Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
gpc
Nutricin Parenteral:
P REVENCIN DE COMPLICACIONES
METABLICAS , ORGNICAS Y
RELACIONADAS A LAS MEZCLAS DE
NUTRICIN PARENTERAL
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-556-12
Nutriologa Clnica
Jefa de rea/
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Pediatra Mdica
Autores :
Mdica Adscrita /
Dra. Mara Esther Ramrez Hurtado
Medicina Interna
Nutriologa Clnica
Mdico Adscrito /
Pediatra Mdica
Secretara de Salud
Servicio de Pediatra
Nutricionista Dietista
Nutriologa Clnica
Medicina Interna
Validacin interna:
Pediatra Mdica
Dr. Francisco de Ass Ibarra Hernndez
Mdico Adscrito
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.3 Objetivo de esta gua .............................................................................................................................8
3.4 Definicin .................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10
4.1. Complicaciones relacionadas a la nutricin parenteral. Generalidades ............................ 11
4.1.1 Hiperglucemia ............................................................................................................................. 11
4.2 Complicaciones metablicas ............................................................................................................. 13
4.2.2 Hipoglucemia ................................................................................................................................ 16
4.2.3 Hipertrigliceridemia ................................................................................................................... 17
4.3 Complicaciones Orgnicas ................................................................................................................. 19
4.3.1 Hepatobiliares ............................................................................................................................ 19
4.3.2 enfermedad sea metablica .................................................................................................... 21
4.4 Otras complicaciones Metabolicas ................................................................................................. 23
4.4.1 hipercapnia.................................................................................................................................... 23
4.4.2 Alteracin cido-base ................................................................................................................ 24
4.4.3 Sndrome de realimentacin .................................................................................................... 24
4.5 complicaciones relacionadas a inestabilidad de mezclas de nutricin parenteral ............ 26
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 28
5.1 Protocolo de Bsqueda ..................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 29
5.5 Diagramas de Flujo ............................................................................................................................. 31
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 34
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 35
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 37
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 38
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 39
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 40
1. Clasificacin.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Mdicos no familiares, Mdicos Pediatras, Mdicos Nutrilogos, Mdicos Cirujanos, Nutricionista Dietista, Licenciadas en Nutricin, Especialistas en Nutricin.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.
Adopcin y adaptacin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adaptacin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 21
Guas seleccionadas: 9
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 10
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-556-12 Fecha de Publicacin: Septiembre 2012 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Cules son las complicaciones ms frecuentes en los pacientes con nutricin parenteral?
2. Cmo se previenen las complicaciones hepatobiliares en los pacientes con nutricin parenteral?
3. Cmo se previenen las complicaciones del metabolismo seo?
4. Cules son las complicaciones metablicas en pacientes con nutricin parenteral, por exceso o
deficiencia de nutrimentos?
5. Cmo se previenen las complicaciones metablicas de los pacientes con nutricin parenteral?
6. Cmo se previene el sndrome de realimentacin?
7. Cules son las complicaciones ms frecuentes en los pacientes con nutricin parenteral
relacionadas a las mezclas inestables?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La nutricin especializada dentro de la cual est la nutricin parenteral ha sido una teraputica
benfica y segura indicada en diversas patologas. La teraputica nutricia por va parenteral puede
cursar con complicaciones orgnicas, infecciosas, metablicas, relacionadas a la inestabilidad de
mezclas de nutricin y al catter venoso, las cuales pueden estar relacionan a las condiciones clnicas
del paciente y al tiempo de apoyo nutricio.
El riesgo de presentar complicaciones se minimiza conociendo los cambios metablicos de la
patologa y con un seguimiento clnico, metablico, antropomtrico, de vigilancia de la calidad de los
insumos y de las mezclas de nutricin parenteral, estrecho. Cuando algn indicador de seguimiento
est alterado se debe intervenir para evitar lesin de rganos. En el caso de mezclas de nutricin
parenteral inestables la suspensin es inmediata para evitar tromboembolismo pulmonar.
Datos del programa de reporte de errores en la medicacin de la Farmacopea de Estados Unidos1
(USP) indican que la frecuencia en las complicaciones de la NP son bajos (18%) pero tiene una alta
probabilidad de causar dao. Las fallas reportadas con efectos adversos de agosto de 1998 a agosto
del 2003 fueron 2519 de los cuales 21% eran por errores en la prescripcin, 36% en la
administracin y 14% eran en la trascripcin de los datos, muchos de estos eran en neonatos y
nios que provocaban un incremento en los das de hospitalizacin y/o rehabilitacin, costos
mdicos ms altos secundarios al tratamiento de los efectos adversos y del tratamiento de por vida
o por la muerte.
