientes, mas que so imprescindveis para o atendimento
sade.
Na maioria das vezes, os profissionais das reas do laboratrio, farmcia, cozinha hospitalar,
suprimentos, administrativos, etc., exercem suas funes mecanicamente, pois lidam com
pronturios, materiais, lminas, exames e dietas exigindo padronizao de rotinas, condutas
e controles. Essas atividades passam a ser automatizadas e impessoais, levando a uma
rotina de servio onde, apesar do objetivo final ser a assistncia ao paciente, os profissionais
no conseguem visualizar que seu trabalho faz parte de um contexto e que importante
ao bom atendimento ao paciente.
O Projeto Quem Faz, idealizado pelo Servio de Terapia Ocupacional do Instituto da
Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(ICr HCFMUSP), consiste em realizar visitas, com as crianas e adolescentes internados,
nessas reas do hospital que no tm contato direto com os pacientes.
Resumo
Projeto Conhecendo Quem Faz
O Projeto Conhecendo Quem Faz possibilita ao profissional da sade, que atua
nas reas administrativas e de apoio e que, portanto, no tm o contato direto
com os pacientes, a possibilidade conhecer os pacientes que so indiretamente
atendidos por eles. Este fato d outro significado ao trabalho rotineiro e impessoal
desenvolvidos nessas reas. O contato os pacientes sensibiliza os profissionais
na reflexo de que as atividades realizadas cotidianamente so voltadas ao
cuidado com o outro, e no meramente burocrticas ou tcnicas. tambm
uma importante estratgia de ao na motivao e satisfao dos profissionais
em relao ao desenvolvimento de sua atividade rotineira.
Servio de Terapia
Ocupacional - Instituto
da Criana do Hospital
das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP
aide.kudo@icr.usp.br
1
176
Palavras-chaves:
A ideia inicial surgiu da necessidade de esclarecer para as crianas internadas os processos

que envolvem o tratamento clnico, mostrando por meio de visitas s reas responsveis
pela realizao de exames, e pelo fornecimento de medicaes e materiais utilizados
durante a internao. Essa ao, a princpio voltada para os pacientes, teve um impacto
positivo com relao aos profissionais das reas visitadas. A partir disso, o projeto foi
ampliado e adaptado enfocando principalmente a relao dos profissionais com a criana
hospitalizada.
12.2 Objetivos
O projeto Conhecendo Quem Faz tem como um dos objetivos favorecer a aproximao
dos profissionais de reas de apoio e administrativas com as crianas e adolescentes
internados no ICr HCFMUSP. Essa aproximao permite a sensibilizao desses profissionais
para o significado da execuo das tarefas, mostrando que objetivo final de todo o trabalho
, direta e indiretamente, voltado recuperao da sade da criana internada.
valorizao do profissional, automotivao, humanizao.

177
12.3 Metodologia
- Sim, bom as pessoas saberem sobre o nosso servio. (Annimo).
As crianas internadas realizam visitas semanais aos setores administrativos e de apoio.

Elas so previamente liberadas pela equipe mdica e de enfermagem, de acordo com as
condies clnicas, a necessidade ou no de auxlio na locomoo e o nvel de dependncia
de oxignio. So acompanhadas pelo terapeuta ocupacional que apresenta e correlaciona
os setores com as rotinas e procedimentos vivenciados por elas durante o processo de
internao.
- Sim, porque todos os exames realizados no Laboratrio comea a ter uma

importncia muito grande, pois faz conhecer o paciente e exame, diminuindo
distncia entre laboratrio e paciente. (S. Servio de Laboratrio)
Durante as visitas, os profissionais explicam para as crianas o funcionamento do setor

e demonstram, na prtica, como so realizados os pedidos de compra do hospital, o
preenchimento de determinados formulrios, a anlise dos exames, as montagens das
dietas dos pacientes, etc.
- Sim, acho importante explicar o que o setor faz, e de que forma isto influi no
atendimento a ele. (A. E. Diviso de Recursos Humanos).
12.4 Desenvolvimento
- Sim, porque eles aprendem que em um hospital no existem apenas mdicos,

enfermeiras e remdios. Existem pessoas que tm outras funes interessantes e
tambm importantes. (Annimo)
Alm das visitas, aplicou-se um questionrio com os profissionais, para avaliar o projeto.
As perguntas abordavam a compreenso dos profissionais sobre a importncia do projeto
e se de alguma forma houve alterao no desenvolvimento do seu trabalho; solicitava
tambm sugestes para aprimoramento do projeto.
A seguir, algumas respostas obtidas no questionrio:
1. Voc acha importante receber visitas semanais dos pacientes internados no

Instituto da Criana, atravs do projeto Conhecendo Quem Faz?
- Sim, eles aprendem que num hospital existem vrios profissionais. Eu sempre explico
que o nosso setor que cobra a conta (exames realizados, medicao, etc.). (R.
Servio Faturamento).
- Sim, Faz com que ela possa saber mais um pouco do trabalho que tambm faz
parte de alguma forma do seu tratamento. (M. A. Servio de Faturamento)
- Sim, para eles saberem a importncia que nosso trabalho tem para o bem-estar
deles. (Annimo).
3. O contato direto com os pacientes mudou de alguma forma o seu trabalho?
- Sim, porque com esse projeto os pacientes podem conhecer melhor todos os
profissionais do instituto, entendendo qual a importncia de cada um. (T.
Diretoria Executiva)
- Sim, sempre um estmulo a mais ver a verdadeira razo do nosso trabalho

ser realizado, ou seja, a criana tendo um bom atendimento. (A. E. Recursos
Humanos).
- Sim, porque podemos conhecer aquela pessoinha que muitas vezes conhecemos
s por nome ou nmero (do pronturio). (Annimo)
- Sim, nos d maior motivao. (C. Diviso de Finanas).
- Sim, importante para o bom atendimento do prprio paciente, e os leva a

ter conscincia que no est num lugar onde somente existem agulhas, soros,
curativos e exames. (M. A. Servio de Faturamento).
178
2. Voc acha importante explicar a eles sobre seu trabalho?
- Sim, porque eles ficam muito felizes e isso gratificante para ns. (A. Diviso
de Nutrio)
- Sim, porque me sinto mais humana, pois sei que no estou trabalhando s para
um bloco de concreto e sim com vidas (ser humano), eu tenho orgulho quando
eles vm me visitar. (M. Diviso de Finanas).
- Sim, porque quando pensamos em cada paciente, procuramos nos dedicar mais,
pois o resultado final sempre ser refletido no paciente. (T. Diretoria Executiva).
179
- Sim, a partir do momento que comearam as visitas, os exames realizados que
eram tratados de uma maneira tcnica comearam a serem visto com mais
humanidade, carinho. (F. Servio de Laboratrio)
- Sim, faz muito bem ter contato com os paciente que conhecemos apenas no
papel e podermos saber mais de suas vidinhas. (M. A. Servio de Faturamento).
12.5 Concluso
13
Acolhimento com
classificao de risco:
Percebeu-se que o projeto tem uma repercusso positiva no somente com relao aos
profissionais, mas tambm com os pacientes, pois auxilia na compreenso do processo de
hospitalizao pela criana e consequentemente da aceitao e adaptao ao ambiente
hospitalar, diminuindo os sentimentos negativos desencadeados pelo desconhecimento e
incerteza adiante da rotina hospitalar.
dois momentos
O principal fato destacado no questionrio respondido pelos profissionais foi a motivao e

dedicao ao trabalho aps a visita dos pacientes. O contato com a criana hospitalizada
sensibilizou alguns participantes na reflexo de que as atividades realizadas cotidianamente
so voltadas ao cuidado com o outro, e no meramente burocrticas ou tcnicas.
torno das cores
de reflexo em
O Projeto Conhecendo Quem Faz torna-se assim, uma importante estratgia de ao na

motivao e satisfao dos profissionais em relao ao desenvolvimento de sua atividade
rotineira, pois da mesma forma que todo processo de conscientizao deve ser interno e
natural, a motivao uma consequncia do autorreconhecimento e autovalorizao
de seu trabalho.
Yara Cristina Neves Marques Barbosa Ribeiro1
180
Ricardo Luiz Vilela de Castro2
181
Mdica Pediatra, Mestre
em Pediatria, Especialista
em Sade Pblica e
Diretora da Urgncia e
Ateno Especializada do
Hospital Municipal Odilon
Behrens. E-mail: ybarrib@
yahoo.com.br
Graduado em Estatstica
pela Universidade
Federal de Minas Gerais,
Mestrando em Estatstica
pela UFMG, Estatstico
do Hospital Municipal
Odilon Behrens.
2
Sensibilidade a
probabilidade de
um paciente que foi
classificado como de
determinada cor pelo
padro ouro tambm
ter sido classificado como
desta mesma cor pelos
enfermeiros do servio.
Especificidade a
probabilidade de um
paciente que no foi
padro ouro tambm
no ter sido classificado
como desta mesma cor
pelos enfermeiros do
servio.
Valor de Predio Positivo
(VPP) a probabilidade
de um paciente que
foi classificado como
de determinada cor
pelo enfermeiro do
servio tambm ter sido
classificado como desta
mesma cor pelo padro
ouro.
Valor de Predio
Negativo (VPN) a
probabilidade de um
paciente que no foi
enfermeiro do servio
tambm no ter sido
classificado como desta
mesma cor pelo padro
ouro.
Coeficiente Cohens
kappa um coeficiente
de concordncia entre
dois classificadores
amplamente utilizado
(AGRESTI, A., 2002)
3
182
13.1 Introduo
A classificao de risco feita pelos enfermeiros do hospital, levando em conta o

Protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), teve uma concordncia
de boa ou muito boa com o padro ouro do prprio Protocolo.
A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco teve como objetivos substituir

a triagem realizada por recepcionistas e porteiros e garantir a ampliao do acesso ao
servio de urgncia; qualificar a escuta dos acolhedores permitindo um maior grau de
responsabilizao e satisfao do usurio; ampliar o trabalho em equipe reconhecendo todos
os saberes e trabalhando os conflitos; atender prioritariamente e com metas definidas,
para reduo gradativa do tempo de espera, os pacientes classificados com maior grau
de risco e sofrimento; reestruturar o Projeto Posso Ajudar ? ampliando o Acolhimento
nas portas de entrada do hospital e nas clnicas, possibilitando a orientao de fluxos, o
apoio aos usurios, visitantes e acompanhantes, dando respostas e encaminhamentos s
suas dvidas e necessidades.
Os dois Protocolos de Classificao de Risco estudados esto mais associados nas

cores verde e azul. Entretanto, o Protocolo de Manchester considera muito mais
pacientes como laranja que o Protocolo do HOB como vermelho II, sugerindo
que estas cores no podem ser consideradas como de igual risco. Da mesma forma,
o Protocolo de Manchester classifica menos pacientes como azuis e amarelos que
o do HOB. De fato, parte dos pacientes classificados como azuis pelo Protocolo
do HOB considerada como verde pelo de Manchester, e parte dos verdes do
HOB so considerados amarelos pelo de Manchester, e a maioria dos amarelos do
HOB classificada como laranja pelo de Manchester. Assim, conclumos que (com
base nos dados de 2007) h tendncia do Protocolo de Manchester em classificar
os pacientes como mais graves do que pelo Protocolo do HOB.
Em 2008, o Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) passou a integrar o Programa de

Qualificao de Hospitais da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (PROHOSP,
2003) incluindo em seu plano de trabalho a implantao do protocolo de triagem de
Manchester (MACKWAY-JONES,K, 2005). A partir da e buscando estabelecer: primeiro,
a eficincia dos enfermeiros quanto utilizao do protocolo; segundo, a relao entre
o resultado da classificao e os bitos; terceiro, a relao com as internaes no hospital
e; por ltimo, a comparabilidade entre o protocolo j em uso no hospital e o novo para
facilitar o perodo de transio do processo, foi feita uma anlise de 586 boletins de
emergncia (BE), no ano de 2007. Para avaliar a eficincia dos enfermeiros na utilizao do
protocolo, os BEs selecionados foram reclassificados por uma pessoa qualificada e seguindo
o protocolo fielmente, de tal forma que esta classificao fosse considerada como padro
ouro. A qualidade das classificaes foi avaliada atravs de cinco estatsticas3: sensibilidade,
especificidade, valores de predio positivo e negativo e coeficiente de Cohens Kappa. Todas
estas estatsticas foram estimadas para cada cor do protocolo, para obter informaes mais
detalhadas por cor. Assim, para cada cor em questo os dados foram dicotomizados.
1- Resultados do processo acolhimento: traduzidos pela melhoria do acesso ao servio,

a ampliao do trabalho em equipe, a incluso de diversas categorias profissionais
no pronto-socorro; o melhor relacionamento entre os profissionais e destes com os
usurios; a diferenciao do tempo de espera de acordo com a gravidade dos casos;
o aumento do grau de protagonismo dos trabalhadores, gestores e usurios.
Vemos no cotidiano que o atendimento s emergncias mdicas requer do

corpo tcnico hospitalar um treinamento especfico, uma agilidade que tem de
ser assertiva e muito especfica. No entanto, este tipo de atendimento corresponde
a um percentual muito pequeno, menos de 5% da demanda diria de um
pronto-socorro. Isto traz a todos os envolvidos certa sensao de insatisfao e
talvez de no compreenso de seu papel nas portas de entrada. A reorganizao
da Urgncia a partir da lgica do Acolhimento com Classificao de Risco tem
permitido a construo-gesto de uma nova forma de interlocuo destas
demandas e uma maior adeso do corpo clnico hospitalar, com um maior grau
de protagonismo e responsabilizao. A diretriz Acolhimento, constitutiva dos
modos de se produzir sade como ato ou efeito de acolher, implica uma atitude
de incluso e tambm um dispositivo de qualificao da escuta, vnculo, e
acesso responsvel. Predispondo conversa, interlocuo e ao dilogo, permite
ao grupo entender as necessidades de sade apresentada e responsabilizarse pelas pessoas que o procuram, buscando a soluo do problema real e
criando a possibilidade do fortalecimento da rede de ateno. A ferramenta
Classificao de Risco predispe a uma reorganizao do setor a partir da
agilidade do atendimento em todos os setores, permitindo a efetivao da linha
do cuidado e da transdiciplinaridade, fortalecendo e ampliando a funo da
clnica e dando, portanto, condies ao grupo de se enxergar dentro de uma
nova lgica de ateno.
2- Resultados do trabalho de pesquisa realizado a partir dos dados da classificao

de risco, entre os quais temos:
Entendemos que ambos os processos so importantes para as portas de entrada hospitalar,

possibilitando uma reorganizao do sentido das mesmas.
Os resultados obtidos podem ser analisados em duas vertentes:
183
13.2 Um pouco da histria da classificao de risco
O conceito de priorizar os pacientes e atend-los de acordo com a gravidade de seus
problemas j era praticado na Frana desde 1800. Em Medicina, foi inicialmente descrito
por Baron Dominique Jean-Larrey (1766-1842), o cirurgio de Napoleo Bonaparte,
responsvel tambm pela primeira ambulncia volante (BEVERIDGE, 2000).
A primeira descrio sistemtica de triagem foi feita no sculo XIX, por E. Richard
Weinerman, em Baltimore. A partir de ento esta prtica comeou a ocorrer com maior
frequncia nas unidades de emergncia, como uma possibilidade de organizao dos
servios e priorizao dos pacientes por gravidade.
Em 1970, a Austrlia comeou uma sistematizao desta triagem, sendo que em 1993 foi
adotado em nvel nacional uma escala de classificao de cinco nveis (NTS). Em 1994, o
Colgio Australiano de Medicina de Urgncia introduziu o conceito dos tempos mximos
de espera por nvel de classificao para o atendimento mdico e tambm de indicadores
de performance, baseado na proporo de pacientes dentro do tempo de espera, mdia
de admisso e diagnstico sentinela.
Em 1995, o Canad implantou tambm a sua escala de classificao de cinco nveis (CTAS),
tomando como base a escala australiana e modificando-a para a sua realidade e, em
2002, foi o momento da Inglaterra, com a escala de Manchester, que atualmente tem
sido usada difusamente em vrias pases europeus.
No Brasil, a triagem de pacientes nas Unidades de Urgncia comeou a ter legitimidade
a partir da Portaria MS/GM n 2.048, de 2002, que regulamenta o funcionamento da
urgncia/emergncia em todo territrio nacional e preconiza como ferramenta de gesto
da urgncia, o Acolhimento com Classificao de Risco.
Nessa poca, o Ministrio da Sade (MS) lanou tambm a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) e o Programa de Qualificao da Gesto do SUS (QualiSUS).
A PNH trouxe vrios dispositivos de norteamento para a atuao dos profissionais na
rea hospitalar, sendo que a Diretriz do Acolhimento foi pioneiramente incorporada
classificao de Risco, constituindo um avano no modo de ateno aos usurios do SUS
na urgncia. O QualiSUS, por sua vez, trouxe o investimento necessrio para modificaes
tecnolgicas e de ambincia, para a efetiva implementao da ferramenta Classificao
de Risco nas urgncias.
184
O Municpio de Belo Horizonte-MG, j trilhava este caminho h alguns anos, sendo que
em 2002 foi implantada pioneiramente em uma das Unidades de Pronto Atendimento
da cidade uma sistematizao de classificao de risco e, a partir da, foi difundida por
todas as outras portas de entrada.
O Hospital Municipal Odilon Behrens, inserido na rede de urgncia municipal e constituindo

uma importante referncia do atendimento de urgncias clnicas, vinha discutindo a
ferramenta desde o incio da nova gesto em 2003. Desta forma, aps uma reforma
estrutural realizada em 2005, foi implantado o novo modelo de atendimento com a
implantao do Acolhimento com Classificao de Risco e, em 2009, inicia-se uma nova
etapa com a introduo do protocolo de Manchester.
13.3 O Acolhimento com Classificao de Risco na Urgncia

A partir da deciso do colegiado do pronto-socorro e utilizando uma metodologia de
implantao do processo baseada no mtodo do apoio (CAMPOS, 2006) que tem
sua centralizao na reflexo sobre o fazer e em suas repercusses sobre sujeitos e sua
capacidade de elaborar compromissos, contratos e viver em redes, comeou-se a discutir
as possibilidades de mudana no modelo do atendimento externo do Pronto-Socorro do
HOB. Experincias na literatura e em visitas dentro do Pas foram avaliadas buscando as
que mais se adaptassem realidade hospitalar.
Foi construdo um plano de ao para a implantao do Acolhimento com Classificao
de Risco no Hospital atravs de uma grande oficina, com a participao de representantes
de todos os setores do pronto-socorro, servios de apoio, direo e Conselho Local de Sade
e de consultores do MS. O modelo de gesto participativa em vigncia, como j dito,
foi primordial para o incio das discusses sobre os processos de trabalho na emergncia
do hospital aumentando a capilaridade do processo e a disseminao dos conceitos,
possibilitando uma elaborao de um plano de ao do setor de emergncia, com
responsabilizao e vinculao dos diversos atores envolvidos.
Para a implantao do processo foram utilizadas metodologias interativas de escuta
dos problemas e das propostas de aes, aprimorando a capacidade dos profissionais
de compreender e analisar o seu processo de trabalho. A construo coletiva, contando
inclusive com a participao de usurios, foi estratgia de interferncia no processo de
produo de sade, considerando que sujeitos/trabalhadores, quando mobilizados, so
capazes de transformar realidades, transformando-se a si prprios neste processo (PNH/
MS, 2007). Foi elaborado um protocolo de classificao de risco a partir da adaptao
do protocolo canadense, e realizadas as reformas fsicas necessrias.
Desta forma, em setembro de 2005, foi implantado o novo modelo de assistncia da
urgncia no hospital, cujo principal diferencial encontra-se na forma de Acolher o usurio
e na consolidao do processo pela grande participao de todos os envolvidos, inclusive o
controle social, na soluo dos eventuais problemas, atravs do colegiado da unidade de
185
produo que se rene deste ento, mensalmente, de forma sistemtica. Este espao de
convivncia possibilita a troca de experincias dos profissionais e usurios na busca de uma
forma de soluo dos problemas, conflitos e definio de papis, criando uma coproduo
de saberes e uma apropriao do modo de fazer o Acolhimento e a Classificao de Risco
no Hospital. Propicia, portanto, uma avaliao do processo com ajustes e correes de
rumo, diminuindo rudos e conflitos.
C
onstruo dos fluxos prioritrios de atendimento com os setores de Imagem e
Laboratrio.
A partir da, e entendendo Acolhimento como uma possibilidade de encontro entre as

pessoas no qual trabalhada pelo profissional da sade a sua capacidade de colocar em
prtica uma escuta diferenciada, criando um vnculo e consequente responsabilizao,
viu-se que esta diretriz da PNH, sendo ampla e extrapolando a porta de entrada da
urgncia, possibilitou uma reflexo de todo o hospital, buscando uma melhor atuao dos
diversos setores de apoio, assistencial e ambulatorial, na construo de fluxos, aumentando
a resolutividade e qualidade da assistncia.
I ntegrao destas aes com a discusso do controle social (Visita Aberta, direito
a acompanhantes, refeitrio para acompanhantes, banho para acompanhantes
etc.).
Sequncia do processo:
C
riao de um consenso na determinao das funes de cada profissional de
apoio Classificao de Risco.
D
eciso do Colegiado da Urgncia de modificar o modelo de atendimento da
Porta de Entrada.
Busca de apoio na literatura e recursos para reforma estrutural.
A
poio do QualiSUS e HumanizaSUS com grande atuao dos consultores no
desenvolvimento do processo: discusso sobre a ambincia, clnica ampliada e
participao efetiva na implantao.
G
rande oficina de levantamento de problemas para a implantao do
Acolhimento com Classificao de Risco e elaborao de um plano operativo
com responsveis, prazo e forma de acompanhamento.
E
nvolvimento dos conselhos de classe (Mdico e de Enfermagem) e Conselho
Local de Sade em busca de apoio ao novo modelo de atendimento.
186
R
ealizao de oficinas de sensibilizao com todos os profissionais da urgncia e
os de apoio.
Treinamento das enfermeiras para a aplicao do protocolo.
C
ontratao de pessoal especfico para o setor, apostando no modelo de
Acolhimento com Classificao de Risco: psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros
e tcnicos de enfermagem.
Discusso e implementao da horizontalizao do cuidado mdico.

