PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E ATITUDES

ROTEIRO DE HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO

FEPECS-ESCS - 2012
HISTRIA CLNICA
Este roteiro indica a forma e a sequncia em que as informaes devem ser redigidas e
no necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexvel e
permitir a expresso do paciente. Perguntas realizadas de forma mecnica podem passar a ideia
de interrogatrio e dificultar a comunicao. fundamental que seja garantido um ambiente de
privacidade, principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores
para o paciente.
A observao clnica deve ser redigida de forma precisa, legvel, sem uso de
abreviaes e sem erros gramaticais. Deve conter um relato completo das informaes prestadas
pelo paciente e dos dados obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas
negativas, relevantes para elaborao diagnstica, tambm devero ser registradas.
1. DATA:

HORA:

LOCAL:

2. IDENTIFICAO
2.1. Nome
2.2. Idade
2.3. Gnero (Sexo)
2.4. Cor/etnia*
2.5. Estado civil
2.6. Profisso ou ocupao atual
2.7. Naturalidade
2.8. Procedncia
2.9. Residncia
2.10.Tempo de permanncia no DF
*Cor/etnia: Utilizar como referncia a cor da pele e classificao IBGE (2011):
branca, parda, preta, amarela, indgena

Procedncia: ltimo lugar onde esteve o paciente, antes da procurar pela

assistncia mdica.

Outros itens podem ser includos, conforme o caso: religio, data de nascimento, local de
trabalho, n do leito/enfermaria, registro, plano de sade, etc.
Incluir nome do informante e relao do mesmo com o paciente (no caso de histria colhida
com outra pessoa que no o paciente).

3. QUEIXA PRINCIPAL E INCIO DA QUEIXA

o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Dever ser descrito um sintoma
apenas, ou mais de um (queixas principais) se forem correlacionados, e seu incio. Utilizar,
preferencialmente, as prprias palavras do paciente entre aspas (em algumas circunstncias,
ser necessrio chegar a uma compreenso comum sobre o significado das expresses utilizada
pelo paciente e fazer um ajuste sociocomunicativo, antes de se registrar o sintoma como
queixa). Deve-se evitar termos tcnicos e rtulos diagnsticos.
4. HISTRIA DA DOENA ATUAL
Deve ser uma narrativa clara, de cronologia linear, com detalhamento criterioso dos sintomas
que fizeram o paciente buscar o atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro
sintoma, tendo como referncia o perodo sem queixas imediatamente anterior ao incio do
quadro atual.
A caracterizao dos sintomas dever ser completa, clara e objetiva, incluindo todas dimenses,
fatos e sintomas associados que estiveram presentes ao longo do decorrer da doena.
Caracterizao dos sintomas - dimenses:
4.1 - Cronologia - data e modo de incio (gradual ou sbito), durao e frequncia;
4.2 - Localizao e irradiao (se aplicvel);
4.3 - Qualidade ou carter;
4.4 - Intensidade (quantidade/volume/frequncia);
4.5 - Fatores precipitantes ou predisponentes - situaes relacionadas ao aparecimento do
sintoma;
4.6 - Fatores de melhora ou piora;
4.7 - Sintomas associados.
Devero constar tambm da HDA:
Caracterizao das intervenes j realizadas no curso da doena atual procura por
assistncia mdica, onde o atendimento foi realizado, especialidade do profissional que fez o
atendimento, exames realizados, diagnsticos, tratamentos, internaes, efeitos da teraputica
sobre a doena atual;
Doenas concomitantes que possam ter repercusso sobre o estado clnico do paciente ou
relao com os sintomas apresentados pelo paciente.
5. REVISO DE SISTEMAS
No ciclo inicial (1 e 2 sries), dever ser realizada de forma completa. No ciclo
intermedirio (3 e 4 sries), o processo diagnstico dirigido, de forma que a reviso de
sistema dever ser usada como uma complementao da histria da doena atual (HDA). Os
sistemas a serem revisados (no processo dirigido) devero guardar alguma relao com os
sintomas relatados na HDA. Dessa forma, a reviso de sistemas pode auxiliar na deteco de
sintomas adicionais que, eventualmente, tenham passado despercebidos no momento da coleta
da HDA. Assim como, tambm, pode revelar sintomas, no relacionados HDA, que
necessitam de uma investigao complementar paralela.
A lista abaixo apenas um roteiro bsico e no pretende esgotar todas as possibilidades
de disfunes de cada aparelho. A importncia da reviso de sistemas vai depender das
informaes colhidas na HDA. Ela poder ser mais extensa e assumir maior importncia quando
o paciente no for bom informante e/ou quando os dados da HDA so muito inespecficos.
Quando presente, o sintoma relatado dever ser descrito com todas as caractersticas
semiolgicas.

