Manual Procedimentos Enfermagem

FUNDAMENTOS BSICOS
EM ENFERMAGEM
Normas e Procedimentos
Guia de Bolso
Sebenta das aulas prticas da disciplina de
Fundamentos Bsicos em Enfermagem I e II
Escola Superior de Sade

Faculdade de Cincias da Sade
Universidade Fernando Pessoa
2006
Nota inicial:
Este Guia de Bolso no (nem nunca ser) um produto acabado. Nele
esto includas muitas das Normas e Procedimentos que so
leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Bsicos em Enfermagem I
e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras iro sendo
includas oportunamente. Alm disso, a evoluo do conhecimento faz
com que, muitas vezes, seja necessrio proceder a alteraes em
diferentes passos das Normas; e tambm essas alteraes sero feitas,
conforme as oportunidades.
Note que as Normas e Procedimentos no surgem neste Guia por
nenhuma ordem sequencial pr-estabelecida. Assim, dever procurar no
ndice a pgina em que cada Norma pode ser consultada.
Considere ento este Guia no como um Livro com Introduo e
Concluso, mas como uma Sebenta que ir sendo construda ao longo
do tempo, em funo das circunstncias.
NDICE
NDICE
MOBILIZAES
AVALIAO DA TEMPERATURA
10
AVALIAO DO PULSO
15
AVALIAO DA TENSO ARTERIAL
18
AVALIAO DA RESPIRAO
22
AVALIAO DA DOR
25
ASPIRAO DE SECREES
29
OXIGENOTERAPIA
36
NEBULIZAO
39
ENTUBAO NASOGSTRICA
42
ALIMENTAO ENTRICA
47
ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL)
53
COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL
61
COLOCAO DE SONDA DE GASES
64
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)
67
BALANO HDRICO
75
CATETERISMO VENOSO PERIFRICO
80
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA
86
3
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA,

VIA ORAL
88
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA,

VIA RECTAL
92
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS

PARENTRICAS
95
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA

PARENTRICA, VIA INTRADRMICA
97

PARENTRICA, VIA SUBCUTNEA
101

PARENTRICA, VIA INTRAMUSCULAR
105

PARENTRICA, VIA ENDOVENOSA
109
ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME 113

COLHEITA DE URINA
116
NORMA DE EXECUO DE PENSOS
120
LIGADURAS
127
CLCULO DE MEDICAO
142
NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE
148
NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM
151
NORMA DE BANHO NO LEITO
154
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

4
NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA
169
NORMA DE POSICIONAMENTOS
176
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE
183
NORMA DE COLHEITA DE FEZES
187
NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR

ZARAGATOA
190
NORMA DE LAVAGEM DAS MOS
192
NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS
197
NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA
199
MOBILIZAES
DEFINIO
um conjunto de aces que visam manter/aumentar a fora muscular,
a resistncia e tolerncia ao esforo e a amplitude articular, aumentar a
amplitude respiratria, diminuir a tenso psquica e muscular, incentivar o
auto-cuidado e prevenir complicaes.
OBJECTIVOS
Manter/aumentar a fora muscular;
Manter/aumentar a resistncia/tolerncia ao esforo;
Manter/aumentar a amplitude muscular;
Aumentar a amplitude respiratria;
Diminuir a tenso psquica e muscular;
Incentivar o auto cuidado;
Prevenir complicaes.
INFORMAES GERAIS
Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro

especialista em Reabilitao ou pelo doente/famlia aps
ensino.
A mobilidade fundamental no equilbrio (fisiolgico e qumico)

do organismo, sendo que a imobilidade provoca alteraes
nesse equilbrio.
H trs tipos de mobilizaes:

o Mobilizaes activas so todos os movimentos
realizados pelo doente, sem ajuda.
o Mobilizaes activas assistidas so todos movimentos
realizados pelo doente, mas com ajuda.
o Mobilizaes passivas so todos os movimentos
realizados ao doente, sem que ele participe.
6
So algumas manifestaes provocadas pela imobilidade:

sensibilidade alterada, actividade motora diminuda, labilidade
do SNC autnomo, diminuio da fora muscular, atrofia
muscular, osteoporose, anquilose das articulaes, lceras de
decbito, etc.
Ao satisfazer as suas necessidades humanas bsicas (higiene
pessoal, vestir, despir, alimentao e locomoo) ou ao
colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na
sua autonomia, mobiliza as articulaes e massas musculares.
A locomoo a p (marcha) tem como benefcios:
o Combater a osteoporose (atravs da carga ssea);
o Treinar o equilbrio;
o Fortalecer os msculos da bacia e membros inferiores.
Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares
de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.
As mobilizaes esto indicadas em doentes que apresentem
enfraquecimento muscular, na preveno e tratamento de
posies viciosas.
As mobilizaes esto contra-indicadas em doentes com
taquicardia, osteoporose muito avanada (risco fractura). Em
situaes de fracturas de membros ou da coluna e na patologia
articular aguda.
Os exerccios podem ser efectuados com o doente deitado,
sentado ou de p. O doente deve usar roupas largas,
confortveis, de modo a facilitar a execuo das mobilizaes.
Para os exerccios na posio de sentado utilizar banco ou
cadeira (o sof diminui a liberdade de movimentos).
MATERIAL
No existe equipamento especfico para as mobilizaes.
Meios auxiliares de marcha, se necessrio.

7
INTERVENES ENFERMAGEM
Movimentos do pescoo
1. Flexo lateral.
2. Rotao.
3. Flexo anterior /dorsiflexo.
Movimentos do tronco
1. Flexo lateral.
2. Rotao.
3. Flexo anterior/dorsiflexo.
Movimentos dos membros
superiores
1. Elevao pela flexo.
2. Elevao pela abduo.
3. Rotao do ombro.
Movimentos do cotovelo
1. Extenso/flexo.
Movimentos do antebrao
1. Pronao/supinao.
Movimentos do punho
1. Flexo/dorsiflexo.
Movimentos da mo
1. Flexo/extenso.
Movimentos dos membros
inferiores
Justificao
Proporciona relaxamento e
conforto.
Descontrai a cintura escpuloumeral.
Mobilizar a coluna cervical.
Justificao
Mobilizar os msculos do
tronco.
Mobilizar a coluna a nvel
dorso-lombar
Justificao
Fortalecer os msculos do
ombro e peitorais.
Mobilizar a articulao
escapulo-umeral.
Justificao
Mobilizar os msculos e a
articulao do cotovelo.
Justificao
Mobilizar o antebrao.
Justificao
Mobilizar o punho.
Justificao
Mobilizar a mo.
Justificao
8
1. Flexo/extenso/
hiperextenso.
2. Rotao interna/externa.
3. Abduo/aduo.
Movimentos do joelho
1. Flexo/extenso.
Movimentos da articulao
tbio-tarsica
1. Inverso/everso.
2. Flexo/dorsiflexo.
Movimentos da bacia
1. Bscula anterior.
2. Bscula posterior.
Mobilizar os msculos da anca

e coxa, vem como a articulao
coxo-femural.
Justificao
Mobilizar o joelho.
Justificao
Mobilizar a articulao tbiotarsica.
Executar os dois movimentos
em simultneo.
Justificao
Mobilizar a coluna lombosagrada.
Obrigar a contraco msculos
perineais e nadegueiros.
REGISTOS
Procedimento (data e hora).
Programa de mobilizaes.
Ensino.
Reaces do doente.
Avaliao da colaborao do doente.
Complicaes
NOTAS:
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9
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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AVALIAO DA TEMPERATURA
DEFINIO
Consiste na colocao de um termmetro com a finalidade de obter
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possvel do estado
trmico interno de uma pessoa.
OBJECTIVOS
Despistar complicaes orgnicas
Quantificar a temperatura corporal

INFORMAES GERAIS
Este procedimento realizado pelo Enfermeiro.
O horrio da sua realizao estabelecido em cada servio,

no entanto geralmente este procedimento realiza-se de
manh pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.
Se no houver inconveniente informe sempre o doente do

resultado da temperatura.
Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente

diferente do das leituras anteriores.
10
MATERIAL
Termmetro: vidro, digital, auricular
Compressas
Lubrificante hidrossolvel (temperatura rectal)
Capas protectoras (temperatura timpnica)
lcool
Relgio
Recipiente /saco de sujos
Luvas (temperatura rectal)

INTERVENES DE ENFERMAGEM
Intervenes
a) Preparar o termmetro
Termmetro de vidro
Verificar que esteja abaixo
de 35,5C
Termmetro digital
Pressionar boto para
anular a leitura anterior
Termmetro auricular
Retirar da recarga
Colocar cpsula protectora
b) Posicionar a pessoa:
Expor brao (temperatura
axilar)
Expor regio anal
(temperatura rectal)
Decbito lateral
Justificao
Prevenir erros de leitura

O termmetro deve estar
abaixo de 35,5C
Activa o termmetro
Evita infeces cruzadas e
activa o termmetro
Na avaliao da temperatura
axilar, o termmetro no
dever ser colocado sobre a
roupa
Medio cmoda e correcta da
11
direito/esquerdo (temp. oral

/ temp. rectal / temp.
timpnica)
Sentada (temp. axilar /
temp. oral / temp. timpnica)
Decbito dorsal temp.
axilar, temp. oral
c) Colocar correctamente o
termmetro:
Temperatura oral :
Perguntar pessoa se
ingeriu lquidos quentes ou
frios recentemente
Bolsa sublingual
direita/esquerda
Pedir para fechar a boca