C
riao de indicadores e processo de acompanhamento da Classificao de
Risco, com reunies peridicas com as regionais de sade, buscando um maior
entendimento do processo pela Rede Municipal e integrao com os profissionais
do hospital.
D
ivulgao em mural do setor destes indicadores de acompanhamento, bem
como dos planos operativos elaborados nas reunies, propiciando uma clareza
do processo e possibilidade de interveno.
D
iscusso com outros setores do hospital sempre que necessrio para melhoria
de fluxos internos.
A
presentao Rede de Urgncia Municipal e Gerncia de Assistncia
Municipal, para maior integrao.
M
anuteno de grupos de capacitao e sensibilizao dos novos funcionrios
quanto ao formato de atendimento do pronto-socorro, principalmente no que
se refere ao acolhimento.
D
ivulgao e aprovao nos Conselhos de Sade Municipal e de diversas
regionais.
C
onstruo do Contrato Interno de Gesto da unidade com metas e indicadores
especficos.
D
eterminao de grupos operativos para construo do protocolo de risco a
ser usado pela enfermagem (Protocolo de Classificao de Risco) e Manual de
Contrarreferncia (Manual do Acolhedor).
R
eavaliao mensal dos indicadores e do processo com a redefinio de tarefas
e ajustes necessrios.
187
Em 2008, com a assinatura do Prohosp e a necessidade de insero do HOB na rede de
ateno hospitalar estadual, foi proposta a modificao do Protocolo de Classificao j
em uso, iniciando-se uma nova etapa de discusso com o corpo clnico para planejamento
do perodo de transio dos protocolos de classificao. Todos os profissionais da urgncia
foram novamente envolvidos para a discusso e criao dos novos fluxos internos de
funcionamento da Emergncia. Foi necessrio acrescer equipe mais um profissional da
enfermagem no perodo noturno, alm de diversas modificaes internas.
As principais mudanas foram:
O presente estudo planeja avaliar, principalmente:

o impacto da implantao do Acolhimento na porta de entrada;
a qualidade da classificao feita pelos enfermeiros do hospital, utilizando o
protocolo estabelecido pelo HOB;
a associao entre a classificao dos dois protocolos;
A Classificao de Risco passou a funcionar 24 horas/dia.
a relao entre mortalidade nvel/cor da classificao;
A cor Laranja foi introduzida substituindo a cor Vermelho II.
a relao entre internao e nvel/cor da classificao;
T
odos os pacientes que procuram o HOB e que, aps o acolhimento apresentam
demandas de consulta so classificados e atendidos de acordo com as cores
vermelho, laranja, amarelo, verde e azul. Os pacientes recebem uma pulseira
na respectiva cor para melhor identificao e priorizao para a solicitao e
liberao de exames.
a existncia de alguma tendncia em algum dos dois protocolos em considerar o

paciente mais grave que no outro protocolo.
P
acientes trazidos pelas Unidades Mveis Bsicas passam pela classificao
e so encaminhados aos setores, se necessrio, de acordo com os circuitos j
estabelecidos.
P
acientes que eram atendidos sem a classificao, como os da odontologia,
ortopedia, ginecologia, obstetrcia e pediatria, passaram a ser classificados por
cor e atendidos de acordo com a demanda.
P
acientes graves e/ou trazidos pelas Unidades Mveis Avanadas vo direto
para as salas de emergncia adulto ou peditrica e so classificados neste local
seguindo o fluxo pactuado.
P
acientes vindos do ambulatrio tambm passam pela classificao e, se a cor
recebida for verde ou azul, so devolvidos ao setor de origem.
Q
ualquer paciente encaminhado por profissionais de dentro do hospital passa
pela classificao e recebe a cor branca em caso de menor complexidade,
encaminhado ao mdico que solicitou o encaminhamento para o devido
atendimento em qualquer setor do hospital ou orientado a retornar no planto/
ambulatrio do referido mdico.
188
13.4 Objetivos
Retornos da ortopedia, bucomaxilo etc. so classificados e recebem a cor branca.
13.5 Metodologia
Para a avaliao do impacto da implantao do Acolhimento na porta de entrada,
foram feitas reunies mensais de avaliao do processo desde 2005 com o grupo colegiado
do pronto-socorro, com a presena do Conselho Local de Sade e elaborado plano de
ao para soluo dos problemas apresentados pelo grupo, alm de uma anlise das
reclamaes/sugestes apresentadas Ouvidoria do Hospital.
Para a avaliao do processo Classificao de Risco no HOB, 586 Boletins de Emergncia
(BEs) que continham informaes suficientes para a classificao foram selecionados ao
longo do ano de 2007 e reavaliados por um profissional experiente nesta classificao,
seguindo os dois protocolos risca. Esta reavaliao foi considerada como padro ouro,
apesar de haver uma grande diferena entre a classificao feita na presena do paciente e
a classificao levando-se em considerao apenas o BE. O ano de 2007 foi o escolhido, pois
significou um perodo de amadurecimento da equipe de classificao e consequentemente,
um perodo com menor chance de erro nas anotaes nos Boletins de Emergncia.
O avaliador escolhido para fazer as anlises foi treinado pelo Grupo Portugus de
Classificao de Risco de Manchester e aprovado tanto como classificador, quanto auditor
do processo, sendo, portanto, considerado capaz da utilizao do protocolo de Manchester,
alm de ter sido um dos autores do protocolo utilizado pelo Hospital Municipal Odilon
Behrens. Os dois protocolos foram seguidos na ntegra, considerando-se apenas os dados
apresentados no BE.
189
A respeito da avaliao da qualidade da classificao do protocolo do HOB, foi
considerada tanto a concordncia entre a classificao dada pelos enfermeiros e a dada
pelo padro ouro do protocolo do HOB quanto uma possvel tendncia (por exemplo,
haver uma tendncia em considerar o paciente mais ou menos grave do que realmente
na classificao dada pelos enfermeiros.
A respeito da avaliao do Protocolo de Manchester, buscou-se uma concordncia entre
as cores de ambos os protocolos e uma avaliao das possveis discordncias.
Para a anlise em questo, as seguintes cores foram consideradas como relacionadas:
Vermelho 1 = vermelho;
Vermelho 2 = Laranja;
Amarelo = Amarelo;
Verde = Verde;
Azul = Azul
Da amostra inicialmente selecionada de 586 BEs, 499 foram selecionados puramente ao
acaso e outros 87 tambm foram selecionados ao acaso, porm desde que tivessem sido
classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio. O grande grupo foi usado para
todas as anlises, exceto para estimar o Valor de Predio Positivo (VPP) da cor vermelha
para o qual foram utilizados os outros 87 BEs, conforme demonstrado na prxima seo.
Vale ressaltar que em algumas partes deste texto, nos referimos verdadeira cor do risco
do paciente, quando nos referimos cor da sua classificao pelo padro ouro. Porm,
isto pode no ser verdade em todos os casos, primeiro pelo classificador do padro ouro
no ter visto o paciente e segundo porque ele se baseou no que estava preenchido no BE,
e nem sempre ele estava muito bem preenchido.
13.5.1 Clculo do tamanho da amostra
A qualidade das classificaes foi avaliada atravs da sensibilidade, da especificidade,
dos valores de predio positivo e negativo e do coeficiente de Cohens Kappa. Todas
estas estatsticas foram estimadas para cada cor do protocolo, para que pudssemos ter
informaes mais detalhadas por cor. Assim, para cada cor em questo, os dados foram
dicotomizados.
A proporo de cada cor na nossa populao de BE (N=39.958) foi a seguinte:
190
Vermelho:
1.7%
Amarelo:
33.9%
Verde:
33.3%
Azul:
31.1%
Assim, para o clculo do tamanho da amostra, consideramos dois casos, em que a proporo
de respostas da cor em questo est em torno de 33% e em torno de 2%. Alm disso, foram
supostas a sensibilidade e a especificidade provvel para o protocolo, sendo considerado
razovel e conservador assumir um valor de 0,8 para as duas.
Considerando as cores com proporo em torno de 33%, o clculo do tamanho de amostra
indicou que uma amostra aleatria de aproximadamente 500 BEs nos daria uma margem
de erro para o Kappa aproximadamente de 0.09, de 0.07 para o VPP, de 0.05 para a
sensibilidade e menor que 0.04 para a especificidade e o VPN.
J o clculo para a cor vermelha, que mais rara, nos leva a uma margem de erro
maior para uma mesma amostra de 500 BEs:, para o Kappa e para a sensibilidade
aproximadamente de 0.23, para o VPP em torno de 0.18, para a especificidade em 0.03
e para o VPN de apenas 0.01.
Conseguimos corrigir o problema da grande margem de erro para o VPP, selecionando
apenas BEs que foram classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio. Assim,
resolvemos ainda selecionar mais aproximadamente 90 BEs classificados pelo servio
como vermelhos, de forma que a margem de erro para o VPP (para os vermelhos) cairia
de 18% para 5%.
13.6 Resultados
13.6.1 Resultados do processo Acolhimento
No perodo de setembro de 2005 a setembro de 2008, foram classificados cerca de 162
mil pacientes no Hospital Municipal Odilon Behrens. Este nmero traduz a classificao
de adultos com queixas prioritariamente clnicas. A mdia mensal foi de 4.500 pacientes
classificados por ms, sendo a mdia diria de 150 pacientes. De acordo com a distribuio
de cores, verificamos que no houve uma grande variao nesses trs anos, independente
da mudana do corpo funcional que ocorreu em funo de concurso pblico a partir
de novembro de 2006, mantendo-se cerca de 1% a 2% de pacientes classificados como
vermelho, 20% a 30 % de amarelos, 68% a 79% de Verdes e Azuis (Grficos 1 , 2, 3 e 4).
Analisando ainda os dados dos grficos, verificamos que os pacientes classificados como
amarelo tm aumentado gradualmente e j correspondem em 2008 a 40% do atendimento.
Este aumento expressa uma maior gravidade dos pacientes que tm procurado o hospital e
que demandam mais recursos no atendimento. Isto faz com que a equipe de atendimento
191
entenda melhor a misso do HOB, que basicamente atender a pacientes com demanda
de atendimento, principalmente clnico, com rapidez, eficincia, qualidade e integrao
entre assistncia, ensino e responsabilidade social, diminuindo rudos e conflitos.
Os resultados obtidos com a implantao do Acolhimento traduzem a melhoria do acesso ao
servio, a ampliao do trabalho em equipe, a incluso de diversas categorias profissionais
no pronto-socorro; o melhor relacionamento entre os profissionais e destes com os usurios;
a diferenciao do tempo de espera de acordo com a gravidade dos casos; o aumento do
grau de protagonismo dos trabalhadores, gestores e usurios.
Grfico 4 - Distribuio do atendimento da urgncia clnica classificada
por cores no perodo de outubro de 2005 a setembro de 2008.
No perodo analisado, foram classificados pela enfermagem 39.958 pacientes, sendo a mdia
mensal de 3.329 pacientes por ms e a mdia diria de 111 pacientes. Foram selecionados
inicialmente, 586 BEs para anlise, sendo que destes 496 foram avaliados. O principal
motivo de perda dos BEs selecionados foi a m anotao dos dados pela enfermagem,
dificultando a aplicao dos protocolos de forma fiel.
13.6.2.1 Resultados da anlise geral da amostra estudada, de acordo com a
distribuio por sexo, procedncia e tipo de sada hospitalar
O percentual de mulheres na amostra foi aproximadamente igual ao percentual na
populao de pacientes atendidos em 2007, sem diferena estatstica significativa entre os
percentuais, indicando uma boa representao da populao quanto ao sexo, conforme
grfico 7.
Fazendo uma anlise da amostra estudada exclusivamente quanto ao tipo de sada
hospitalar, verificamos pelo grfico 2 que 83% receberam alta independente da cor recebida
inicialmente na classificao, 11% foram internados e apenas 1% evoluiu para o bito.
Percebemos ainda pelo grfico acima que a grande maioria dos que tiveram alta foram
classificados como amarelos, verdes ou azuis (90%). Dos que desistiram, 61% foram
classificados como verdes. Por outro lado, dos que foram internados, 54% foram classificados
Grfico 5 - Distribuio da amostra estudada de acordo com o tipo de
sada hospitalar vs classificao pelo padro ouro
Com relao aos indicadores de tempo de espera para o atendimento mdico, verificamos
que temos cumprido a meta de 30 minutos para o atendimento do paciente classificado na
cor amarela, mas o tempo de atendimento tem sido maior para os pacientes classificados
na cor Verde, ficando em mdia 3 horas e meia entre a confeco da ficha do usurio,
pela recepo, classificao, pela enfermagem, e atendimento pelo mdico.
13.6.2 Resultados do processo da classificao de risco enquanto
ferramenta de organizao da urgncia e quanto ao uso dos protocolos
192
Buscando analisar a utilizao do Protocolo de Classificao de Risco do HOB sob diversos

aspectos e a transio para a utilizao do Protocolo de Manchester e estabelecendo o
perodo de anlise de janeiro a dezembro de 2007, perodo no qual foram classificados
39.958 pacientes adultos com queixas prioritariamente clnicas no Hospital Municipal Odilon
Behrens, foi feito este trabalho de anlise dos dados que ser descrito a seguir.
como vermelhos 1 e 2. Da mesma forma, dos que foram a bito, 83% foram classificados
como vermelhos 1 e 2, e 17% como amarelo. Assim, conclumos que h coerncia entre a
classificao de risco do paciente e a evoluo clnica do paciente, pois os casos menos
graves desistiram ou tiveram alta, enquanto os mais graves internaram ou vieram a bito.
193
13.6.2.2 Resultados da amostra geral estudada a partir da anlise de
concordncia entre os enfermeiros do servio e o padro ouro do Protocolo do
HOB
A partir da classificao feita pelo padro-ouro, utilizando o protocolo do HOB, diversas

anlises foram realizadas e sero apresentadas a seguir. Inicialmente foi feito o cruzamento
entre a classificao realizada pelos enfermeiros e a classificao pelo padro ouro do
Protocolo do HOB, apresentada na tabela 1
Analisando os totais marginais de cada classificao (enfermeiros e padro-ouro),
percebemos que os totais de cada cor foram prximos entre as duas classificaes. Isto
um indicador de que a concordncia entre as duas classificaes pode ser boa. Caso os
totais fossem muito diferentes, j poderamos deduzir uma provvel discordncia entre
as classificaes.
Abaixo apresentamos o mesmo resultado acima, porm com a classificao dicotomizada

em determinada cor e diferente de determinada cor.
13.6.2.3.1. Vermelho
Abaixo apresentamos na tabela 2 os cruzamentos entre as classificaes dos enfermeiros
e do padro ouro, considerando vermelhos 1 e vermelhos 2 conjuntamente, uma vez que
a freqncia de cada uma das cores foi baixa.
Como o vermelho a mxima classificao de risco, melhor para o paciente que a
sensibilidade seja maior que a especificidade. Pela tabela acima, observamos que dos
19 classificados como vermelhos pelo padro ouro, apenas sete foram classificados pelos
Tabela 2 - Classificao pelo Protocolo do Odilon Vermelho 1/2:

Enfermeiros vs padro ouro
Tabela 1 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Enfermeiros vs padro ouro
enfermeiros dos hospital como sendo vermelhos. Isso d uma sensibilidade relativamente
baixa, de 7/19=37%. O coeficiente de Cohens kappa, que uma combinao da sensibilidade,
especificidade, VPP e VPN, foi de 0,49, considera como uma boa concordncia.
13.6.2.3.2 Amarelo
194
Percebemos que uma parte considervel dos dados se encontra fora da diagonal
principal da tabela, indicando certa discordncia entre as duas classificaes. Alm disso,
existem mais classificaes acima da diagonal principal que abaixo, indicando que pelo
menos nesta amostra os enfermeiros do hospital tiveram uma tendncia em classificar os
pacientes como menos graves do que eles realmente eram. Tentaremos verificar se este
comportamento pode ser estendido para a populao inteira, ou seja, aos pacientes que
no foram contemplados por esta amostra.
A maioria dos amarelos pelo padro ouro tambm foi considerada amarelo pelos
enfermeiros (138 de 186). O interessante notar que a maioria dos erros foi para menos, ou
seja, os enfermeiros do servio consideraram os verdadeiros amarelos com sendo casos mais
brandos, classificados como verdes e azuis, conforme demonstra a tabela 3. Ainda assim,
o coeficiente de Cohens kappa, foi de 0,64, representando uma concordncia muito boa.
195
Tabela 3 - Classificao pelo Protocolo do Odilon Amarelo: Enfermeiros vs
padro ouro
13.6.2.3.3 Verde
Assim como o amarelo, a maioria dos verdadeiros verdes foi considerada verde pelos
enfermeiros. Mais uma vez houve mais erros para menos do que para mais (36 contra
28).
Tabela 5: Classificao pelo Protocolo do Odilon Azul: Enfermeiros vs

padro ouro
13.6.2.3.5 Concluso da seo

Abaixo apresentamos o resumo das estatsticas apresentadas nas subsees anteriores,
bem como a significncia de cada uma delas.
Tabela 6 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Resumo das estatsticas
Mesmo assim a concordncia foi boa, uma vez que o coeficiente Cohens Kappa foi de 0,46.
13.6.2.3.4 Azul
Tabela 4: Classificao pelo Protocolo do Odilon Verde: Enfermeiros vs

padro ouro
* Estimado com base na amostra de 87 BE classificados como vermelhos pelos enfermeiros do servio.
Na principal estatstica (tabela 6), o coeficiente Cohens kappa foi extremamente satisfatria,
apresentando valores bons (0,46 e 0,49 para verde e vermelho, respectivamente) e muito
bons (0,64 para amarelos e azuis). Isto demonstra, portanto, que a concordncia entre a
classificao dada pelos enfermeiros e a classificao pelo padro ouro foi boa ou muito
boa, dependendo da cor.
13.6.3 Anlise de tendncia na classificao feita pelos enfermeiros do servio
utilizando o protocolo do HOB
Mais uma vez houve muito mais casos concordantes que discordantes. Assim, o coeficiente
Cohens Kappa foi de 0,64, indicando uma concordncia muito boa entre os enfermeiros
do servio e o padro-ouro no quesito cor azul.
196
Fizemos nesta seo uma anlise de tendncia de classificao, tentando descobrir se a

