EEGIS “rece — EORMULARIO DE LICENCIA DE Beso FUNCIONAMIENTO SSS (Ley N’ 28976 / y Normas Municipales) 331 (Curve osrivmva 2) co- conPoranvaeRcanos y COMERS) CG teuc rewrora F2) ca-cese ve ncrwvioan Ne 002592 | Cmarces Camconsacivmosoraans - PROPIETARIO DEL PREDIO: Nonbre de poplar dl pred Codigo de pedo] | Il.- DIRECCION Y OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Urb/P.JoveniGoni. Hab. Waz/ Cale [Av [ron | Etapa | Nolfnt[Dpio] Pso]Z] Lol] —_~Referencla TIPO DE ESTABLEGIMIENTO: CONDIGIONDEL ESTABLECWIENTO: REGIMEN TRIBUTARIO SUNAT CoJeomeriat [J seniios (Jindutia (—Joonpueso (—)Pronio (]Alniado (Emin [_) Geren { Tae Cores Area dal | tec Pittnnnnnam® 30: P02 | HORARIO DEATENCION | Desde las... Hrs. Fstabiecmerte | io. Paoaccm? TOT anne | NOMBRE COMERCIAL DATOS DEL CONDUCTOR Y DOMICILIO FISCAL: (_JPn-PensonanaTunat [_] Ps PERSONAAURIDIGA NOMBRE © RAZON SOCIAL{apellidos y nombres), DNI_o _C-.Ext.| No. RUC Activo Telefono REPRESENTANTE LEGAL TDN 0 _C.Ext. | CORREOFIECTRONICD PAG WES DE LAPERSONAOFNPRESA) DOMICILIO FISCAL DISTRITO. Urb.JPP.JJJAA.HH. Av. Calle. No. | Int. |Dpto. | Piso | Mz. | Lot. DEL CONDUCTOR el IV. GIRO SOLICITADO. 7 Gre Pring Soisiado iss ines yo ConpieraTiaice & = 2 l2.~ g OBSERVACIONES: le V. REQUISITOS QUE SE ANEXAN A LA PRESENTE SOLICITUD (marcar con una X segiin corresponda) 5 REQUISITOS BASICOS 0 GENERALES: (segiin corresponda) WeODETANONGHREENO | Formulaio 391 debidamente Nenado Copa conte de ate « Osta Gre TORE CERTERIC| Formularia 39174 (para Eval Pasi de Bel Chi) Corte de Gene Ce erate fones eave HORT le Fermulara 331-8 para Evalde Comp de veo) Gopi le Frfeaonooneton yoann) =— fF Copie ON otcant yo representant Toga Conv de fain ot Coan Prsonaiomnome Fos) x Copia vgenss ds poor pam pomonae iuicae) | [ PARA EVALUAION BL ANTE DEFENEA EWC x Recibo de page de derechos Gor teeagitedc pas stad | REQUISITOS ADICIONALES O AUTORIZACIONES SECTORIALES FECHA EVRLUACION EX ANTE nin Atonn de GENOA Ge Sai (arma. Heat, Cnc y Rave) | [om | wes | Ao Copia Autorizacion de OSIERG y OGH: Mnisterio de Energia y Minas(Grilos, Venta de Gas y similares) Y_ Copia Autocacin de GRE UGEL: Ministre de Eduencion nstuonas Educavas) Copia auonizacin do Mister dl ntir © PNP u Og. Competent Manco Ynta do expeshos,srmamertoy smite) tea] Copia Pola de wegurae de cubitdaos a trceron{Grios y Sve) ve] DDeclaro bajo juramento: que la informacion y decaracion efectuada en este formulano corresponden a a verdad y esian sujelos 1 coresponder ala verdad, se me pondran aplicar las sanciones adminstratvas, cvs 0 penales correspondientes, 0 ‘larguen; al mismo tienpo que autotizo y otorg ls faciidades del caso para las ce fiscalizciony conto alas aulotidades mu ss JL, Bustamante y Rivero, Fini DEL SOLICITANTE VIO REPRESENTANTE cemteet™ Lonoo DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (LEY No. 28976) Hatt. Ne 002592 | Clarecanu, Caresiilonnes 1. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE 0 RAZON SOCIAL (Apalidos y Nomibres) REPRESENTANTE LEGAL DNA 2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Ub/PPJJAH. ‘AuiCalie Nro. [Etapa[Dpto|Piso [Nz [Lote| Referencia (Giro Principal Solctado ‘Area 3. DECLARAGION DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (con evaluacién ex post de Defensa Civil) DDeclaro bajo juramenio que mi establecimiento REUNE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD; para el gio solctado, orto que, cumplo oon el presente requisite para el otorgamiento de la Licencia de Funcionamiento conforme al articuio 8 dala Ley No. 25976 Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y el TUPA actual vigenie y mientras se me olorgue el | SI No Ceriticado favorable de Inspeccién Técnica de Seguridad on Defensa Civil Basica; en tanto, espooico las condiciones, conmesPoN ‘mas importantes de mi establecimiento con las que cuento, 1 [aRQuirecTURA “Etingreso/salida del local presenta un anche libre minimo de 0,0 m, la puerta no abre directamente sobre un 1-1 | desnively las vias de evacuacién se encuentran ibres de obstéculos, vidios 0 espejos. 