5.1.

Estado geral alteraes de peso, febre, astenia (sensao de fraqueza), calafrios,

sudorese excessiva.

5.2.

Pele e Anexos alteraes de cor, prurido, leses, cicatrizes, ndulos, reas de perda de
sensibilidade, alteraes nos cabelos, pelos e unhas.

5.3.

Linfonodos - dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s).

5.4.

Cabea dor (cefaleia), traumatismos, tonturas, vertigem (tontura giratria).

5.5.

Olhos dor, diminuio ou perda da viso, vermelhido, lacrimejamento excessivo

(epfora), sensao de corpo estranho, sensao de ressecamento (xeroftalmia), turvao
visual, diplopia (viso dupla), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual),
fotofobia (hipersensibilidade luz), secrees oculares.

5.6.

Ouvidos dor (otalgia), secrees (otorreia), sangramento (otorragia), zumbidos (tinnitus

ou acfenos) perda auditiva, vertigens,

5.7.

Nariz e Cavidades paranasais - dor, secrees (rinorreia), sangramento (epistaxe),

obstruo nasal, prurido, espirros frequentes, dispneia, diminuio (hiposmia) ou abolio
(anosmia) do olfato.

5.8.

Cavidade oral (boca e garganta) - dor de garganta, dor de dente, dor na lngua, dor
deglutio (odinofagia), dificuldade para deglutir (disfagia), boca seca (xerostomia), mau
cheiro (halitose), sangramento na gengiva (gengivorragias), lceras orais, pigarros,
roncos.

5.9

Pescoo (tireoide, laringe) - dor, limitao de movimento, aumento da tireoide,

tumoraes, disfonia, afonia, tosse, dispneia.

5.10. Mamas - dor, ndulos, secrees, inflamao, alteraes de volume e alteraes

mamilares.
5.11. Sistema Respiratrio - dor torcica, dor tipo pleurtica, dispneia, cianose, tosse,
expectorao, hemoptise, roncos e sibilos.
5.12. Sistema Cardiovascular dor, desconforto precordial ou retroesternal, palpitao,
dispneia (relao com o esforo), ortopneia, dispneia paroxstica noturna, desmaios,
edema, cianose, astenia (sensao de fraqueza), sibilos, varizes de membros inferiores,
claudicao intermitente.
5.13. Sistema Digestrio dor abdominal, pirose (queimao retrosternal), diminuio ou
aumento do apetite, disfagia, azia, desconforto (empachamento) ou dor ps-prandial,
nuseas, vmitos, regurgitao, eructao, flatulncia, hematmese, enterorragia
(sangramento intestinal, vermelho, grande quantidade, com ou sem cogulos),
sangramento anorretal (sangue vivo, em pequena quantidade, associado defecao =
hematoquezia), melena (fezes de odor ftido, escuras, tipo borra de caf), ictercia, acolia
fecal, modificao nos hbitos intestinais (diarreia, constipao), esteatorreia, tenesmo,
alteraes anorretais (prurido, hemorroidas), eliminao de parasitos, hrnias, alteraes
da forma ou do volume abdominal.
5.14. Sistema Urinrio - clica renal, polaciria (aumento na frequncia das mices), poliria
(aumento no volume/dia), oligria (volume urinrio estimado < 400 ml/dia), anria
(volume urinrio estimado < 100 ml/dia), nictria (aumento na frequncia das mices
durante a noite), noctria (eliminao de volume urinrio aumentado noite), enurese
noturna (eliminao involuntria de urina durante o sono), hesitao miccional, urgncia
miccional, disria, estrangria, reteno urinria, incontinncia urinria, alteraes da cor
da urina (se avermelhada, pode indicar a presena de hemcias - hematria), urina
espumosa (indicativo de albuminria), edema facial, eliminao de clculo renal, mau
cheiro da urina.