Las complicaciones metablicas son las ms frecuentes, entre ellas estn los niveles excesivos o por
deficiencia de glucosa, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, lpidos, entre otras. Harti et.al.
publica en la Gua Alemana de Nutricin Parenteral, el reporte de algunas de las complicaciones de
nutricin parenteral a largo plazo en un meta-anlisis de 37 estudios, la complicacin por sepsis
asociada a catter es de 0.34 episodios por cateter por ao; la segunda complicacin ms frecuente
fue la oclusin del catter venoso central con 0.071 episodios por cateter por ao y la trombosis se
present como tercera causa de complicacin. Las complicaciones orgnicas como las hepticas
que elevan las enzimas se presentaron en 0.025 episodios por tratamiento por ao y la
complicacin sea metablica por nutricin parenteral a largo plazo, es de gran inters debido a la
gravedad de la patologa. El reporte de dolor y fracturas se presenta en el 29% de los pacientes que
estuvieron con tratamiento nutricin va parenteral por largo plazo, que por supuesto se asocia a
factores de riesgo como sndrome de intestino corto, tratamiento con esteroides, poca actividad
fsica, entre otros.
3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico en la toma de decisiones con la mejor evidencia
disponible, con el fin de disminuir las complicaciones orgnicas, metablicas y secundarias a la
inestabilidad de mezclas de nutricin parenteral, para alcanzar un impacto positivo en la salud de los
pacientes y los servicios de salud de manera que limite los costos de hospitalizacin y
complicaciones.
3.4 Definicin
El apoyo nutricio especializado con nutricin parenteral es la teraputica con la que se provee por
va intravenosa nutrimentos como aminocidos, glucosa, grasa, electrolitos, vitaminas, minerales.
Estos nutrimentos estn contenidos en las mezclas de nutricin parenteral y se administran a los
pacientes (National Collaborating Centre for Acute Care, NICE 2006).
La teraputica con nutricin parenteral no tiene mayor mortalidad que el apoyo con nutricin
enteral, secundario a que el apoyo nutricio por esta va se relaciona a una estancia hospitalaria ms
larga se asocia a mayores complicaciones. El hacer seguimiento a los pacientes con nutricin
parenteral puede prevenir las complicaciones o disminuir las complicaciones en especial cuando se
requiere la teraputica a largo plazo (Hartl, 2009).
4. Evidencias y Recomendaciones
2++
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
/R
Nivel / Grado
III
Las complicaciones relacionadas a la nutricin
(E. Shekelle)
parenteral se asocian al incremento de la ESPEN Guidelines on
mortalidad y deterioro en la calidad de vida de los Parenteral Nutrition:
pacientes.
Home Parenteral
Nutrition, 2009
11
III
Las complicaciones se pueden presentar en forma
(E. Shekelle)
aguda o crnica durante el tratamiento
ESPEN, 2009
establecido con nutricin parenteral.
IV
La frecuencia y severidad de estas complicaciones
(E. Shekelle)
dependen de factores especficos relacionados
con el tratamiento de nutricin parenteral y Hammarqvist, 2004
III
propios del paciente, ya que el apoyo nutricio
(E. Shekelle)
deber ser individualizado dependiendo su estado
Afriyie, 2010
clnico o patologa de fondo.
12
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
13
/R
B
(Shekelle)
Guidelines for the
Provision and Assessment
El control estricto de glucosa entre 80 y 110 of Nutrition Support
mg/dL se asocia con reduccin de sepsis, estancia Therapy in the Adult
hospitalaria y menor mortalidad. Sin embargo, se Critically Ill Patient, 2009
ha asociado a problemas de hipoglucemia severa.
B
(Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition :
Intensive Care, 2009
14
/R
15
A
(E. Shekelle)
Hartl, 2009
A
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition :
Intensive Care, 2009
4.2.2 Hipoglucemia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
/R
/R
16
4.2.3 Hipertrigliceridemia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
17
/R
/R
/R
/R
El exceso
total de energa conlleva
gluconeognesis y lipognesis, por lo que la causa
de hipertrigliceridemia es secundario al aporte
energtico total alto y exceso de hidratos de car
bono.
C
Debemos mantener abajo de 400 mg/dl los
(E. Shekelle)
niveles de triglicridos durante la infusin de
Hartl, 2009
nutricin parenteral.
IV
Para evitar la hipertrigliceridemia la infusin de
(E. Shekelle)
lpidos no deber exceder de 0.12g/kg/hr o 1 a
Ukleja, 2007
2 g/kg/da.
La hipertrigliceridemia asociada a nutricin
C
parenteral puede tratarse con administracin de
(E. Shekelle)
heparina ya que sta activa la lipasa lipoproteica, Hartl, 2009
esto reduce los niveles de triglicridos en sangre.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
19
20
C
La mejor prevencin de formacin de lodo biliar
(E. Shekelle)
es la alimentacin oral. La reintroduccin de la Hartl, 2009
alimentacin enteral fue asociada con la
D
desaparicin de lodo en todos los pacientes PN
(E. Shekelle)
despus de algunas semanas.
Ukleja, 2007
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
21
B
(E. Shekelle)
ESPEN, 2009.