2__[estRucTURAS 2:1 | Ellocal presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas 22 | Elfalso techo esta fjo y no es de material inflamable 3_ | INSTALAGIONES ELECTRICAS Eltabler elacirico es de material no combustibie(metal oresina), ene interuptores termomagneticos((T™'s) 5-1 | dentiicados y no ulliza aves de cuchilla 32 | Eltabiero elsctico tiene interruplores diferenciales(para instalaciones nuevas @ partir del 01 de julio det 2008) ‘No se utliza cable melizo an instalaciones fjas. El cableado elecrico se encuentran protegidos mediante canaletas 3.3 | c tubos de PVC y las cajas de paso tienen tapa Los toma corientes tienen conaxién a terra en bafos, cocina y para equipos con enchufe de tres espigas. Los 3-4 | tomacorrientes se encuentran en buen estado y n0 se ulliza adaptadores: multiples Los equipos de alumbrado (locos, fuorescentes, lamparas elc.) no presentan conexiones expuestas, 35 | Sicuenta con luces de emergencia, estas se encuentran operativas 35 | Tienen pozo de puasta a terra y celiicado de medicion Go la resistencia(menor oigual a 25) 37 | Los anundios publictarios con energia elactrica enen cableado adecuado y cuontan con conexi6n a terra ‘4 | SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIOS, “41 [Etlocal cuenta con sefales de seguridad(salidas, riesgo electrico y exintores) Erlocal cuenta al menos con un extinior de polvo quimico seco de OB Kg, O un extintor por cada 25 mi de area. 42 | os extiniowes estan operatives y con carga vigents Los materiales yo productos estan almacenados de forma segura(evtanda qua Se eaigan) y sin obsinirias vias de 43 [evacuacion {Las instalaciones de gas (GLP) que ullizan Dalones mayores a 25 Kg, Tenen Wbarlas de cobre y estan alejados de 44 | interuptores y fora corrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventlados y alejados de cualquier fuente de calor 45 [Las campanas y ducts de extrac jon de humno(chimeneas) se encuentran lbres de grasa ‘simisma, mi astablecimianta la eorresponde la evaluacion EX ANTE ( }o EX POST { }del Gertiicado de Defensa Civil Basica; en tanto, solicito 6D dias hables para la presentacion del respectiva documento, mientras att la presente Dectaracion Jurada de Obsarvancia de Conclelones de Seguridad, . JL. Bustamante y Rivero, 1 t Waa BEL SOL Sal rtea Joti DECLARACION JURADA PARA LA EVALUACION (Blstamanre DE COMPATIBILIDAD DE USO Y CONFORMIDAD YiR}vero DE ESTABLECIMIENTO Cerne de Admittcin Ta (LEY No. 28976 y Normas Municipales) FORMULARIO 331-B Wad N2 002592) rneensouraronn (~Jeveensonanien 4. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE O RAZON SOCIAL (Apellidos y Nombres) REPRESENTANTE LEGAL 2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: UrbJPPILJAH. ‘AusCalle ‘Nro. [Etapa[Dpto] Pico Mz [Lote] Referencia (Giro Principal Soiitado Are [nine 3. SOBRE COMPATIBILIDAD DE USO Y ZONIFICACION (para todos los establecimientos) Declaro que la zona donde se ubica el establecimiento a conducir es COMPATIBLE con los Planos de Zonificacién y el Indice de Uso de Suelos que vuestra entidad maneja, el cual serd contrastado con la evaluacién intema previa que deben efectuar conforma al articulo 6° de la Ley 28976 y a fin de otorgarme la Licencia de Funcionamiento. ‘CROGUIS DE UBICACION }f EVALUACION 0 SI ES COMPATIBLE NO ES COMPATIBLE 0 CO) soMPariBiLipAD RESTRINGIDA, SELLO Y FIRMA EVALUADOR 4, SOBRE LA CONFORMIDAD DEL ESTABLECIMIENTO: (Para todos jos establecimientos) ‘Asi mismo; declaro bajo juramento que mi establecimianfo reune las condiciones de salubridad higiene, infraestrutura @ implementacion y distrbucién en tanto, GUARDA LA CONFORMIDAD de acuerdo al Reglamento de Licencias de Funcionamiento Dara el gro soletado, porio que, cumpio con esta daclaracin al mismo tiempo autorizo pare las inspecciones correspondientes a fin de contrastar esta declaracion con la roaldad, sometiandome alas consecuencias administratvas en caso sea lo contrario J.-L, Bustamante y RIVET cnn hm CO. Expedtinie FIRMA DEL SOLIGITANTE YiO REPRESENTANTE. SGidePuye. DNL. TMP SOUIEDAD GRAFICA DEL SUR TELF. 762725 - Fl. 02-07-2008 DEL 00-3000