(lbios) sem trincar
Temperatura rectal
Lubrificar a ampola do
termmetro (2,5 a 3,5)
Calar luvas de proteco
Afastar as ndegas da
pessoa
Introduzir lentamente a
temperatura
A ingesto recente de lquidos

quentes ou frios interferem na
avaliao correcta da
temperatura oral
As bolsas sublinguais so as
reas com maior fluxo
sanguneo, portanto mais
quentes
Trincar o termmetro poder
provocar leso traumtica da
mucosa e intoxicao por
mercrio
Reduz o atrito, evitando
traumatismo da mucosa
Permite a visualizao do
nus
12
ampola do termmetro sem

forar em direco ao
umbigo (2,5 a 3,5 cm no
adulto e nas crianas 1,5 cm)
Permite uma maior exposio
Solicitar pessoa que
respire lenta e
do termmetro aos vasos
profundamente
sanguneos das paredes do
recto
Temperatura axilar
Secar a axila
Colocar termmetro no
centro da axila
Baixar um membro
mantendo-o em contacto
com o corpo
A evaporao do suor provoca

arrefecimento, interferindo na
avaliao da temperatura
A pele fica em contacto directo
com a ampola do termmetro
Permite uma melhor
exposio do sensor do
termmetro ao tmpano
Temperatura timpnica
Permite medir a energia de
Puxar o pavilho auricular
infravermelhos
para trs (no adulto)
Puxar pavilho auricular para
baixo e para trs, (na
criana)
Ajustar o sensor ao canal
Evitar acidentes por rotura do
termmetro especialmente na
auditivo
temperatura, oral e rectal
Pressionar o boto de
medio
13
d) Manter o termmetro
Permanecer junto da pessoa Evitar acidentes em crianas
ou pessoa idosa agitadas
Esperar:
3m (temp. oral, temp. axilar) Stephen e Sexton (1985)
concluram que as variaes
2m (temp. rectal com
depois de 3 minutos no tm
termmetro de vidro
significado (temp. axilar e
Termmetro digital - at ao
oral).
aparecimento do sinal
Hollzelaw recomenda 2
sonoro
minutos (temp. rectal)
Termmetro auricular - at
ao aparecimento do sinal
sonoro
e) Retirar o termmetro
Retirar com compressas o
lubrificante e fezes (temp.
rectal)
Limpar regio anal com
compressa
Retirar com compressa a
saliva (temp. oral)
f) Efectuar Leitura
Colocar termmetro ao nvel
dos olhos termmetro de
vidro
g) Registar de forma grfica
Evitar erros de leitura ptica
Os dados so necessrios
para a avaliao diagnstica e
para a continuidade de
cuidados
Registo descritivo
14
ou descritiva a leitura
efectuada
Ex.:
Temp (ax.) 37C
Temp.(Timpnica) 37,5C
Temp. (Rectal) 37,5C
Temp. (Oral) 37,5C
NOTAS:
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AVALIAO DO PULSO
DEFINIO
Consiste na avaliao das caractersticas do pulso, ou seja, frequncia
cardaca, profundidade e regularidade do pulso.
OBJECTIVOS
Monitorizar a frequncia cardaca;
Avaliar o pulso;
Avaliar o estado hemodinmico.
15
INFORMAES GERAIS
Procedimento que realizado pelo enfermeiro;
O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio,

aquando da avaliao inicial ou sempre que o estado do
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
Existem 2 mtodos de avaliao do pulso:

o Electrnico atravs da monitorizao contnua,
mas no oferece avaliao sobre profundidade;
o Manual avaliam-se as trs caractersticas do
pulso.
Os locais onde mais fcil avaliar o pulso so a artria

temporal, a cartida, a femural, a popltea, a pediosa, sendo
que o local de eleio pela facilidade de abordagem e por no
expor o doente a artria radial.
O pulso apical avalia-se usando o estetoscpio, auscultando-se

o corao na regio do ventrculo direito (5 espao intercostal,
na linha mdia clavicular).
Em funo das caractersticas observadas, assim se define o

pulso:
o Ritmo

Regular ou rtmico

Irregular ou arrtmico
o Frequncia

Taquicardia acima de 120 bpm

Bradicardia abaixo de 60 bpm
o Volume (profundidade)

Forte, cheio

Fraco, filiforme
MATERIAL
Relgio com ponteiros segundos
16
Estetoscpio, se necessrio.
Intervenes
Identificar o doente;
Lavagem higinica das
mos;
Colocar o doente em
repouso;
Explicar procedimento;
Manter local calmo e sem
distraces e privado;
Colocar 2 ou 3 dedos sobre
a artria (excluir polegar);
Fazer ligeira presso ate
palpao do pulso;
Contar ate 60 segundos,
avaliando a frequncia, a
profundidade e o ritmo
durante este tempo;
Manter o doente em posio
confortvel;
mos;
Registar.
Justificao
Evitar erros;
Prevenir infeces;
Mantm doente calmo;
Mantm clima de confiana,
reduz ansiedade;
Mantm privacidade;
A utilizao do polegar pode
confundir a pulsao do
doente com a do avaliador;
Em doentes com arritmias

evita desvios nos resultados.
Se h duvida repetir a
avaliao.
Preveno infeco.
O registo permite uma
avaliao temporal. Registar
graficamente ou
descritivamente.
17
Pulso Apical
Mesmas intervenes at ao
ponto 5;
Ter o diafragma do
estetoscpio com
temperatura adequada;
Colocar o diafragma no local
adequado;
Contar durante um minuto;
Ter ateno ao ritmo e
frequncia;
Realizar procedimentos 9, 10
e 11.
NOTAS:
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AVALIAO DA TENSO ARTERIAL

DEFINIO
Consiste na avaliao da presso que exercida pelo sangue dentro das
artrias.
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OBJECTIVOS
Monitorizar a tenso arterial;
Avaliar a tenso arterial;
INFORMAES GERAIS
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
A tenso arterial pulsatil, variando entre cada batimento
cardaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas
aps cada contraco do ventrculo (sstole), a tenso aumenta
at determinados valores (presso sistlica), diminuindo depois
at ao momento antes de uma nova sstole (presso
diastlica);
A tenso arterial , assim, constituda por 2 valores:
o Presso sistlica presso mxima qual a artria
est sujeita
o Presso diastlica presso mnima qual a artria
est sujeita
Existem 2 mtodos de avaliar a tenso arterial:
o Mtodo directo utilizando um cateter artria em
que avalia constantemente a TA directamente
dentro da artria;
o Mtodo auscultatrio

Uma braadeira que envolve o brao
acima do cotovelo

Uma tabuladura ligada coluna ou
manmetro
19

Um dispositivo de cmara de ar
Imprime-se uma presso braadeira
capaz de interromper o fluxo de sangue
no interior da artria
Auscultar a parte distal da artria
Ouvir os sons de KOROTKOV
Som do primeiro fluxo atravs

da artria comprometida
(presso sistlica)
O som torna-se mais

constante tipo murmrio
O som torna-se mais alto
Os sons ficam abafados
Os
sons
desaparecem
(presso diastlica)
MATERIAL
Equipamento de avaliao de TA
o Manmetro aneride
o Manmetro de coluna de mercrio
Intervenes
mos;
Colocar o doente em
repouso;
Justificao
Evitar erros;
Prevenir infeces;
Mantm doente calmo;
reduz ansiedade;
20

Mantm privacidade;
Colocar o brao a nvel

cardaco, devendo estar
apoiado.
Colocar o manmetro ao
nvel dos olhos do
observador, principalmente
se de mercrio;
Palpar a artria braquial;
Colocar a braadeira com o
centro da cmara de ar no
centro da artria, 2,5 cm
acima da flexura;
Insuflar a braadeira at se
deixar de sentir o pulso;
Colocar o diafragma do
estetoscpio sobre a artria
distal, cerca de 2,5 cm
abaixo da braadeira;
Retirar lentamente a presso
da braadeira (2 a 3 mm por
segundo);
Determinar os valores;
Retirar todo o ar da
braadeira;
Manter o doente em posio
confortvel;
mos;
O doente deve estar sentado e

repousar 5 minutos;
Uma coluna inclinada origina
erros de leitura;
Obter pulso de referencia;

Obstruir completamente a
artria;
a presso suficiente para

obstruir a artria;
Evita erros;
Evita erros;
21
17. Registar.
NOTAS:
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AVALIAO DA RESPIRAO
DEFINIO
Consiste na avaliao das caractersticas da respirao, isto ,
frequncia respiratria, da profundidade e da regularidade da respirao
de forma a avaliar o processo de ventilao.
OBJECTIVOS
Monitorizar a frequncia respiratria;
Avaliar a respirao;
INFORMAES GERAIS

doente o justifique;
Frequncia respiratria numero de ciclos respiratrios por

minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.
22
Profundidade avalia o volume de ar corrente que inspirado

(Normal, superficial ou profunda);
Regularidade avalia o ritmo respiratrio (rtmico ou
arrtmico);
Em funo desta avaliao destas caractersticas determina-se
o tipo de respirao:
o Eupneia frequncia, profundidade e ritmo normal
o Dispneia dificuldade na respirao. Normalmente
o ritmo est aumentado e pode ser acompanhado
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)
o Taquipneia aumento da frequncia acima dos
valores normais para idade
o Bradipneia diminuio da frequncia acima dos
valores normais para idade
o Hiperpneia aumento da profundidade
o Hiperventilao aumento da profundidade e
frequncia respiratria
o Hipoventilao - diminuio da profundidade e
frequncia respiratria
o Respirao de Cheyne Stokes ciclos com
perodos de hiperventilao e de hipoventilaao,
seguido de um perodo de apneia
o Respirao de Kussmaul respirao difcil e
arfante com aumento da frequncia e da
profundidade respiratria
o Apneia ausncia de respirao
A respirao pode avaliar-se:
o Por inspeco visual, observando as expanses e
contraces do trax
o Por auscultao, utilizando um estetoscpio
23
Por palpao, colocando as mos sobre o trax e

sentindo os movimentos deste
O doente estar menos tenso se no souber que estamos a
avaliar a sua frequncia respiratria, pelo que, sempre que
possvel, deveremos utilizar o primeiro mtodo.
o
MATERIAL
Relgio com ponteiros segundos
Estetoscpio, se necessrio.
Intervenes
mos;
Colocar o doente em
repouso;
Avaliar:
- Frequncia
- Profundidade
- Ritmo
- Outras caractersticas
mos;
Registar.
Justificao
Evitar erros;
Prevenir infeces;
Mantm doente calmo;
reduz ansiedade;
Mantm privacidade;
Estes dados avaliam a
respirao;
Preveno infeces;
O registo permite uma
avaliao temporal.
24
NOTAS:
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AVALIAO DA DOR
DEFINIO
Consiste na avaliao e registo da intensidade da dor experinciada pela
pessoa, atravs da utilizao de escalas aferidas para o efeito.
OBJECTIVOS
Optimizar a teraputica analgsica.
Melhorar a qualidade de vida do doente.
Dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade.

INFORMAES GERAIS
As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e
colaborantes, com idade superior a 3 anos.
A escala utilizada para um determinado doente, deve ser
sempre a mesma.
25
fundamental que o enfermeiro assegure que o doente

compreenda correctamente o significado e a utilizao da
escala
A intensidade da dor sempre a referida pelo doente.
A intensidade da dor , semelhana dos sinais vitais, refere-se
ao momento da sua colheita.
MATERIAL
Escalas de avaliao da dor.
Folha de registos de sinais vitais.
Intervenes
Aplicar uma escala
pessoa
Justificao
Monotorizar a dor
1) Escala Visual Analgica

-Linha horizontal, ou vertical,
com 10 centmetros de
comprimento, com a
classificao Sem Dor
numa extremidade e na
outra a classificao Dor
Mxima
-O doente deve fazer uma
cruz, ou um trao
perpendicular, no ponto
que representa a
intensidade da sua dor.
-Mede-se posteriormente
26
em centmentros a
distncia entre o incio da
linha, que corresponde ao
zero e o local assinalado.
Assim, de acordo com a
localizao, o doente
poder ter uma Dor Mdia,
Dor Intensa ou ausncia
de dor.
2) Escala Numrica
-A escala numrica consiste
numa rgua dividida em
onze partes iguais,
numeradas
sucessivamente de 0 a 10.
-O doente deve fazer uma
equivalncia entre a
intensidade da sua dor e
uma classificao
numrica, em que a 0
corresponde a
classificao Sem dor e a
10 a classificao Dor
Mxima.
3) Escala Qualitativa
-Nesta escala, solicita-se ao
doente que classifique a
intensidade da sua Dor de
acordo com os adjectivos :
- SEM DOR
- DOR LIGEIRA
27
- DOR MODERADA
- DOR INTENSA
- DOR MXIMA
4) Escala de Faces
-Na escala de faces, solicitase ao doente que
classifique a sua Dor de
acordo com a expresso
desenhada.Assim,
expresso de felicidade
corresponde a
classificao Sem Dor e
expresso de mxima
tristeza corresponde a
classificao Dor Mxima
-Regista-se o nmero
equivalente face
seleccionada pelo doente.
REGISTOS

NOTAS:
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ASPIRAO DE SECREES
DEFINIO
Interveno de enfermagem que consiste na permeabilizao das vias
areas (cavidade oral, nasal ou larngea) atravs da aspirao mecnica
das secrees.
OBJECTIVOS
Manter permeabilidade das vias areas;
Prevenir complicaes;
Colher espcimes para anlises.
INFORMAES GERAIS
Procedimento que realizado pelo enfermeiro ou por dois

enfermeiros;
Utilizao de tcnica assptica se aspirao por tubo

endotraqueal ou traqueostomia. Tcnica limpa se aspirao de
secrees na orofaringe.
A existncia de roncos sugere estase de secrees em

brnquios de grande calibre.
A presso de aspirao no deve ultrapassar:

o 60-80 mmHg para crianas com menos de 1 ano;
o 80-120 mmHg para crianas com idade entre 1 e 8
anos;
o 120-150 mmHg para os adultos;
o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.
Antes de cada aspirao deve ser efectuada hiper oxigenao,

para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.
29
A durao de cada aspirao no deve ultrapassar os 15

segundos.
MATERIAL
Aspirador (vacumetro, reservatrio de recolha e tubos de

conexo)
Conexo em y ou similar
Sondas de aspirao: 12-18 fr para adultos;
8-10 fr para crianas;
5-8 fr para lactentes.
Sonda cnula (sonda usada para a aspirao da cavidade

oral)
Frasco de soro fisiolgico +/ 100 cc ou gua destilada
Luvas esterilizadas / luvas no esterilizadas
Mscara de proteco
Resguardo de proteco
Saco de sujos
Compressas esterilizadas
Intervenes
Reunir o material
Explicar as etapas do
procedimento pessoa e
outros significativos
Posicionar a pessoa
Justificao
Diminui a ansiedade e
melhora a colaborao da
pessoa
No caso da aspirao oral, a
posio em Semi-Fowler e
cabea voltada para um dos
lados, proporciona conforto
e permite melhor acesso,
30
Vigiar respirao
Monitorizar saturao de
oxignio
Vigiar pulso
Executar procedimentos
associados (se
necessrio):
Instruir tosse eficaz
Instruir exerccios
respiratrios
Oxigenoterapia
Abrir frasco de soro ou
gua destilada
Preparar sonda de
aspirao (abrir o seu
invlucro e conectar a
sonda ao tubo de
aspirao atravs da
pea em Y ou similar)
Colocar resguardo de
proteco sobre o trax
Lavar as mos
Calar luvas esterilizadas
evitando riscos associados.

Na aspirao nasal dever
colocar-se o pescoo em
hiper extenso.
Estas actividades permitem
avaliar o status ventilatrio
da pessoa e fornecem uma
linha de base para posterior
avaliao da eficcia do
procedimento
Facilitar a remoo das
secrees
Aumentar o nvel de O2
inspirado antes de aspirar
(prevenir Hipxia)
Prevenir a contaminao da
roupa do doente com
secrees
Diminui a transmisso de
microorganismos
Quando se pretende aspirar
31
/ no esterilizadas
Verificar o comprimento
da sonda de aspirao a
introduzir.
Regular presso de
aspirao
60 80 mm Hg em
crianas com menos de
um ano de idade
80 - 120 mm Hg em
crianas com idades
compreendidas entre 1 e
8 anos
95 - 110 mm Hg nos
adolescentes
120 150 mm Hg nos
adultos
a orofaringe / nasofaringe,
no permitindo que a sonda
desa a um nvel inferior ao
da faringe, utilizam-se luvas
no esterilizadas de uso
nico. Quando se pretende
aspirar a traqueia atravs da
boca ou nariz devero ser
utilizadas luvas esterilizadas,
pelo risco aumentado de
infeco.
Esta medio realizada
entre o pice nasal e o
lbulo da orelha. O valor
encontrado aproxima-se da
distncia a percorrer pela
sonda at ao incio da rea
traqueal.
Em funo do local que se
pretende aspirar, da
consistncia das secrees,
da presena de riscos
associados (hemorragia e
leso da mucosa) e tendo
em considerao outros
diagnsticos mdico, assim
se deve programar a
presso de suco, de modo
a evitar o traumatismo da
mucosa.
32
80 120 mm Hg em
adultos com mais de 75
anos
Instruir pessoa a inspirar
profundamente
Administrar pessoa
oxignio suplementar (se
indicado)
Inserir a sonda de
aspirao na soluo de
soro fisiolgico
Inserir a sonda (atravs

do nariz ou da boca)
Segurar a extremidade
distal da sonda com a
mo dominante,
lentamente e com
movimentos rotativos,
progredir a sonda atravs
da traqueia at se
encontrar resistncia ou a
tosse seja estimulada.
Aspirar secrees
Esta actividade visa

proporcionar um aumento da
oxigenao imediatamente
antes da aspirao, de
forma a reduzir os riscos de
hipxia
Permite lubrificar a sonda,
facilitando a sua progresso,
assim como testar a
funcionalidade do aparelho e
o ajuste de presses
A sonda introduzida no
ponto mximo da inspirao
sem utilizar suco, de
forma a permitir as trocas
gasosas antes de obstruir o
fluxo areo com a sonda. A
suco durante a introduo
da sonda causa traumatismo
dos tecidos e remove ar,
aumentando o risco de
hipxia
A suco exercida
enquanto se clampa e
desclampa a conexo em Y
ou similar, executando-se
simultaneamente,
movimentos giratrios da
33
Limpar a sonda e a
tubuladura da fonte de
vcuo
sonda.
Esta suco intermitente,
que dever ser executada
num perodo nunca superior
a 10 15 segundos, diminui
o risco de leso tecidual e
de hipoxmia, permitindo
tambm uma maior eficcia
na aspirao.
A limpeza da sonda com
soluo salina evita a
proliferao de
microorganismos e facilita a
remoo de secrees da
tubuladura do sistema de
aspirao. Devem ser
usados fluidos esterilizados
para remover secrees da
sonda, quando esta vai ser
re-introduzida no tracto
respiratrio.
Desconectar a sonda:
Enrolar a poro proximal
na mo dominante
Retirar a luva envolvendo
a sonda e rejeitar
Retirar
toalhete/resguardo de
proteco e dar destino
adequado a todo o
material
34
Promover perodo de
repouso
Instruir e incentivar a
inspirar profundamente
Incentivar a pessoa a
tossir
(Re) inserir sonda de
aspirao (se necessrio)
ou sonda cnula
Lavar a boca
Vigiar caractersticas das
secrees
Registar o procedimento
O registo do procedimento
poder incluir:
Alteraes de sinais vitais
durante o procedimento
Caractersticas das
secrees (tipo, cor,
quantidade, consistncia e
cheiro)
Tolerncia e colaborao do
doente
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
35
OXIGENOTERAPIA
DEFINIO
Interveno de enfermagem que consiste no fornecimento de oxignio
suplementar pessoa, de forma a prevenir e controlar situaes de
hipoxia.
OBJECTIVOS
Prevenir a hipoxia dos tecidos;
Corrigir a hipoxia dos tecidos;
INFORMAES GERAIS
A necessidade de O2 baseada em trs aspectos:

o Monitorizao de sinais e sintomas de hipoxia;
o Valores de gasimetria arterial;
o Valores de saturao de O2.
Indicaes para administrao de O2:

o O2 reduzido no sangue arterial;
o Obstruo das vias areas;
o Edema pulmonar;
o Falncia respiratria aguda;
o Insuficincia respiratria aguda;
o Distrbios cardacos e metablicos;
o Shock.
A administrao de O2 pode ser efectuada atravs de:

o Baixo Fluxo:

Mascara facial

Cateter nasal
36

o
Tubo endotraqueal
traqueostomia
ou
cnula
de
Alto fluxo:

Mscara de Venturi

Ventilador mecnico.
Cateter Nasal
Fi O2 (%)
1 litro
24
2 litros
28
3 litros
32
4 litros
36
5 litros
40
6 litros
44
MATERIAL
Fonte de oxignio
Sistema de administrao
(cnula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...)
Humidificador
Debitmetro / Fluxmetro
Intervenes
Reunir o material
Posicionar a pessoa,
optimizando a ventilao
Justificao
Se possvel, a pessoa
colocada em posio de semi
Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expanso diagramtica,
melhorando a ventilao e
assim a distribuio das
37
Vigiar respirao
oxignio
Vigiar pulso
Monitorizar presso arterial
Vigiar colorao das
extremidades
Monitorizar conscincia
Explicar o procedimento
pessoa e outros
significativos
Informar pessoa das
sensaes provveis
durante o procedimento
Colocar sistema de
administrao
Pesquisar alterao da
integridade cutnea,
provocada pelo sistema de
administrao
partculas aerossolizadas por

todas as regies pulmonares.
Estas actividades permitem
procedimento
promove a colaborao da
pessoa
Todos os sistemas de
administrao de oxignio
podem provocar leses ao
nvel dos locais de apoio dos
respectivos sistemas
(pavilhes auriculares,
nariz...)
38
poder incluir:
O mtodo de administrao
de oxignio
O volume e percentagem de
administrao
doente.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NEBULIZAO
DEFINIO
Interveno de enfermagem que consiste na pressurizao de uma
soluo lquida formando um aerossol, que projectado em finas
partculas, nas vias respiratrias, com a ajuda de um dispositivo. A
nebulizao permite hidratar as vias areas, fluidificar e mobilizar
secrees, ajudar expectorao, e aliviar o bronco espasmo.
OBJECTIVOS
Fluidificar e facilitar a remoo de secrees;
39
Humidificar as vias respiratrias;

Administrar teraputica.
INFORMAES GERAIS
O horrio varia com a prescrio mdica, por perodos de 15 a

30 minutos.
O cloreto de sdio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que

se preconiza a sua utilizao.
Na nebulizao por micro nebulizador, todo o circuito (copo,

mascara, tubuladura) deve ser substitudo aps utilizao.
As nebulizaes devem ser executadas com ar comprimido. A

utilizao de O2 para nebulizao pode ser indicada em alguns
casos, mas carece de prescrio mdica.
MATERIAL
Fonte de oxignio ou ar
Nebulizador
Kit de nebulizao
Soluo para nebulizao soro fisiolgico
Saco de sujos
Intervenes
Reunir o material
Vigiar respirao
oxignio
Vigiar pulso
Monitorizar presso arterial
Justificao
Estas aces permitem
40
Explicar o procedimento
pessoa e outros
significativos
Posicionar a pessoa
optimizando a ventilao
Preparar e colocar
nebulizador
Incentivar inspiraes
profundas
Incentivar pessoa a tossir
(salvo contra-indicao)
procedimento
melhora a colaborao da
pessoa
Se possvel, a pessoa
colocada em posio de semi
Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expanso diagramtica,
melhorando a ventilao e
assim a distribuio das
partculas aerossolizadas por
todas as regies pulmonares.
As inspiraes profundas
facilitam a disperso das
partculas aerossolizadas.
poder incluir:
Aerossol, tempo e
quantidade da administrao
doente.
Resposta ao procedimento
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
41
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ENTUBAO NASOGSTRICA
DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda atravs do nariz at ao estmago,
para estabelecer a comunicao deste com o exterior.
uma tcnica limpa e invasiva, considerada uma interveno
interdependente, isto , depende da prescrio de outros tcnicos de
sade (mdicos), mas que resulta da mesma forma do juzo diagnstico
do enfermeiro face a uma determinada circunstncia ou conjunto delas,
que requeiram a sua interveno, por exemplo, vmitos incoercveis ou
incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.
OBJECTIVOS
Alimentar o doente;
Hidratar o doente;
Drenar contedo gstrico;
Prevenir nuseas e vmitos;
Aliviar nuseas e vmitos;
Diminuir ou prevenir a distenso abdominal;
Realizar a lavagem gstrica;
Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;
Prevenir a bronco aspirao;
Administrar frmacos;
Colher espcimes para anlise.

42
INFORMAES GERAIS
O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubao

naso-gstrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).
Para facilitar a progresso da sonda pode coloc-la no

frigorfico (congelador) de forma a ficar mais rgida.
Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de

sonda), alternando as narinas.
Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da

entubao.
Se verificar a existncia de vapor de gua no interior da sonda

ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na
boca, se sentir muita resistncia dever retirar a sonda at
oro faringe, ou mesmo suspender a interveno.
Presena de sangue pode indicar leso ulcerativa.
Presena de laivos sanguneos sugere traumatismo da

entubao.
Cheiro fecalide pode indicar fstula gstrica ou obstruo

intestinal.
Lquido com resduos alimentares no digeridos pode sugerir

estase gstrica ou obstruo pilrica.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
Sonda naso-gstrica (2);
Luvas de proteco no esterilizadas;
Seringa de 100cc;
Compressas;
Lubrificante hidrossolvel;
Estetoscpio
Resguardo;
43
Tesoura;
Adesivo;
Recipiente para sujos;
Tampa da sonda;
Saco colector no esterilizado, se necessrio.
Intervenes
Justificao
Proceder lavagem
higinica das mos;
Preparar o material e
transport-lo para junto do
doente;
Explicar ao doente o
procedimento;
Evitar erros;
Prevenir infeces
cruzadas;
Economizar tempo;
Isolar o doente;
Colocar o doente em
posio de fowler, se a
sua situao o permitir;
Colocar resguardo
impermevel absorvente,
sobre o trax do doente;
Fornecer ao doente lenos
para que este realize
limpeza das fossas nasais
ou proceder higiene
nasal;
Respeitar a privacidade;
Proporcionar conforto e
facilitar a progresso da
sonda;
Evitar gastos
desnecessrios de roupa;
Diminuir a ansiedade e
obter a sua colaborao;
Facilitar a progresso da
sonda e evitar a obstruo
por secrees;
44
Pedir ao doente que tape

uma narina de cada vez e
expire (se possvel);
Fornecer ao doente saco
ou recipiente para utilizar
em caso de vmito;
Calar luvas de uso nico
no esterilizadas;
Calcular a poro de
sonda a introduzir;
Colocar a cabea do
doente em flexo anterior;
Lubrificar com gua ou

lubrificante hidrossolvel a
extremidade da sonda;
Introduzir a sonda
orientando-a na direco
da orelha do doente
pedindo-lhe para: a)
inspirar profundamente; ou
b) ) fazer movimentos de
deglutio se o doente
ingerir lquidos.
Aspirar contedo gstrico,
ou introduzir 5 a 10 ml de
ar atravs da sonda
Detectar qual a narina mais

permevel;
Prevenir contaminao da
roupa e proporcionar
conforto;
Prevenir infeco
nosocomial;
Adequar a poro de sonda
a introduzir;
Facilitar a progresso e
prevenir a entrada da sonda
na rvore traqueobrnquica;
Reduzir o atrito e facilitar a
progresso;
Facilitar a progresso,
introduzir a sonda com o
mnimo de traumatismo e
facilitar o relaxamento
prevenindo o vmito;
Verificar localizao e
permeabilidade da sonda;
45
auscultando
simultaneamente a regio
epigstrica (aspirar de
seguida) ou, ainda, colocar
a extremidade livre da
sonda junto do ouvido e
verificar a ausncia de
sons respiratrios;
Colocar a tampa, adaptar
saco colector ou aspirador
de baixa presso;
Proceder fixao da
sonda;
Proceder fixao do
sistema ao lenol
permitindo a mobilidade do
doente;
Fazer higiene oral e nasal
se necessrio;
Recolher e dar destino
adequado a todo o
material e equipamento
Proceder lavagem
higinica das mos;
Proceder aos respectivos
registos
Dar cumprimento ao
prescrito;
Evitar deslocaes;
Evitar o desconforto e evitar
deslocao da sonda;
Proporcionar o conforto e
prevenir infeco;
Prevenir a contaminao do
ambiente
Prevenir infeco cruzada;
Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da interveno
desenvolvida;
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
46
Procedimento (data e hora);

Local de colocao da sonda;
Reaco do doente;
Lquido aspirado/drenado e suas caractersticas;
Mencionar eventual colheita de espcimes;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ALIMENTAO ENTRICA
DEFINIO
um conjunto de aces que visam proporcionar um meio de nutrio
quando a via oral impraticvel, manter e repor o equilbrio hidroelectroltico e prevenir complicaes.
OBJECTIVOS
Proporcionar um meio de nutrio quando a via oral

impraticvel.
Manter o equilbrio hidro-eletroltico.

47
Repor o equilbrio hidro-eletroltico.

INFORMAES GERAIS
A alimentao entrica pode ser administrada em perfuso

contnua, em perfuso intermitente e em blus, aconselhandose uma pausa nocturna, no superior a 4/6 horas.
A alimentao por blus provoca frequentemente nuseas,

vmitos, diarreia e clicas, devendo por isso ser evitada.
A alimentao contnua deve usar-se em doentes

hemodinmicamente instveis e em doentes com
duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de
aparecimento de nuseas, vmitos, diarreia e clicas.
O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a

alimentao entrica e 2 vezes por semana (se possvel).
Para avaliar a presena de rudos peristlticos deve ser feita

auscultao abdomina1 a fim de ser ou no iniciada a
alimentao entrica. Para estimular o peristaltismo podem
ser administrados pequenos blus de alimentos (10 - 20CC),
se a situao do doente o] permitir.
O controlo da existncia de contedo gstrico deve ser

efectuado antes de cada, refeio e, de 4 em 4 horas quando
a alimentao contnua. Nos doentes ventilados, durante a
pausa nocturna e aps ter sido digerido o contedo alimentar,
o sistema de alimentao deve ser colocado em drenagem
passiva, para se prevenir a disteno gstrica.
Se o doente estiver nauseado e se existir contedo gstrico

superior ou igual da quantidade de alimentos administrados
na refeio ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a
nova administrao, ou suspender durante uma hora a
alimentao contnua! Procedendo a nova verificao do
48
contedo gstrico. O contedo residual aspirado deve ser

sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de
electrlitos.
Se o doente tiver diarreia (fezes lquidas ou semi lquidas e/ou
um nmero de dejeces superior ao seu padro habitual)
deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o dbito
de administrao. Nunca substituir a frmula alimentar
seleccionada por leite, ch, sopa ou outro alimento lquido,
excepto se indicao mdica.
Verificar se os alimentos se encontram temperatura
ambiente antes da sua administrao.
Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situao o
permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena
quantidade de alimentos, para que a salivao] seja
estimulada, a digesto facilitada e prevenida a parotidite.
Deve dar-se ao doente pastilha elstica, rebuados ou gelo,
no intervalo das refeies se a sua situao clnica permitir,
para estimular o reflexo de mastigao, suco e deglutio e
prevenir parotidites.
Na alimentao contnua devem preparar-se os alimentos,
numa quantidade que no ultrapasse as 3 horas de
administrao, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:

o - Seringa 100cc.
o - Copo plstico de uso nico com gua.
o - Guardanapos de papel ou similar.
o - Spigot /clamp (se necessrio).
o - Recipiente com alimentao.
49
Sistema para alimentao entrica ou sistema de soro sem

filtro.
Bomba de alimentao entrica ou bomba infusora.
Material para higiene oral.
Intervenes
Justificao
Identificar o doente e
Evitar erros.
conferir a rescrio: tipo de
alimentao, forma e
durao da administrao.
Proceder lavagem
Prevenir infeco cruzada.
higinica das mos.
Economizar tempo.
doente.
Explicar ao doente todos os Diminuir a ansiedade. Obter a
procedimentos.
sua colaborao.
Proporcionar um ambiente
Facilitar a ingesto dos
calmo, sem cheiros
alimentos
desagradveis e apresentar
os alimentos em recipientes
adequados.
Aspirar o contedo gstrico
Verificar a posio e
e reintroduzi-lo, excepto se
permeabilidade da sonda.
contra-indicado.
Avaliar a quantidade de
contedo gstrico residual.
Prevenir perdas excessivas
de electrlitos
Introduzir 2cc (em crianas) Verificar a localizao e
50
a 10cc de ar auscultando
simultaneamente a regio
epigstrica (aspirar de
seguida), se no existir
contedo gstrico residual.
Posicionar o doente em
semi-Fowler.
Verificar a temperatura dos

alimentos a administrar.
Preparar e conectar o
sistema de alimentao
sonda.
Regular o ritmo da
administrao de acordo
com a prescrio.
Lavar a sonda injectando 5
a 30CC de gua aps
terminar a administrao.
Lavar o sistema de
alimentao aps cada
utilizao. Reutiliz-lo
apenas durante 24 horas.
Proporcionar higiene oral
uma vez por turno e SOS.
Manter o doente com a

cabeceira elevada pelo
permeabilidade da sonda.
Prevenir desconforto e
distenso abdominal.
Facilitar a progresso dos
alimentos. Prevenir a sua
regurgitao e aspirao.
Iniciar a alimentao
Despistar sinais de
intolerncia gstrica.
Prevenir obstruo da sonda.
Prevenir obstruo do
sistema.
Proporcionar conforto.
Prevenir secura e fissuras da
mucosa oral. Prevenir
infeco.
Favorecer o esvaziamento
gstrico.
51
menos a 30, em decbito

lateral direito ou decbito
semi-dorsal direito, durante
30' aps a alimentao.
Recolher e dar o destino
adequado a todo o material
Proceder lavagem
higinica das mos.
Prevenir a regurgitao e
aspirao dos alimentos.
ambiente.
REGISTOS
Procedimento (data/hora).
Tipo de alimentao.
Quantidade.
Durao.
Reaco do doente.
Data de substituio do sistema.
Complicaes.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
52
ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL)

DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter da uretra at bexiga. uma
tcnica assptica e invasiva. Sendo uma interveno interdependente,
isto , depende da prescrio de outros tcnicos de sade (mdicos),
resulta do juzo de diagnstico do enfermeiro face a uma determinada
circunstncia ou conjunto delas, que requeiram a sua interveno. O
doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados
que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manuteno da
drenagem em condies de segurana, evitando posteriores
complicaes, como por exemplo infeces secundrias.
OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga em caso:
o De reteno urinria
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes
o Facilitar a cicatrizao, aps interveno cirrgica, a
nvel do aparelho urinrio.
Determinar o volume residual
Monitorizar o dbito urinrio
Permitir a execuo de exames auxiliares de diagnstico e
teraputica
Prevenir complicaes
INFORMAES GERAIS
Utilizar tcnica assptica
Confirmar o objectivo da algaliao de modo a seleccionar

correctamente o material
53
A principal causa de infeco urinria adquirida no hospital a

algaliao
Os microorganismos que, com maior frequncia so
responsveis pela infeco urinria so:
o Echerichia coli
o Klebsiella
o Proteus
o Enterococcus
o Pseudomonas
o Enterobactria
o Serratia
o Cndida
A probabilidade de infeco aumenta com o tempo de
cateterizao, devendo a alglia ser retirada o mais
precocemente possvel.
Utilizao de tcnica assptica com uso de mscara cirrgica.
A incontinncia urinria no uma indicao para a
algaliao.
A lavagem higinica das mos, antes e aps o manuseamento
do sistema de drenagem uma das medidas mais
importantes na preveno da infeco.
O sistema de drenagem urinria deve manter-se sempre
fechado de forma a diminuir o risco de infeco.
Observao da drenagem livre da urina para o saco colector
graduado e proceder a nova algaliao em caso de obstruo
da alglia.
Em situaes de desconexo acidental ou rotura do sistema,
deve proceder-se sua substituio utilizando tcnica
assptica aps a desinfeco com lcool a 70o da juno da
alglia com o sistema.
54
A utilizao de um colector graduado de urina com filtro anti

bacteriano e vlvula anti-refluxo diminui o risco de infeco.
A higiene dos rgos genitais deve ser efectuada com gua e
sabo ou cloreto de sdio a 0,9%, seguida de secagem.
Evitar a manipulao desnecessria da alglia durante a
limpeza perineal, uma vez que a infeco urinria resulta da
entrada de bactrias entre o cateter e a parede da uretra.
A seleco do tipo de alglia depende do objectivo da
algaliao:
Objectivo
Esvaziamento por
reteno urinria
Avaliao do
volume residual
Controlo do dbito
urinrio
Preveno da
reestenose
Exames auxiliares
de diagnstico
Irrigao
Algaliao difcil
Alglia
Duplo e
Folley Folley
triplo Bequille
Ltex Silicone
lmem
X
X
X
X
O calibre da alglia depende das caractersticas do doente e

do objectivo da algaliao.
55
CALIBRES ACONSELHADOS

Criana CH 6, 8 ou 10;

Adolescentes CH 10,12,14;

Mulheres CH 14,16,18;

Homens CH 18,20,22.
Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma
drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da
uretra.
A substituio das alglias depende da constituio das
mesmas e das caractersticas do doente:
Constituio da alglia
Ltex
Com revestimento de
silicone
Silicone
Periodicidade de
substituio
- 10 em 10 dias
- 30 em 30 dias
- 3 em 3 meses
O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente,

alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem,
at ao mximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o
traumatismo da bexiga (hematria) e reaco vagal.
Manter uma fixao correcta do sistema de forma a permitir o
fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de
bactrias. Evitar angulaes no sistema de drenagem, e
colocar o saco colector de urina abaixo do nvel da bexiga em
suporte adequado, de forma a no estar em contacto com o
pavimento.
Ensino ao doente algaliado em relao necessidade de
manter o saco colector sempre abaixo do nvel da bexiga,
56
aquando deambulao, evitando clampagem ou traco do

sistema e contacto com o pavimento.
MATERIAL
Carro de higiene ou tabuleiro com:
Toalhete impregnado de sabo;
Toalha;
Resguardo;
Luvas no esterilizadas de uso nico;
Luvas esterilizadas (2 pares);
Mscara cirrgica;
Cuvete esterilizado
Seringa
Cloreto de Sdio a 0,9% (SF)
Compressas esterilizadas
Cateter vesical (alglia) (2)
Adesivo hipoalrgico
Lubrificante (Lidocana gel)
Saco colector ou saco graduado
Gancho
Intervenes
Justificao
Identificar o doente
Evitar erros
Proceder lavagem
higinica das mos;
Preparar todo o material
Economizar tempo;
necessrio e transport-lo
para junto do doente;
Obter a sua colaborao;
57
procedimento;
Isolar o doente;
Expor unicamente a regio
perineal;
Colocar o doente em
decbito dorsal com
membros inferiores
flectidos (se possvel);
Colocar luvas de vinil (uso
nico);
Proceder lavagem dos
genitais, com gua e sabo
ou cloreto de sdio a 0,9%:
No homem: retrair o
prepcio, expor a
glande e lavar o meato,
a glande, o sulco balano
prepucial, utilizando
uma compressa de
cada vez.
Na mulher: lavar no
sentido descendente na
direco do nus:
primeiro os grandes
lbios, os pequenos
lbios e por fim o meato
urinrio, utilizando uma
compressa de cada vez.
Secar.
Descalar as luvas;
Colocar mscara cirrgica
Respeitar a privacidade e
diminuir o desconforto;
Facilitar a visualizao dos
rgos genitais, facilitar a
higiene;
Prevenir a infeco
nosocomial;
Prevenir complicaes e
proporcionar conforto;
Tcnica assptica
58
Calar luvas esterilizadas

Destacar a extremidade do
invlucro e aplicar o
lubrificante hidrossolvel
na extremidade da alglia
A introduo da alglia
implica previamente:
No homem: segurar no
pnis elevando-o a uma
posio vertical para
desfazer o ngulo
peniano-escrotal ao
sentir resistncia na
progresso da alglia
Na mulher: afastar os
grandes lbios
Introduzir o cateter vesical
de forma suave e com
movimentos rotativos.
Adaptar o cateter vesical
ao saco colector de urina.
Aquando da sada de urina
introduzir a alglia mais 1 a
2 cm.
Introduzir a quantidade de
gua destilada ou SF no
cateter, no balo da
alglia.
Prevenir complicaes
(traumatismo) e
proporcionar conforto
(facilita a progresso do
cateter);
ambiente;
Assegurar a permanncia da
alglia na bexiga
Fixar internamente a alglia
ambiente
Prevenir a desalgaliao
acidental
Puxar suavemente a
alglia, at esta se fixar.
59
Retirar luvas
Fixar o sistema de
drenagem na posio
correcta
No homem: na regio
supra pbica
desfazendo o ngulo
peniano-escrotal e na
face anterior da coxa.
Na mulher: na face
interna da coxa.
Reposicionar o doente de
acordo com a sua situao
clnica e preferncia;
adequado ao material e
equipamento;
Proceder lavagem
higinica das mos.
Promover o conforto do
doente
ambiente
REGISTOS
Procedimento (data/hora);
Caractersticas da urina;
Reaces do doente;
Integridade cutnea;
Existncia de exsudados e suas caractersticas;
Sinais vitais.
60
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL

DEFINIO
Colocao de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a
necessidade de eliminao fecal e/ou vesical.
OBJECTIVOS
Permitir a eliminao vesical e/ou intestinal do doente.
Material necessrio para a execuo de normas.

INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
Auxiliar de aco mdica;
O Enfermeiro;
Auxiliar de aco mdica e enfermeiro.

Orientaes quanto execuo
Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol

61
MATERIAL
Aparadeira
Urinol
Papel higinico
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Identificar o doente,
Prevenir infeces cruzadas;
Proceder lavagem
higinica das mos;
Economizar tempo;
doente;
Diminuir a ansiedade, obter a
sua colaborao e envolve-lo
procedimento;
na prestao de cuidados;
Isolar o doente,
Posicionar correctamente
facilitar a execuo do
o doente;
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
Prevenir a infeco
Calar as luvas
nosocomial;
Proporcionar segurana e
Colocar o doente na
conforto;
aparadeira, ou urinol,
conforme a situao do
doente, colocando a
campainha junto dele;
Proporcionar limpeza e
Retirar dispositivo, ajudar
conforto ao doente
o doente a lavar o perneo,
62
vestir-se e posicionar
confortavelmente;
Arejar o quarto ou
enfermaria;
equipamento;
Proceder lavagem
higinica das mos;
registos.
conforme grau de
dependncia;
Eliminar odores;
ambiente;
cuidados e dar visibilidade da
interveno desenvolvida.
REGISTOS
Data e hora da dejeco;
Caractersticas da dejeco ou eliminao vesical;
Reaco do doente;
Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao das

caractersticas das fezes, etc.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
63
COLOCAO DE SONDA DE GASES

DEFINIO
Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus,
para promover a sada de flatos.
OBJECTIVOS
Permitir a eliminao de flatos do trato intestinal.
Material necessrio para a execuo de normas.
Aliviar desconforto relacionado com distenso abdominal.

INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado)
Lubrificante hidrossolvel
Clamp
Resguardo impermevel
Luvas de palhao ou ltex
Papel higinico
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Proceder lavagem
higinica das mos;
Economizar tempo;
64

doente;
procedimento;
Isolar o doente,
o doente, colocando-o em
dec. lateral esq. ou dorsal
com MI dobrados.
Calar as luvas
Colocar o doente na
aparadeira, conforme a
situao do doente;
Lubrificar a sonda;

Prevenir a infeco
nosocomial;
conforto;
Reduz a frico nas paredes
e mucosa intestinal;
A insero lenta da sonda
reduz os espasmos
Separa as ndegas e
introduzir a sonda com
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
palpao, abdmen menos
Fim do procedimento na
timpanizado e doloroso
ausncia de sada de flatos
65
RETIRAR A SONDA DE GASES

Intervenes
Clampar a sonda e retirar
com movimentos suaves
enrolando em papel
higinico;
Retirar aparadeira, ajudar
o doente a lavar o perneo,
vestir-se e posicionar
confortavelmente, retirar
as luvas;
Arejar o quarto ou
enfermaria;
equipamento;
Proceder lavagem
higinica das mos;
registos.
Justificao
Evitar estimular o
peristaltismo
conforto ao doente
conforme grau de
dependncia;
Eliminar odores;
ambiente;
REGISTOS
Data e hora do procedimento;
Efeito do procedimento;
Reaco do doente;
Actualizao do plano de cuidados.

66
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)
DEFINIO
Introduo de uma sonda, no intestino grosso, inserida atravs do nus,
para instilao de uma certa quantidade de soluo varivel, em funo
dos objectivos a atingir.
INDICAES
Obstipao;
Preparao do intestino para exames;
Preparao do intestino para cirurgia;
Preparao do intestino para parto;
Preparao do intestino para clister opaco;
Preparao do intestino para estabelecimento do padro de

evacuao, normalmente, durante um programa de treino
intestinal.
OBJECTIVOS
Remoo de slidos e/ou gases acumulados no trato

intestinal inferior;
Estimular o peristaltismo intestinal;
Acalmar e tratar a mucosa irritada;

67
Limpar o intestino para exames, intervenes cirrgicas, parto

entre outras;
Pesquisar a presena de hemorragia gastrointestinal
CONTRA-INDICAES
Infeco aguda do intestino;
Cancro do recto;
Aps rotura bolsas da gua
Doente com hemorrides;
Nos perodos digestivos
Com fistulas anais

INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
Horrio:
Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios;
Em SOS.
A soluo administrada para o enema, fragmenta o material

fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela
distenso abdominal.
Quantidades utilizadas no enema:
IDADES
VOLUME
Adultos
1000 cc
<13 anos
500 cc
< 7 anos
250 cc
68
< 3 anos
100 cc
< 2 anos
50 cc
< 1 ano
20cc
NOTA: verificar sempre a prescrio mdica
A preparao psicolgica do doente importante para a

execuo desta interveno;
As substncias usadas para estimular o peristaltismo, devem
ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa.
A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritao;
A temperatura da soluo deve rondar os 40 a 43 graus. O
calor eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa
intestinal;
Explicar sempre ao doente a importncia de o Enfermeiro
confirmar a dejeco, para avaliar e registar as caractersticas
da mesma;
Explicar ao doente que deve reter a soluo administrada
entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma;
Durante a introduo da sonda rectal, se verificar resistncia
no forar. Se a resistncia for de material fecal, aguardar
para que este dilua e continuar com a progresso da sonda.
Se a resistncia se mantm pode ser um fecaloma ou tumor
PARAR e avisar o mdico;
Introduzir a sonda rectal:
o Adulto -7.5 a 10 cm;
o Criana 4 a 7 cm.
A introduo de toda a soluo a utilizar no enema, deve ser
realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),
69
para evitar complicaes como clicas, distenso

abdominal rpida e dor.
Tipos de enema
Evacuadores
Simples
lubirritantes (aumentam o peristaltismo)
Lubrificantes (amolecem o material fecal)
Medicamentosos
Alimentares em desuso
Opacos para exames radiolgicos
Barris ou de retorno evacuadores

Termos tcnicos
Melena fezes escuras (tipo borra do caf) decorrentes de

hemorragia;
Abdmen timpanizado distenso do intestino, por gases

com sonoridade exagerada percusso;
Flato eliminao de gases formados no tubo digestivo

atravs do recto ou colostomia;
Flatulncia distenso abdominal devido ao acumulo de

gases no intestino;
Fecaloma fezes endurecidas;
Disenteria Dejeco do tipo lquida e constante, com muco e

sangue, acompanhada de clicas e dores abdominais;
Diarreia Dejeco do tipo lquida em quantidade abundante,

com aumento do nmero de dejeces;
Obstipao emisso de fezes duras e moldveis, diminuio

da fruquncia de eliminao;
Encoprese fluxo e defecao voluntria e inapropriada de

fezes, incontinncia de fezes sem causa orgnica, dfice ou
doena;
70
Incontinncia fecal fluxo involuntrio e defecao

incontrolada de fezes, associada a um relaxamento
inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio,
tenso neuro muscular relacionada com esforo ou dfices
msculo esquelticos e doenas;
Enterorragia Hemorragia do trato intestinal;
Tenesmo intestinal sensao dolorosa na regip anal devido
ao esforo para evacuar.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
Irrigador e tubo de ligao
Sonda ou cnula rectal (de tamanho apropriado)
Jarro com soluo prescrita (soro fisiolgico, gua tpida, etc)
Lubrificante hidrossolvel
Clamp
Resguardo impermevel
Lenol de pano
Luvas de palhao ou ltex
Papel higinico
Necessrio:
Aparadeira ou cadeira sanita
Suporte de irrigador
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Verificar prescrio e
Permitir a individualizao
71
objectivos;
Verificar o registo da
ltima dejeco
Proceder lavagem
higinica das mos;
doente;
procedimento;
Isolar o doente;
Verificar a temperatura da
soluo;
o doente, decbito lateral
esquerdo;

necessria execuo do
enema;
Colocar resguardo
impermevel absorvente,
sob as ndegas;
Pendurar o irrigador no
suporte cerca de 45 a 60
cm acima do nvel da
cama.
dos cuidados;
Avaliar o grau de obstipao
Economizar tempo;