B
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition:
Home Parenteral
Nutrition, 2009
B
(E. Shekelle)
ESPEN Guidelines on
Se recomienda que se contemple como Parenteral Nutrition:
requerimiento diario para la vitamina D 200 UI. Home Parenteral
Nutrition, 2009
IV
(E. Shekelle)
Mirtallo, 2004
22
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
25
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
26
D
(E. Shekelle)
Mirtallo, 2004
C
(E. Shekelle)
Allwood, 1998
C
(E. Shekelle)
Allwood, 1998
27
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Nutricin Parenteral: Prevencin de complicaciones metablicas, orgnicas y relacionadas a las
mezclas de nutricin parenteral.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Nutricin parenteral: Complicaciones metablicas, orgnicas y relacionadas a las mezclas de
nutricin parenteral.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Parenteral nutrition complications. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos guideliness. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 16 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas
pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
(("parenteral nutrition, total"[MeSH Terms] OR ("parenteral"[All Fields] AND "nutrition"[All
Fields] AND "total"[All Fields]) OR "total parenteral nutrition"[All Fields] OR ("parenteral"[All
Fields] AND "nutrition"[All Fields]) OR "parenteral nutrition"[All Fields] OR "parenteral
nutrition"[MeSH Terms] OR ("parenteral"[All Fields] AND "nutrition"[All Fields])) AND
("complications"[Subheading] OR "complications"[All Fields])) AND ("2007/07/02"[PDat] :
"2012/06/29"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND Practice Guideline[ptyp] AND
English[lang])
28
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron78 documentos, de los cuales se utilizaron 3 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
7
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
GAC
Fisterra
53
0
25
0
0
78
1
0
2
0
0
3
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de nutricin parenteral, complicaciones. No se obtuvieron RS.
29
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
30
31
32
33
6. Glosario.
Estabilidad: Tiempo en el que un producto mantiene los lmites especificados durante el tiempo de
almacenamiento y uso, las misma propiedad se y caractersticas que posea en el momento de la
preparacin.
Nutricin Parenteral: apoyo nutricio especializado que se da intravenoso con la administracin de
nutrientes como los aminocidos, glucosa, grasa, electrolitos, vitaminas y elementos traza.
Mezcla de nutricin parenteral: Formulacin que contiene lpidos intravesosos, dextrosa,
aminocidos, vitaminas, minerales, agua u otros aditivos en un mismo contenedor.
Compatibilidad: habilidad de combinar 2 o ms productos de tal forma que la integridad fsica y la
estabilidad de cada producto no se altere al combinarla.
Incompatibilidad: alteracin fsica de un producto que al combinarse con l o ms productos, como
resultado de la concentracin o de las reacciones que dependen de la temperatura --por ejemplo
precipitacin-- puedan alterar la actividad o estabilidad.
34
7. Bibliografa.
1. Afriyie Boateng A, Sriram K, Meguid M, Crook M. Refeeding syndrome: Treatment considerations
based on collective analysis of literature case reports. Nutrition, 2010; 26: 156167.
2. Allwood MC, Kearney MC. Compatibility and Stability of Additives in Parenteral Nutrition Admixtures.
Nutrition, 1998; 14 ( 9): 697-706.
3. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients. J of Parenteral and Enteral Nutrition, 2002; 26(1): 1SA-138SA.
4. Bolder U, Ebener C, Hauner H, Jauch KW, Kreymann G, Ockenga J, Traeger K. Working group for
developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine.
Carbohydrates-Guidelines on Parenteral Nutrition 5. GMS Ger Med Sci 2009, 7 ISSN1612-3174. 1-5.
5. Braga M, Ljungqvist O, Soeers P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti. ESPEN Guidelines on Parenteral
Nutrition: Surgery. J Clinical Nutrition, 2009; 28:378-386.
6. Btaiche JF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 1. Am J Health
Syst Pharm 2004; 61 (18): 1938-1949.
7. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Staun
M, Pironi L, Bozzetti F. Clin Nutr, 2009; 28: 467-479.
8. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition, 2009; 28: 387-400.
9. Grau T, Bonet A. Caloric intake and liver dysfunction in critically ill patients. Current Opinion in Clinical
Nutrition and Metabolic Care 2009; 12:175-179.
10. Grau T, Bonet A, Rubio M, Mateo D, Farr M, Acosta JA, Blesa A, Montejo JC, Garca A, Mesejo A and
Working Group on Nutrition and Metabolism of the Society of Critical Care. Liver disfunction
associated with artificial nutrition in critically ill patients. Critical Care 2007; 11 (1): 1-12.
11. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine )SCCM) and American Society for Parenteral an Enteral,
2009; 277-316.
12. Hammarqvist F. Can it all be done by enteral nutrition? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7:183187.
13. Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P, Working group for developing the guidelines for parenteral
nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and MonitoringGuidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. GMS Ger Med Sci 2009, 7 ISSN1612-3174. 1-5.
14. Liposki J, Nelson L. Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients. Crit Care Med,
1994, 22: 796802.
35
36
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
37
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
38
Directorio sectorial.
Secretara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
39
40
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
41
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico