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HISTORIA CLNICA VETERINARIA

1. INTRODUCCION:
Es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el
paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los
pacientes.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo
clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista


clnica proporcionada por el dueo del paciente. Esta es la parte ms
importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos
sntomas que el animal ha presentado. El doctor , investiga los sntomas
segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos
sndromes o enfermedades. El relato es como un cuento en el que se
van narrando lo que a la mascota le ha ocurrido. La informacin se
ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien
hilvanado y sea fcil de entender.

Exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin,


percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla,
ndice de masa corporal y signos vitales.

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,


trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de
costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,
pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor,
temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,
paresias, parestesias

Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de


laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados
en el paciente.

1. De imagen:
Radiografa (Rayos X)

Es una prueba accesible, barata y no invasiva que puede realizarse en las fases
iniciales de la enfermedad. Tiene como problema la radiacin X utilizada. Sirve,
especialmente, para diagnosticar problemas seos e indirectamente para observar
tejidos diferentes al hueso. Esencial en el diagnstico de fracturas, deformidades,
artrosis, espondilolisis y espondilolistesis, etc.
Resonancia Magntica Nuclear (RM)
Es una prueba no invasiva y que no utiliza tecnologa de radiaciones ionizantes por lo
que se considera inocua. Tiene una alta sensibilidad y especificidad sobre todo en el
diagnstico de lesiones de tejidos blandos (no del hueso).

Gammagrafa:

Es una prueba muy sensible en el diagnstico del dolor lumbar, aunque no tan
especfica como la RM. Nos sirve para descartar enfermedades, sobre todo y para
confirmar algunas de ellas.
2. Anlisis Generales:

Dentro de estos anlisis bsicos incluiramos en sangre: una bioqumica bsica


(glucemia, creatinina), un hemograma y frmula y un estudio de la coagulacin
(importante si vamos a hacer alguna otra prueba o tratamiento invasivo). Adems
haremos una PCR y una VSG (muy importantes para descartar una infeccin).
3. Anlisis Especficos:

Existen algunas enfermedades que conllevan alteraciones analticas especficas y las


debemos pedir si sospechamos alguna de ellas.

Por ejemplo, Rosa de Bengala en Brucelosis, marcadores tumorales si sospechamos una


enfermedad neoplsica, HLA B27 en la espondilitis anquilopoytica, etc.

Diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y


exploracin fsica.

juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad

Tratamiento.
Evolucin
Consentimiento informado
2. OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus
relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. Que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.

Waldir ponle otro objetivo

3. DESARROLLO DE PRCTICA:

Esto lo har Zuzzet

FORMATO DE HISTORIA CLNICA

I. Nombre: Especie: Raza:Sexo: Peso: Alzada:Fecha de nacimiento:


II. Caractersticas especiales:
Color. Pelaje. Cicatrices.Cirugas estticas Tatuajes.Condicin corporal 0/5
Fin zootcnico:
III. Datos del propietario:
Nombre: Direccin:Telfono: Profesin u oficio:
IV. Motivo de consulta:V. Antecedentes de enfermedad actual:
(Diagnsticos y Tratamientos anteriores)
VI.
Historia mdica
Constantes fisiolgicas:Temperatura: Frecuencia cardiaca: Pulso:Frecuencia
respiratoria

4. CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLINICA.

WALLE LENA ESTO

5. Bibliografas:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85ckpadl06/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_pruebas/index.h
tml#a1
http://es.slideshare.net/adonay24/historia-clinica-2508363

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm

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