Como Hacer Una Historia Clinica

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HISTORIA CLNICA
Es un documento privado con caractersticas: legales, ticas, docentes, estadsticas,
mdicas o clnicas.
Los datos deben ser consignados en trminos adecuados y en forma lgica y ordenada
o secuencial.
Es una narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que
sirven como base para el conocimiento de la enfermedad.
Est compuesta por dos partes fundamentales:
1. ANAMNESIS
Anamnesis prxima: Es el conjunto de datos o la informacin que aporta el
interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relacin profesional enfermo.
Adems obliga al profesional a comprender las caractersticas del paciente, su
sensibilidad y nivel de compresin para establecer la empata necesaria con el
fin de mejorar la calidad de la atencin. Consta de tres partes:
Identificacin del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la
posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar en
caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.
Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de Antecedentes
Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten
conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se
anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Telfono o direccin.
A quin avisar en caso de necesidad.
Previsin.
Actividad que desempea.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de

dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un
testigo).

Problema principal o motivo de consulta.

Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al
hospital por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el
problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra
omitirse.
Enfermedad actual
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se
precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente
ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido.
Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir
respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un
documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy
penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue
sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se
mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms
probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con
su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con
un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente
(salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene

respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al
orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias
alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenz tres
das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre".
Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico,
comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se
encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu
ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero
hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses
antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al
escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la
enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en
determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas
manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron
presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por
ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil
determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras
ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma
solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta
dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una
enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el
comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14
aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos, en
la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde
se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad
actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que
permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.

Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan

efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el
mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al
clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que
se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y estn
completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien
fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
ANAMNESIS REMOTA
Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente.
Se divide en tres antecedentes personales, antecedentes familiares y revisin por
sistemas.
Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por ejemplo,
apendicectoma a los 8 aos).
Estas secciones son:
Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
A continuacin se menciona qu se debe sealar.
Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el
paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarn aquellas
patologas que sean ms significativas.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es portador,
en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion que era
diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha evolucionado y con qu se
trata.
Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en esta
seccin.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 aos.
Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre
entre los 45 y 55 aos.
Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la
ltima regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das.
Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o
menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si
ocurren con intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si los intervalos son
entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 das; de
metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son
irregulares o continuos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una
secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por
hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).
Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los
partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.:
hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos
(espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para
expresar en forma abreviada parte de esta informacin:
FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1
corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
Otra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino, abortos
espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno de pretrmino,
un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin
sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.
Definiciones:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 22 semanas o
presenta un peso menor de 500 gramos.
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la

ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis,

anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona
cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se
precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de
cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto
"paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos,
se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo,
los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20
aos, o mltiplos equivalentes.
La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g
de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son
recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las
mujeres, por el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas
con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas
obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con dislipidemias,
afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El
nfasis se pondr dependiendo de cada caso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente
recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos).
Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga
misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de
administracin y la frecuencia.
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el
paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si est
cursando con un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado
que contiene varias vitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin
puede consultar algn libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de
las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso
circulatorio, broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia
dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una
intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una
persona es alrgica a algn medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras
grandes en la cartula de la carpeta).
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man,
huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire
con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a
reaccionar a estos estmulos.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu
ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de
sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la primera parte
de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se podra traspasar a esta
seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se
pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su composicin familiar, el tipo de casa
que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin
que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone,
etctera.

Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber con
qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo
familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de
su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su
tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la
presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes
de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
enfermedades
cerebrovasculares,
alergias,
asma,
trastornos
psiquitricos,
enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las
dems personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se
protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A.
Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,
conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la
informacin est completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas
ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas
que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que
el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn

presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin
debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito
intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado,
obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico:
parestesias.
cefalea,
mareos,
problemas
de
coordinacin,
paresias,
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras

partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de
la visin o de la audicin, etctera.
Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de
los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar
ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son capaces de
efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia slo de lo
ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no
encontraron otros sntomas.
EXAMEN FSICO
En esta etapa de la historia clnica se aplican las tcnicas semiolgicas.
La exploracin depender de la queja principal del paciente.
Muchos pacientes experimentan recelo o temor ante el examen fsico especialmente si
es realizado por una persona extraa que en este caso sera un mdico o un
odontlogo. Para ello es bueno dar una explicacin de los que se va ha realizar.
Posicin Del paciente:
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que
puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.

Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la
enfermedad:
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas
a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se
inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una
plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posicin de Bleechmann, en
la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su
tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha
levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza
queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito dorsal, con
sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen
ginecolgico.
Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado
correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que
los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Marcha:
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,
con control de los movimientos en los que se nota coordinacin y armona, y la
persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una lnea sin mayores
desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A
continuacin se presentan algunos ejemplos:
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque es inestable, con base de
sustentacin amplia, con una coordinacin alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con sndrome
cerebeloso y tabes dorsal.
Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia,
como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con

sndrome cerebeloso.
Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). Debido a una
imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos
peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y
luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante
de algunos caballos (steppage).
Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por espasticidad; para
avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar
pasos cortos.
Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior
del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el borde externo y la punta del
pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por
delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin.
Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se
caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con
riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.
Facies y expresin facial:
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el
paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, macroglosia,
protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia
ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de
acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por
una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo
(protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un
exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el
borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a
rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y
pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se
pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit
de hormona tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis
aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto

(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los
ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y
carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza
porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse
un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos
brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.
Conciencia y estado mental:
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado
de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental
de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va
recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste,
cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas
que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia,
la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin
es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo
rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.
Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu
ao? Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su
casa? Qu hospital es?...
Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente
un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede
recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave
en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin
retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta
que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar
a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo

y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente
tabla.
Niveles de conciencia (despertar):
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que
se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la
fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente
al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o
situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de
responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no
llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los
ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de
producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien
reflejos.
Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.
Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del
lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le
formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir,
de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de
trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje:
Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule
preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua",
"Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un
dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es
capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una
afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado
confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene

afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms
antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva
informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas
nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las
personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante
ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con
quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos
que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan
hechos para compensar defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos
(p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de
conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
Funciones cognitivas superiores.
Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece
un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu
se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el sentido
de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas.
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones
matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas,
sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo,
contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es
solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo,
deletrear NOMBRE al revs.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un
lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del
papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de
escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de
conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en
cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando,
estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo
cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las
psicosis.
Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y
presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones
(percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la
relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,
ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le
ordenan efectuar determinadas misiones).
Estado anmico y personalidad.
A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus
gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos
de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos
de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la
persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que
habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo,
ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad,
forma de reaccionar ante distintas circunstancias.
Constitucin:
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones.
Entre ellas se distingue:
Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico,
proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en
altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a
sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el
desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales
en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos,
etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la
talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos
para estimar la cantidad de grasa corporal.

De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener
una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la mejor
sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su
talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se
calcula la relacin de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma
persona del ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango
aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est
ms de 10% bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no
es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la
persona est obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino
que sirven de orientacin solamente ya que hay una serie de variables que tambin
deben ser consideradas: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual
procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa
corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al
cuadrado:
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes
rangos:
Piel y anexos:
Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona
para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo
normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25
(p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene
72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una talla de 1,7
m).
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:
Color. La coloracin de la piel depende de varias caracterstica.
Cantidad de pigmento melnico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia y
la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una
mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de
orificios naturales.
Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad de hemoglobina,
oxigenacin y grosor de la piel. Segn esto se puede observar un tono rosado,
rubicundo, plido, ciantico. Esto se notar mejor en personas de raza blanca
(caucsicos). Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de glbulos rojos
oxigenados, produce una coloracin rosada; en anemia, se aprecia palidez
(especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos
subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto
rubicundo; una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina
reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en
general); estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin cutnea, se
asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la

nariz).
La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento
de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como
ocurre en bebs con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta.
Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel. En
hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison), cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se
oscurece.
Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se
hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos.
Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas ms
expuestas al calor una pigmentacin reticulada.
Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces, por estrgenos, puede
aparecer una mayor coloracin en la cara, especialmente en las mejillas, que se
conoce como cloasma gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden
presentar eritema en las mejillas (por la distribucin que adopta, se conoce como
"mariposa lpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre en
el albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el vitiligo, que es
una alteracin localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloracin,
como ocurre en las cicatrices.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas
sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como
los siguientes:
Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas, ronchas,
ppulas, etc.).
Cmo han evolucionado desde su aparicin.
Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) nicas o
mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de
distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o centrfuga (de extremidades); (d)
ubicacin preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo
(p.ej: siguiendo un dermtomo en el herpes zster).
Si las lesiones tiende a confluir.
Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de quemazn).
Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un determinada

enfermedad o por uso de medicamentos).