Evitar complicao e/ou no
efeito do enema;
procedimento, permitindo
uma melhor progresso da
sonda e reteno da soluo
na ansa sigmide e clon
descendente;
Respeitar a privacidade do
doente;
Evitar contaminao e evitar
gastos desnecessrios de
roupa;
A gravidade facilita o fluir da
soluo
72
Calar as luvas
Adaptar irrigador, tubo de
ligao e sonda, retirar o
ar do tubo e sonda, antes
de inserir no recto;
Lubrificar a sonda;
Separa as ndegas e
introduzir a sonda com
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
Abrir o clamp e iniciar a
administrao. Se o
doente se queixar com
clicas ou desejo de
evacuar, fechar o
compressor e aguardar
que passe o estmulo e
reiniciar a administrao;
Verificar se a soluo est
a ser introduzida;
Verificar se a soluo est
a ser administrada
lentamente;
Findo o enema fechar a
torneira ou compressor
para no entrar ar;
Clampar a sonda e retirar
com movimentos suaves
enrolando em papel
Prevenir a infeco
nosocomial;
O ar pode distender em
excesso as paredes do
intestino o que causa malestar;
Reduz a frico nas paredes
e mucosa intestinal;
A insero lenta da sonda
reduz os espasmos
A distenso e irritao da
parede abdominal produz
actividade peristltica com
desejo de evacuar;
Caso no acontea, elevar

um pouco o irrigador e/ou
rodar a sonda;
Evitar complicaes como
peristaltismo violento ou
perfurao do intestino.
O ar no clon causa malestar;
Evitar estimular o
peristaltismo;
73
higinico;
A soluo deve
permanecer no clon o
tempo desejado ou
prescrito;
Retirar as luvas e proceder

lavagem higinica das
mos;
Colocar o doente na
aparadeira, cadeira sanita
ou ida casa de banho,
conforme a situao do
doente, colocando a
campainha junto dele
Observar os resultados do
enema
Ajudar o doente a lavar o
perneo, vestir-se e
posicionar
confortavelmente;
Arejar o quarto ou
enfermaria;
equipamento;
Proceder lavagem
higinica das mos;
registos.
Aumentar o efeito;
Evitar infeco cruzada;

conforto;
Registar as caractersticas da
ou das dejeces
conforto ao doente;
Eliminar odores;
ambiente;
74
REGISTOS
Tipo de enema;
Data e hora;
Quantidade de soluo administrada;
Caractersticas e hora da/s dejeco/es;
Efeito do enema;
Reaco do doente;
Registar e comunicar alteraes como: dor, alterao dos

sinais vitais, alterao das caractersticas das fezes, etc;

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
BALANO HDRICO
DEFINIO
Consiste na medio e registo de todas entradas e sadas (E e S) de
lquidos durante um perodo de 24 horas.
OBJECTIVOS
75
Registar os lquidos entrados total de lquidos administrados

por via oral, gstrica ou alimentao entrica e solues
parentricas.
Registar os lquidos sados - total de urina(incluindo
incontinncia urinaria), diarreia, vmitos, aspirao, drenagem
de feridas e outras drenagens.
Fornecer uma correcta e completa avaliao do estado
hdrico, electroltico e acido-base.
INFORMAES GERAIS

No h contra indicaes para a medio das entradas e
sadas.

Pode ser uma prescrio mdica ou uma interveno
independente da Enfermagem.

Dever ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de
entrar em desequilbrio hidroelectroltico ou cido-base.

Todos os elementos da equipa devem estar informados
sempre que um doente est com balano hdrico e devem
comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado.

Explicar ao doente
O objectivo do balano;
Que o rigor na medio essencial tanto para a

Enfermagem como para o Mdico, no planeamento
dos cuidados;
A importncia de no despejar, total ou

parcialmente, o contedo dos recipientes, sem que
as quantidades sejam registadas;
A importncia de guardar o que foi eliminado antes

de ser registado;
Como proceder para medir e registar as entradas e

sadas, tendo em vista o auto-cuidado.
76

Verificar os diagnsticos, Mdico e de Enfermagem e o

objectivo do balano.
Prestar ateno s prescries relativamente s medies e
registos.
MATERIAL
Folhas de registo de balano hdrico
Canetas
Recipientes de medida com tamanhos variados
Dispositivos para colheita de eliminados
Luvas irrecuperveis
Medio e Registo das Entradas
Intervenes
Proceder lavagem higinica
das mos;
Antes de retirar o tabuleiro da
refeio, verificar se, de facto,
o doente est sob controle de
balano hdrico. Usar as
equivalncias do impresso e
medir e registar com preciso
as quantidades de lquido
ingerido incluindo a hora, tipo e
quantidade de cada lquido
consumido;
Registar as pores de todos
os lquidos e alimentos
Justificao
Evitar erros;
Manter o rigor da medio e
seu registo, sem omisses ou
duplicaes;
Ajudar a garantir o rigor na

ingesto de quilo calorias total;
77
ingeridos refeio, de acordo

com as normas da instituio,
se o doente est com controle
de calorias;
Medir e registar, em intervalos
regulares, a hora, tipos e
quantidades de todos os
lquidos ingeridos durante o
turno (gua, alimentos
ingeridos, nutrientes pela
sonda, lquidos endovenosos,
lquidos utilizados na diluio
dos medicamentos;
No fim de cada turno e de cada
24 horas, fazer o total
numrico para todos os
lquidos entrados, seguindo as
orientaes da instituio ou
servio;
Medio e Registo das Sadas
Intervenes
Proceder lavagem
higinica das mos;
Calar luvas descartveis;
Medir, usando um recipiente
de medida de tamanho
apropriado os lquidos
eliminados. Utilizar um saco
Quanto mais frequentemente

forem registadas as entradas,
menores as possibilidades de
omisses;
A avaliao do estado hdrico

feita comparando os totais de
cada tipo de lquido entrado em
24 horas, bem como o total de
lquidos administrados;
Justificao
Evitar erros;
Prevenir infeco
nosocomial;
Manter o rigor da medio e
seu registo;
78
colector com uma cmara

de medio quando for
necessrio fazer medio
de hora a hora;
Tratar os lquidos
eliminados de acordo com
as normas da instituio
Limpar e desinfectar os
recipientes de medida;
Fazer o clculo da
quantidade, se o produto
eliminado provm de feridas
que drenam, incontinncia
urinria (por exemplo,
nmero de fraldas
molhadas, quantidade de
roupa molhada, nmero e
tamanho de pensos
molhados). Se for
necessrio grande rigor,
comparar o peso do
material molhado com o do
material limpo;
Registar a hora, a
quantidade e o tipo de
produto eliminado. Nos
casos em que a quantidade
calculada, acrescentar a
palavra aproximadamente
junto mesma;
Ajudar a prevenir infeces

cruzadas;
Reduzir os riscos de mau
cheiro e contaminao do
ambiente;
A pesagem est, geralmente,
indicada quando o equilbrio
hdrico crucial;
O registo rigoroso ajuda a

assegurar o rigor total de
sadas;
79
No fim de cada turno e de

cada 24 horas, fazer o total
numrico para todos os
lquidos sados, seguindo as
orientaes da instituio
ou servio;
A avaliao do estado hdrico

feita comparando os totais
de cada tipo de lquido sado
em 24 horas, bem como o
total de lquidos sados;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
CATETERISMO VENOSO PERIFRICO

DEFINIO
um conjunto de aces que visam a administrao de fludos de forma
intermitente ou contnua, a administrao de teraputica, a colheita de
amostras de sangue e a preveno de infeces.
Consiste na introduo de um cateter num vaso sanguneo venoso
perifrico.
OBJECTIVOS
Administrar fludos de forma intermitente ou contnua;
Administrar teraputica;
Permitir colheita de sangue;

80
Prevenir infeces.
INFORMAES GERAIS
Confirme a finalidade do cateterismo.
Escolha o material e iluminao adequados.
Respeite a privacidade do doente.
Cateterize o mais distal possvel, para preservar o vaso.
Evite as zonas de flexo.
Verifique a localizao, profundidade, espessura e distenso

do vaso atravs da observao e palpao.
Cateterize se possvel, vasos no membro no dominante do

doente.
No doente com insuficincia renal crnica, no cateterize o

membro do acesso vascular(fstula artrio-venosa).
No doente com insuficincia renal aguda, evite cateterizar o

membro superior esquerdo porque este pode vir a ser
utilizado para efectuar a fstula artrio-venosa.
Nas doentes mastectomizadas, com remoo de gnglios

axilares, no cateterizar o membro superior do lado da
mastectomia.
Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias,

para prevenir infeco e leso do vaso.
Evite administrar substncias quimicamente irritantes atravs

dos cateteres perifricos.
Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de

administrar teraputica.
No force a entrada de qualquer soluo.
Se a situao clnica e/ou os sinais vitais se alterarem,

suspenda a administrao da teraputica e chame o mdico.
81
Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infeco,

seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito
venoso.
O penso do local de insero do cateter venoso perifrico,
deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver tcnica
de penso).
Se a administrao de fludos for contnua, substitua o
circuito, com tcnica assptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h
em doentes imunodeprimidos.
Utilize prolongadores venosos nicos, apenas com o
comprimento necessrio e suficiente, mobilizao do
doente.
Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos servio)
quando no for necessria a perfuso continua e
reheparinize-o aps cada utilizao.
Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado.
Nas administraes intermitentes de fludos utilize na
extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um
obturador para cateter.
Os locais mais comuns da caterizao so: dorso da mo,
antebrao, regio antecbital e brao.
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
Garrote;
Material de tricotomia (se necessrio);
Material para higiene local (se necessrio);
Luvas esterilizadas;
Resguardo impermevel;
cateter venoso perifrico n. 16G ou n. 18G;
Compressas esterilizadas pequenas;