5.15. Aparelho Genital - Feminino: dismenorreia, alteraes no intervalo dos ciclos

(oligomenorreia, polimenorreia), na durao (hipermenorreia, hipomenorreia), aumento
no fluxo menstrual (menorragia) ou ciclos irregulares (metrorragia), clicas, corrimentos,
dispareunia, diminuio da libido, prurido vulvar, leses genitais. Masculino: dor nos
testculos, modificao na bolsa escrotal, secreo uretral, impotncia sexual,
hemospermia, diminuio da libido.
5.16. Sistema endcrino - intolerncia ao calor ou ao frio, exoftalmia, polifagia, polidipsia,
poliria, hirsutismo, insnia, sonolncia, aumento ou diminuio de peso, alteraes
menstruais, alteraes do ritmo intestinal (hiperdefecao ou constipao), pela seca,
sudorese excessiva, tremores, rouquido, macroglossia, galactorreia.
5.17. Aparelho locomotor - dor articular (artralgia), muscular (mialgia), dor ssea, lombalgia,
dor cervical, fraqueza muscular, edema, calor ou rubor articular, crepitaes,
deformidades, rigidez, limitao de movimentos, claudicao, cimbras.
5.18 Sistema hematopoitico - astenia, tonturas, palidez, tendncia a sangramento na pele
(petquias, equimoses, hematomas) ou mucosas (gengivorragias, hematria), ictercia.
5.19. Sistema nervoso - perda da conscincia, convulses, distrbios do sono, paresias,
paralisias, movimentos incoordenados, alteraes da marcha, anestesias, disestesias,
parestesias, neuralgias ou radiculalgias, tremores, cefaleia, tontura, vertigem, diminuio
da memria, afasia, disartria.
5.20. Estado mental dificuldades de ateno, orientao ou memria, alteraes frequentes
do humor ou afetividade, alucinaes, fobias.

6. ANTECEDENTES PESSOAIS
Alguns dos temas abordados abaixo no se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em
conta a idade e o gnero do paciente, assim como a relevncia e pertinncia para a histria da
doena atual. Por exemplo, no faz sentido perguntar sobre condies de nascimento e
desenvolvimento neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

Condies de gestao e nascimento;

Desenvolvimento neuropsicomotor;
Menarca, puberdade, idade de incio da vida sexual e menopausa;
Caractersticas do ciclo menstrual (regularidade, frequncia e durao) e volume do fluxo
menstrual;
Histria obsttrica: gestaes, partos, abortos;
Sexualidade: coitarca, vida sexual atual (pode ser inquirido na seo relativa aos hbitos de
vida)
6.2.

HBITOS DE VIDA
Alimentao:
o Nmero de refeies e distribuio no dia (recomendao MS: pelo menos 5 refeies
saudveis por dia);
o Quantidade de sal, gordura e acar livre;
o Nmero de pores de frutas, legumes e verduras consumidos por dia. (recomendao
do Ministrio da Sade: 3 pores de legumes/verduras e 3 pores de frutas por dia
400g/dia).

6.3.

Padro de sono: hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o
sono, mltiplos despertares a noite, insnia terminal (acorda no meio da noite e no
consegue mais dormir), roncos, sonolncia diurna;
Lazer;
Atividade fsica (tipo, durao frequncia semanal);
lcool, fumo e drogas ilcitas (tipo, durao, frequncia, quantidade);
Contato com animais domsticos;
Contatos com vetores ou presena em rea endmica de doenas infecciosas ou parasitrias
Vida sexual:
o Ativa ou no;
o Orientao sexual;
o Parceiros;
o Cuidados contraceptivos;
o Uso de proteo contra doenas sexualmente transmissveis
Imunizaes (data e reaes): difteria, ttano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre
tifide, febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a
faixa etria). Relatar se apresentou carto de vacinao atualizado ou no.
Exames preventivos peridicos: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas
fezes, colesterol, glicemia, preveno de neoplasia de prstata e outros.
ANTECEDENTES PATOLGICOS