En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales,
contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad
laboral, etc.
Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (p.ej.:
ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci
primero (p.ej.: costras, cicatrices).
A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un
aumento de la perfusin. Al aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin o de
la consistencia. El color depender del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina,
amarilla, caf-negruzca, azul). Puede originarse por depsito de pigmentos (p.ej.:
hemoglobina, melanina), vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable
(redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o
papilomatosa.
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su
superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una ppula, pero
mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular; puede ser
benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1
cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y
quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms
de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico.
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama
fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.
Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:
Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un
alfiler.

Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre.

Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a
un golpe con ltigo).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de
pigmento melnico.
Pulso arterial.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de
la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el
descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente
y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son
los siguientes:
Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor
del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms
lateral.
Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El
radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra
servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente
se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto,
en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida
(p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de
ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la
estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y
tardus, por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto

(lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de
bradicardia.
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en
cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los
latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se
producen con la respiracin.
Tipos de pulsos arteriales:
Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra
principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve
para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la
mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si al
elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias,
estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente
el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en
intoxicaciones por digital.
Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en
la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la
causa ms frecuente.
Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen
en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de
arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la
inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.
Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en
pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante
la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax,
el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas
enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva,
taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que
comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar
la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante
la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o
sobre un 10% del valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la
vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la
presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se
produce una ingurgitacin de la vena.
Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso
es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).
Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente

ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.
Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en
lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura
humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan
la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a
su homlogo. La escala usada es la siguiente:
Auscultacin de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello,
donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En
la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn.
En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama
interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.
Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media),
ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
Respiracin.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia
respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de
taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por
minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recin nacidos
tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta.
Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la
respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin:espiracin = 5:6).
En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y
ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se coloca una mano
sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano se
empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no est funcionando como
ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el trax se expande por
accin de la musculatura intercostal y otros msculos accesorios, se genera una
presin negativa dentro del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del
abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha
llamado respiracin paradjica.
El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura intercostal,
o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. En
pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiracin de tipo
costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrn de tipo abdominal.

Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta
con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea)
la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos
supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido
audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros
aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos
presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.:
en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos
durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la
va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:
Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia estn
aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y superficial. Estas formas de
respiracin se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.
En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud, que
se conoce como respiracin de Kussmaul.
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de apneas de
20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando
progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a un mximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del
sistema nervioso central.
Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de
las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C (grados
Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20
horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano.
Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila
o la ingle supera los 37C; si es en la boca, sobre 37,3C y en el recto, sobre 37,6C.
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La
respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera,
se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad
para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad.
En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar
fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de

tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad
del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea
confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la columna de
mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen
contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se
deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la
temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit
(F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.
Frmula para cambiar de C a F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a C:
C = (F - 32) x 5/9.
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar ms
posibilidades diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con
poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la
temperatura.
Presin arterial.
La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias.
Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede
inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea
posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita que el gnero
se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el
brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de
mercurio, un reloj, o una pantalla, segn el sistema usado.
El esfigmomanmetro:
El esfigmomanmetro consta de un sistema para ejercer presin alrededor de un brazo
(o pierna) y de una escala que permite conocer la presin aplicada desde el exterior.
Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma rectangular, que se
comunica con el sistema de medicin de la presin y que se puede inflar con una pera
de goma o sistemas automticos. La bolsa de goma est rodeada por una funda de
gnero grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo,

evitando que se suelte o se movilice y, tambin, hace posible que la presin aplicada
externamente, se transmita al brazo.
La manguita debe tener un tamao proporcional al largo y grosor del brazo. En nios
se usan manguitas ms pequeas; en adultos, son ms grandes y en personas obesas,
ms grandes an. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80%
del permetro del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde
inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que
ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est
pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y
teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del
corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene que el
paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares
interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al tamao de la
extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presin en el muslo), se deben
usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se tienden a registrar presiones
ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30
o ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco
ms alta que en decbito supino. Las mediciones que se efecten en controles
posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin.
3. IMPRESIONES DIAGNSTICAS
Se dar una o varios diagnsticos basados en los hallazgos encontrados en el examen
fsico y sustentados por la anamnesis. Se anotan los nombres de las enfermendades
sistmicas y orales.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Son aquelleas pruebas que solicitamos para confirmar un diagnstico ( biopsias,
imagenologa, fotografas, modelos de estudio, interconsultas y exmenes de
laboratorio ).
5. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS
Es el nombre de las posiblres enfermedades o patologas del paciente.
6. PRONSTICO
Indica la probabilidad de xito o fracaso que pueda tener el tratamiento que se va ha
realizar.
7. PLAN DE TRATAMIENTO
Se consignarn todas las etapas del tratamiento. Se realizar de forma ordenada y
lgica. Se debe contemplar el tratamiento ideal y el tratamiento real para que el
paciente escoja de acuerdo a sus condiciones socio-econmicas el plan que ms se

acomode a sus necesidades y capacidades.

