Rekap Siswa Miskin Yang Diusulkan Untuk Mendapat BSM

Dinas Pendidikan Kota Padang

Periode 2014/2015
Formulir 3:
Format Rekap Dinas Pendidikan Kota Padang
Provinsi
Sumatera Barat

NO KAB/ KOTA

NAMA SMA

NPSN

ALAMAT SMA

NAMA SISWA

NISN

NO KARTU KPS

KLS
(XNAMA IBU
XII) L/P KANDUNG

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Adryan Nanda

9960870305

35dqLv25223A04

XII

Eza Zulfifa

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Annisa Dwita Fitri

9960857588

35dqhw25223A05

XII

Helfa Sisti

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Cici Yohanda

9960838999

35dl4x25137A07

XII

Sayeti

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Indah Afrilia

9970834667

35ec2525162A00

XII

Sulastri

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Maydiana Rismaini

9970817231

35dm0525223A05

XII

Rosmaini

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Novia Novita

9960711188

35dn3c25223A01

XII

ErnawatiS

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Putri Nadila Wulandari

9970819539

35dp6z25223A05

XII

Gasniwati

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Rafiko Angraini

9970835088

35dn5e25223A07

XII

Osmera

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Rani Cantika Putri

9960839559

35d1vv25223A06

XII

Yulinar

10 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Reka Natasa

9970835090

35dkI3I25223A09

XII

Siti Saputra

11 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Selvi Muthia Sari

9970834201

35e6kq25153A03

XII

Roslaini

12 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Widya

9970836660

35dpw95223A03

XII

Indriyati

13 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Yosi Restia Wati

9950852051

35dklw25137A05

XII

Zulbaidah

14 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Intan Widia Astuti

9966235891

35dox325223A00

XII

Asnida

15 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Yurika Defani

9971178126

DB5ODL25153A02

XII

Marni

16 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Adam Jordan

9980818705

35dvyq25123A02

XI

Surina

17 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Andika Saputra

9970818386

35dtny25217A00

XI

Yusnar

18 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Anggun Tri Rahayu

9980818487

35dnbd25223A09

XI

Mariati

19 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Annisa Agustin

9980799672

35ed1g25162A03

XI

Murniati

20 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Azmi Wahyuni

9970818806

35eds225162A04

XI

Desi Harniati

21 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Darisna Mawarni

9985894989

35dqhn25223Ao1

XI

Desra Santi

22 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Desi Guspita Sari

9980819661

35da2825223A01

XI

Basneli Ismail

23 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Eva Afrianti

9980818018

35dqfw25223A06

XI

Delfianis

24 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Firman Agus Arbi

9971178230

35dugp25123A08

XI

Irda

25 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Guslinda Permata. S

9980819299

35dpj225223A05

XI

Supaiti

26 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Kurnia Ilahi

9980812096

35ec3n25162A08

XI

Desmiati

27 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Livia Fitri Liani

9980672920

35dtut25217A03

XI

Rosneti (Alm)

28 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Mutia Rada Permata

9980818705

35duo125123A02

XI

Syafremi Dawati

29 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Penuva Almi

9981159376

35duc625123A02

XI

Mimi Nasri

30 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Putri Denada Nasrul

9970678437

35eay225153AO3

XI

Nasrul

31 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Nebim Bayu Ishwara

9980673200

DB5O3C25123A00

XI

Wenny Arti

32 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Teguh Ramadhan Putra 9980810445

35dv7x25123A05

XI

Andrawati

33 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Harry Gracia

9980810333

35dmb225223A08

XI

Eva Yeni

34 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Windi Ramadhani

9990772864

35dp1c25223A02

Yenti

35 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Vani Oktavia

9990770736

35dq1125223A00

Zuhelmi

36 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Rencia Aunelia Zaimara 9990757605

35dpb925223A05

Nelvida

37 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Salman Eka Putra

9992929579

35dtjm25217A05

Nurwisma

38 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Pepy Reski Lianti Laoli 9990772854

35dp1125223A01

Dewi Rusmita

39 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Dini Elsamayanti

9990614123

35dnk225223A01

Gusniwati

40 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Rini Maiexsaputri

9990723025

35dumo25123A06

Lisa

41 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
David Ardi

9940772274

35e9nh25153A05

Asniati

42 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Fahmi Ansar

9980817808

35dw5625123A04

Bethi Amelia

43 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Rianti Junita

9980818432

44 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Annisa Afritika

9980813417

45 Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Jl. Linggar Jati No 1 Lubuk

Begalung
Muhammad Iqbal

9996259877

35dq5o25223A06

Nurmanidar

35duid25123A07

Feni Renita

359e5825584004

Ratna Dewi

KETERANGAN:
Tanda * = disikansesuaidengankriteriasiswasebagaiberikut: .
(1) siswaberasaldariRumahTanggapemegangKartuPerlindunganSosial (KPS) (Formulir 1)
(2) siswaberasaldarikeluarga Program KeluargaHarapan (PKH); - (Formulir 2)
(3) Siswa SMA yang berasaldariPantiSosial/PantiAsuhan yang dikelolaKementerianSosial; atau- (Formulir 2)
(4) Siswa yang dianggappantasuntukdiusulkanmelalui Format UsulanSekolah (FUS); atau- (Formulir 2)