Devero constar as informaes sobre as doenas que o paciente apresentou em

algum momento da vida e no apresenta mais ou que mesmo ainda presentes no se
relacionam doena atual. Alm disso, deve-se coletar informaes relativas aos
procedimentos realizados pelo paciente
Doenas anteriores:
o Doenas comuns na infncia: sarampo, rubola, varicela, caxumba, coqueluche,
difteria, poliomielite;
o Doenas congnitas;
o Doenas
infecciosas:
tuberculose,
doenas
sexualmente
transmissveis,
esquistossomose, pneumonia, hepatite, malria, doena de Chagas, hansenase;
o Doenas crnicas e neoplsicas: hipertenso arterial sistmica, diabetes, asma,
depresso, neoplasias;
o Traumas: tipo, data, complicaes, sequelas;
o Alergias a medicamentos e alimentares.
Procedimentos anteriores:
o Cirurgias prvias: tipo e resultados;
o Transfuses sanguneas;
o Hospitalizaes anteriores: registrar datas, diagnsticos e complicaes;
o Medicaes em uso regular.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS

7.1.FAMILIARES
Estado de sade e idades dos familiares de 1 grau* e do cnjuge. Ou causa de morte (causa
mortis) e idade ao morrer dos familiares falecidos:
o Pais;
o Irmos;
o Cnjuge;
o Filhos.
*Incluir os avs em casos dos pacientes peditricos.

Doenas comuns na famlia, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular enceflico,
tuberculose, asma, cardiopatias, hipertenso arterial, morte sbita, transtornos mentais,
hemopatias, diabetes, obesidade. Pesquisar tambm a existncia de familiares com sintomas
semelhantes aos apresentados pelo paciente.
7.2.SOCIAIS
6.2.1. Pessoais:
o Religio e crenas;
o Escolaridade e formao profissional (grau de instruo e anos de educao
formal);
o Agravos sade por exposio ocupacional;
6.2.2. Familiares:
o Condies de moradia;
o Habitao: material (alvenaria, madeira, etc.) e nmero de cmodos;
Saneamento bsico (fossa, sumidouro ou ausente);
Nmero de pessoas na habitao.
o Quantas pessoas trabalham na famlia;
o Quem o provedor da famlia;
o Renda familiar;
o Relacionamento familiar;
o Redes de apoio social: famlia, amigos, igreja, organizaes sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DE ADOECIMENTO E

TRATAMENTO
Os pontos relativos perspectiva do paciente so subjetivos. Aqui o mais importante
garantir ao paciente um espao para falar sobre suas percepes, sentimentos, crenas,
preocupaes e dvidas. As informaes colhidas do subsdios para o profissional de sade
compreender a forma como o paciente avalia e enfrenta suas dificuldades, sendo muito
importantes para o processo de tomada de deciso,

O levantamento da experincia e perspectivas do paciente sobre seu adoecimento e

tratamento pode ser agrupado em cinco reas:
N
1

REA
Ideias sobre a doena

DESCRIO
Compreenso e crenas do paciente sobre a natureza do problema e suas causas.

2
3

Sentimentos e
preocupaes
Repercusses

Expectativas

Medidas tomadas

Sentimentos (medo, raiva, culpa, tristeza, ambivalncia) preocupaes do

paciente em relao ao problema e sua evoluo.
Repercusso da doena na vida do paciente como um todo, considerando famlia,
trabalho e os aspectos espirituais, emocionais e financeiros.
Expectativas do paciente com relao ao tratamento e equipe de sade
(limitaes, benefcios).
Medidas tomadas pelo paciente para lidar com o problema e possveis redes de
apoio.

EXAME FSICO
A maioria dos pacientes encara o exame fsico com pelo menos alguma ansiedade. As
pessoas sentem-se vulnerveis, fisicamente expostas, apreensivas em relao possibilidade de
sentir dor e receosas com que o clnico possa encontrar (...). O clnico habilidoso, atentos a
esses sentimentos, minucioso sem perder tempo, sistemtico sem ser rgido, delicado sem
temer causar desconforto se isto for necessrio. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o
clnico habilidoso examina cada regio do corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como
um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar preocupado e acalma, explica e tranquiliza.
Bates - Propedutica Mdica 10 edio pg 13
1.
1.1.
1.2.
1.3.

1.4.

1.5.

2.

Exame geral
Sinais vitais - Presso arterial, frequncia de pulso, frequncia respiratria e temperatura.
Parmetros antropomtricos - Peso, altura, ndice de massa corporal e circunferncia
abdominal.
Descrio Geral do Paciente - Estado geral, fcies, nvel de conscincia, orientao no
tempo e no espao, padro respiratrio, estado de hidratao temperatura (impresso
ttil), palidez, ictercia, cianose, estado nutricional, decbito preferido no leito (se
pertinente), deformidades, movimentos involuntrios, postura e marcha.
Pele, fneros e tecido celular subcutneo - caractersticas fsicas e leses da pele e
mucosas. Quantidade, distribuio, consistncia e espessura dos pelos e cabelos.
Quantidade e distribuio do tecido celular subcutneo. Perfuso, colorao e forma das
extremidades digitais.
Linfonodos - occipitais, retro e pr-auriculares, submentonianos, submandibulares,
amigdalianos, cervicais, supra e infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e
poplteos. Observar localizao, nmero, dimenso, forma (ovoide, elptica, arredondada)
consistncia, mobilidade, sensibilidade, drenagem de secrees, coalescncia, alteraes
da pele sobre o linfonodo.
Exame segmentar

2.1. Cabea inspeo e palpao Crnio e face: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posio, movimentos
anormais e alteraes no couro cabeludo (tumores, hematomas, afundamentos e pontos
dolorosos). Palpao das glndulas salivares maiores (partidas, submandibulares e
sublinguais). Quando obstrudas podem ser observadas pela inspeo.
Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posio, tenso, exoftalmo, enoftalmo,
movimentos extrnsecos do globo ocular); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento
excessivo ou ressecamento ocular); plpebras (fenda, simetria, edema, inflamaes,
movimento); conjuntivas e esclertica (colorao, hemorragias, inflamao, ulceraes e
cicatrizes); crnea (transparncia, ulceraes, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma,
simetria, reao luz). Fundoscopia instrumento: oftalmoscpio. Visualizar: retina,
disco (ou papila) ptico, mcula, fvea e padro vascular da regio posterior do olho
(fundo de olho). Observar: palidez da papila (atrofia do nervo ptico), estase vascular
(hipertenso intracraniana), modificaes arteriolares (hipertenso arterial e diabetes).
Ouvidos:
o Pavilho auricular - forma, implantao, simetria, processo inflamatrio, secreo e
pontos dolorosos.
o Otoscopia instrumento: otoscpio. Visualizar: meato auditivo externo (integridade
da pele, presena de cermen, descamao, secrees) e membrana do tmpano (forma,
aspecto, cor, integridade).

Nariz e seios anteriores da face:

o Nariz - forma, simetria, deformidades, dor, secreo, batimentos de asa de nariz,
obstruo, alinhamento do septo nasal.
o Rinoscopia (anterior) instrumento: espculo nasal. Visualizar: vestbulo nasal (parte
anterior da cavidade nasal), septo, cornetos (ou conchas nasais). Observar: edema,
alteraes de colorao, crostas, plipos, secrees vestibulares. Perfurao e desvios do
septo nasal. Aumento ou diminuio das conchas nasais na parede lateral da pirmide nasal
e os espaos entre as conchas (meatos).
o Seios anteriores da face - inspeo, palpao, percusso e transiluminao - dor,
edema.

Cavidade oral e orofaringe:

o Vestbulo: espao entre o revestimento interno das bochechas e os dentes e gengivas mucosa jugal, ducto de stenon (canal da glndula partida desemboca em nvel do 2 molar
superior), sulco gengivolabial, sulco gengivojugal.
o Cavidade oral (propriamente dita): lbios (simetria, colorao, deformidades, desvios
de comissura, fissuras, inflamao, edema erupes), mucosa oral (colorao, hidratao,
erupes e ulceraes), gengivas (tumefao, hemorragias, ulceraes, piorreia), dentes
(estado de conservao, cries, falhas, prteses), palato e vula (deformidades congnitas,
adquiridas, congesto, erupes, ulceraes, movimentao do palato mole, pilares), lngua
(tipo, cor, ulceraes, papilas, desvios, movimentos, varicosidades e freio), assoalho da
boca.
o Orofaringe: amgdalas (ou tonsilas palatinas), Pilares anteriores e posteriores, vu
palatino, parede posterior da faringe. (exsudatos, formao de membranas, congesto,
abcessos, tumores e ulceraes).