8. EVOLUCIN
Se debe anotar paso a paso cada uno de los procedimientos efectuados y sus posibles
complicaciones, la medicacin ordenada, los materiales utilizados, la tcnica anestsica
utilizada, la hora de la atencin, duracin del procedimiento, el estado en que se recibe
el paciente y como se va el paciente.
9. EPICRISIS
Es el resumen de los aspectos ms relevantes de la atencin que se ha brindado al
paciente. Se debe anotar: identificacin, motivo de consulta, historia de la enfermedad
actual y aspectos ms sobresalientes de la evolucin de la enfermedad. Se utiliza para
realizar interconsultas o remitir al paciente.
0
+
++
+++
++++
No hay respuesta
respuesta dbil
respuesta normal
hiperreflexia
hiperreflexia y clonus
1.- Estado mental

Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatra, de tal modo que nos
referiremos al anlisis cuantitativo, reconociendo los siguientes niveles de conciencia:
normal, obnubilacin, sopor y coma.
a.- Normal. En este nivel, el individuo esta alerta, atingente ante las circunstancias, existe
una adecuada respuesta ante el interrogatorio, y la orientacin temporo espacial est
conservada.
b.- Obnubilacin. Significa un grado menor de compromiso, en que el alerta est
conservado, pero existe dificultad en la orientacin temporal y/o espacial. Puede
acompaarse de confusin, delirio y transtorno de la ideacin.
c.- Sopor. Existe franca disminucin del alerta, tendiendo el paciente a permanecer
dormido, lo cual implica disfuncin de la formacin reticular. Sin embargo, mediante
estmulos externos, mas o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la
dificultad con que esto se logre ser catalogado de superficial, mediano o profundo.
d.- Coma. Indica una alteracin severa de la formacin reticular, siendo su principal
caracterstica la inconsciencia. En efecto, no es posible atraer la atencin del individuo, an
con estmulos nociceptivos intensos, y ante el dolor solo reacciona con movimientos de
extremidades o muecas faciales. En general, los reflejos tendneos, cutneos y pupilares
estn presentes. La expresin mxima es el coma profundo, en que existe mnima reaccin
a los estmulos dolorosos, arreflexia tendinosa y relajacin de la musculatura. Puede

acompaarse de rigidez de extenso pronacin, esto es, extenso-abduccin de los miembros

superiores y extensin de los inferiores debida a la supresin de los influjos inhibidores de
orgen extrapiramidal.
En el coma vigil y en el mutismo aquintico, la persona est despierta, sigue con los ojos
pero no percibe al medio ambiente.
arriba
2.- Lenguaje.
El lenguage, como forma de comunicacin, requiere por una parte de adecuada recepcin,
comprensin y formulacin del mensaje, funciones establecidas en los hemisferios
cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los rganos de la emisin y
articulacin de las palabras. Cuando la alteracin corresponde a lo primero hablamos de
afasia (si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria.
En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante, que en la mayora de los casos
corresponde al lado izquierdo, en los sujetos diestros. Por lo tanto, esta informacin ser
fundamentamental en la exploracin del lenguage, al igual que la investigacin de defectos
perceptivos (auditivos, visuales etc.).
a.- Afasia (disfasia). (Tabla 1). Puede distinguirse la afasia motora o de Broca, en que se
afecta la expresin verbal, quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o
frmulas estereotipadas. Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus
limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la porcin inferior de la tercera
circunvolucin frontal (rea de Broca) o a la regin posterior del rea temporoparietal. Esto
ltimo puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para
nombrar objetos. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte
posterior de la primera circunvolucin temporal y lbulo parietal adyacente (rea de
Wernicke). En ella se distingue las palabras de los dems sonidos, pero el paciente no las
comprende. La afasia central implica una alteracin en la comprensin y expresin del
lenguaje y se debe por lo general a lesiones temporoparietales extensas. La dificultad en la
comprensin, impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo general hablan
mucho con serias dificultades verbales y gramaticales hacindose incomprensibles.
b.- Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los rganos de
la fonacin ( labios, paladar, lengua y laringe). El volmen y contenido del lenguage est
conservado pero la enunciacin est distorsionada. Se debe diferenciar de la afona o
disfona en que el volmen de la voz est comprometido. La lesin puede estar localizada
en el sistema extrapiramidal (Parkinson, degeneracin hepatolenticular), troncoencfalo,
cerebelo (palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares,
miastenia).
Un caso particular lo constituye la disartria espstica que es debida a a una enfermedad
bilateral de la motonoeurona superior en el sindrome seudobulbar (lbulos frontales) o
tumores del tronco cerebral.
arriba
3.- Crneo y columna vertebral.