discordncia (embora a concordncia tenha sido boa, ainda sim houve discordncia) teve
uma direo, ou seja, se em geral os enfermeiros, quando erravam, cometiam tal erro ao
considerar o paciente mais grave ou menos grave, ou se nenhum dos dois. J observamos
pela tabela 1 que os pacientes da amostra foram classificados como casos mais brandos
pelos enfermeiros que pelo padro-ouro. Iremos verificar se esta tendncia pode ser
extrapolada para a populao.
197
A seguir, o grfico mostra que o padro-ouro classificou mais pacientes como vermelhos e
amarelos, enquanto os enfermeiros classificaram mais pacientes como verdes e azuis (em
relao ao padro ouro).
Tabela 7 - Classificao pelo Protocolo do Odilon vs Protocolo de Manchester
Grfico 6 - Classificao pelo Protocolo do Odilon: Enfermeiros vs padro ouro
Analisando os totais marginais de cada classificao (enfermeiros e padro-ouro),

percebemos uma grande diferena entre o vermelho 2 e o laranja (9 e 127, respectivamente),
entre o amarelo (184 pelo Protocolo do HOB e 101 pelo de Manchester) e o azul (115 pelo
Protocolo do HOB e 70 pelo de Manchester). Isto um indicador de que a concordncia
entre as duas classificaes no deve ser boa.
Conforme explicado no
captulo 2, foi usado este
teste no lugar do Wilcoxon
devido ao excessivo
nmero de empates no
ranqueamento.
4
Foi feito um teste estatstico de permutao4 (GOOD, 1994), que um teste no

paramtrico que considera o paramento dos dados, e o p-valor observado foi <0,001.
Assim, conclumos que podemos extrapolar os dados acima para toda a populao e
afirmar que os enfermeiros do servio, no ano de 2007, tiveram uma pequena tendncia
em considerar os pacientes menos graves do que eles realmente eram, considerando que
foi utilizado apenas o protocolo em papel, estando ausente a avaliao pelo profissional do
paciente em tempo real, como o que acontece na prtica diria. Vale ressaltar a palavra
pequena, para no generalizarmos a tendncia e afirmarmos que o protocolo classifica
os pacientes como menos graves do que realmente so. Como percebemos nos grficos
e tabelas da seo anterior, a maioria dos pacientes classificada corretamente, e ainda
uma parte dos que no so, so classificados como mais graves do que realmente so, o
que no ruim para o paciente.
Percebemos que uma parte considervel dos dados se encontra fora da diagonal principal
da tabela, tambm indicando certa discordncia entre as duas classificaes. Alm disso,
existem mais classificaes abaixo da diagonal principal que acima, indicando uma possvel
tendncia do Protocolo de Manchester em classificar os pacientes como mais graves do
que pelo Protocolo do HOB.
13.6.4.1 Vermelho 1
Na tabela 8 apresentamos os cruzamentos entre as classificaes do padro ouro do
Protocolo do HOB com o padro ouro do de Manchester, considerando cada tipo de
vermelho separadamente.
Tabela 8 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Vermelho 1) vs Protocolo
de Manchester (Vermelho)
13.6.4 Anlise da comparabilidade da Classificao pelo Protocolo do HOB

(padro-ouro) versus Protocolo de Manchester (padro-ouro)
198
Apresentamos na tabela 7 o cruzamento entre a classificao feita pelo padro ouro do

Protocolo do HOB e a classificao pelo padro ouro do Protocolo de Manchester.
199
Grfico 7 - Classificados como Vermelho 1 pelo Protocolo do Odilon
Ao olharmos para o total marginal (total de vermelhos 2 e de laranjas), j vemos uma

grande discrepncia (9 vermelhos 2 e 127 laranjas). Ainda sim a sensibilidade foi alta
(77%), considerando se tratar de uma classificao menos freqente. Por outro lado, a
especificidade foi baixa, de 75% e o VPP baixssimo (6/127=5%). Assim, o coeficiente Cohens
kappa foi de apenas 0,12, indicando uma concordncia ruim, ou muito fraca.
13.6.4.3 - Amarelo
Tabela 10 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Amarelo) vs Protocolo
de Manchester (Amarelo)
O mais importante da tabela 8 e do grfico 4 o fato de que dos nove vermelhos

pelo Protocolo do HOB, oito no foram classificados como vermelho pelo Protocolo
de Manchester. Isso gera uma baixa sensibilidade (11%). Alm disso, dos seis pacientes
classificados como vermelho pelo Protocolo de Manchester, apenas um foi considerado
como vermelho, um pelo Protocolo do HOB. Mesmo por trata-se de uma categoria menos
frequente, estes valores primeira vista esto abaixo do esperado, conforme comprovado
pelo ruim valor da estatstica kappa, de apenas 0,12.
Podemos perceber que dos nove pacientes vermelhos classificados pelo Protocolo do HOB,
sete foram considerados laranja pelo Protocolo de Manchester, indicando uma confuso
entre estas duas cores dos dois Protocolos.
13.6.4.2 - Vermelho 2
Tabela 9 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Vermelho 2) vs Protocolo
de Manchester (Laranja)
Grfico 8 - Classificados como Amarelo pelo Protocolo do Odilon (padro ouro)

120
96
100
80
60
60
40
20
20
4
vermelho
Laranja
amarelo
verde
azul
Classificao - Protocolo de Manchester
200
201
13.6.4.4 Verde
Pela tabela 10 vemos que o total marginal dos dois Protocolos j bastante diferente
(184 amarelos pelo do HOB e 101 pelo de Manchester). Tambm percebemos que tanto
Tabela 11 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Verde) vs Protocolo de
Manchester (Verde)
Protocolo de Manchester. Logo, o coeficiente Cohens kappa, foi de 0,48, representando

uma boa concordncia.
Antes de partirmos para analisar a cor azul, vale ressaltar que mais uma vez a maior parte
das discordncias foi para mais (49 contra 3).
Tabela 12 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (Azul) vs Protocolo de
Manchester (Azul)
Fonte autoria prpria
Grfico 9 - Classificados como Verde pelo Protocolo do HOB (padro ouro)

Grfico 10 - Classificados como Azul pelo Protocolo do Odilon (padro ouro)
a sensibilidade quanto o VPP e o VPN foram baixos (33%, 59% e 32%, respectivamente).
202
A cor verde, por sua vez, apresentou melhores sensibilidade (70%), VPP (65%) e VPN
(83%) que o amarelo, alm de uma boa especificidade (79%).
13.6.4.5 Azul
A tabela 11 e o grfico 7 mostram como a grande maioria (120) dos classificados como
verdes pelo Protocolo do Odilon (172) tambm foram classificados como verdes pelo
A cor azul apresentou uma baixa sensibilidade (55%), onde apenas 63 dos 115 considerados
azuis pelo Protocolo do HOB tambm foram considerados azuis pelo Protocolo de
Manchester.
203
Tabela 13 - Classificao pelo Protocolo do Odilon vs Protocolo de Manchester
O grfico 9 mostra que o Protocolo do HOB classificou mais pacientes (em relao ao
Protocolo de Manchester) como amarelos e azuis, e menos pacientes como vermelho 2/
laranja. As cores vermelho 1/vermelho e verde, por sua vez, tiveram resultado parecido,
entre os dois protocolos.
Buscou-se ento avaliar quais seriam os parmetros que poderiam estar influenciando nas
divergncias encontradas entre os dois protocolos, ou seja, o que poderia levar o Protocolo
do HOB classificar maior nmero de pacientes como amarelo e azul e menor nmero de
pacientes como laranja.
13.6.4.6 Concluso desta seo

Abaixo apresentamos o resumo das estatsticas apresentadas nas subsees anteriores, bem
como a significncia de cada uma delas.
O coeficiente Cohens Kappa no foi significativamente maior que 0 tanto para as cores
vermelho 1/vermelho quanto vermelho 2/laranja. Isto indica que no h associao entre
estas classificaes dos dois protocolos. A concordncia entre o amarelo foi fraca, o verde
foi boa e o azul muito boa.
13.6.5 Anlise de tendncia na discordncia dos dois protocolos
Conforme explicado no
captulo 2, foi usado este
teste no lugar do Wilcoxon
devido ao excessivo
nmero de empates no
ranqueamento.
4
Uma vez que a seo acima mostrou que a concordncia entre a classificao pelo Protocolo
do HOB e a classificao pelo Protocolo de Manchester foi ruim, razovel, boa ou muito
boa, dependendo da cor, fizemos nesta seo uma anlise de tendncia de classificao.
Tentamos descobrir se a discordncia teve uma direo, ou seja, se em geral algum protocolo
difere do outro ao considerar o paciente mais grave ou menos grave que o outro protocolo.
Grfico 11 - Classificao pelo Protocolo do Odilon (padro ouro) vs
Protocolo de Manchester (padro ouro)
Verificamos, ento, que os principais parmetros que influenciaram a classificao de

risco neste sentido, ou seja, a tendncia do protocolo em classificar um maior nmero de
pacientes como laranja em detrimento da cor amarela, foram o discriminador DOR e
Pulso Alterado. A segunda maior discordncia est relacionada ao fato do protocolo de
Manchester ter sido considerado pelo padro-ouro como mais inclusivo. Para chegar a esta
concluso, o padro-ouro avaliou o desfecho final dos pacientes classificados na cor laranja
pelo Protocolo de Manchester e na cor amarela pelo Protocolo do HOB para verificar o
tipo de sada do paciente (alta, bito, internao etc). Nos casos analisados, todos tiveram
a sada por alta sugerindo que no haveria um benefcio ao paciente ao ser classificado
em uma cor maior dado pelo primeiro protocolo. Observamos ainda que um nmero
importante de BEs discordante, pelo fato da cor no Protocolo do HOB ter sido dada
avaliando dados vitais (presso arterial, saturao, glicemia, pulso, freqncia respiratria
e temperatura axilar) que so medidos rotineiramente entrada do paciente no HOB e
que no faziam parte da solicitao do charter do Manchester.
13.7 Discusso e concluso
13.7.1 Acolhimento: Processo em discusso
204
O atendimento s emergncias mdicas requer do corpo tcnico hospitalar um treinamento

especfico, uma agilidade que tem de ser acertiva e muito especfica. No entanto, este tipo
de atendimento corresponde a um percentual muito pequeno, menos de 5% da demanda
diria de um pronto-socorro. Diante da necessidade de um atendimento no emergencial,
os profissionais se sentem despreparados para escutar e resolver os problemas que se
apresentam, tornando-os menos susceptveis a acolher de fato ao usurio e gerando uma
demanda excessiva de exames. O tempo, o volume de pacientes, as condies de trabalho,
205
insatisfao com a prpria situao do profissional de sade, so queixas freqentes
destes profissionais. A fala da necessidade da instituio acolh-los real e intensa. A
dificuldade de adaptao a mudanas tambm forte, principalmente do profissional
mdico que muitas vezes se v preso a uma armadilha do discurso da prpria categoria.
Os que conseguem superar esta situao e participar de fato da construo de uma gesto
conseguem trabalhar em equipe e ampliar a atuao clnica, atingindo um maior grau
de satisfao, participao e envolvimento. Os que no conseguem, persistem em uma
posio negativista, impedindo ou atrasando a evoluo do processo de mudana. Estes
se prendem na dimenso menor da aplicao de protocolos e se afastam da possibilidade
de ampliao da clnica, pela incorporao do acolhimento em todas as aes intra e
extra-hospitalar.
O Acolhimento ao permitir ao usurio com uma determinada demanda (medicao,
exames, etc.) procurar em um profissional da sade uma resposta para o seu sofrimento,
ou sobre o mal que ele apresenta, saindo da igualdade criada pelo uso dos protocolos
que ao no considerarem a subjetividade resultam em uma verdade parcial, exigem
deste profissional o desenvolvimento de uma postura acolhedora.
O setor de urgncia/emergncia dos Hospitais tem nos ltimos anos merecido ateno
especial das polticas de sade do Ministrio da Sade, que vendo no local uma importante
forma de entrada do usurio no sistema , tem buscado maneiras de organiz-la,
melhorando e qualificando a sua resposta.
At que est lgica seja revertida para que o principal aceso do usurio seja a ateno
primria, as urgncias passam a ser um ponto de ateno e um elo entre a ateno
primria e secundria, pressionando a reorganizao dos servios de uma forma
contundente.
A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco explicita a necessidade do
trabalho em rede e impele as discusses nos fruns de urgncia/emergncia e ateno
primria para uma busca de solues comuns aos problemas crnicos (hipertenso arterial,
lombalgia crnica, hipertrofia prosttica, etc.).Implica tambm em reformulao interna
dos processos de trabalho e a necessidade de trabalho em equipe, fortalecendo de forma
contundente os modelos de Gesto que usam a participao como pilar primordial.
206
Outro fator importante tem sido a possibilidade da ampliao do encontro dos diversos
saberes propiciando uma riqueza nas discusses do Coletivo e uma prtica contnua da
administrao dos conflitos, gerando um crescimento e reconhecimento do grupo como um
todo. Apesar dos mdicos persistirem inicialmente margem dos processos: Os mdicos
pouco presentes, discutem a questo... (CECLIO, s/d), aos poucos e, principalmente, at
como forma de manter a sua hegemonia no poder, passaram a participar principalmente
das discusses relacionadas ao Acolhimento. Este fato pode estar associado necessidade
do grupo em preservar sua forma inicial de atendimento (mdico-centrada). Tenso,
conflito, que poder ser resolvida com o amadurecimento do Colegiado do setor. O tempo
necessrio para que isto ocorra, pode no ser um tempo real (ONOCKO, 2000)
Verificamos nestes anos, no entanto, uma reorganizao do funcionamento do setor,
tanto do ponto de vista de fluxos quanto na formao de novos pactos de ao que tem
fortalecido o grupo e transformado o setor, antes tenso e pouco atraente, em um setor
mais agradvel, fornecedor de oportunidades de crescimento individual e coletivo.

Desafios ainda existem, e muitos (motivar a equipe para manuteno do sistema
de classificao apesar de mudanas na Gesto; incentivar a equipe para melhorar a
contra-referncia; buscar formas de ampliar leitos de retaguarda; promover a comunicao
lateral de forma eficaz e capaz de unificar e fortalecer mais o grupo, etc.), no entanto, os
aprimoramentos so necessrios para a lapidao e amadurecimento de todo processo.
13.7.2 Classificao de Risco: processo em construo
A organizao da emergncia do ponto de vista metodolgico tem sido um desafio

constante para aqueles que se aventuram nesta empreitada. A impresso do cotidiano
que estamos sempre um passo aqum do esperado ou do necessrio e que a estrutura (
engrenagem) j em funcionamento um cubo mgico, ou seja, precisamos de conhecer
toda a engrenagem para conseguirmos acertar a combinao perfeita. Este conhecimento
no poder ser solitrio e sim atravs de um agrupamento de pessoas e idias. Da a
importncia da participao das pessoas atravs de uma gesto participativa, no processo
de construo das propostas e implantao do modelo de atendimento, focando o bom
resultado e o aprimoramento.
Dessa forma, toda iniciativa na tentativa de agregar conhecimento nesta rea
importante e neste sentido que passaremos a fazer algumas consideraes cerca do
trabalho de anlise do processo de Classificao de Risco descrito anteriormente.
Pela anlise estatstica apresentada verificamos, portanto, que a classificao de risco
feita pelos enfermeiros do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) levando em conta o
protocolo do prprio hospital, teve uma concordncia de boa ou muito boa com o padro
ouro do prprio protocolo.
Isso reflete todo o empenho na forma de construo da proposta com uma metodologia
interativa, participativa e, principalmente, responsabilizadora. A manuteno do processo
de classificao se deveu ao processo de acompanhamento, momento de reflexo sobre
207
acertos e erros e correo de rumos e idias, respeitando o tempo e a individualidade de
cada grupo. Foram 36 reunies mensais neste perodo, com a presena de representantes
de todas as categorias do setor de Urgncia e tambm do Conselho local. Experincia
enriquecedora e que fortalece a transdisciplinaridade e, consequentemente, a gesto.
Do ponto de vista estatstico, a classificao de risco feita pelos enfermeiros do Hospital,
levando em conta o Protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), teve uma
concordncia de boa ou muito boa com a classificao realizada pelo padro ouro usando
o mesmo protocolo, traduzindo uma segurana na sua aplicabilidade.
Com relao a comparabilidade do Protocolo do HOB com o Protocolo de Manchester,
verificamos que os dois esto mais associados nas cores verde e azul. Entretanto, o Protocolo
de Manchester considera muito mais pacientes como laranja que o Protocolo do HOB como
vermelho 2, sugerindo que estas cores no podem ser consideradas como de igual risco. Da
mesma forma, o Protocolo de Manchester classifica menos pacientes como azuis e amarelos
que o do HOB. De fato, parte dos pacientes classificados como azuis pelo Protocolo do HOB
considerada como verde pelo de Manchester, parte dos verdes do HOB so considerados
amarelos pelo de Manchester e a maioria dos amarelos do HOB classificada como laranja
pelo de Manchester. O maior motivo para tal discordncia, como vimos anteriormente,
foi associado ao fato do uso pelo Protocolo de Manchester do discriminador DOR como
um dos principais parmetros determinantes da classificao, elevando a classificao
para nveis mais altos do que os do Protocolo do HOB. Este fato era de uma certa forma
esperado, uma vez que a avaliao da DOR geralmente mais difcil e subjetiva, sendo
difcil reproduzir criteriosamente um mesmo parmetro, mesmo com todo o critrio e
empenho no treinamento ministrado pelo grupo de capacitao do protocolo.
Concluindo, acreditamos que preciso aprofundar um pouco mais na anlise da
discordncia entre os protocolos, principalmente no que tange o motivo de alta hospitalar,
buscando entender melhor estas diferenas e propondo mudanas que possam enriquecer
a utilizao destes protocolos como possveis marcadores de gravidade entrada da
emergncia (COOKE, M. 1999; CUA, L. 2009). Lembramos ainda que, apesar de toda
a importncia dada aos protocolos de classificao de risco, ainda mais importante a
possibilidade que este processo traz para a organizao do setor de urgncia a partir da
construo de uma rede de ateno tanto interna quanto externa, potencializando a
ao da emergncia e colocando-a definitivamente como um elo importante e no mais
solitrio nesta cadeia de cuidado.
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SOARES, J. F. Introduo estatstica. Rio de Janeiro: LTC, 1991.
14
Implantao do
Acolhimento com
Classificao de Risco
(ACCR) em um
hospital de grande porte
no municpio
de So Paulo
Amanda de Ornelas Carvalho 1

