brasileiro(a)(profisso, estado civil, residncia ) que, por instrumento pblico lavrado _____________________________________________________, no Livro ____, fls.____, datado de______, constitu meu bastante procurador ___________________________________________ ________________________________(nacionalidade, profisso, estado civil, residncia e domiclio) para o fim especial de ___________________________________________ ________________________________________________________________________ (mencionar aqui os poderes que tiverem sido outorgados), no convindo, porm, ao suplicante que o suplicado, seu procurador, continue no exerccio de semelhante mandato______________________________ (declarar aqui os motivos que determinam a revogao) quer perante Vossa Excelncia, de acordo com as leis em vigor, revogar-lhe expressamente todos os poderes outorgados no referido instrumento, pelo que requer que se digne Vossa Excelncia mandar tomar por termo a revogao, sendo dele intimado o suplicado para todos os efeitos legais.