El examen del crneo evala su tamao, forma, presencia de puntos dolorosos, signos
traumticos (equmosis, heridas, hundimientos etc) y la auscultacin de soplos.
En columna se investiga la presencia de deformaciones, dolor o limitacin del movimiento,
contracturas paravertebrales y signos traumticos. Debe descartarse irritacin menngea,
buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski. La rigidez de nuca consiste
en resistencia a la flexin del cuello, el signo de Kernig en la imposibilidad de extender
pasivamente la pierna cuando el muslo est en flexin y el de Brudsinski en la flexin de
las extremidades inferiores como respuesta a la flexin del cuello. Estas maniobras deben
ser realizadas con sumo cuidado, ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la
condicin neurolgica en ciertas circunstancias.
Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias cartidas a traves de la
palpacin (latido) y auscultacin (soplos).
arriba
4.- Nervios craneanos.

Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular comn, pattico, motor ocular
externo, espinal e hipogloso), 4 mixtos (trigmino, facial, golosofarngeo y vago) y 3
sensitivos (olfatorio, ptico y auditivo)
- N. Olfatorio (I). La exploracin consiste en hacer percibir al paciente olores fcilmente
identificables (menta, vainilla, caf etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan
terminaciones dependientes del nervio trigmino. La prdida del olfato, anosmia, se
observa en lesiones traumticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco
olfatorio (meningiomas). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una
sospecha puntual.
b.- N. Optico (II). Su examen detallado corresponde al oftalmlogo, pero una informacin
adecuada es obtenida con el anlisis del Fondo de ojo y de la percepcin visual.
Fondo de ojo. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas
relacionadas con enfermedades sistmicas, el estado de las arterias retinianas y
esencialmente la calidad de la papila ptica. Esta puede estar alterada bsicamente por
atrofia o edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisceo y ocurre
como cosecuencia de compresin del nervio o secundaria al edema. El papiledema se
caracteriza por difuminacin de los bordes de la papila (sobretodo el mrgen temporal),
elevacin de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas
con prdida de su pulsacin. El edema de papila es la traduccin de hipertensin
intracraneana o de neuritis ptica.
La percepcin visual se logra a travs de la estimacin de la agudeza y del campo visual.
La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es
posible por la visin cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicacin de estmulos
luminosos. Si est disminuda hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin, de
amaurosis o ceguera.
El campo visual se establece utilizando aparatos especiales, pero una aproximacin puede

conseguirse comparndolo con el del observador, es decir, por confrontacin. Para esto, el
examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al
paciente. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando
esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La prdida de la mitad del campo
visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o
temporales la hemianopsia es heternima (lesin quiasmtica) y homnima si afecta el
campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin retroquiasmtica). Si el defecto es en
cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesin de las fibras recurrentes en el
lbulo temporal (Fig. 1 <../cvisual.html>).
Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante est
dada por el nervio ptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su
funcionamiento.
c.- N. oculomotor o motor ocular comun (III), troclear o pattico (IV) y motor ocular
externo o abductor (VI). Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estan
encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno, recto superior, recto
inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto
externo (nervio motor ocular externo). La oculomotilidad puede afectarse en forma
conjugada dificultndose la excursin de ambos ojos ya sea en sentido lateral (lesin
cortical, cpsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud
(lesin mesenceflica). Tambien puede modificarse aisladamente (lesin nuclear o
infranuclear) dando lugar a diplopia (visin doble) y observada como estrabismo
(desviacin del ojo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que
movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la diplopia al oclur uno de ellos. La mayora de
los movimientos oculares dependen del III nervio con excepcin del movimiento horizontal
hacia afuera que corresponde al VI (su alteracin produce estrabismo convergente) y el
desplazamiento hacia afuera y abajo que est dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo).
El III nervio adems inerva el elevador del prpado cuya afeccin da lugar a la cada del
mismo o ptosis (Tabla 2).
De gran importancia es el estudio de las pupilas. La presencia de dilatacin pupilar
(midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotdeos, compresin por
hipertensin intracraneana) y lo contrario (miosis) seala dao del simptico cervical (junto
a ptosis palpebral constituye el sindrome de Claude Bernard Horner), presente en lesiones
mesenceflicas, bulbares, segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio
estrellado o plexo pericarotdeo. Esto se puede exacerbar al aplicar luz, en que la pupila se
achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un objeto (
reflejo a la acomodacin). La ausencia de la reaccin a la luz, con conservacin del reflejo
a la acomodacin constituye el signo de Argyll-Robertson, sugerente sobre todo de
neuroles, pero tambien presente despues de traumatismos oculares o herpes oftlmico.
d.- N. Trigmino (V). El componente sensitivo puede dar lugar a fenmenos deficitarios o
irritativos (dolor). La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos
tactiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distrbucin en 3 ramas: Primera u oftlmica
(frente, parte anterior de la bveda craneana, prpados superiores, dorso de la nariz y
crnea), segunda o maxilar ( labio superior, nariz, prpado inferior y arcos cigomticos) y
tercera o mandibular (labio inferior, mentn,,parte inferior de la mejilla, conducto auditivo