Cacilda Geraldo dos Santos 2
210
Clara Sette W. Ferreira 3 211
14.1 Introduo
Enfermeira. MBA em
Administrao Hospitalar
e Servios de Sade.
Especialista em Emergncia.
Enfermeira chefe do pronto
socorro do Hospital do
Servidor Pblico Estadual
(HSPE). amandatuca@
hotmail.com
Nas ltimas dcadas os servios de emergncia passaram a representar importante

porta de entrada ao sistema de sade. H em todos os pases um aumento constante na
demanda por servios de sade que atuam neste segmento, causando presses muitas
vezes insuportveis sobre estruturas e profissionais, sendo a principal causa de insatisfao
da populao que utiliza o sistema de servios de sade. (MAFRA, 2009)
Enfermeira. Especialista
em Terapia Intensiva e
Administrao Hospitalar.
Assistente da diretoria do
pronto socorro do Hospital
do Servidor Pblico
Estadual (HSPE). cacilda.
fia@hotmail.com
2
Mdica Sanitarista.
Mestre em Medicina
Preventiva e Especialista
em Administrao em
Sade, Docente. E-mail:
clarasette@uol.com.br
3
Resumo
O presente estudo discorre sobre a implantao do acolhimento com
classificao de risco (ACCR) em um hospital universitrio de grande porte,
de clientela pr-estabelecida e de alto fluxo no municpio de So Paulo.
O acolhimento com avaliao e classificao de risco tem por objetivos
avaliar o usurio logo na sua chegada, humanizando o atendimento;
descongestionar o servio; reduzir o tempo para o atendimento mdico;
determinar a rea do atendimento primrio, devendo o usurio ser
encaminhado diretamente especialidade necessria; informar o tempo
de espera e retornar informaes aos familiares. Os objetivos desta
pesquisa so: rever e analisar a produo cientfica sobre polticas de
humanizao, acolhimento e classificao de risco em servios de sade no
atendimento de urgncias e emergncias; viabilizar, fundamentada neste
estudo, melhorias na qualidade da assistncia prestada aos usurios da
instituio e nas condies de trabalho de nossos colaboradores, atravs
da implantao do acolhimento com classificao de risco; elaborar/
adaptar um protocolo de classificao de risco para as patologias de
maior prevalncia e mortalidade, obtendo assim melhor resolubilidade
para estas, no pronto-socorro. Metodologicamente trata-se de um
estudo descritivo e exploratrio, de interveno. Os resultados obtidos so
inerentes ao processo de implantao, alm da adaptao/elaborao
de um protocolo de classificao de risco para os enfermeiros do prontosocorro. O processo de implantao do projeto est concludo e os
benefcios advindos dele so indiscutveis. Seus resultados sero abordados
em estudos longitudinais posteriores.
Palavras-chave:
212
acolhimento; enfermagem; classificao; enfermagem em emergncia.
Isto decorre de muitos fatores, inclusive da mudana no perfil da morbi-mortalidade da

populao brasileira e da ineficcia do sistema de sade. Na observao da demanda,
percebe-se que vrias caractersticas da sociedade moderna vm alterando o fluxo na
procura dos servios de sade, dentre elas a mudana na demografia e no perfil da
sociedade de consumo e o amplo acesso informao, alm da prevalncia de condies
crnicas e do envelhecimento da populao, que tem gerado uma reorganizao do modo
de atuar dos sistemas de sade modernos. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)
Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se
um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do pronto-socorro,
tornando necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade, de
forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia de
acordo com diferentes graus de necessidades e no mais de maneira impessoal e por ordem
de chegada. (BRASIL, 2004a)
A soluo de gesto tem sido o estabelecimento de um processo de racionalizao da
oferta e de estratgias regulatrias que se tornaram, nos tempos atuais, o ponto principal
de discusso entre os gestores de sade. Deste modo, surgiu uma alternativa, amplamente
disseminada, a triagem de pacientes. Este mtodo, de alguma forma, sempre foi feito em
nosso meio, seguindo, no entanto, a lgica da excluso. (MAFRA, 2009)
Contudo, o Ministrio da Sade, atravs de Poltica Nacional de Humanizao, prope
modificar esta prtica, atravs do dispositivo de acolhimento com classificao de risco,
onde o objetivo principal organizar o fluxo de usurios no sistema de sade, definindo
quais devem ter prioridade no atendimento, ou seja, fazer com que os usurios mais graves
sejam atendidos primeiro.
A estratgia para o enfrentamento deste problema a determinao de uma linguagem
que permeie todo o processo de trabalho do atendimento. As experincias mundiais vm
mostrando que essa estratgia, a Classificao de Risco, tambm um poderoso articulador
de uma rede de servios de urgncia. (MAFRA, 2009)
213
O acolhimento com classificao de risco toma forma como uma estratgia para organizar
a assistncia; mexer no cotidiano das unidades de sade; rever prticas consolidadas e
repensar o trabalho em sade. Isto implica, quando efetivado de maneira completa, uma
reviravolta nos processos de trabalho das unidades e das equipes de sade, com vistas
a garantir o acesso dos usurios; trabalhar com critrios de entrada, alm da ordem de
chegada; identificar situaes de risco e avaliar a gravidade; permitir que todos expressem
seu sofrimento; propiciar uma abordagem integral da equipe com vistas a contemplar
aspectos biolgicos, psquicos, epidemiolgicos, culturais e sociais dos problemas dos usurios
e construir uma interveno multiprofissional na assistncia (ZOBOLI, 2006).
14.2 A Poltica Nacional de Humanizao e o acolhimento com classificao
de risco
O aporte terico para o desenvolvimento deste trabalho veio de duas fontes: da Poltica
Nacional de Humanizao do SUS e da teorizao sobre enfermagem em emergncia,
relacionada humanizao do atendimento e classificao de risco.
O levantamento bibliogrfico que fundamentou a reviso de literatura foi efetuado
nas bases de dados Google Schoolar, Bireme, Scielo e BVS, utilizando como descritores:
gerenciamento e administrao; triagem; classificao; humanizao; enfermagem em
emergncia.
A reviso de literatura evidenciou grande quantidade de artigos e livros tratando do
tema humanizao da assistncia, especialmente nos ltimos oito anos, quando cresce a
produo cientfica neste campo e tambm as publicaes do Ministrio da Sade.
Falar sobre a humanizao das prticas de sade coloca, antes de tudo, a necessidade de
se fazerem algumas marcaes sobre a prpria constituio da poltica pblica de sade,
buscando compreender o sentido de suas apostas. A partir desta compreenso possvel,
ento, localizar o papel e ao da Poltica de Humanizao do SUS (PNH), verificando
as razes estratgicas de sua formulao e sua importncia na construo do SUS como
poltica inclusiva e resolutiva. (SHIROMA, 2008)
214
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto em Sade no SUS ou

HumanizaSUS surge em 2004 e expandida para todos os nveis de ateno sade.
A PNH tem como objetivos: resgatar a qualidade na ateno sade, incluindo
resolubilidade, eficcia e efetividade da ateno sade; reduo dos riscos sade;
presteza e conforto no atendimento ao usurio; motivao dos profissionais de sade;
controle social na ateno e organizao do sistema de sade; humanizao das relaes
em todos os nveis. (BRASIL, 2009a)
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS aposta na
indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos
de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e
produo de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais
e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes,
implicados nestas prticas, o desafio de superar limites e experimentar novas formas de
organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. (BRASIL, 2009a)
O HumanizaSUS lana mo de ferramentas para consolidar redes, vnculos e a
corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Um dos dispositivos propostos
o Acolhimento com Classificao de Risco nas portas de urgncia, que visa provocar
mudanas na forma de ateno desses servios, organizando a espera, ampliando o
acesso, promovendo um atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco,
estimulando o protagonismo dos trabalhadores atravs da reflexo sobre os processos de
trabalho, estabelecendo vnculos.
No mbito das Emergncias, o ACCR engloba os seguintes aspectos: ampliar o acesso
sem sobrecarregar as equipes e sem prejudicar a qualidade das aes; superar a prtica
tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica interagindo profissionais de
sade e usurios; reconfigurar o trabalho mdico integrando-o no trabalho da equipe;
transformar o processo de trabalho nos servios de sade, aumentando a capacidade dos
trabalhadores em distinguir e identificar riscos e agravos, adequando a resposta satisfatria
sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de sua categoria (BRASIL,
2004b).
A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que
necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou
grau de sofrimento e alguns requisitos so necessrios e precisam ser avaliados e planejados
para sua implantao: (BRASIL, 2009a).
Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco;
Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo,
enfermagem, orientadores de fluxo, segurana);
Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e
encaminhamentos especficos;
Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico;
Adequao da estrutura fsica e logstica das reas de atendimento que devem
ser pensadas tambm por nvel de complexidade:
215
rea Vermelha setor devidamente equipado e destinado ao recebimento,
avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas;
rea Amarela ambiente destinado assistncia de pacientes crticos e semicrticos,
j com teraputica de estabilizao iniciada;
rea Verde local destinado a pacientes no crticos, em observao ou internados
aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais
conveniados;
rea Azul espao destinado ao acolhimento inicial e atendimentos de baixa
complexidade, composto por uma Central de Acolhimento, com fluxo obrigatrio
na chegada, uma rea fsica que favorea a viso dos que esperam por
atendimentos de baixa complexidade, respeitando-se os conceitos de ambincia,
consultrio de enfermagem/classificao de risco, e os demais consultrios e salas
de atendimento.
O processo de acolhimento e classificao de risco se inicia com a chegada do usurio que,
ao procurar o pronto-socorro, deve direcionar-se central de acolhimento, que tem como
objetivos: (BRASIL 2004a).
Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas
do usurio;
Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas,
consultas);
Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de
atendimento, tempo e motivo de espera;
Realizar rpida avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa,
encaminhando os casos para a Classificao de Risco pelo enfermeiro, ou
diretamente para a sala de emergncia, caso necessrio.
Aps o atendimento e acolhimento inicial, o paciente encaminhado para o
consultrio de enfermagem, onde a classificao de risco feita baseada nos
seguintes dados:
Situao/queixa/durao/intensidade;
Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas);
216
Uso de medicaes;
Verificao de sinais vitais;

Verificao da glicemia e oximetria de pulso;
Exame fsico sumrio, buscando sinais objetivos;
Eletrocardiograma, se necessrio.
Aps essa coleta de informaes e mediante aplicao de um protocolo de classificao
elaborado e/ou adaptado, previamente validado e/ou autorizado pela instituio, e da
identificao adequada da ficha de atendimento, a classificao de risco poder ocorrer
nos seguintes nveis, por exemplo:
Vermelho: prioridade zero emergncia, necessidade de atendimento imediato.
Amarelo: prioridade 1 urgncia, atendimento o mais rpido possvel.
Verdes: prioridade 2 prioridade no urgente.
Azuis: prioridade 3 consultas de baixa complexidade atendimento de acordo
com o horrio de chegada.
14.3 Contexto institucional

Este trabalho foi desenvolvido no pronto-socorro adulto de alto fluxo, de um hospital
universitrio, de grande porte, com clientela preestabelecida, na zona sul da capital de
So Paulo. uma entidade autrquica autnoma, sem fins lucrativos, com personalidade
jurdica e patrimnios prprios. Atualmente, est vinculada Secretaria de Gesto Pblica
do Estado de So Paulo.
O pronto-socorro est localizado no andar trreo do prdio do hospital. Dispe de 37 leitos
para observao, 1 leito de isolamento, 2 leitos para tromblise, alm de 8 leitos na sala
de emergncia, somando um total de 48 leitos com uma taxa de ocupao em torno de
100%. A mdia de atendimentos mensal foi de 20.611 clientes em 2009.
Em praticamente todas as especialidades atendidas no pronto-socorro (clnica mdica,
cirurgia geral, ortopedia, neurologia clnica e cirrgica, nefrologia, urologia, cirurgia vascular,
hematologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, molstias infecciosas, pneumologia,
oncologia, cuidados paliativos, cirurgia torcica e dermatologia) a faixa etria de maior
prevalncia acima de 65 anos, com exceo apenas para as seguintes especialidades:
ginecologia e obstetrcia, cirurgia buco-maxilo facial e psiquiatria.
217
A estrutura fsica para atendimento aos pacientes composta por uma recepo, um
setor de internao, o ncleo de apoio ao cliente, 16 consultrios mdicos, 2 consultrios
de enfermagem, 1 consultrio do servio social, 1 sala de gesso, 2 salas de raio X, 2 salas de
procedimentos, 1 sala de emergncia, 1 sala de tromblise, 1 sala de medicao, 1 sala de
eletrocardiograma, 1 sala de enteroclisma, 1 isolamento e 5 enfermarias para observao,
alm de todas as reas de apoio.
A entrada das pessoas no centro de um longo corredor, de lado a lado, onde se distribuem
as salas de atendimento. Internamente, outro longo corredor d acesso s enfermarias.
e) Informao/orientao da clientela atendida.

f) Alterao/adaptao dos fluxos e reas de atendimentos.
g) Adoo/elaborao/adaptao de protocolo para classificao de risco a ser
aprovado e validado pela instituio.
14.5 Processo de implantao
O processo de implantao do projeto foi desenvolvido de acordo com as etapas planejadas,
que aconteceram, para algumas delas, de forma simultnea:
14.4 Planejamento da implantao

No incio do ano de 2008, diante das caractersticas de atendimento do prontosocorro e dos problemas advindos da m distribuio de recursos e da superlotao, foi
proposto diretoria do hospital a adoo de um dispositivo que reorganizasse nosso servio.
Foi elaborado um projeto para a implantao do Acolhimento com Classificao de
Risco, com base na bibliografia existente, nas orientaes da Poltica de Humanizao
do Ministrio da Sade, e em visitas tcnicas em hospitais da grande So Paulo que j
trabalhavam com essa metodologia.
A proposta de implementao do ACCR foi composta de sete etapas:
a) Encontros para sensibilizao com a presena dos gestores, gerentes, chefes e
demais colaboradores da equipe interdisciplinar para apresentar a temtica do
projeto, objetivando um maior e melhor envolvimento e adeso dos mesmos e
integrao do grupo.
b) Oficinas para implementao direcionada para os colaboradores diretamente
envolvidos com a ateno s urgncias e emergncias, envolvendo assuntos do
cotidiano profissional e institucional.
c) Dimensionamento de necessidades estruturais e de pessoal: levantamento e
diagnstico de problemas e de adequaes que precisariam ser feitas, alm das
solicitaes de materiais, mobilirios, equipamentos, reforma da planta fsica,
incremento dos recursos humanos, comunicao institucional, adequao de
rotinas e fluxos de atendimento.
218
d) Capacitao tcnica a todos os colaboradores direta ou indiretamente envolvidos,

atravs de cursos, treinamentos e aprimoramento profissional.
a) Encontros para sensibilizao: Foram desenvolvidos sete encontros com a equipe de

enfermagem e os colaboradores diretamente relacionados ao projeto; alm disso,
foram feitas reunies com a equipe mdica do pronto-socorro, com os diretores
mdicos de outros servios, e com os servios de apoio (radiologia, laboratrio,
segurana, atendimento ao cliente, engenharia, educao continuada,
servio social, internao e agendamento, informtica, conservao e reparos,
comunicao institucional, nutrio, higienizao e limpeza), para apresentao
do projeto e da nova forma de funcionamento do pronto-socorro.
b) Oficinas para implementao: foram realizados quatro encontros com a equipe
de enfermagem (enfermeiros e tcnicos de enfermagem) e colaboradores
diretamente envolvidos (servio social, segurana, administrativos, recepo,
arquitetura) para apresentao e discusso do projeto, assim como para realizar
coletivamente a anlise dos processos e fluxos e o levantamento das propostas
de mudanas.
c) Pessoal, material e estrutura: Foi feita a aquisio dos materiais e equipamentos
necessrios para a recepo e a classificao de risco: computador e impressora
para os consultrios da classificao, aparelho de aferio de presso arterial no
invasiva, termmetro digital, oxmetro de pulso, aparelho de eletrocardiograma,
dispensador de senha, display eletrnico, longarinas, faixas demarcadoras de
piso, etiquetas adesivas, coloridas, televises para as salas de espera, bebedouros,
mobilirio, campainha, webcam (para abertura da ficha de atendimento com
foto), caixas organizadoras de escritrio, assim como de mais equipamentos para
o atendimento de emergncia: desfibrilador bifsico para a sala de emergncia,
aspirador porttil, fluxmetros, ressucitador manual, laringoscpio.

Foi realizada tambm uma adequao de planta fsica, com pintura e troca
de forro de toda a extenso do pronto-socorro, troca de luminrias, ampliao
219
e adequao das salas de medicao, sala de emergncia e farmcia,
impermeabilizao do teto e das rampas de acesso, reviso das portas de entrada,
troca das divisrias dos consultrios, aplicao de faixas demarcadoras de piso
coloridas, alterao na distribuio dos consultrios.
para todos os consultrios mdicos onde pode ser visualizada a classificao

recebida. Aps ser consultado pelo mdico, o cliente pode ser encaminhado
s diversas reas de atendimento (medicao, coleta, procedimentos, etc.)
que tambm respeitam, para o atendimento, a classificao recebida.
d) Capacitao tcnica: foram realizados 19 cursos direta e/ou indiretamente

relacionados ao projeto. Neste treinamento tivemos a participao de 308
colaboradores.
g) Adoo/elaborao/adaptao de protocolo para classificao de risco: a partir

de vrios protocolos de classificao de risco existentes, foi elaborada uma
verso estratificada por queixa, individualizada para as nossas necessidades e
caractersticas de atendimento. (PROTOCOLOa, PROTOCOLOb). Esta verso
foi elaborada pela equipe de enfermagem e discutida e aprovada pela equipe
mdica.
e) Informao/orientao da clientela: a fim de informar e orientar nossos clientes

sobre as alteraes na prestao de servios foi realizada a pintura das paredes
e a demarcao do piso com faixas coloridas, alm da confeco de material
de divulgao com dois banners explicativos, 50.000 flderes, e veiculao das
informaes atravs do site e jornal institucional.
f) Alterao/adaptao dos fluxos de atendimentos:
Exemplo do Protocolo de Classificao de Risco Adaptado

Quadro 5 - Identificao das prioridades e respectivos tempos de atendimento
Agente acolhedor: foi instituda uma equipe de acolhedores com um auxiliar

de enfermagem que recebe o paciente desde sua chegada na porta do
pronto-socorro e um orientador que circula por toda rea de atendimento
aos clientes no internados, fornecendo informaes e/ou dando orientaes
aos clientes, usurios e acompanhantes.
Abertura de fichas: o layout das fichas de atendimento foi alterado para
adaptao s necessidades do protocolo; aps a abordagem inicial pelo
agente acolhedor na porta do servio, o usurio orientado a retirar a senha
no dispensador, de acordo com as legislaes vigentes de priorizao (idosos,
portadores de necessidades especiais, etc.) e aguardar na sala de espera o
chamado eletrnico atravs do display. A ficha de atendimento direcionada
automaticamente para o consultrio da classificao.
220
Classificao de risco: o cliente submetido a uma consulta de enfermagem

com a aplicao de um protocolo especfico para esta finalidade. A partir da
classificao o paciente direcionado s respectivas reas de atendimento
conforme a gravidade de sua queixa. A ficha distribuda eletronicamente
221
Quadro 6 - Critrios de priorizao para a situao-queixa: alteraes
cutneas, feridas, abcessos
A discusso da ambincia e dos fluxos de trabalho, realizadas durante as oficinas, propiciou

a reflexo sobre os processos, e o protagonismo dos colaboradores na proposta de mudanas
e melhorias. No tocante ao apoio da instituio, a aquisio de materiais e equipamentos,
alm da reforma da rea fsica, melhorou indiscutivelmente as condies de trabalho.
Ainda dentro dessa temtica, pudemos perceber que a caracterizao do espao por
cores uma ferramenta eficiente para a clareza e facilidade de entendimento dos clientes,
devendo contemplar o mximo possvel de sinalizao e placas de informao, alm das
preocupaes com acessibilidade, para que no se exclua nenhuma parcela da populao,
utilizando-se de linguagem clara e representativa, e identificando os espaos e suas funes.
Com relao capacitao tcnica e, diante da heterogeneidade na formao dos
colaboradores, percebeu-se a necessidade de treinamento focado para cada equipe, a
fim de instru-los na reorganizao desses processos de trabalho.
14.6 Discusso
A estratgia de implantao da sistemtica do ACCR possibilita abrir processos de reflexo
e aprendizado institucional de modo a re-significar as prticas assistenciais e construir novos
sentidos e valores, avanando em aes humanizadas e compartilhadas, pois a produo
de sade necessariamente um trabalho coletivo e cooperativo entre sujeitos envolvidos.
(SHIROMA, 2008)
Atravs das oficinas para implantao e dos encontros para sensibilizao, pde-se perceber
mudanas na postura das equipes, que passaram a trabalhar de maneira mais coesa e
com mais autonomia. Pde-se perceber tambm de forma concreta o protagonismo de
todos os sujeitos envolvidos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos
solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. O acolhimento foi uma estratgia
para reorganizar a assistncia e tambm mexer no cotidiano da unidade, rever prticas
consolidadas e repensar o trabalho em sade. Todos os fluxos foram descritos e repensados
por toda a equipe, nesses diversos encontros.
222
A discusso da ambincia, proposta pelo projeto, propicia a construo de novos espaos,

a partir de uma base terica e metodolgica que ao mesmo tempo em que se discuta
ambincia, tambm se promovam reflexes sobre as prticas e os processos de trabalho
realizados neste espao fsico. O acolhimento pressupe a criao de espaos, que
proporcionem a interao entre os usurios e trabalhadores. Nesse sentido, importante
que ao criar essas ambincias se conheam e respeitem os valores culturais referentes
privacidade, autonomia e vida coletiva da comunidade que se est atuando. (BRASIL,
2004c)
Na medida em que a aprendizagem no trabalho mobiliza e convida ao, destacase a importncia do comprometimento institucional com a mudana na direo da
humanizao expressa pela garantia de participao de todos os colaboradores envolvidos
e por um processo permanente de aprendizagem significativa. preciso criar condies
favorveis para propiciar a permanente reflexo sobre as prticas e a produo de sade
e construir novos pactos de convivncia e prticas que aproximem os servios de sade dos
princpios do SUS. (ZOBOLLI, 2006)
O protocolo ou norma de orientao clnica um instrumento para auxiliar a deciso
clnica em circunstncias especficas. O protocolo um guia que deve ser utilizado em
circunstncias bem especificadas, com objetivos bem definidos; o pblico a quem se destina
deve ser claramente descrito, assim como seus utilizadores. Um protocolo de classificao
de risco na urgncia um instrumento que sistematiza a avaliao de risco feita pela
enfermagem. (BRASIL, 2009b)
Um dos maiores resultados advindos deste projeto foi a elaborao do protocolo de
classificao de risco que foi adaptado realidade do servio em questo, e estratificado
por queixa, do qual apresentamos um exemplo ao final do texto. Trabalhamos com cinco
cores (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul), sendo que a cor laranja representa a
grande urgncia, que deve ser atendida de imediato, porm no necessariamente na sala de
emergncia, mas no prprio consultrio mdico. O envolvimento da equipe de informtica
permitiu ainda que o protocolo fosse disponibilizado no computador, facilitando seu uso.
Torna-se importante salientar os principais aspectos que se destacaram neste processo de
trabalho.
A dinmica de trabalho dos servios de emergncia nos distancia de discusses acerca da
223
prtica profissional, da empatia com nossos clientes e de reflexes sobre humanizao.
Muitas vezes criamos mecanismos de defesa para aprender a lidar com situaes difceis
como vida e morte.
Referncias
Nesta perspectiva destaca-se a contribuio que este projeto trouxe para o desafio de
implementar mudanas organizacionais, especialmente por tratar-se de uma proposta
que inclui os enfermeiros como protagonistas neste processo.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional

de Humanizao. HumanizaSUS. Acolhimento com avaliao e classificao de
risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Braslia, Ministrio da Sade,
2004a. (Serie B. Textos bsicos em Sade)
A importncia no somente pelo que produzido cientificamente, mas pelo efeito que
produz na forma de pensar e ver as coisas, pela oportunidade de rever os problemas e as
solues de modo coletivo. Ao refletir coletivamente sobre o processo de trabalho para
a implantao do dispositivo de Acolhimento com Classificao de Risco, nos deparamos
com o fato de estarmos trabalhando com vrios outros dispositivos da PNH, em particular
a cogesto e o trabalho em equipe.
Esta e outras iniciativas e estratgias e todas as benfeitorias advindas deste processo de
implantao so apropriadas para a valorizao do usurio e dos trabalhadores de sade.
O pronto-socorro era o local de onde os profissionais queriam sair, para outros setores do
hospital; hoje, pedem transferncia para o pronto-socorro. visvel a mudana no clima
de trabalho e no envolvimento e participao dos trabalhadores.
A prtica educativa realizada no decorrer deste projeto, e a maior proximidade com
assuntos relativos a todo esse processo (caracterizao da clientela, estatsticas de
atendimento, etc.) contriburam para sedimentar os conhecimentos necessrios para a
realizao do Acolhimento com Classificao de Risco, alm de instrumentalizar os atores
tambm em outros processos gerenciais.
Durante o desenvolvimento deste projeto puderam ser identificadas as etapas a serem
revisadas, e os processos a serem melhorados ainda, que demandam maior discusso quanto
ao acolhimento e humanizao do atendimento. Mas indiscutivelmente esta reflexo trouxe
no s um maior aprofundamento no assunto como, tambm, maior amadurecimento
pessoal e grupal para todos os colaboradores do Pronto-Socorro Adulto.
Agradecimento
Agradecemos ao Dr Clvis Silveira Jnior, diretor do pronto socorro, que sempre acreditou e valorizou
nosso trabalho. superintendncia do instituto, diretoria do hospital e ao diretor da diviso de
enfermagem, Dr Cludio Luis da Silveira, por todo apoio dispensado. A cada um dos Enfermeiros
do pronto socorro, protagonistas deste desafio. A todos os membros da equipe de enfermagem. E
aos consultores do ministrio da sade: Dra Cleusa Abreu, Dr Joaquim Jos da Glria Jnior e demais
colaboradores. Especial e finalmente, tambm somos gratas a Deus e aos nossos companheiros e
224
familiares por alicerar nossas caminhadas.

Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao:
a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as
instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional
de Humanizao. HumanizaSUS: ambincia. Braslia: Ministrio da Sade, 2004c.
BRASIL. Ministrio da Sade. Histria do SUS. Braslia, 2006. Disponvel em <www.
sespa.pa.gov.br/sus/sus_oquee.htm>. Acesso em 02/10/2009
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de
Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco
nos servios de urgncia. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a.
Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b. 72 p.
Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2.
ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009c. 44 p.
MAFRA, Adriana de Azevedo et al. A mudana na gesto das urgncias a partir da
Classificao de Risco. In: MARQUES, Antonio Jorge de Souza et al. O choque de
gesto na sade em Minas Gerais. Belo Horizonte: Secretaria de estado de Sade
de Minas Gerais, 2009. p. 81-111.
PASCHE, Drio Frederico. Poltica nacional de humanizao como aposta na produo
coletiva de mudanas nos modos de gerir e cuidar. Interface, Botucatu, 2009.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php>. Acesso em: 28. out. 2009.
PROTOCOLO de acolhimento com classificao de risco do pronto-socorro do Hospital
Municipal Dr. Mario Gatti. Campinas, So Paulo. 2001
225
15
PROTOCOLO de acolhimento com classificao de risco do pronto-socorro do Hospital

Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte, Minas Gerais. 2006
SANTOS, J. S. et al. Avaliao do modelo de organizao da unidade de emergncia
do HCFMRP-USP, adotando, como referncia, as polticas nacionais de ateno s
urgncias e de humanizao. Medicina, Ribeiro Preto, v. 36, n. 2-4, p. 498-515, 2003.
SHIROMA, L. M. B. Classificao de risco em servio de emergncia no contexto
da poltica nacional de humanizao do SUS: um desafio para enfermeiros/as
[dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Towards a conceptual framework for
analysis and action on the social determinants of health. Health Equity Team;
Commission on Social Determinants of Health, Discussion paper. Disponvel em: <http://
www.paho.org/English /CSDH>. Acesso em: 28 out. 2009.
ZOBOLI, E; FRACOLLI, L. A incorporao de valores na gesto das unidades de sade:
chave para o acolhimento. O mundo da sade, [S. l.], v. 30, n. 2, p. 312-331, 2006.
Cuidando dos
Cuidadores
um programa multidisciplinar
de acolhimento dos cuidadores
informais no Hospital
Geral
de Pirajussara
1
2
Eliane Teixeira Leite de Almeida

3
Yumi Kaneko
Christian Campos
Antonio Carlos Vazquez Vazquez

5
6
Ana Maria da Silva
Patrcia Andria de Lima Maciel

7
Kelly Leonel Medeiros

8
Fabiana Dantas
9
Jackeline Pillon
Maira Barros Hesemi Magalhaes
226
Tenille Guimares Aguiar 227
15.1 Introduo
Segundo a Poltica Nacional de Sade do Idoso (BRASIL, 1999), um cuidador :
A pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao,
cuida do idoso doente ou dependente no exerccio de suas atividades
dirias, tais como alimentao, higiene pessoal, medicao de rotina,
acompanhamento ao servio de sade e demais servios requeridos no
cotidiano como a ida a bancos ou farmcias , excludas as tcnicas
ou procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas,
particularmente na rea de enfermagem.
A famlia costuma ser a principal origem do cuidador e as mulheres adultas e idosas

preponderam nestes cuidados.
Assistente Social;
O adoecimento gera crises e momentos de desestruturao para o paciente e seus familiares.

Muitas mudanas ocorrem na vida do doente, levando-o a se deparar com limitaes,
frustraes e perdas. Essas mudanas sero definidas pelo tipo de doena, maneira que
a doena se manifesta e como segue o seu curso, alm do significado que o paciente e
a famlia atribuem ao evento. A famlia necessita se reorganizar e tambm se adaptar,
pois o paciente pode precisar de cuidados. Os papis e as funes devem ser repensados
e distribudos de forma que auxilie o paciente na elaborao de sentimentos confusos e
dolorosos ocasionados pelo processo de adoecer.
Vice-Diretor Clnico;
Mdica Fisiatra,
coordenadora da
Unidade de Reabilitao;
yumi.kaneko.chacur@
gmail.com
1
Os estudos apontam alguns problemas dos cuidadores, tais como:

Pobre comunicao mdica;
Psiclogo;
Tempo de consulta mdica imprevisvel;

Enfermeira;
Nutricionistas;
Fisioterapeuta;
Cuidado de enfermagem insuficiente;

Falta de conhecimento do cuidador sobre os cuidados do paciente.
Fonoaudilogas;
Terapeuta Ocupacional.
Todos os autores compem
a equipe do Hospital Geral
de Pirajussara.
9
228
Estes fatos, por sua vez, geram uma grande angstia e desgaste nos familiares, alm do
significativo nus que a prpria atividade cotidiana de cuidados implica na vida dos
mesmos. Acreditamos, desta forma, que o bem-estar e o preparo do cuidador tornam-se
essenciais para a recuperao desejvel do doente. Assim, o acolhimento dos cuidadores
pode desempenhar um papel fundamental para:
Aproximar os familiares da equipe de sade da instituio;
Reaproximao dos cuidadores com o paciente;
Prevenir o burnout em cuidadores (o burnout pode levar a prticas paternalistas

e abusos e agresses ao paciente);
Amenizar as angstias dos familiares diante o adoecimento;
Facilitar a aceitao do estado mrbido do seu ente querido, assim como das
possveis sequelas.
Sob estes pontos de vista, foi elaborado um programa de abordagem e apoio aos
cuidadores informais dos pacientes internados no Hospital Geral de Pirajussara, chamado
Cuidando dos Cuidadores.
15.2 Objetivo
Humanizao do atendimento aos familiares e cuidadores dos pacientes crticos atravs
do grupo de suporte que gere impacto positivo na gesto.
15.3 Metodologia
Foi instituda uma equipe multidisciplinar composta por mdico, assistente social, psiclogo,
fonoaudilogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista e integrante da diretoria
clnica. Os integrantes tcnicos da equipe ministram um encontro semanal com os familiares
com o objetivo de:
Acolher os familiares e cuidadores dos pacientes acamados, com a incapacidade
funcional significativa (ou com risco de desenvolver incapacidade funcional).
Entende-se pela incapacidade funcional as dependncias do indivduo nas
suas atividades da vida diria, tais como: ato de alimentar-se, banho, higiene
elementar, vesturio e transferncia;
Oferecer orientao tcnica dos cuidadores quanto aos cuidados bsicos do
paciente no ambiente domiciliar, em paralelo s orientaes individuais no
leito se necessrio;
Esclarecer e discutir com os familiares sobre o conceito de cuidador e discutir
sobre o sentido de cuidar;
Promover a melhor aceitao de alta hospitalar pelos familiares, diminuindo
suas angstias de receber o paciente no seu domiclio;
229
Diminuir a possibilidade de reinternaes por intercorrncias clnicas geradas
pela conduta inapropriada no domiclio;
Grfico 13 - Nmero de pacientes e cuidadores abordados por ano
Favorecer o processo de reabilitao aps a alta hospitalar.

O grupo Cuidando do Cuidador iniciou seu atendimento em maio de 2007.
15.4 Resultados
O Grfico 1 mostra o nmero de familiares/cuidadores abordados por ms. Desde maio de
2007 at o momento, foram abordados 1.152 familiares/cuidadores de 970 pacientes. O
Grfico 2 mostra a proporo de origem dos pacientes. Assim, pacientes podem ser oriundos
da Clnica Mdica, Clnica Cirrgica, UTI adulto ou do domiclio (ps-alta hospitalar).
Com aumento gradativo dos familiares dos pacientes que receberam a alta hospitalar
entendemos que este trabalho est sendo bem aceito e vem se tornando um canal de
comunicao que liga os usurios instituio. O Grfico 3 mostra o nmero de encontros
Grfico 12 - Nmero de participantes/ms
230
Grfico 14 - Proporo de origem dos pacientes
231
Grfico 15 - Estratificao de realizao de grupo por disciplinas
momento da alta, pelo fato dos profissionais j conhecerem os cuidadores antes

da alta;
Melhor acolhimento dos familiares e consequente melhoria do relacionamento
e do vnculo destes com a instituio.
Durante as reunies com os grupos observou-se a necessidade dessa populao de
cuidadores receber um acolhimento em relao ao seu prprio sofrimento. Tal acolhimento
depende de um tipo de escuta especializada do psiclogo fazendo com que o problema
trazido por um dos participantes seja ouvido por todos os demais presentes. Este processo
possibilita que os participantes, ao escutarem o outro, aprendam a se ouvir de maneira
menos sofrida e elaborarem seus recursos internos para lidarem com suas questes e
dificuldades.
Dessarte, pensamos que este projeto conseguiu atingir algumas diretrizes da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2009), tais como:
ministrados pelos profissionais tcnicos e a mdia de participantes por sesso.

A equipe deste trabalho aponta como principais resultados:
Melhora na aceitao de alta hospitalar pelos familiares;
Diminuio da requisio da vaga de hospital de retaguarda: alguns familiares
que, a priori, haviam solicitado uma vaga em hospital de retaguarda, decidiram
por cuidar do paciente no seu domiclio aps participarem do grupo de
cuidadores);
Preparao tcnica e emocional dos cuidadores, mostrando que possvel
cuidar, sem traumas;
Maior participao e interesse dos cuidadores nas aulas e nos cuidados de seus
familiares adoecidos;
Melhor entendimento no momento da orientao tcnica na alta hospitalar, o
que facilita para o profissional a realizao de uma orientao mais completa
e a otimizao da assistncia;
Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao, entre

profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa;
Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com
plano de trabalho definido;
Criar mecanismos de escuta para a populao e trabalhadores;
Implantar a equipe multiprofissional de ateno sade para seguimento dos
pacientes internados (minimamente com mdico e enfermeiro) e com horrio
pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social.
15.5 Concluso
O acolhimento multidisciplinar dos cuidadores traz um impacto positivo tanto do ponto
de vista de humanizao como da gesto, ao resultar em facilitao do processo de
tratamento e alta dos pacientes.
Melhor acolhimento dos pacientes por parte dos cuidadores, na medida em que
perdem o medo;
232
Facilitao da elaborao do procedimento e das orientaes necessrios no
233
Referncias
BORN, Tomiko. A formao de cuidadores, acompanhamento e avaliao.
So Paulo, 2006. Disponvel em: <http://www.sescsp.org.br/sesc/images/upload/
conferencias/366.rtf>. Acesso em: 6 dez. 2010.
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the southern health and social services board of Northern Ireland. Palliat Med., [S. l.],
v. 12, p. 83-97, 1998.
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questionnaires, 2. ed. New York: Oxford University Press, 1996.
MESSA, A. A. O impacto da doena crnica na famlia. Disponvel em: <http://
www.psicologia.org.br/internacional/pscl49.htm>. Acesso em: 6 dez. 2010.
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a Poltica Nacional da Sade do Idoso. Disponvel em: <http://www.fiscolex.com.br/
doc_17039_Portaria n. 1395, de 9 de dezembro de 1999.aspx>. Acesso em: 20 jul. 2011.
16
A contao de histria
como estratgia de acolhimento
na orientao
pr-operatria:
relato de experincia
______. HumanizaSUS: documento para gestores e trabalhadores do SUS, Braslia,

2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizaSus_doc_
base.pdf>. Acesso em 5.nov. 2009.
Regina Clia Tanaka Nunes1

Rosane Maria dos Santos2
Mariluci Hautsch Willig3
234
Mara Xavier Melnik4
235
Enfermeira, Hospital de
Clnicas UFPR; Membro do
Comit de Humanizao do
Hospital de Clnicas UFPR;
Coordenadora da Cmara
Tcnica de Humanizao
do Municpio de Curitiba
e Regio Metropolitana;
Apoiadora da Poltica
Nacional de Humanizao
(PNH); Especialista em
Enfermagem Obsttrica.
E-mail: reginatanaka@
ufpr.br
1
Enfermeira do Servio
de Cirurgia Peditrica,
Hospital de Clnicas
UFPR; Coordenadora
do Programa de
Orientao Pr-operatria;
Membro do Comit
de Humanizao do
Hospital de Clnicas
UFPR; Especialista em
Administrao dos Servios
de Sade; Especialista em
Projetos Assistenciais em
Enfermagem.
2
Enfermeira do Servio
de Pronto Atendimento
Peditrico e Servio de
Emergncia Peditrica,
Membro do Comit de
Humanizao do Hospital de
Clnicas UFPR;
Membro da Cmara
Tcnica de Humanizao
do Municpio de Curitiba
e Regio Metropolitana;
Especialista em Projetos
Assistenciais em Enfermagem;
Mestre em Enfermagem.
3
Voluntria do Servio de
Voluntrios do Hospital de
Clnicas UFPR; Membro do
Comit de Humanizao do
Presidente da ONG Arte e
Alegria. Instituio: Hospital
de Clnicas Universidade
Federal do Paran.
Endereo: Rua General
Carneiro, 181,Bairro Alto da
Glria. CEP: 80060.900
CuritibaPR.
4
236
Resumo
Trata-se de um relato de experincia vivenciado junto s crianas internadas
em uma unidade de cirurgia peditrica de um hospital de ensino na cidade de
Curitiba-PR, usurias do Sistema nico de Sade. Entendendo-se a importncia
de acolher e informar adequadamente as crianas e suas famlias a respeito do
perodo pr-operatrio e da cirurgia a ser realizada, em 2007, por intermdio do
Comit de Humanizao do hospital, foi incorporada ao Programa de Orientao
Pr-Operatria, j existente, a ONG Cuidando com Arte composta por um grupo
de voluntrios. A estratgia utilizada pelos componentes da ONG a contao de
histria teatralizada, o contexto da narrativa percorre de forma ldica, todos os
momentos e ambientes que antecedem a cirurgia, a entrada no centro cirrgico,
o ps-operatrio, e a alta hospitalar. O objetivo desta proposta humanizar o
atendimento e minimizar os fatores estressantes provocados pelo ato cirrgico
e pela hospitalizao. Considera-se, at o momento, que este trabalho tem
atingido os objetivos propostos. Percebe-se boa aceitao por parte da equipe
multiprofissional, da criana e dos familiares que agradeceram formalmente,
pois entendem que as orientaes recebidas facilitam o processo de ambientao
hospitalar e a recuperao dos filhos.
Abstract
This is an account of experiences with the children in a Pediatric Surgery Unit of a
Teaching Hospital in Curitiba-PR, users of the Unified Health System Understanding.
The importance of accepting and properly inform the children and their families
regarding the preoperative and surgery to be performed in 2007 through the
Committee for the Humanization of Hospital, was incorporated into the Orientation
Program Preoperative existing, the NGO Caring with Art written by a group of
volunteers. The strategy used by members of the NGOs is the dramatized story
telling, the context of the narrative travels through play, all times and environments
before surgery, the entry in the operating room, and the postoperative hospital
discharge. The objective of this proposal is to humanize care and minimize the stress
factors caused by surgery and hospitalization. It is considered so far, this work has
achieved the goals. We can see good acceptance by the multidisciplinary team,
child and family thanked formally, since they assume that the guidance received
substantially improve the ambiance of the hospital and recovery of children.
Palavras-Chave
Key Words
Criana e Hospitalizao. Jogos e Brinquedos. Procedimento cirrgico.