2.2 . Pescoo e tireoide

Pescoo: inspeo e palpao - forma, volume, posio, simetria, abaulamentos, turgncia
jugular, mobilidade, tnus muscular, sensibilidade palpao da coluna cervical.
Tireoide: tamanho, forma, mobilidade, consistncia, dor, ndulos e frmitos. Ausculta da
tireoide (avaliar presena de sopros).
Traqueia: posio e deslocamentos.
2.3. Mamas e axila
Inspeo o Esttica paciente sentada com braos pendendo ao lado do corpo - regies da mama
- simetria, volume (normais, hipertrficas e hipotrficas), forma, trofismo, alteraes da
pele e da superfcie como depresses, abaulamentos ou retraes. Observar aspecto das
arolas e papilas.
o Dinmica paciente com braos levantados sobre a cabea (1), mos na cintura (2)
retraes, abaulamentos, alteraes papilares e areolares. Em caso de mamas grande ou
pendulares, exame pode ser feito com a paciente de p, com o tronco inclinado para frente.

Palpao paciente em decbito dorsal examinar com a mo espalmada (palpao

global), depois com a face palmar dos dedos juntos, percorrendo os quadrantes (palpao
por quadrantes) e finalmente palpao digital. Observar ndulos e espessamentos
(localizao, dimenses, consistncia, mobilidade, limites e sensibilidade). Expresso
delicada das papilas, observar secrees.
Gnglios axilares nmero, dimenses, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade,
alteraes cutneas e nos tecidos circunvizinhos.

2.4. Aparelho respiratrio

Inspeo o Esttica - referncias anatmicas, linhas e regies do trax - forma, volume, simetria,
deformidades, abaulamentos e/ou retraes. Inspeo das mos para pesquisa de
baqueteamento digital
o Dinmica (movimento respiratrio) - tipo respiratrio (toracoabdominal, abdominal
puro, torcico puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilizao de
msculos acessrios da respirao.
Palpao - simetria dos movimentos respiratrios, expansibilidade da parede torcica,
sensibilidade, tnus muscular, frmito toracovocal.
Percusso - ressonncia (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiperressonncia), incurso diafragmtica.
Asculta - sons respiratrios normais (traqueal, brnquico, broncovesicular e vesicular),
sons respiratrios anormais (crepitaes, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta
da voz falada e sussurrada (sons vocais - ressonncia vocal, broncofonia, egofonia,
pectorilquia sussurrada). Todos os rudos adventcios devem ser descritos em relao a
sua localizao, cronologia dentro do ciclo respiratrio, mobilidade e intensidade.

2.5. Aparelho cardiovascular

Precrdio:
o Inspeo e palpao - abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos
dolorosos: atrito pericrdico, frmitos. Ictus cordis: localizao, extenso, intensidade,
mobilidade.
o Ausculta - ritmo, frequncia, caractersticas das bulhas, sopros, atritos, rudos
suplementares sistlicos e diastlicos.
Pulsos arteriais e venosos: inspeo e palpao - pulso venoso jugular, turgncia e refluxo
hepatojugular. Pulso carotdeo, subclvia, axilar, braquial, radial, aorta abdominal, femoral,
tibial posterior e dorsal do p (frequncia, amplitude, ritmo, sincronia). Frmito (palpao)
e sopros (ausculta) sobre as artrias cartidas.
2.6. Abdome
Inspeo linhas e regies do abdome - forma, volume, simetria, circulao visvel,
abaulamentos localizados, movimentos visveis (respiratrios, pulsteis, peristaltismo),
condies da cicatriz umbilical.
Ausculta - peristaltismo, rudos intestinais e vasculares (sopros artria renal ou aorta
abdominal).
Percusso verificar os sons em todos os quadrantes (timpanismo, hipertimpanismo,
macicez, submacicez). Avaliar hepatimetria, ascite: onda lquida (percusso por piparote),
macicez nos flancos, macicez mvel. Macicez ou submacicez no espao de Traube
(indicativo de esplenomegalia).
Palpao o Superficial sensibilidade superficial, resistncia muscular e massas. Identificar
pontos dolorosos (biliar, apendicular, esplnico e ureterais)
o Profunda sensibilidade (local, referida e reflexa), tnus muscular, tumoraes
(localizao, arquitetura, consistncia, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a
descompresso.
o Palpao de rgos abdominais e da aorta.
Fgado: coordenar a palpao com os movimentos respiratrios: o rgo se
desloca para baixo na inspirao. Utilizar tcnica da mo estendida (LemosTorres) ou da mo em garra (Mathieu) ou ambas. Avaliar - dimenses
(confirmar pela percusso), superfcie (lisa ou nodular) e as caractersticas da
borda livre: espessura (fina ou romba), consistncia (diminuda, normal ou
aumentada) e sensibilidade (indolor ou dolorosa).
Vescula biliar: dimenses, forma, consistncia, sensibilidade, mobilidade.