externo, regin externa del tmpano, mitad superior del pabelln auricular, mucosa
mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la
tienda del cerebelo). Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es concntrica y si es
perifrica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la rama
oftlmica, se logra estimulando la crnea con un trozo de algodn, con lo cual aparece
contraccin del orbicular del prpado del mismo lado como tambien del lado opuesto
(reflejo consensual). Cuando la eferencia est comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral
est ausente pero no as el consensual.
En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria
del trigmino) la sintomatologa est dada por descargas dolorosas caractersticas en una o
varias ramas del trigmino que pueden aparecer espontneamente o al aplicar estmulos
tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo).
La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie
lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos. El
reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusin del maxilar
inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.
e.- N. Facial (VII). Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su
indemnidad se investiga al observar la mmica facial. Si la lesin compromete a la neurona
motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del orbicular de los
prpados (inervacin piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora
inferior (P.ej. Parlisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la
oclusin del prpado no es posible (lagoftalmos), hacindose visible la elevacin normal
del globo ocular (signo de Bell) y se acompaa de epfora (lagrimeo). Luego de cierto
tiempo pueden aparecer sntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultneas de
grupos musculares independientes) y contracturas (contraccin global espasmdica o
permanente de la hemicara). Segn el sitio en que el nervio facial est lesionado, pueden
aparecer sntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminucin del gusto de
los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tmpano),
alteraciones auditivas (a nivel del msculo del estribo) o estrabismo convergente (en la
protuberencia, por su cercana con el ncleo del nervio motor ocular externo).
La importancia del reflejo corneal se coment en referencia al nervio trigmino. Otros
reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los prpados ante
la percusin de la regin supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas adelante) y de
Chvostek (contraccin facial como respuesta a la percusin de la cara).
f.- N. Auditivo (VIII). Es responsable de la audicin y del equilibrio (aparato vestibular).
Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringlogo, mediante la aplicacin
de estmulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una
informacin bastante adecuada del estado de audicin del paciente, que si est disminuda
la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un
problema del nervio en si (sordera de percepcin), o de las estructuras de conduccin
(sordera de conduccin). Para diferenciarla se utiliza un diapasn que se hace vibrar
alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisin area) y sobre la apfisis
mastoides (transmisin sea), lo que se denomina test de Rinne.Cuando el compromiso es

neural, ambas transmisiones estn disminudas, pero en grado menor la area. En el test de
Weber, el diapasn se coloca en el centro de la frente, observndose en la hipoacusia de
conduccin que la vibracin se percibe mas intensamente en el odo enfermo.
Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente,
especialmente al exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una lnea o permanecer
con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de
Romberg), las cuales no podrn ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero
pulsiones).
La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rtmicas) es otro elemento que indica
disfuncin del componente vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral,
generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares , en tanto que si
ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su orgen est localizado en el
tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calrica: la
instilacin de agua fra en la oreja provoca un nistagmus que bate en direccin opuesta al
que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fra
y se acerca al agua caliente").
El sntoma comn de las enfermedades vestibulares es el vrtigo, esto es la sensacin de
movimiento, en general rotatorio acompaado de nuseas, vmitos, inestabilidad y prdida
del equilibrio. El vrtigo puede ser subjetivo (en relacin al paciente) u objetivo (en
relacin a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significacin clnica.
g.- N. Glosofarngeo (IX). Especficamente se investiga examinando la sensibilidad
gustatoria (utilizando sabores como sal, azcar etc.), dolorosa y tactil del tercio posterior de
la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua
corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigmino.
Si bien es cierto, el nervio glosofarngeo tambien participa de la inervacin de la faringe y
otras zonas bucales, lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso
aislado es imposible de diferenciar.
La descarga dolorosa paroxstica constituye la neuralgia del glosofarngeo y es equivalente
a la del trigmino.
h.- N. Vago (X). La alteracin unilateral del nervio vago, asociada al glosofarngeo
conducir a parlisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente para los
lquidos que son regurgitados por la nariz), y disfuncin de la cuerdas vocales (voz bitonal).
Durante la fonacin se observa desviacin posterior de la faringe hacia el lado sano (signo
de la cortina) La lesin bilateral da adems transtornos vegetativos: vmitos, alteracin del
pulso, presin arterial, respiracin etc.. Los reflejos velopalatino (elevacin del paladar
blando estimulando el velo) y farngeo (constriccin de la faringe retraccin de la lengua
ante un estmulo anlogo) estn abolidos.
i.- N. Accesorio (XI). Inerva los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, y
consecuentemente su lesin produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el
lado sano y para levantar el hombro.