Humanizao da assistncia.
Child and Hospitalization. Play and Playthings. Chirurgic procedure. Humanization

of assistance.
237
16.1 Introduo
As instituies de sade enfrentam dificuldades em relao ao despreparo dos profissionais
para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno, fragmentao do processo de
trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais, desrespeito ao direito dos usurios
e modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta.
Em 2003, o Ministrio da Sade props a criao da Poltica Nacional de Humanizao da
Ateno e Gesto (PNH) que traduz princpios e modos de operar no conjunto das relaes
entre todos que constituem o SUS. H um SUS que d certo e h problemas e contradies
que necessitam ser enfrentadas. A PNH surge a partir de um conceito de humanizao
baseado no re-encantamento do concreto (VARELA, 2003).
A PNH impe um desafio de alterao dos modos de fazer, de trabalhar, de produzir no
campo da sade. Aposta nas tecnologias relacionais, como escuta, acolhimento, dilogo e
negociao para a produo e gesto do cuidado. Possui como princpios, a inseparabilidade
entre ateno e gesto, a transversalizao de saberes, poderes e afetos na ao cotidiana
dos servios e das prticas de sade e aposta na autonomia e protagonismo dos sujeitos.
Aponta para um conjunto de diretrizes que so: acolhimento, gesto participativa e
cogesto, ampliao da clnica, redes de valorizao do trabalho e do trabalhador, defesa
dos direitos dos usurios, ambincia e construo de memria dos processos de mudana.
Para Souza et al (2005), o acolhimento aos usurios, com a priorizao de suas necessidades
biopsicossociais uma forma de proporcionar atendimento humanizado, acolhimento
entendido como processo que permeia todos os momentos: desde a entrada at a sada
da instituio.
O acolhimento inicial muito importante, principalmente em unidades peditricas, pois
estabelece vnculos que sero imprescindveis no tratamento clnico e cirrgico das crianas
que necessitam de algum cuidado em nossa instituio.
238
a adaptao da criana ambincia hospitalar, necessrio o desenvolvimento de aes
para minimizar os fatores estressantes.
O preparo e a orientao planejada da criana e de sua famlia no perodo pr-operatrio
so fatores fundamentais para a aceitao do procedimento cirrgico, e o engajamento
do familiar nos cuidados criana, bem como para sua familiarizao com o ambiente
hospitalar. As orientaes contribuem tambm na diminuio da ansiedade diante do
processo doena-hospitalizao e assegura a adequada recuperao ps-operatria
(SANTOS; CASSAPULLA; HELLBERGER, 2000). Schmitz, Piccoli e Viera (2003, p. 15)
entendem que para a criana ser atendida, na sua integralidade, devem tambm, ser
consideradas suas necessidades emocionais, sociais e abranger a utilizao de tcnicas
adequadas de comunicao e relacionamento, entre as quais encontra-se o brinquedo,
que tem se mostrado um efetivo instrumento de interveno de enfermagem
Este artigo descreve a experincia vivenciada no Programa de Orientao Pr-Operatria
de uma Unidade de Cirurgia Peditrica de um hospital de ensino na cidade de CuritibaPR, projetado para promover a humanizao da assistncia. A utilizao da contao
de histria (promoo do brincar), como estratgia de acolhimento na orientao properatria da criana, e da adaptao da criana e de sua famlia hospitalizao.
16.2 A importncia da promoo do brincar no ambiente hospitalar

Para Schmitz, Piccoli e Viera (2003), o espao das brincadeiras no deve ser ignorado no
ambiente hospitalar, pois quando as crianas adoecem o brincar exerce funes relevantes
durante a hospitalizao, dentre estas a segurana, que se expressa por uma melhor
adaptao ao ambiente desconhecido, aos procedimentos realizados e aos profissionais.
Segundo o autor op cit o trabalhador de sade precisa estar preparado para atender
as demandas da rede social dessas crianas, tanto no sentido profissional, tico. como no
emocional, para que possa ser resolutivo em suas aes.
As instituies hospitalares por apresentarem um formato de organizao estrutural

fortemente hierarquizado precisam refletir a respeito da flexibilizao de suas normas, e
com isto, despertar uma nova viso voltada ao desenvolvimento de procedimentos que
contemplem a singularidade de ser criana. Nesse sentido, a promoo do brincar se torna
uma das estratgias possveis para o resgate e a manuteno da criana, no ambiente da
internao (MITRE; GOMES, 2004, p. 153).
A doena e a hospitalizao constituem uma crise importante na vida das crianas e seus
familiares. Ao adentrar no ambiente hospitalar a criana depara-se com o desconhecido,
o inesperado, a hospitalizao torna-se um evento assustador.
Segundo Motta (2004), entre as possveis formas utilizadas para a superao de situaes
estressantes, encontra-se o brincar, estratgia utilizada tanto pela criana, como pelos
profissionais do hospital para lidarem com os problemas advindos da hospitalizao.
A hospitalizao exerce sobre a criana uma influncia psicolgica capaz de ocasionar-lhe

desequilbrio emocional prejudicando ou at mesmo agravando seu estado de sade. Para
Em pesquisa realizada por Schmitz, Piccoli e Viera (2003, p. 21) a respeito da utilizao do
brinquedo teraputico na visita pr-operatria de enfermagem criana, constatou-se
239
que esta estratgia foi fundamental pois atravs dos brinquedos, as crianas expressaram
seus sentimentos quanto ao procedimento cirrgico, brincando.

16.3 O programa de orientao pr-operatria
As enfermeiras da Unidade de Cirurgia Peditrica de um hospital de ensino, na cidade
de Curitiba, por volta do ano de 1994, preocupadas com as crianas e suas famlias que
chegavam ao servio para internamento, mal informadas e amedrontadas, resolveram
atuar na assistncia criana e seu familiar no perodo pr-operatrio, procurando atender
suas necessidades e para estabelecer um relacionamento cordial e franco.
humanizar o atendimento e proporcionar ao familiar e criana a compreenso bsica

a respeito do procedimento cirrgico, bem como do tipo de anestesia a ser utilizada, dos
cuidados e condies ps-operatrias.
O projeto realizado todos os dias, de segunda a sexta-feira no hall de entrada da Unidade
Cirrgica, com a presena diria de dez a 15 crianas e seus respectivos familiares. A histria
tem como enredo a vida de uma famlia constituda por Dona CORA (me), o Senhor
CORALINO (pai) e o filho COR, que residem na cidade de Corao Bonito.
Figura 3 A Famlia Cor
A Unidade de Cirurgia Peditrica possui 36 leitos, e atende crianas na faixa etria de 0

a 14 anos usurias do Sistema nico de Sade (SUS), submetidas cirurgia eletiva ou de
emergncia em diferentes especialidades, sendo realizados em mdia 15 procedimentos
cirrgicos eletivos/dia.
A partir de 2000, percebeu-se a necessidade de prestar informaes mais completas e
atender a criana e sua famlia de forma sistematizada, humanizada e qualificada atravs
da implantao do Programa de Orientao Pr-Operatria.
Aps atendimento no ambulatrio de Pediatria as crianas que fariam cirurgias eletivas
eram encaminhadas Unidade de Cirurgia Peditrica, para que a enfermeira do servio
orientasse as mes a respeito do procedimento cirrgico, preparo pr-operatrio, o incio
do jejum, a necessidade dos exames, e consultas com o anestesista.
Figura 4 Cor vai ao mdico
Nas orientaes tambm eram enfatizadas as normas e rotinas da unidade. Enquanto

as mes participavam do programa, as crianas ficavam sem nenhuma atividade, a
impacincia destas, desviava a ateno dos acompanhantes, e as informaes no eram
assimiladas de forma adequada. Em 2007, por intermdio do Comit de Humanizao
do hospital, foi incorporado ao programa a ONG Cuidando com Arte composta por um
grupo de voluntrios, para atuar com as crianas e seus familiares. Os objetivos deste grupo
so: proporcionar lazer, ambientao e resgate de valores por meio de atividades ldicas.
16.4 O projeto Cuidando com arte
240
A estratgia ldica utilizada pelos voluntrios da ONG Cuidando com Arte a contao
de histria teatralizada. O contexto da histria foi construdo com a orientao e superviso
tcnico-cientfica da enfermeira responsvel pelo setor, focado nos seguintes aspectos:
241
A histria narra o cotidiano da famlia. Com a descoberta de que COR est doente e
precisa se submeter a um procedimento cirrgico, a narrativa percorre de forma ldica,
todos os momentos e ambientes que antecedem a cirurgia, a entrada no Centro Cirrgico,
o ps-operatrio, a alta hospitalar e a volta de COR para casa radiante de alegria, pois
no sentia mais dor e podia brincar, estudar e treinar para ser um grande jogador de
futebol, seu grande sonho.
Os voluntrios, nas suas apresentaes, utilizam brinquedos teraputicos como: bonecos e

fantoches, e tambm avental, maleta de mdico, estetoscpio e seringas de brinquedo que
podem ser manipuladas pelas crianas, so utilizadas sucatas para confeccionar a maioria
dos materiais utilizados. Para finalizar a atividade, so distribudas revistas confeccionadas
pelos voluntrios, com brincadeiras diversas; quebra-cabea, labirinto e desenhos para
pintar que abordam a histria contada.
Figura 5 Familiarizao com a anestesia Cheirinho

16.5 Algumas consideraes
A humanizao da assistncia e o acolhimento criana e sua famlia integram os
dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), e se constituem em direitos a
serem usufrudos por todos os usurios do Sistema nico de Sade.
Os profissionais de sade, enquanto equipe multiprofissional, que atuam junto criana no
perodo de hospitalizao no intuito de proporcionar a esta uma assistncia humanizada,
dispem de ferramentas que permitem experincias com novos objetos, sensaes,
atividades e sentimentos no ameaadores. Desta forma, o brinquedo proporciona a
dinmica de interaes sendo sua utilizao a articulao entre o tratamento e cura da
criana hospitalizada (FROTA et al., 2007, p. 73).
Figura 6 Brincando de Mdico
A utilizao da contao de histria como estratgia de acolhimento e humanizao,

transformou a forma de repassar e entender as informaes, a promoo do brincar tornouse instrumento facilitador do processo de adaptao da criana a um novo ambiente,
antes desconhecido e temido.
Considera-se at o momento, que este trabalho tem atingido os objetivos propostos.
Percebe-se boa aceitao por parte da equipe multiprofissional, da criana e dos familiares
que agradeceram formalmente, pois entendem que as orientaes recebidas facilitam o
processo de adaptao ao ambiente hospitalar e a recuperao dos filhos.
Entendendo-se a relevncia do novo formato do Programa de Orientao PrOperatria, foi elaborado um projeto de pesquisa avaliativa que ser implementado
aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa do Hospital, que envolver: as crianas,
familiares, e os profissionais de sade que atuam na unidade.
242
243
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: Poltica Nacional de Humanizao.
Braslia: Ministrio de Sade, 2003.
FROTA, A. M. et al.O ldico como instrumento facilitador na humanizao do cuidado
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infantil como ao de sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n.1, p.
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17
A humanizao
no Conjunto
Hospitalar do Mandaqui
da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo:
da teoria prtica
SOUZA, A. P. F. S. et al. A humanizao no atendimento: interfaces entre psicologia da

sade e sade coletiva. Boletim da Sade., Porto Alegre, v. 19, n. 2, jul./dez., p. 21-28,
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VARELA, F. O reencantamento do concreto. In: PELBART, P. P.; COSTA, R. (Orgs.),
Cadernos de subjetividade: o reencantamento do concreto. So Paulo: Hucitec,
2003.
244
Vera Lcia Patrezze1
245
17.1 Introduo
O Hospital do Mandaqui foi inaugurado em 1 de dezembro de 1938, inicialmente com
86 leitos destinados ao tratamento de pacientes tuberculosos, chegando a 446 leitos
operacionais em 1950. Na segunda fase de sua evoluo histrica (19601983), houve
uma mudana na dinmica e nos objetivos do hospital, com ampliao dos ambulatrios
e instalao de um pronto-socorro, para o atendimento de doenas pulmonares no
tuberculosas. Em 1988, o Mandaqui foi transformado em hospital geral, e em 1997 passou
a se chamar Conjunto Hospitalar do Mandaqui (CHM), iniciando uma nova estrutura
organizacional com vistas maior eficincia.
Localizado na regio norte da cidade de So Paulo, em local privilegiado cercado
de rea verde, testemunhando sua histria o CHM um hospital estadual, geral, de
administrao direta, campo de ensino, referncia em traumatologia, e atende uma
populao de aproximadamente dois milhes e duzentos mil habitantes.
hospital tercirio de referncia para a Coordenadoria Regional de Sade Municipal
Norte, e para um conjunto de 85 Unidades Bsicas de Sade, 1 Ambulatrio Mdico de
Especialidade, 5 Unidades de Pronto Atendimento (AMA Unidade de Assistncia Mdica
Ambulatorial), 3 Pronto-Socorros, 7 Hospitais, 1 Polo de Ateno Intensiva Sade Mental,
1 Centro de Referncia do Idoso.
Escritrio da Qualidade e
Humanizao:
chm-equalidade@saude.
sp.gov.br
1
Possui uma equipe de 2.408 profissionais, sendo 578 mdicos, 128 enfermeiros, 792 auxiliares
de enfermagem, e demais profissionais das reas administrativas. Atualmente, possui 430
leitos, realizando uma mdia de 1.550 internaes mensais, e 32.000 atendimentos de
pronto-socorro por ms, sendo 76% adultos e 24% crianas.
O hospital tem implantada a Ouvidoria desde 1998. O usurio passou a ser visto como parte
do processo de atendimento, e hoje a ouvidoria um importante canal de comunicao
e de participao, seja atravs das pesquisas de satisfao ou por meio de informaes
espontneas.
17.2 A Humanizao no Hospital do Mandaqui

17.2.1 Acolhimento com Classificao de Risco
246
No ano de 2006, momento em que o Pronto-Socorro Adulto do Mandaqui passava por

uma reforma estrutural para melhor atender a sua demanda crescente, o gestor do prontosocorro e duas enfermeiras participaram da I Oficina de Acolhimento com Classificao de
Risco nas Urgncias e Emergncias, organizada pela Coordenadoria de Recursos Humanos
da SES-SP, em parceria com a Coordenadoria de Servios de Sade da SES-SP e a Poltica

Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. A partir dessa oficina, concluram que
a melhor forma de administrar a alta demanda no pronto-socorro no era referenciar os
pacientes para outro servio, mas sim ampliar o acesso atravs de atendimento acolhedor
e resolutivo baseado em critrios de risco, mantendo a integralidade, a universalidade e
a qualidade do cuidado.
A implantao do Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) ocorreu em julho de
2007, aps reforma na rea fsica, treinamento de enfermeiros e criao de protocolo de
classificao prprio, baseado na situao/queixa. A sala do ACCR possui espao fsico
e logstico acolhedor, oferece ampla viso do Pronto-Socorro Adulto, privacidade no
atendimento e favorece a comunicao dos que esperam pelo atendimento.
Hoje, na chegada do usurio ao hospital, a equipe da recepo preparada para acolher o
usurio e seu familiar, conta com um sistema informatizado que permite o preenchimento
dos dados pessoais, a identificao com foto, o encaminhamento para a Sala de Acolhimento
e Classificao de Risco, e o paciente passa a ser chamado pelo seu nome durante todo o
atendimento.
Os primeiros resultados mostraram uma diminuio do tempo de espera, para os casos
prioritrios, de 6 horas para 20 minutos, e de 6 horas para 2 horas para os casos de
menor complexidade, sendo que os casos de emergncia continuaram e ser atendidos de
imediato. As informaes prestadas aos usurios e seus familiares sobre o tempo de espera,
o esclarecimento de dvidas sobre o hospital ou sobre o tratamento a ser realizado levou
a uma diminuio das queixas sobe o pronto-socorro na Ouvidoria, que baixaram da
mdia de 18 para 2 por ms.
17.2.2 Visita Tcnica Multidisciplinar

O acolhimento e a classificao de risco, realizados por uma equipe de enfermeiros
preparados, levou o CHM a garantir a qualidade, a rapidez, e a satisfao do usurio com
um atendimento resolutivo e humanizado no seu Pronto-Socorro Adulto. No entanto, uma
vez organizado o pronto atendimento, as dificuldades passaram a ser notadas no setor
de emergncia e de internao do Pronto-Socorro Adulto: superlotao da rea interna
do pronto-socorro, com pacientes aguardando leitos de internao, exames, transferncia
para outros servios.
Assim, foi proposta e implantada a Visita Tcnica Multidisciplinar(VTM), que oferece um
acompanhamento linear das aes assistenciais, definindo aes e procedimentos necessrios
e compartilhando, entre a equipe, as informaes para cada paciente.
247
A VTM realizada diariamente, em cada planto de 12 horas; o chefe da equipe do
planto, junto com um profissional de cada especialidade mdica, o enfermeiro e com
o assistente social, realiza um visita leito a leito, fazendo um plano para agilizar os
procedimentos a serem realizados com cada paciente, e esclarecendo as dvidas dos
familiares acompanhantes.
Obteve-se neste processo uma uniformidade de informaes entre a equipe, maior rapidez
na definio das aes e, consequentemente, diminuio do tempo mdio de permanncia
do paciente no Pronto-Socorro Adulto, que passou de 2,4 dias para 1,7 dias, otimizando
assim a capacidade de internao no prprio pronto-socorro. Observou-se tambm uma
queda das queixas na Ouvidoria em 73%, queixas estas que estavam relacionadas ao
desencontro de informaes entre os membros da equipe, a dvidas na conduta mdica
e a atritos entre mdicos e familiares.
A resistncia e a dificuldade iniciais em reunir a equipe para a visita tcnica esto
amplamente superadas, e hoje este dispositivo reivindicado por todos os que dele
participam.
17.3 Clnica ampliada

Com a melhoria do atendimento no Pronto-Socorro Adulto, as dificuldades nas Clnicas
de Internao tornaram-se mais visveis, mostrando a necessidade de intervenes como
a implantao da Visita Tcnica Multidisciplinar nas demais unidades de internao, e
novas aes de humanizao em todo o hospital.
248
17.4 Agendamento escalonado no ambulatrio

O Ambulatrio de Especialidades criou o Projeto Adotando uma Prtica Humanizada
de Acolhimento, onde as interminveis filas que comeavam a se formar nas primeiras
horas da manh foram substitudas pelo agendamento com hora marcada, com entrega
das senhas apenas 15 minutos antes da consulta.
O escalonamento da agenda ambulatorial promoveu uma mudana significativa da
cultura tanto dos profissionais como dos usurios, habituados a chegar bem cedo na
esperana de serem atendidos primeiro e conseguirem retornar mais depressa s suas
atividades.
Por isso, para esta reorganizao, o Conselho Gestor do Hospital (formado
por representantes da comunidade) foi chamado a atuar diretamente, levando para a
comunidade informaes a respeito das mudanas que iriam ser realizadas. Os gestores do
ambulatrio conversaram tambm com todos os profissionais, e no incio da implantao
organizou-se uma fora-tarefa na recepo do ambulatrio, para acolher e fornecer todas
as explicaes necessrias sobre as mudanas.
Com essa prtica, passamos a ter as salas de espera mais confortveis, menos ruidosas, mais
acolhedoras; os corredores tm menor circulao de pessoas, e o tempo de permanncia
do usurio na instituio (excetuando o tempo de atendimento) diminuiu de 2 horas para
30 minutos, com um atendimento mais personalizado.
17.5 Gesto participativa
Novas propostas de interveno e melhorias foram surgindo em todo o hospital, por

exemplo, o Familiar Participante, projeto em que os familiares, durante a internao, so
preparados para a alta do paciente. O estresse e os cuidados necessrios so trabalhados
pela equipe para garantir o sucesso do tratamento ps-internao; no momento da alta
hospitalar a sada do paciente foi agilizada, aumentando assim a rotatividade dos leitos.
Em 2009, com o estmulo do curso de Gesto da Clnica nos Hospitais do SUS parceria do
Hospital Srio Libans de So Paulo, Ministrio da Sade, Conass, Conasems e Fundao
Dom Cabral do qual participou a equipe de gestores do CHM, optou-se por implantar a
gesto participativa. Hoje o hospital est revisando seu organograma, realizando reunies
peridicas para a implantao de Colegiado de Gesto em todas as Gerencias Assistenciais
e Administrativas do hospital.
A integrao entre a equipe multidisciplinar trouxe um grande avano na assistncia

prestada pelo CHM e hoje existe um ntido direcionamento para implantao da Clnica
Ampliada.
17.6 Outras iniciativas

A integrao com a rede bsica vem sendo trabalhada desde junho deste ano, em
reunies com representantes da equipe de humanizao, o conselho gestor do hospital e
representantes dos conselhos de cada unidade bsica, inicialmente para o conhecimento
das potencialidades de cada servio e a integrao dos mesmos, visando preparao de
encontros com os gestores dos diversos servios da rede bsica.
249
Em relao sade do trabalhador, foi criado um espao de descanso, com minibiblioteca,
no Ambulatrio de Especialidades; foram criados um ambulatrio de ortopedia, um
de oftalmologia e um consultrio odontolgico para prteses e tratamento dentrio,
exclusivos para funcionrios. Porm, mais importante foi o forte investimento, realizado
pela Comisso de Estgios em parceria com a equipe da qualidade e humanizao, na
formao profissional dos funcionrios e em ps-graduao para os que j possuem uma
formao acadmica. A parceria com as universidades para as quais o hospital campo
de estgio permite a formao dos profissionais do hospital, oferece a eles a possibilidade
de docncia na universidade, acrescentando atividades de ensino quelas assistenciais,
aumentando assim sua realizao profissional e seu compromisso com os pacientes e com
a instituio.
17.7 Concluso
Os primeiros dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao com os quais trabalhamos
foram o Acolhimento com Classificao de Risco, a Visita Aberta, o Direito ao Acompanhante.
A cada passo, ao melhorar uma parte do processo de produo de sade no hospital,
outras situaes tornavam-se mais visveis, e outros dispositivos se apresentavam como
adequados para aquela situao.
18a
Mrio Gatti:
quando bons encontros
produzem mais
e melhor sade
A criao do Escritrio de Qualidade e Humanizao (EQH) permitiu a consolidao

do conceito de humanizao e a integrao de todas as aes que visam efetivar o
atendimento humanizado ao nosso usurio.
O Escritrio da Qualidade e Humanizao um espao fsico com uma equipe de
profissionais prprios, que tem como objetivos articular os dispositivos de humanizao
implantados no hospital, direcionar as aes e o controle da qualidade hospitalar, facilitar
a integrao entre as equipes e ser referncia para cursos, aprimoramentos, congressos e
seminrios.
Assim, aos poucos o Escritrio de Qualidade e Humanizao, instalado ao lado da
Ouvidoria, tornou-se um espao de referncia para todos os profissionais que queiram
fazer sugestes de aprimoramento do servio ou de sua prpria formao.
250
Alm disso, o hospital recebe profissionais de diversas instituies do Estado de So Paulo

e de outros estados, para, atravs de rodas de conversas, visitas e troca de experincias,
mostrar como possvel rever os processos internos de trabalho e prestar uma assistncia
humanizada e de qualidade para todos que procuram o servio pblico, oferecendo, desta
forma, melhor qualidade de vida a toda populao.
251
18a.1 - Investindo no Acolhimento, Gesto Participativa e Valorizao do
Trabalhador, Hospital Municipal de Campinas (SP) tornou-se referncia
nacional em humanizao.
Figura 7 - O Acolhimento
com Classificao de
Risco organiza melhor o
servio e possibilita que a
rede de sade utilize
da melhor forma a
estrutura do hospital.
Campinas uma cidade marcada por encontros.

Cortada por algumas das mais importantes
rodovias do Estado de So Paulo, a cidade est
situada num dos principais entroncamentos
rodovirios do Brasil, o que explica em parte o
seu desenvolvimento econmico: com um PIB
per capita na faixa dos R$ 26 mil, considerada
o dcimo municpio mais rico do pas, detendo,
sozinha, cerca de 1% de toda a riqueza produzida
em territrio brasileiro. Terceira cidade mais
populosa de So Paulo, Campinas tambm
uma espcie de tronco comum na rea do
conhecimento: segundo dados de 2005, sai das
universidades e centros de pesquisa campineiros
nada menos que 10% da produo cientfica
nacional.
Pois foi apostando na criao de bons encontros
que um dos principais hospitais pblicos de
Campinas comeou a se tornar, nos primeiros
anos desta dcada, uma referncia nacional em humanizao da sade. Fundado em
1974 num prdio que at ento abrigava uma biblioteca pblica, o Hospital Municipal
Mrio Gatti (HMMG) prova de que o Sistema nico de Sade capaz de fazer brotar,
muitas vezes da precariedade, solues inteligentes para a produo de sade de forma
resolutiva, democrtica e solidria.
O processo comeou em 2001 quando, antes mesmo que a Poltica Nacional de
Humanizao fosse criada pelo Ministrio da Sade, a diretoria do Mrio Gatti decidiu
investir na implementao do Acolhimento com Classificao de Risco no setor de urgncia
e emergncia do hospital. O servio a principal porta de entrada da regio e atende
em mdia 600 pacientes por dia 60% deles poderiam ser atendidos na Ateno Bsica.
252
A exemplo do que a PNH vem implementando em diversos hospitais Brasil afora, o Mrio
Gatti trabalha desde ento com a classificao dos usurios que acorrem unidade por
grau de risco, sendo cada caso encaminhado para uma das quatro reas identificadas por
cores rea Vermelha, rea Amarela, rea Verde, rea Azul a depender da gravidade.
A mudana, explicam os profissionais que atuam na unidade, ajudou a qualificar o encontro
dos usurios com o servio. O Acolhimento com Classificao de Risco tem permitido que
a gente organize melhor o servio e que a rede utilize da melhor forma a estrutura do
hospital, explica a gerente do Pronto-Socorro Adulto, Rosa Maria Zanvettor.
Outra ferramenta utilizada pela Poltica Nacional de Humanizao que o Mrio Gatti
emprega desde 2001 o Direito a Acompanhante: a visita de parentes e amigos dos
pacientes internados aberta em todas as unidades do hospital. Medida que, segundo os
gestores e trabalhadores do HMMG, tem contribudo para o progresso dos tratamentos e
a corresponsabilizao entre pacientes, sua rede social e os profissionais de sade.
A depender do caso, a presena de acompanhantes permitida at mesmo na Unidade de
Tratamento Intensivo, onde possvel encontrar outro exemplo de como a criao de um
encontro tem colaborado para produzir sade numa perspectiva humanizada: ao ingressar
na unidade, pacientes e seus acompanhantes so acolhidos por uma equipe de psiclogos e
assistentes sociais que esclarecem sobre o que UTI, dvidas sobre procedimentos, horrios
de visita, como obter informaes sobre o paciente e outras questes. Equipes semelhantes
atuam em outros setores do hospital.
O paciente j chega na UTI achando que vai morrer, o que errado, porque quando
ele chega aqui ele tem condio de sobrevida. O acolhimento tira esse tabu, explica
a enfermeira Maria Eliza Zambotti, diretora da unidade. Ela explica que, alm do
acolhimento e direito a acompanhante, a satisfao dos profissionais que trabalham na
UTI Adulto determinante para a qualidade do servio oferecido. Nosso trabalho
importante, exige agilidade, concentrao, trabalho em equipe. Os profissionais precisam
se comunicar. No Mrio Gatti temos este ambiente de dilogo e uma maior liberdade de
trabalho, explica a auxiliar de enfermagem Andra Ferreira, que trabalha no HMMG
h oito anos.
O ambiente de trabalho ao qual Andra se refere no obra do acaso, mas resultado
de uma poltica de valorizao do trabalhador e de gesto participativa que o Mrio
Gatti adotou como diretriz. Com 1.700 funcionrios, o hospital conta com um Grupo de
Trabalho de Humanizao aberto participao de trabalhadores e gestores, no qual
so discutidas questes relativas ao processo de trabalho. Conta ainda com um Colegiado
Gestor que rene todos os diretores, coordenadores e gerentes, e com colegiados por
Unidade de Produo.
uma forma de legitimar o trabalho dentro da instituio e de pactuao permanente
gestor-trabalhador, explica a gerente de Desenvolvimento de Pessoas do HMMG, Sandra
Romano. Sandra conta que o Mrio Gatti optou por uma organizao horizontal do
trabalho, que dividido por linhas de cuidado e no por categorias profissionais em
quatro eixos: cuidado peditrico, cuidado clnico, cuidado cirrgico e apoio assistencial.
Apostamos que a gesto participativa potencializa a quebra da lgica do voc manda e
253
eu obedeo, e nosso processo de trabalho teve que se adequar para dar conta desse modelo
horizontalizado, explica a gerente, que destaca o apoio aos processos de trabalho de cada
rea como uma das principais tarefas das apoiadoras que atuam no Desenvolvimento
de Pessoas. Tarefa que, segundo Sandra, pressupe a criao de bons encontros entre
trabalhadores, assim como entre estes e os gestores.
Somos todos educadores, em tempo integral, resume. Promovemos discusses de caso
quando necessrio e buscamos a pactuao em caso de conflito. O apoio fortalece o vnculo
com o gerente e a gesto participativa, mas acima de tudo uma forma de educao
permanente, na qual os trabalhadores esto sempre se preparando para trabalhar neste
modelo que o Mrio Gatti se prope.
A poltica de valorizao transparece tambm no setor de Administrao de Pessoal, onde
o tradicional balco de atendimento foi substitudo por uma recepo mais acolhedora,
na qual a privacidade dos trabalhadores do hospital respeitada e h suporte psicolgico
quando necessrio. E se manifesta ainda na Unidade de Sade do Trabalhador(UST) do
Mrio Gatti, setor responsvel pela segurana e medicina do trabalho.
Com uma equipe composta por mdicos, auxiliares de enfermagem, tcnicos de segurana
do trabalho e ergonomista, mais equipe de apoio composta por psiquiatra, assistente social,
terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o servio vai muito alm da tradicional realizao
de exames peridicos e admissionais.
frente da UST h um ano, a psicloga Sandra Principi explica que a unidade se organiza
por equipes de referncia para atender s Unidades de Produo do hospital e que sua
atuao tem como foco o aprimoramento dos processos de trabalho que contemplem
relaes sade-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuao
multiprofissional e intersetorial. Cada caso recebido, dessa forma, discutido com a equipe
de apoio da rea qual o trabalhador est ligado.
O que faz o trabalhador adoecer diferente em cada rea, ento o diagnstico por
caso e ligado ao ambiente, explica a gerente. Muitas vezes, um pedido de licena mdica
funciona como um escudo do trabalhador em relao ao gestor. Mas o trabalhador o
principal interessado na sua sade e a UST procura levar a pessoa a ver sua potncia e
dialogar com o gestor.
Alm deste trabalho, a Unidade de Sade do Trabalhador promove oficinas, a exemplo
da que foi realizada com a equipe do setor de Oncologia do Mrio Gatti nos meses de
novembro e dezembro de 2009. Havia um foco na recepo e a oficina levou o grupo
a se olhar para dentro. O grupo viu que o trabalho de conversa necessrio. As oficinas
permitem que o trabalhador veja o trabalho de forma diferente, explica.
254
A produo de encontros e dilogos que marca o movimento de humanizao do Mrio
Gatti encontra outro exemplo
na Ouvidoria do hospital, que
existe desde 2001 e faz parte da
poltica de gesto participativa do
hospital. Utilizando as caixas de
sugesto espalhadas na recepo,
no pronto-socorro e em outras
unidades do hospital ou ainda
atravs de cartas, e-mail, nmero
de telefone especfico e mesmo
pessoalmente, os usurios do Mrio
Gatti tm a possibilidade de registrar suas impresses sobre o servio do hospital com a
garantia de que suas crticas, sugestes ou elogios no ficaro apenas no mero registro.
Figura 8 - Atividade
da Unidade de Sade
do Trabalhador(UST),
setor responsvel pela
segurana e medicina
do trabalho.da melhor
forma a estrutura do
hospital.
Espao de escuta qualificada, a ouvidoria do Mrio Gatti procura favorecer relaes

de envolvimento entre os usurios e as equipes de sade, utilizando os dados coletados
como indicadores da qualidade do atendimento e como instrumento gerencial.
Nosso trabalho vai muito alm de registrar a queixa: o que a Ouvidoria recebe e
registra direciona o processo de trabalho. Procuramos contribuir para uma reflexo
que possibilite s equipes conter a pressa do dia a dia e entender o contedo de cada
solicitao como um dispositivo que nos leve a indagar sobre a necessidade de rever
nossos processos de trabalho, de reavaliarmos nossas relaes interpessoais na equipe
e com os usurios, garante a ouvidora Elaine Garibaldi, servidora do Mrio Gatti h
18 anos.
Segundo Elaine, o atendimento da Ouvidoria focado na resolutividade. Tentamos
resolver os casos no momento; quando no possvel, cada caso encaminhado para
outras unidades. s vezes a resposta no contempla o questionamento do usurio. Nestes
casos, procuramos outra resposta ou at a conversa com ele. O trabalho da ouvidoria
proativo, explica. Apenas em 2009, foram realizados 293.384 atendimentos.
Dialogando com o trabalho de apoio realizado nas Unidades de Produo do Mrio
Gatti, a Ouvidoria alimenta as rodas de conversa com os casos recebidos, onde eles
so discutidos e enfrentados a partir de solues construdas coletivamente. Um bom
exemplo de como a Ouvidoria pode transformar o servio foi o caso de um paciente
atendido no setor de Ortopedia que teve seu retorno marcado para dali a seis meses
e questionou o tempo de espera devido gravidade do seu quadro.
A discusso coletiva do caso levou formulao da proposta de um Sistema Interno
de Regulao de Vagas, atravs do qual o hospital entra em contato com pacientes
em espera por cirurgia para avaliar o risco de cada caso e definir aqueles que precisam
da cirurgia com maior urgncia, explica Elaine. O projeto-piloto do sistema est em
255
experimentao desde novembro de 2009. A apropriao da Ouvidoria pelo Grupo de
Trabalho de Humanizao do Mrio Gatti, explica Elaine, garante que o servio tenha esse
carter indutor da construo de solues coletivas de gesto, mesmo que muitas vezes
alguns gestores tenham posio defensiva.
Diante do desafio de ampliar o estreitamento entre o hospital e a rede SUS local, o Setor
de Informao do Mrio Gatti criou em 2006 mais uma possibilidade de produo de
conversas. Utilizando um sistema de pronturios eletrnicos, o HMMG disponibiliza via
web informaes sobre pacientes que tiveram alta, tornando possvel que eles continuem
a ser acompanhados na rede SUS local. O sistema de alta referenciada do hospital
considerado modelo.
O objetivo compartilhar a informao existente sobre cada paciente para dar
continuidade ao cuidado e colaborar na construo de redes. A ideia que os profissionais
que vo atender ao paciente na rede possam conhecer o que aconteceu com ele no hospital.
Todas as pessoas envolvidas no cuidado podem colocar informaes para descrever cuidados
utilizados no paciente, para orientar cuidado na Ateno Bsica, explica o mdico Joo
Antunes, responsvel pelo setor. Segundo ele, uma nova ferramenta em elaborao vai
permitir tambm que as equipes do Mrio Gatti possam visualizar via web, atravs de
uma senha particular, onde o paciente est sendo tratado no momento.
Cadernos
HumanizaSUS
18b
no HU
de Dourados,
todo dia
dia de ndio
Tanto investimento na produo de bons dilogos e encontros tem garantido ao Mrio Gatti
a credibilidade daqueles que so atendidos no hospital, manifesta em visitas j costumeiras
de pacientes que tiveram alta s equipes de cuidadores, assim como em cartas como a
escrita pelo usurio Mrcio Almeida aos profissionais que em mais de uma oportunidade
o acolheram na enfermaria do HMMG. Internado mais uma vez no hospital, o usurio
garante: Eu me surpreendi com a qualidade do atendimento que recebi aqui, com a
ateno da equipe que me cuidou. J passei por hospitais privados, mas em nenhum achei
a equipe to boa como a do Mrio Gatti.
256
257
18b.1 - Hospital universitrio da segunda maior cidade do Mato Grosso do Sul utiliza
intrprete para acolher as singularidades das questes de sade indgena.
de Dourados, e acabou de concluir

tambm o curso de Enfermagem.
Apy nde nhante por. Incompreensvel para qualquer leigo no idioma guarani, a frase
afixada na entrada principal do Hospital Universitrio de Dourados bem entendida pela
maior parte dos usurios que acorrem unidade: Aqui voc ser bem cuidado.
Na UTI peditrica do HU, que conta

com 11 leitos e uma mdia de 70%
de pacientes indgenas, o trabalho
realizado por Slvio apontado como
essencial. Ele nos d a possibilidade
de levantar o histrico e saber as
necessidades reais de cada paciente.
Isso especialmente importante na UTI,
onde o diagnstico mais complicado,
explica o mdico Pedro Baruki, que atua na unidade. Segundo Baruki, a maior parte
dos casos que chegam UTI peditrica envolve crianas desidratadas, desnutridas, com
diarreia, pneumonia ou tuberculose.
Ligado Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD) e em atividade desde

2005, o hospital abriu suas portas com o desafio principal de fazer frente alta taxa de
mortalidade infantil indgena que a regio registrava na poca: 141 bitos para cada mil
nascidos bem acima da mdia nacional de 24 por mil.
Com cerca de 54 mil habitantes de ascendncia amerndia recenseados (IBGE/2008), o Mato
Grosso do Sul possui, de acordo com a Fundao Nacional de Sade (Funasa), a segunda
maior populao indgena do pas. Em Dourados, segundo municpio mais populoso do
estado, esta populao se concentra principalmente numa reserva de 3.475 hectares onde
vivem cerca de 12 mil ndios das etnias Guarani-Kaiow e Terena.
Principal hospital do municpio, o HU era at 2007 administrado pela Fundao Municipal
de Sade de Dourados, sendo assumido em 2008 pela UFGD. Como parte da transferncia,
foi realizado em 2009 um concurso para a contratao de servidores efetivos que vo
substituir cerca de 95% dos 539 funcionrios que trabalham hoje no hospital.
A situao transitria que o hospital vive desde sua abertura no impediu, entretanto, que
a equipe buscasse formas de abordar a sade da populao indgena em sua singularidade.
Desde o incio, sentimos a necessidade de pensar em estratgias de acolhimento aos usurios
indgenas, explica Elenita Sureke, psicloga que coordena a ouvidoria do HU.
Apoiadora da Poltica Nacional de Humanizao, Elenita conta que a principal dessas
estratgias nasceu de uma necessidade bsica: entender e se fazer entender pelos usurios
indgenas que recorrem aos servios do hospital, j que grande parte deles no fala
portugus. Necessidade que j havia sido identificada tambm pelo Conselho de Sade
Indgena da regio.
O ndio chegava ao hospital e esperava que algum viesse busc-lo, porque ele entendia
que o mdico vinha buscar. Muitas vezes, voltava para casa sem ser atendido, conta
Slvio Ortiz, que atua como intrprete no polo da Fundao Nacional de Sade (Funasa)
de Dourados.
258
Slvio indgena da etnia Kaiow e nasceu no municpio vizinho de Douradina. Tem 42

anos e fala portugus desde os 12. Formou-se Tcnico de Enfermagem em 1994 atravs de
curso oferecido pela misso evanglica Kaiow, que atua no interior da Reserva Indgena
Figura 9 - A atuao
de Slvio decisiva, por
exemplo, para salvar vidas
de crianas indgenas
abandonadas pelos pais
no hospital por razes
culturais.
Alm da dificuldade da prpria doena, existe dificuldade em conduzir o tratamento,