NAMA AYAH

NAMA
WALI

KRITERIA
SISWA
(SESUAI
JUKNIS)*

Nurmansyah

Ramsis

Alm

Sudarman

Zulfikri

Alm

Yusmadi

Anasrul

Ujang

TamrilS

Adlis Basir

Chairul

Anwarlis

Mukhlis

Anwar

Kasman

Harianto

Haryono

Alizar( Alm)

Dasmon

Syamsir

Herman Tanjung

Amril jamal

Syahrial

Mansyur

Amrizal

Sa"ari (Alm)

Abai Setiawan

Marali

Desi Ayu Liana

Iswar Jhony

Dastur

Alm

Zon haines

Zul Pindo

Yanto Alpinso Z

Arifin

Mon Taufik
Hidayat

Jamuri

B.Gandun

Emmi Ardi

Sirjoni

Baharuddin

Haryanto

Zulkifli

Padang, 17 Sepetember 2014

Kepala SMA 4 Padang

Abinul Hakim, S. Pd M.Si

NIP. 196904091994011001

USULAN BSM/ PIP TAHUN 20

Format Usulan Siswa Calon Menerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) / Program Indonesia Pintar Tahun 2015

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

KAB/ KOTA

NAMA SMA

NPSN

NAMA SISWA

NISN

NO KARTU KPS

KLS (XXII)

Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501

Adryan Nanda
Annisa Dwita Fitri
Cici Yohanda
Indah Aprilia
Maydiana Rismaini
Novia Novita
Putri Nadila Wulandari
Rapiko Angraini
Rani Cantika Putri
Reka Natasa

9960870305
9977602593
9960838999
9975928996
9974644571
9960711188
9970819540
9970835088
9977182489
9970836788

35dqLv25223A04
35dqhw25223A05
35dl4x25137A07
35ec2525162A00
35dm0525223A05
35dn3c25223A01
35dp6z25223A05
35dn5e25223A07
35d1vv25223A06
35dkI3I25223A09

XII
XII
XII
XII
XII
XII
XII
XII
XII
XII

Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501

Selvi Muthia Sari

Widya
Yosi Restia Wati
Intan Widia Astuti
Yurika Defani
Adam Jordan
Andika Saputra
Anggun Tri Rahayu
Annisa Agustin
Azmi Wahyuni
Darisna Mawarni

9970834201
9977894547
9974864194
9963450806
9971178126
9958121870
9970818386
9980818487
9980799676
9956842764
9946083238

35e6kq25153A03
35dpw95223A03
35dklw25137A05
35dox325223A00
DB5ODL25153A02
35dvyq25123A02
35dtny25217A00
35dnbd25223A09
35ed1g25162A03
35eds225162A04
35dqhn25223Ao1

