Estado de Mato Grosso

Prefeitura Municipal de Rondonpolis

Secretaria Municipal de Sade
Departamento de Aes Programticas
FICHA DE ENCAMINHAMENTO OU TRANSFERNCIA DE TUBERCULOSE
Do:_________________________________________________________Para:___________________________________________________________
Nome:______________________________________________________________________________________________________________________
Idade:_________________________________ DN:_____/_____/_____. Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Naturalidade: _________________________________________________Profisso:_______________________________________________________
End. residncia:_______________________________________________ Bairro:_________________________________________________________
End. trabalho:_________________________________________________ Bairro:_________________________________________________________
Baciloscopia de escarro
( )Positiva
( )Negativa
( )No realizada

Cultura
( )Positiva
( )Negativa
( )No realizada
( )Aguardando

Forma clnica

Associao com Aids

( )Pulmonar

( )Miliar

( )Ganglionar

( )Pleural

( )Meningite

( )Outros

Bipsia
( )Positiva
( )Negativa
( )No realizada

Radiografia de trax
( )Normal
( )Com cavidade
( )Sem cavidade
( )Suspeito
( )No realizado

Tratamento/Dosagem

Teste tuberculnico
( )No reator
( )Reator fraco
( )Reator forte
( )No realizado
( )No lido

Internao Hospitalar em decorrncia

( )Rifampicina

( )Isoniazida

de TB?

( )Sim

( )Pirazinamida

( )Etambutol

( )Sim

( )No

( )Etionamida

( )Estreptomicina

Interveno cirrgica em decorrncia

( )Rifampicina + Isoniazida

( )No

de TB?

Data de incio de tratamento:_____/______/______. ( )Sim

( )No

OBSERVAES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOTIVO DA TRANSFERNCIA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATA:_____/_____/_____.

ASSINATURA E CARIMBO:______________________________________________________________________________

Rua Rio Branco, 2.916 Jardim Santa Marta Fone: (0xx66) 411-5000 / 411-5013 CEP 78.710-100 Rondonpolis Mato Grosso.
Home page: www.rondonopolis.mt.gov.br - Email: saude@rondonopolis.mt.gov.br