explica o mdico. As crianas chegam muito mal, s vezes em situaes irreversveis,
porque a populao indgena tem menos acesso informao e maior dificuldade de
acesso a servios bsicos de sade. Reverter quadros assim envolve o trabalho de uma
equipe multidisciplinar composta por nutricionistas, psiclogos e outros profissionais, e
requer entender o aspecto social, avalia Baruki.
Mais do que a simples traduo, o trabalho de Slvio funciona como uma interlocuo
entre culturas que torna possvel a produo de sade. Explicar tratamentos e dar suporte
equipe do hospital durante intercorrncias de pacientes indgenas esto entre as aes
que ele realiza no dia a dia. Muitas vezes venho fora do horrio de trabalho conversar
com pacientes, conta.
A atuao de Slvio decisiva, por exemplo, para salvar vidas de crianas indgenas que
acabam abandonadas pelos pais no hospital por razes culturais. O ndio entende que
quando a criana adquire uma doena grave, o esprito da morte j veio buscar ela,
ento no vale a pena trazer a criana do hospital para casa, explica. Para reverter isso
e convencer o ndio a cuidar da criana, eu tenho que usar esse conhecimento da minha
cultura.
A tcnica de enfermagem Eronice Ksiaszkiewicz, que atua na enfermaria peditrica do HU,
confirma a ocorrncia deste e de outros problemas. A maioria das crianas que tratamos
aqui tem tuberculose e ns enfrentamos muita dificuldade em dar seguimento para os
tratamentos, porque muitas vezes as orientaes no so seguidas. A taxa de reinternao
aqui muito alta, relata.
259
Dificuldades semelhantes so enfrentadas no tratamento de pacientes adultos de origem
indgena. O ndio tem entendimento de que vem morrer no hospital, explica Ernesto
Luppineto, mdico da UTI adulto, que lista as principais causas de internao na unidade:
tuberculose, cirrose, acidente por arma branca e traumatismo cranioenceflico. Mais uma
vez a desnutrio, somada a questes sociais marcantes na Reserva Indgena de Dourados,
como violncia e alcoolismo, ajudam a explicar os problemas de sade que afetam os
ndios da regio.
Para dar conta das especificidades culturais e sociais desta populao, o Hospital
Universitrio de Dourados trabalha em articulao com o Hospital da Misso Kaiow,
que atua dentro da reserva, e da Casa de Sade Indgena (Casai) do municpio, mantida
pela Funasa. Desde 2008, o HU conta ainda com uma residncia multidisciplinar que
prepara alunos de Psicologia, Enfermagem e Nutrio para trabalhar com sade de
populaes indgenas.
Cadernos
HumanizaSUS
18c
Protagonismo
desde o bero
A nutrio foi, alis, um dos aspectos sobre os quais o HU de Dourados precisou se debruar
para dar conta das especificidades dos usurios de origem indgena. Procurando se adequar
aos costumes alimentares desta populao, a equipe de nutrio do hospital introduziu
no cardpio alimentos como mandioca, milho e abbora, alm de adaptar pratos como
a sopa, que costumava ser rejeitada pelos ndios.
Temos que lembrar tambm que o ndio no tem relgio biolgico normal, no tem
horrios fixos para comer, destaca o intrprete Slvio, que chama ateno para o desafio,
ainda a ser enfrentado pelo HU, de adaptar tambm sua ambincia para atender a este
pblico: O hospital no tem um ambiente adequado para o indgena.
Premiado na 1 Mostra Nacional de Sade Indgena por seu trabalho, Slvio, que j
participou como convidado de encontros relacionados sade indgena no Equador e no
Canad e se prepara para embarcar para a ustria, onde participar de mais um evento
sobre o tema, conta que seu objetivo assegurar o cumprimento integral dos princpios
do SUS para a populao indgena.
Um povo voc no mata s com a bala, mas tambm tirando seus valores. Esses valores
continuam a ser tirados dos indgenas fora, e a sade no pode reproduzir isso. Minha
expectativa que os indgenas comecem a se integrar na sade pblica, atuando no
controle social para garantir o acolhimento a suas questes de sade no s na aldeia,
mas em toda a rede SUS.
260
261
18c.1 - Acolhimento, vnculo, equipe multiprofissional, corresponsabilizao
entre usurios e profissionais de sade: eis a receita do Hospital Materno
Infantil da Universidade Federal do Maranho, referncia nacional em
gestaes de alto risco.
Quando eu vou poder cortar a unha do meu beb? A pergunta singela de uma me
de primeira viagem poderia ser ignorada solenemente em meio ao corre-corre de uma
maternidade de alto risco comum. Muito mais provvel: nem chegaria a ser feita.
Numa manh cotidiana na principal maternidade de alto risco do Maranho, a pergunta
foi feita. E no apenas feita, mas ouvida e respondida por uma equipe composta por
mdica, enfermeira, terapeuta ocupacional e outros profissionais de sade. assim que
trabalha o Hospital Universitrio Materno Infantil da Universidade Federal do Maranho
(UFMA), referncia regional em atendimento a gestaes de alto risco.
Uma vez por semana, mes que tiveram seus filhos no hospital, acompanhadas de seus
companheiros, tm a oportunidade de participar de reunies coletivas onde possvel
esclarecer dvidas de todos os tipos sobre o cuidado e a sade de seus bebs. Grande parte
delas mal deixou a adolescncia.
A gente tenta sair do tecnicismo e explicar famlia sobre as demandas trazidas em uma
linguagem o mais simples possvel. s vezes a preocupao da famlia bem diferente da
nossa, mas qualquer manifestao, crtica ou insatisfao sempre acolhida e recebe o
encaminhamento adequado, explica Maryna Valle, chefe do servio de Neonatologia
do HU-UFMA.
A realizao dos encontros no a nica ao de acolhimento que o hospital desenvolve,
mas apenas parte de uma poltica de humanizao que vem sendo desenvolvida pelo HU
nos ltimos 15 anos e se manifesta em vrias frentes antes, durante e aps o nascimento.
O trabalho comea no pr-natal, quando as futuras mes incluindo gestantes com
obesidade mrbida e cadeirantes, atendidas por um pr-natal especializado desde 2004
so informadas de que tm direito a visitas no alojamento comum antes do parto, alm
de acompanhante durante o parto e o puerprio. Para dar conta dessa oferta, foi criado
em 2007 o Ncleo de Ateno aos Casais Grvidos, que conta com uma psicloga e uma
assistente social de planto.
262
Assim que a paciente admitida no hospital, que destina 100% dos seus leitos aos usurios
do Sistema nico de Sade, encaminhada para o Ncleo e opta pelo acompanhante.
Numa conversa com a psicloga, explicado sobre o papel de quem acompanha a gestante
e proibies como fumar e fazer uso de telefone celular ou mquinas fotogrficas.
Para nossa surpresa, apesar do nome do Ncleo a maioria das mes escolhe como
acompanhante a me, av ou outra mulher de sua rede social, explica a psicloga Marisa
Rabelo, que coordena a iniciativa.
Em atividade desde agosto de 2008 e pioneiro no Maranho, o Ncleo de Ateno aos
Pais Grvidos, no momento da realizao desta reportagem, j havia acolhido mais de
3.400 acompanhantes. A presena do acompanhante s vem ajudar, porque deixa a
paciente mais segura, confortvel, d mais apoio. A comunicao mdico-famlia tambm
melhorou muito. No incio os mdicos tiveram receio, mas hoje eles que pedem, garante
a coordenadora.
Fundado em 1985, o Hospital Materno Infantil da UFMA tambm foi pioneiro e tornou-se,
na ltima dcada, referncia no chamado Mtodo Canguru, conjunto de cuidados tcnicos
humanizados ao recm-nascido de baixo peso. A primeira etapa do mtodo acontece
ainda na UTI Neonatal do HU-UFMA, ela mesma um exemplo de ateno humanizada
aos bebs provenientes de gestaes de alto risco.
Ainda nos alojamentos conjuntos, so realizadas visitas dirias com o suporte de psiclogos
e assistentes sociais, nas quais so identificados casos de alto risco. Durante as visitas, cada
me informada sobre a situao de seu beb, inclusive se ele precisar ser encaminhado
Unidade de Terapia Intensiva o que acontece a cerca de 10% dos recm-nascidos. Caso
deseje, a me pode fazer uma visita prvia UTI Neonatal.
Na Unidade de Terapia Intensiva, mes e pais tm acesso livre permanente. o que
testemunha Jamily Costa, 23 anos, que deu luz prematuramente aos seis meses de uma
gestao complicada: O melhor daqui o acesso que a gente tem, porque nem a me
nem o filho sofrem com a distncia. Percebo que o beb sente a minha presena, diz.
Outros parentes da criana tambm tm direito a visita garantido. Irmos dos bebs
internados recebem um cuidado especial, com acompanhamento psicolgico durante os
primeiros contatos com os bebs. A chamada Visita dos Irmos realizada semanalmente
desde 1998 e coordenada pela psicloga Conceio Furtado.
A visita dividida em trs momentos, explica Conceio. Primeiro fazemos o acolhimento,
com escuta e conversa sobre as expectativas do irmo em relao visita. A inteno
fortalecer os laos e preparar a criana, j que muitas vezes os pais no esto prontos para
mostrar o beb ao filho. Depois fazemos a visita acompanhada e, ao final, a criana
convidada a registrar a experincia em desenhos.
Os avs dos bebs tambm recebem um tratamento diferenciado, com um dia na semana
reservado para visitar seus netos e conversar sobre a experincia. Tios, padrinhos e outros
263
personagens da rede familiar da criana tambm so envolvidos no processo e os prprios
pais tm a oportunidade de participar, toda quinta-feira, de um Grupo de Verbalizao
onde suas experincias e angstias so compartilhadas.
Costumo dizer que no psicoterapia de grupo, mas grupos teraputicos, explica a
psicloga. Nosso principal objetivo possibilitar a toda a famlia elaborar sua recepo ao
beb que chega, um beb que chega num estado mais frgil e vai exigir maiores cuidados.
Estratgia semelhante utilizada com
os prprios profissionais do hospital
atravs do programa Cuidando do
Cuidador, que tambm coordenado
pela psicloga e rene a equipe
Figura 10 - Unidade
Canguru ensina a
nas manhs de tera-feira para a
me a cuidar de seu
realizao de discusses sobre situaes
beb e favorece a
enfrentadas no cotidiano a partir de
criao de vnculo.
uma bibliografia selecionada sobre o

tema. uma oportunidade para que os trabalhadores compartilhem casos, histrias que
precisam ser contadas, resume Conceio.
Alm da promoo de dilogos entre profissionais de sade, pacientes e sua rede social, a
estrutura fsica do servio de Neonatologia colabora para a composio de um ambiente
acolhedor. Mais do que um espao estritamente curativo, ele compreendido como um
lugar de convivncia.
reas de internao com climatizao e iluminao individualizadas por paciente, sala
de atendimento famlia, sala de atividades, vestirio e solrio integram a ambincia da
unidade, planejada para aproveitar ao mximo a luz natural e reduzir rudos, alm de
tornar confortvel a estada de pacientes e acompanhantes.
Enquanto est na incubadora, cada beb recebe visitas multidisciplinares dirias que
avaliam o progresso do tratamento. Caso j tenha condies de deixar a UTI, o passo
seguinte encaminhar o beb e sua me para a vizinha Unidade Canguru. Mas antes,
avalia-se ainda se o beb possui uma rede social preparada para ingressar nesta etapa.
264
Muitas vezes a criana possui uma caracterstica clnica que indica que ela poderia ir para
a Unidade Canguru, mas no possui uma caracterstica social, porque um conjunto de
questes sociais inviabiliza transferncia, explica a chefe do servio de Neonatologia. Em
casos assim, o hospital busca parcerias com a rede de apoio familiar ou junto ao Conselho
Tutelar. Quando a dificuldade identificada de ordem emocional, indicado o acompanhamento

de psiclogos e assistentews sociais.
A funo primordial da Unidade Canguru, explica Maryna, ensinar a me a cuidar de seu
beb e favorecer a criao de vnculo. L dentro tem uma equipe voltada para que esta me
se sinta segura. Esta equipe prepara a me para cuidar, saber identificar se o beb vai precisar
de alguma interveno ou pode seguir adiante. Pediatras, enfermeiras, terapeutas ocupacionais,
nutricionistas e outros profissionais so mobilizados para atingir este objetivo.
Na Unidade Me-Beb, como tambm chamada esta rea do servio de Neonatologia do
HU-UFMA, os pais so incentivados a utilizar a posio canguru com o beb em posio
vertical junto ao peito do adulto, em contato pele a pele pelo maior tempo possvel, como
forma de fortalecer o vnculo afetivo entre os pais e o beb.
A utilizao de tcnicas como a cadeira de balano e a rede no bero iniciativa que utiliza
um hbito da cultura maranhense como recurso teraputico e de estmulo sensorial , tambm
est entre as estratgias empregadas na etapa Me-Beb. O aleitamento materno, estimulado
desde o pr-natal, intensificado nesta fase.
Com o suporte da equipe, cada me vai aos poucos assumindo as atividades ligadas higiene
e nutrio de seu beb. Mulheres que j passaram pela Unidade Canguru visitam as mes
internadas e auxiliam no processo. O retorno das mes motivo de orgulho para quem
vem visitar e de esperana para quem est aqui, diz a enfermeira Francisca da Silva Souza,
responsvel pela Unidade Canguru.
Quando a me adquire a segurana necessria para se responsabilizar pelo cuidado integral do
recm-nascido, a famlia ganha alta. Mas o trabalho do HU Materno Infantil da UFMA no acaba
a. Com um Ambulatrio de Seguimento especializado, o hospital acompanha o desenvolvimento
das crianas que passaram pelo servio de Neonatologia at os 7 anos de idade.
O chamado follow-up comea uma semana aps o beb ir para casa, quando me e filho
retornam ao hospital para uma consulta coletiva. em roda, numa conversa oral com uma
equipe multidisciplinar, em que so trocadas experincias e feitas perguntas que versam sobre
preocupaes que vo desde questes relacionadas aos sinais vitais do beb quanto a dvidas
aparentemente prosaicas (Quando vou poder cortar a unha?).
Com uma equipe formada por quatro pediatras, duas enfermeiras, quatro auxiliares de
enfermagem, uma psicloga, uma assistente social, uma terapeuta familiar e uma terapeuta
ocupacional, o servio permanece acompanhando cada beb com frequncia semanal ou
quinzenal at que a criana atinja 2,5kg de peso. A partir da, as visitas se tornam mensais at
que o beb complete um ano, quando ento se tornam trimestrais e prosseguem at os 7 anos.
As crianas que saem so agendadas pela pediatra ou enfermeira no momento da alta
para retornar ao servio, explica a pediatra neonatologista Roberta Borges, que coordena o
265
Ambulatrio. Temos tambm um sistema de busca ativa atravs do qual as assistentes
sociais e enfermeiras vo atrs das crianas via telefone ou mesmo visita, para conhecer
a realidade local.
A avaliao do desenvolvimento motor das crianas provenientes de gestaes de risco,
de acordo com Roberta, a principal preocupao no primeiro ano de vida. Avaliaes
neurocomportamentais e cognitivas tambm so realizadas, especialmente a partir do
perodo escolar, quando possveis sequelas e dificuldades de aprendizagem so identificadas.
Quando um caso requer internao, encaminhamos a criana para servios especializados,
diz a pediatra.
A assistente social Christiane Nogueira atua no Ambulatrio de Seguimento h cinco anos.
Entre outras demandas, visitas domiciliares e s escolas onde as crianas acompanhadas
estudam fazem parte do seu trabalho. Ela explica que, para alm de avaliar as condies
de sade em si, os profissionais envolvidos no follow-up buscam compreender o contexto
no qual cada criana est inserida.
Temos uma equipe diversificada para tentar entender a criana como um todo. A gente
cuida da criana no hospital, mas os problemas tm que ser resolvidos na comunidade.
Aspectos como a situao conjugal e socioeconmica que envolvem a criana interferem
na sade dela. Alm da criana, cuidamos da famlia.
Seguindo esta diretriz, o HU Materno Infantil da Universidade Federal do Maranho
obteve o reconhecimento regional e nacional por seu trabalho, sendo premiado como
Hospital Amigo da Criana, reconhecido pelo Ministrio da Sade como hospital de
referncia para atendimento gestante de alto risco desde 1999 e desde 2003 em Mtodo
Canguru, atuando como centro de capacitao nesta rea. Tambm j recebeu prmios
relacionados Qualidade Hospitalar e ao incentivo ao aleitamento materno e, em 2008,
recebeu a certificao ISO 2001.
Em grande parte, as mudanas no padro de assistncia ao usurio j conquistadas pelo
Hospital Universitrio Materno Infantil da UFMA podem ser creditadas ao trabalho do
Ncleo de Humanizao do HU, criado em 2004 com o objetivo de agregar e potencializar
aes de humanizao de forma integrada.
Uma das idealizadoras da concepo de cuidado humanizado ao recm-nascido de baixo
peso do HU-UFMA, a neonatologista Zeni Lamy revela o segredo da experincia bemsucedida do HU: Trabalhamos por linha de cuidado, sem perder o vnculo. Investimos
na sade ocupacional e educao continuada dos cuidadores. E o principal: buscamos
garantir que a criana tenha uma famlia de fato, resume.
266
Ministrio da Sade

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MINISTRIO DA SADECadernos HumanizaSUS

Secretaria de Ateno Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

2011 Ministrio da Sade.

Eliane Teixeira Leite de Almeida

Projeto grfico e diagramao:

1 Ateno hospitalar em rede ...........................................................................................................................9

3 Pistas metodolgicas para se avanar na humanizao dos hospitais no Brasil ......................29

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

11 Construo de uma metodologia de acompanhamento do cuidado na emergncia

Ttulos para indexao:

2 Dimenso de planificao da Poltica de Humanizao na Ateno e Gesto em

12 Projeto Conhecendo Quem Faz................................................................................................................175

Poltica Nacional de Humanizao

Karla Larica Wanderley1

possam ser, de fato, estruturantes e coerentes para a garantia e ampliao do acesso

Figura 1 Dimenses da rea hospitalar

H muito se diz sobre a necessidade de se implementar polticas especficas para o setor

Assim, ao se discutir a necessidade de (re)construo de um novo papel dos hospitais

A formulao e implementao de polticas e estratgias de reforma da ateno hospitalar

de sade como um dos grandes desafios contemporneos, e a redefinio do papel do

Na procura de sistemas de sade equitativos, solidrios e eficientes, surge a necessidade

Serafim Barbosa Santos Filho1

A partir de nossas observaes avaliativas e interlocues mais recentes com servios e

cumpridas), mas tambm no deixando parecer que se trabalha no vazio de metas e

2.2 Diretrizes da PNH e Planejamento Baseado em Metas

Indicadores de monitoramento e avaliao

Condies consideradas essenciais

O conjunto de indicadores e pressupostos deve explicitar exatamente o que se espera

2.3 Matriz de Indicadores com Base na Diretriz de Cogesto

Mudanas na gesto como

Dispositivos indutores e catalisadores

2.4 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Acolhimento, Ambincia e

2.5 Matriz de Indicadores com Base nas Diretrizes de Direito a Acompanhante e

Quadro 3 Matriz de Indicadores: Acolhimento, Ambincia e Clnica Ampliada

Quadro 4 Matriz de Indicadores: Direito a Acompanhante e Visita Aberta

DIRETRIZ: ACOLHIMENTO, AMBINCIA E CLNICA AMPLIADA

DIRETRIZ: DIREITO A ACOMPANHANTE E VISITA ABERTA

Indicadores de resultados esperados

Indicadores de resultados esperados

Mudanas no processo e relaes de trabalho:

Hospital funcionando com direito a

Ampliao do acesso e grau de resolubilidade:

DIRETRIZ: VALORIZAO DO TRABALHO E TRABALHADORES DA SADE

Espaos coletivos institudos

Pautas sistemticas de anlise das

Avaliaes com enfoques

2.7 Planejamento e Acompanhamento Avaliativo na Lgica de Contratos de

Quadro 5 Matriz de Indicadores Valorizao do Trabalho e

Indicadores de implementao de Indicadores de resultados Pressupostos para

Os contratos internos de gesto so compreendidos como dispositivos no contexto da

Ao se planejar a incorporao da PNH ao mbito dos servios, deve-se atentar para a

BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: documento base para gestores e

Consideramos que o ato de escuta, planejamento, execuo e avaliao de aes/processos

Drio Frederico Pasche1

As pistas metodolgicas aqui apontadas, longe de se mostrarem recomendaes ou

3.2 Poltica de Humanizao: novo modo de fazer gesto e cuidado em sade

Humanizao da Assistncia; Sistema nico de Sade; Poltica Nacional de

Dessa forma, a qualificao do atendimento e a democratizao das relaes de trabalho

A estas caractersticas tm sido agregados como problemas frequentes nos hospitais

Este reposicionamento tarefa sempre inconclusa ao mesmo tempo em que depende

3.4 Humanizar os hospitais: algumas pistas desde a Poltica de Humanizao

reorganizao do trabalho dos profissionais e equipes, ampliando a construo

cuidado digno e de qualidade, valorizando o conjunto das profisses que compem o