j.- N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfuncin dar lugar

a desviacin de esta hacia el lado enfermo , al protrur (en reposo se desva hacia el lado
sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra
atrofia y fasciculaciones. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria.
arriba
4.- Sistema motor.

Bsicamente comprende la evaluacin de la postura, potencia muscular, tonus, reflejos y
coordinacin.
arriba
a.- Postura. La inspeccin general del paciente, tanto en reposo como en movimiento, nos
dar cuenta de posturas anmalas, que pueden originarse en un fenmeno deficitario o
irritativo (distonas, compensacin antilgica). Del mismo modo, a traves de la palpacin
de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o
atrofias.
b.- La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de
movimientos en forma espontnea o contra resistencia. Si la disminucin de fuerzas es
parcial se denomina paresia y si es completa plejia. Si corresponde a una sola extremidad,
se habla de monoparesia o monoplejia, hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al
miembro superior e inferior del mismo lado, paraparesia o paraplejia si compromete ambas
extremidaes inferiores y cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades.
arriba
c.- El tonus es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Si est

disminuda se llama hipotona y si est aumentada hipertona. La hipotona puede ser de
orgen perifrico o central. La primera se debe a interrupcin del arco espinal entre las
cuales se puede citar las lesiones traumticas, la tabes dorsal, esclerosis combinada y
algunas neuropatas crnicas. En la hipotona central estn inhibidos los impulsos
facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos, shock
medular y en comas de diversas etiologas.
La hipertona puede ser espstica o "en navaja", en que disminuye luego de iniciar el
movimiento ( lesiones piramidales), "en rueda dentada", en que existen sacudidas sucesivas
( lesin extrapiramidal), plstica, en que el aumento del tonus es parejo (Enfermedad de
Parkinson) y distonas en que existen posturas anmales y la resistencia aumenta al tratar de
corregirlas. Otro tipo de hipertona son las contracturas antilgicas, es decir la contraccin
muscular en respuesta a estmulos dolorosos. En problemas irritativos de las races
lumbares, puede expresarse en el signo de Lasgue que es positivo cuando al flexionar el
muslo sobre la pelvis, existe resistencia dolorosa al extender la pierna.
arriba
c.- Reflejos. Podemos distinguir los reflejos tendneos o mejor osteomusculares,

superficiales y patolgicos (Tabla 3).
Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones, observndose una
contraccin sbita del msculo.En su evaluacin es til compararlos con la extremidad
opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminudos (hiporreflexia).

Se consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbacin del mismo, el aumento del rea

reflexgena y la persistencia en el tiempo ante la elongacin (clonus rotuliano y aquiliano).
Los reflejos comunmente examinados son: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano y
aquiliano.
Los reflejos superficiales consisten en la contraccin de un grupo muscular determinado en
respuesta a la estimulacin de ciertos territorios cutneos.
Destacamos los cutneoabdominales y cremasterianos. Los cutneoabdominales se
obtienen estimulando la regin umbilical lo que produce una contraccin unilateral de la
pared abdominal y sugieren a lesin piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen como
una contraccin del msculo cremster ante la estimulacin de la cara interna del muslo y
tiene igual significado clnico que el anterior.
Los reflejos patolgicos slo estn presentes ante una lesin neurolgica. El signo de
Babinski, consiste en la dorsiflexin (extensin plantar) del primer dedo del pie ante la
estimulacin del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexin es plantar)
traduce un dao del tracto piramidal. Los reflejos de prehensin (al estimular la palma, la
mano se cierra en forma involuntaria), palmomentoniano (contraccin del mentn al
estimular la palma de la mano) y succin ( succin al estimular la comisura labial),
aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de
vida se denominan arcaicos.
arriba
d.- Coordinacin. El transtornos de la coordinacin del movimiento que no es secundaria a