Bao: dimenses (confirmar pela percusso), superfcie, consistncia,

sensibilidade, mobilidade.
Rim: localizao, arquitetura, (dimenso, forma e simetria), consistncia,
sensibilidade, punho-percusso lombar, pontos renoureterais e mobilidade.
Aorta abdominal: palpar entre o apndice xifoide e a cicatriz umbilical,
comprimir a parede abdominal contra a coluna e tentar identificar as pulsaes da
aorta abdominal (o sucesso da palpao depende da espessura da parede
abdominal e do dimetro ntero-posterior do abdome).

Abdome gravdico
Observa altura do fundo de tero. Avalia consistncia e regularidade da superfcie
uterina. Executa as manobras de Leopold. Ausculta os batimentos cardacos fetais (bcf).
2.7. Pelve
Regio inguinal: hrnias - localizao (inguinal, femoral), dimenses, forma, consistncia,
sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores.
Glteos, nus, reto:
o inspeo e palpao - leses cutneas, hemorroidas, fissuras, fstulas, cisto pilonidal
o toque retal - tnus esfincteriano, sensibilidade anorretal, elasticidade, abaulamentos e
tumoraes. No homem, prstata e vesculas seminais sensibilidade, dimenses,
consistncia. Na mulher, parede retovaginal, colo e corpo do tero, fundo de saco de
Douglas.
Genitlia feminina:
o Genitlia externa: inspeo e palpao - monte de vnus, pequenos e grandes lbios,
clitris, vestbulo, meato uretral, glndulas parauretrais, glndulas de Bartholin,
perneo.
o Exame especular: paredes vaginais, colo uterino (crvice), orifcio uterino do colo,
fossas laterais.
o Toque:
tero: Forma posio, consistncia e mobilidade.
Anexos: se palpveis, descrever caractersticas.
Genitlia masculina:
o Pnis - prepcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulceraes, erupes e
alteraes estruturais.
o Bolsa escrotal - pele e intumescimento, testculos, epiddimo, cordes espermticos.
o Perneo
2.8. Aparelho osteoarticular
Esqueleto apendicular (MMSS e MMII):
o Inspeo: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e
alinhamento das extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais.
o Palpao: dor, sensibilidade local, alteraes de temperatura, alteraes de volume,
crepitao, alteraes das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes.
o Movimentao: ativa e passiva: dor, limitao de movimentos, tnus, movimentos
espsticos, instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha.
Movimentao ativa contrarresistncia pode ser utilizada, de forma complementar, para
avaliar a integridade de estruturas contrteis (msculos e tendes).
Esqueleto axial (coluna):
o Inspeo: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilacas, alinhamento, desvios
patolgicos (cifose, lordose, escoliose e padres mistos) e retificaes segmentares.
o Palpao: dor, sensibilidade das apfises espinhosas, sensibilidade e tnus da
musculatura paravertebral.
o Movimentao ativa e passiva: dor e limitao de movimentos nos segmentos cervical e
toracolombar (flexo, extenso, rotao e lateralizao). No caso de suspeita de
compresso radicular em nvel de coluna lombossacra, realizar a manobra de elevao
do membro inferior em extenso (teste de Lasgue).

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Sistema nervoso

Pares cranianos:
o I (olfativo): olfato em cada narina com substncias de odor familiar (ex.: cravo, caf,
baunilha).
o II (ptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de Jaeger); campo
visual (campimetria de confrontao) e fundoscopia (utilizando oftalmoscpio
retina, papila, mcula e vasos retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III).
o III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular extrnseca
movimentos dos olhos em 6 direes. Observar estrabismo (convergente, divergente),
nistagmo, perda de movimentos, relato de diplopia.
o V (trigmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face (fronte,
bochechas, mandbula) e motricidade da musculatura da mastigao.
o VII (facial): motricidade da mmica facial; inervao das glndulas salivares
(sublinguais e submandibulares) e lacrimais, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores
da lngua.
o VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada audio; parte vestibular, ao
equilbrio. Explorao clnica limitada. Audio: atrito suave dos dedos prximo ao
ouvido do paciente, teste de Rinne e Weber (comparar conduo ssea com a area).
Parte vestibular nistagmo, desvio lateral durante a marcha (ltero-pulso), sinal de
Romberg (pseudo-Romberg ou Romberg labirntico).
o IX e X (glossofarngeo e vago): motricidade do palato, inervao das cordas vocais
(principalmente o X), sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da lngua. Na leso
unilateral, desvios da vula e da parede posterior da faringe para o lado normal, ao
pronunciar a vogal a sinal da cortina. Reflexo farngeo (do vmito) diminudo ou
ausente.
o XI (acessrio): trapzio e esternocleidomastoideo (ECM). Diminuio da elevao do
ombro (trapzio) e da rotao da cabea contralateral leso (ECM).
o XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da lngua. Protruso (exteriorizao) da
lngua com desvio para o lado lesado. Podem ocorrer atrofia da lngua, alteraes da
fala (disartria) e da deglutio (disfagia).