XII
XII
XII
XII
XII
XI
XI
XI
XI
XI
XI

22
23
24
25
26

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Desi Guspita Sari

9986303899

35da2825223A01

XI

Padang
Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501
10303501

Eva Afrianti
Firman Agus Arbi
Guslinda Permata. S
Kurnia Ilahi

9980818018
9947907421
9959761476
9956362470

35dqfw25223A06
35dugp25123A08
35dpj225223A05
35ec3n25162A08

XI
XI
XI
XI

27
28
29
30

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Livia Fitri Liani

9932082642

35dtut25217A03

XI

Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501

Mutia Rada Permata

Penuva Almi

9980818705
9955209099

35duo125123A02
35duc625123A02

XI
XI

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Putri Denada Nasrul

9954901369

35eay225153AO3

XI

31
32
33

Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501

Nebim Bayu Ishwara

Teguh Ramadhan Putra
Harry Gracia

9980673200
9956673297
9959628713

DB5O3C25123A00
35dv7x25123A05
35dmb225223A08

XI
XI
XI

34
35
36
37
38
39
40
41

Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501

Windi Ramadhani
Vani Oktavia

9990772864
9988987582

35dp1c25223A02
35dq1125223A00

X
X

Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501

Rencia Aunelia Zaimara

Salman Eka Putra

9990757605
9992929579

35dpb925223A05
35dtjm25217A05

X
X

Padang
Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501
10303501

Pepy Reski Lianti Laoli

Dini Elsamayanti
Rini Mai Exsa Putri
David Ardi

9999053068
9990614123
9990772274
9990773025

35dp1125223A01
35dnk225223A01
35dumo25123A06
35e9nh25153A05

X
X
X
X

42
43
44
45
46
47
48
49
50

Padang

SMA N 4 Padang

10303501

Fahmi Ansar

9980817808

35dw5625123A04

Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang
Padang

SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang
SMA N 4 Padang

10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501
10303501

Rianti Junita
Annisa Afritika
Muhammad Iqbal

9980818432
9980813417
9996259877

35dq5o25223A06
35duid25123A07
359e5825584004

X
X
X

Novan Kopriadi
Yoga Gustiva
Fajri Alrazzak
Putri Dwiyana Sriyati
Rafhi Frandyka

9982149737
9941375800
9980814795
9980814231
9966903273

35dvry25123A05
35dpfc25223A09

X
X
X
X
XI

DB5NXD25223A06
DB50FL25162407

KETERANGAN:
Tanda * = disikansesuaidengankriteriasiswasebagaiberikut: .
(1) siswaberasaldariRumahTanggapemegangKartuPerlindunganSosial (KPS) (Formulir 1)
(2) siswaberasaldarikeluarga Program KeluargaHarapan (PKH); - (Formulir 2)
(3) Siswa SMA yang berasaldariPantiSosial/PantiAsuhan yang dikelolaKementerianSosial; atau- (Formulir 2)
(4) Siswa yang dianggappantasuntukdiusulkanmelalui Format UsulanSekolah (FUS); atau- (Formulir 2)
No 48 atas nama Fajri Alrazzak, kartu KPS hilang dan dilengkapi keterangan dari surat kepolisian

PIP TAHUN 2015

L/P

TGL LAHIR

L
P
P
P
P
P
P
P
P
P

26
4
30
28
7
5
16
26
8
25
11
29
23
4
1
17
21
24
6
21
26

P
P
P
P
P
L
L
P
P
P
P

BLN LAHIR

September
Februari
Agustus
April
Mei
Oktober
November
Maret
Juni
Maret
Februari
April
September
Desember
Desember
September
Oktober
November
Agustus
Januari
Desember

THN LAHIR

1996
1997
1996
1997
1997
1996
1997
1997
1997
1997
1997
1997
1996
1996
1997
1995
1997
1998
1998
1995
1994

NAMA IBU
KANDUNG

NAMA AYAH

NAMA
WALI

KRITERIA
SISWA
(SESUAI
JUKNIS)*

Eza Zulfifa
Helfa Sisti
Sayeti
Sulastri
Rosmaini
ErnawatiS
Gasniwati
Osmera
Yulinar
Siti Saputra

Nurmansyah
Ramsis
Alm
Sudarman
Zulfikri
Alm
Yusmadi
Anasrul
Ujang
Tamril A

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Roslaini
Indriyati
Zulbaidah
Asnida
Marni
Surina
Yusnar
Mariati
Murniati
Desi Harniati
Desra Santi

Adlis Basir
Chairul
Anwarlis
Mukhlis
Anwar
Kasman
Harianto
Haryono
Alizar( Alm)
Dasmon
Syamsir

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

12
19
22
20
27

Agustus
Desember
Agustus
Juli
September

1998
1998
1994
1995
1997

Basneli Ismail

Herman Tanjung

Delfianis
Irda
Supaiti
Desmiati

Amril jamal
Syahrial
Mansyur
Amrizal

1
1
1
1

Desember
Mei
Oktober
Juni

1993
1998
1995
1995

Rosneti (Alm)

Sa"ari (Alm)

Syafremi Dawati
Mimi Nasri

Abai Setiawan
Marali

1
1

6
28
19
17

Nasrul

Desi Ayu Liana

L
L
L

21
13
8

Oktober
Juli
Februari

1998
1995
1995

Wenny Arti
Andrawati
Eva Yeni

Iswar Jhony
Dastur
Alm

1
1
1

P
P

4
15
21
27
6
26
23
15

Januari
Oktober
Agustus
Maret
Februari
Mei
Mei
Juni

1999
1998
1999
1999
1999
1999
1999
1999

Yenti
Zuhelmi

Zon haines
Zul Pindo

1
1

Nelvida
Nurwisma

Yanto Alpinso Z
Arifin

1
1

Dewi Rusmita
Gusniwati
Lisa
Asniati

Mon Taufik Hidayat

Jamuri
B.Gandun
Emmi Ardi

1
1
1
1

20
19
21
16
1
8
14
31
4

November
Juni
April
Agustus
November
November
Juli
Januari
Februari

1998
1998
1999
1999
1998
1994
1998
1998
1996

Bethi Amelia

Sirjoni

Nurmanidar
Feni Renita
Ratna Dewi

Baharuddin
Haryanto
Zulkifli

Eli Koprianti
Neneng Haida
Dewi Rasmida
Nurhayati
Gusneli

Zulfriadi
Busri
Afdal
Masri
Amralius

1
1
1
1
1
1
1
1

P
P
L
P
P
P
P
P

P
L
P
P
P
L
L
P
P
L

L
L
P
L

Padang, 27 April 2015

Kepala SMA 4 Padang

Abinul Hakim, S. Pd M.Si

NIP. 196904091994011001