paresia o alteracin del tono se denomina ataxia y la mayora tiene lugar en enfermedades
del cerebelo o sus vas. Cuando compromete al vermis, es mas frecuente de observar en
tronco, especialmente durante la deambulacin en que la irregularidad del desplazamineto
de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atxica". La ataxia
de extremidades, en cambio, se encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. En
estos casos la alteracin es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque
alternativamente su nariz y el ndice del examinador. Si esto no ocurre en forma correcta se
habla de dismetra. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba taln-rodilla, en
que el sujeto debe llevar alternadamente su taln a la rodilla y al tobillo opuesto. Adems
est dificultada la supinacin y pronacin sucesiva de la mano (adiadococinesia).
arriba
5.- Sensibilidad.
Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. El
aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. En relacin
al dolor hablamos de hiperalgesia, si est exagerada, hipoalgesia, cuando est disminuda o
disestesia si la percepcin es anormal. Al estudiar la sensibilidad, debemos recordar su
distribucin topogrfica, lo que nos permitir diferenciar y localizar el orgen de la
perturbacin.
El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente reas corporales con un trozo
de algodn (tacto), objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fra (temperatura).

En la exploracin del sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados
identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza
hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). En el caso de la sensibilidad vibratoria,
se hace percibir la vibracin de un diapasn colocado sobre superficies seas (apfisis
estiloides, malolos etc.).
Este examen neurolgico no demandar un gasto importante de tiempo y evitar pasar por
alto algunos signos cuya significacin clnica puede ser fundamental en la formulacin del
diagnstico. Deber ser claramente establecido en la hoja clnica del paciente, de manera
que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente
interpretadas por el equipo mdico lo cual conducir a una mejor orientacin y toma de
decisiones. Por otro lado, es un complemento del examen fsico general, el que es necesario
consignar oportunamente.
arriba
- Examen del paciente en coma. Esta situacin es relativamente comun en el enfermo

neuroquirrgico. Dado que no se cuenta con la colaboracin del paciente el diagnstico de
localizacin suele plantear un problema difcil y en relacin a ello queremos destacar
algunos elementos que pueden ser de inters.
a.- Pupilas. La presencia de anisocoria indicar compresin del III nervio por herniacin
del lbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arreflctica, severo compromiso
del tronco encfalo.
b.- Desviacin conjugada de los ojos. Indica lesin hemisfrica ( cuando es hacia el
mismo lado del dficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto)
c.- Reflejo oculoceflico. Consiste en la desviacin de los ojos al rotar bruscamente la
cabeza. Este signo desaparece en lesiones troncoenceflicas severas.
d.- En el paciente comatoso, la respuesta motora slo sern posible ante la aplicacin de
estmulos dolorosos intensos. Para desencadenarlos son de utilidad la compresin de la
apfisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. Nos permitir
apreciar plejias o paresias, como tambien rigidez de decerebracin o decorticacin (flexin
de extremidades superiores y extensin de las inferiores).
e.- Debemos poner atencin sobre la ocurrencia de signos traumticos, recordando que las
equmosis retroauriculares pueden sealar fractura de la base del craneo, al igual que las
periorbitarias. La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos
frente a un traumatismo encfalo craneano abierto (solucin de continuidad de la dura
madre).
f.- Alteraciones del ritmo respiratorio. La respiracin de Cheyne- Stokes (alternancia de
apnea con hipernea cuya ampliud crece y decrece) apunta a un dao de las estructuras
hemisfricas profundas y ganglios basales. La respiracin neurolgica central ( con gran
aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfuncin del
mesencfalo. Finalmente la respiracin atxica (completamente irregular) seala
compromiso del bulbo, al igual que que la variacin del pulso y la presin arterial (tormenta
vegetativa).


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http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Nombre completo del paciente.

A quin avisar en caso de necesidad.

Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de

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Problema principal o motivo de consulta.

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Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan

Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Antecedentes sociales y personales.

A continuacin se menciona qu se debe sealar.

Antecedentes personales (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

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ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis,

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

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Revisin por sistemas.

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Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras

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(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

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Estructuracin del pensamiento y percepciones.

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De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

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enfermedad o por uso de medicamentos).

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Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre.

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Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente

Representacin grfica de los pulsos:

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La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de

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acomode a sus necesidades y capacidades.

1.- Estado mental

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acompaarse de rigidez de extenso pronacin, esto es, extenso-abduccin de los miembros

3.- Crneo y columna vertebral.

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4.- Nervios craneanos.

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j.- N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfuncin dar lugar

4.- Sistema motor.