Motricidade: compreende avaliao da fora muscular, tnus, trofismo e reflexos. Fora

muscular manobras de oposio e deficitrias (ex.: Mingazzini, Barr). Tnus (estado
basal de contrao dos msculos) e trofismo (volume, relevo e contorno muscular)
avaliados mediante inspeo, palpao e movimentao passiva. Reflexos profundos (ou
miotticos, ou tendinosos) estilorradial (supinador), bicipital, tricipital, flexores dos
dedos, patelar, aquileu. Reflexos superficiais (ou exteroceptivos) cutaneoplantar e
cutaneoabdominais (superior, mdio e inferior).

Sensibilidade: superficial (ttil, trmica, dolorosa) e profunda (vibratria, noo de

posio segmentar e presso). Vibratria (palestesia), feita com diapaso grave (ex.: 128
Hz). Posio segmentar (artrestesia), alternncia de movimentos de dedos para cima e para
baixo feita pelo examinador, paciente de olhos fechados informa a posio final do dedo.
Presso (barestesia), compresso digital ou manual de massas musculares, feita pelo
examinador com identificao da regio comprimida pelo paciente.

Coordenao e equilbrio: distrbios da medida dos movimentos (dismetria) e

dificuldades na realizao movimentos rpidos e alternados (disdiadococinesia) so
avaliados com manobras de preciso (ex.: ndice-nariz e calcanhar-joelho) e manobras de
alternncia de movimentos (ex.: pronao/supinao, flexo/extenso, abrir/fechar de
mos). Equilbrio esttico - Sinal de Romberg (verdadeiro Romberg). Equilbrio
dinmico marcha. Distrbios na coordenao dos movimentos so reunidos sob o nome
de ataxias.

Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig e Lasgue.

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2.9. Estado Mental

Aparncia: aparncia geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura,
gestos, expresso facial.
Comportamento motor:
o Nvel de atividade : agitao psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas;
o Aparncia emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre.
Atitude durante a entrevista: irritao, agressividade, hostilidade, seduo, cautela.
Humor (estado emocional estvel): triste, desesperanoso, feliz, exultante, eufrico,
deprimido, aptico.
Afeto (tom sentimental associado ideia): embotado, instvel, adequado ao contedo do
pensamento.
Fala : lenta, rpida, pausada, bem articulada, logorreia.
Percepo: alucinaes visuais, auditivas, tteis, cinestsicas, iluses.
Pensamento:
o Contedo: delrio (perseguio, cime, grandeza, somtico), obsesso, fobia;
o Curso: lento ou acelerado.
Orientao: tempo, pessoa e lugar.
Sensrio: nvel de conscincia - alerta, claro, confuso.
Concentrao: capacidade de prestar ateno, grau de distrao.
Memria: recente e remota.
Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPTESES DIAGNSTICAS

Resumo dos pontos principais da histria e do exame fsico - indique os pontos obscuros e
que dados so necessrios para o melhor compreenso d a histria clnica do paciente.
Construo de uma lista de problemas - por problema entende-se qualquer queixa,
observao ou achado obtido a partir da histria, exame fsico ou exame complementar que o
paciente ou mdico identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido,
comprometa ou possa comprometer a integridade funcional do paciente.
Integrao dos dados - estabelea as relaes entre os diversos dados obtidos biolgicos,
sociais, psicolgicos, laboratoriais e de imagem.
Elaborao uma representao do problema construa uma frase que descreva de forma
sucinta o quadro clnico apresentado pelo paciente.
Definio das hipteses diagnsticas estabelea os diagnsticos topogrfico, sindrmico e
etiolgico.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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