82
Penso poroso;
Adesivo;
Soluto de perfuso, sistema, torneira, prolongador ou
obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo);
Soluo desinfectante;
Contentor de cortantes e perfurantes.
Se necessrio:
Suporte para soros;
Bomba infusora;
Seringa de 5cc;
Heparina
Cloreto de sdio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.
Intervenes
Justificao
Verificar a prescrio;
Evitar erros;
Evitar erros;
Explicar o procedimento ao
Preparar psicologicamente o
doente;
doente; diminuir a
ansiedade; obter
colaborao;
das mos;
Preparar e colocar junto do
Economizar tempo;
doente todo o material
necessrio;
Colocar o garrote para
Permitir correcta seleco do
83
observao e palpao do local

local;
a cateterizar e retir-lo
posteriormente;
Posicionar correctamente o
Proporcionar conforto;
doente;
facilitar a execuo da
tcnica;
Colocar resguardo protector
Evitar a contaminao; evitar
sob o local a cateterizar;;
gasto desnecessrio de
Tricotomizar o local a
roupa;
cateterizar, se estritamente
Facilitar a fixao; prevenir
necessrio;
infeco e dor;
Fazer higiene do local (se
necessrio);
Prevenir a infeco;
Recolocar o garrote 15 a 20 cm Facilitar visibilidade e
acima de local a cateterizar;
distenso do vaso;
Desinfectar o local do centro
Prevenir a infeco;
para a periferia, com
movimentos circulares com
compressas embebidas na
soluo desinfectante;
Calar luvas esterilizadas;
Prevenir infeco
nosocomial;
Cateterizar por cima ou ao lado Permitir uma correcta
da veia com o bisel da agulha
cateterizao; diminuir a
para cima fazendo um ngulo
leso dos tecidos; facilitar a
de 25 a 45; ao cateterizar
execuo da tcnica;
diminua o ngulo para 10 a 20;
Fixar com a outra mo a veia
Prevenir perfurao do vaso;
enquanto cateteriza; se utilizar
cateter faa-o progredir
exteriorizando simultaneamente
84
o mandril;
Verificar a colocao correcta
do cateter atravs do refluxo de
sangue;
Evitar desconforto,
Retirar o garrote;
congesto venosa e
extravasamento de sangue;
Proceder fixao do cateter e Prevenir a infeco,
proteco do local cateterizado
desadaptao e
com:
repuxamento;
o penso poroso
o adesivo em ansa
Adaptar o sistema da perfuso Manter permeabilidade do
cateter; adaptar as infuses
e regular o fluxo da infuso de
acordo com as necessidades
s necessidades do doente;
do doente e/ou prescrio
clnica;
Ou
Manter permeabilidade do
o Adaptar obturador ou
heparinizar o circuito de
sistema; prevenir infeco;
acordo com o protocolo
do servio;
Limpar o membro do doente;
Reposicionar o doente;
Evitar contaminao do
Remover e dar destino
ambiente;
apropriado ao material;
das mos.
85
REGISTOS
Procedimento (data, hora e local de colocao do cateter);
Caractersticas do local cateterizado;
Calibre e tipo de cateter utilizado;
Heparinizao (data / hora);
Data da substituio do cateter;
Reaco do doente;
Tipo de soluo em perfuso, hora, ritmo e horrio de

trminus.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA
DEFINIO
um conjunto de aces que visam a preparao, administrao e
registo de substncias qumicas com fins teraputicos a administrar ao
doente.
Esta administrao pode ser efectuada por diferentes vias as quais so:
VIA PARENTRICA; endovenosa, intramuscular, intradrmica,
86
subcutnea; VIA ENTRICA: oral e rectal e VIA TPICA: pele, mucosas

e transdrmica.
OBJECTIVOS
Administrao de teraputica, conforme prescrio e

finalidade.
INFORMAES GERAIS
Verifique se h coerncia entre a prescrio do processo

clnico e a da folha de teraputica.
Verifique sempre a teraputica prescrita atravs da folha de

teraputica e/ou carto de medicao para garantir que se trata
do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORRIO CERTO, VIA
CERTA E UTENTE CERTO.
Coloque um visto (V) na folha de teraputica relativamente ao

medicamento que vai administrar.
Proceda lavagem das mos antes da preparao, antes e

aps a administrao teraputica.
Consulte o ndice teraputico para clarificar qualquer dvida.
Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar.
Coloque o doente em posio confortvel.
A preparao da medicao deve ser realizado num local

arejado, limpo e tranquilo com o mnimo de distraco.
Verificar a existncia de alergias.
No administrar medicao preparada por outro profissional de

sade.
No preparar ou administrar medicao de um recipiente no

devidamente rotulado.
Verificar sempre a data de validade da medicao.
Preparar e administrar a medicao conforme as normas

institudas no local de trabalho.
87
Registar a medicao administrada o mais cedo possvel.

No registar a medicao antes de ser administrada.
Registar sempre que a medicao no foi administrada,
quando prescrita e porqu.
Medidas Mtricas
1ml
2 ml
5ml
10ml
15ml
Medidas caseiras
15 gotas/gts
1 colher de caf
1 colher de ch/ c/c
1 colher de sobremesa
/c/sob
1 colher de sopa/c/s
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA ORAL

FINALIDADE
Administrar teraputica por via entrica.
88
INFORMAES GERAIS
a via mais segura, conveniente e relativamente mais

econmica.
Em caso de erro ou ingesto excessiva voluntria, grande

parte da medicao pode ser eliminada, num perodo razovel
de tempo, aps a administrao.
A principal desvantagem desta via o menor e lento nvel de

absoro, assim como, o incio da aco teraputica.
MATERIAL
Tabuleiro;
Copos de plstico de medicao;
Copos graduados;
Carto de medicao;
Copo com gua, se necessrio;
Recipiente de sujos
Intervenes
Justificao
Preparao:
Consultar a folha de
Evitar erros e facilita a
teraputica para verificar qual
execuo;
o medicamento a administrar;
Colocar um V na folha de
teraputica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
Colocar os cartes no
tabuleiro ordenados
89
das mos;
Comparar o medicamento
com o carto de medicao,
verificando os 5 certos;
Colocar a dose individual de
medicamento sem
conspurcar; as formas slidas
devem conservar o invlucro;
as formas lquidas devem ser
colocadas em copo graduado
e a leitura da sua quantidade
deve ser avaliada ao nvel dos
olhos;
Recolocar a caixa ou frasco
do medicamento no armrio
confirmando novamente o
rtulo.
Administrao:
das mos;
Proceder identificao do
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificao;
Certificar-se que o doente no
tem problemas de deglutio,
nuseas ou vmitos;
Certificar-se que o doente no
tem leses bocais ou
esofgicas;
Evitar erros;
Evitar infeco, manter a

assepsia mnima; evitar
erros; obter dose correcta;
Evitar erros;

Evitar erros;
Obter eficcia teraputica;
Promover conforto;
90
Posicionar o doente;
Administrar um medicamento
de cada vez com gua;
Permanecer junto do doente
at ele deglutir todos os
medicamentos;
Reposicionar o doente
Arrumar o material;
das mos.
Proceder ao respectivo registo
Promover conforto;
Facilitar a deglutio;
facilitar a absoro;
Certificar-se que a
teraputica foi ingerida;
Promover conforto;
Evitar a contaminao do
ambiente
Evitar infeco cruzada.
da interveno
desenvolvida.
REGISTOS
Rubrique com letra legvel na folha de teraputica;
Registe em notas de enfermagem:

reaco do doente;
a eficcia resposta teraputica;
sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
a educao para a sade em relao teraputica
instituda e outros aspectos essenciais interveno.
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local

caso de administrao em SOS.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
91
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA, VIA RECTAL

FINALIDADE
Administrar teraputica por via entrica
Preparao pr-operatria
Preparao para realizao de exames de diagnstico
Estimular movimentos peristlticos.

MATERIAL
Tabuleiro;
Luvas no esterilizadas;
Compressas;
Medicao prescrita;
Saco de sujos.
Intervenes
Justificao
Preparao:
Evitar erros;
o medicamento a administrar
92
medicamento que vai
preparar;
das mos;
Comparar o rtulo do
supositrio com o carto ou
folha de teraputica;
Cortar o invlucro do
supositrio;
das mos;
Explicar a finalidade da
teraputica a administrar;
Explicar todos os
procedimentos e como
colaborar (ex. no evacuar
logo aps a introduo do
supositrio ou enema);
Promover privacidade;
Posicionar o doente em
decbito lateral esquerdo;
Calar as luvas
Introduzir lentamente o
supositrio envolvido numa

Evitar erros;
Facilitar a execuo
Evitar erros;
Diminuir ansiedade;
Obter colaborao;
Promover conforto;
Facilitar a execuo;
Proteco do profissional
Evitar traumatismo e dor;
93
compressa;
Pedir ao doente para contrair
o esfncter anal;
Retirar as luvas e
reposicionar o doente
Arrumar o material;
das mos.
Efectuar os registos
Obter eficcia;
Promover conforto;
ambiente;
Evitar infeco cruzada
da interveno
desenvolvida
REGISTOS
reaco do doente;
instituda e outros aspectos essenciais interveno.
procedimento com data, hora, tipo de enema, soluo
utilizada, quantidade.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
94
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS PARENTRICAS

INFORMAES GERAIS
Na preparao de injectveis poder estar perante uma

simples ampola ou perante um hermeticamente fechado.
Se est perante uma ampola deve: fazer um movimento

rotativo para que todo o lquido drene para a base. Proteja a
parte superior com algodo antes de a partir, e aspire o
contedo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo
sempre o cuidado de no tocar com esta na ampola.
Se est perante um hermeticamente fechado deve: proceder

de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar
com algodo alcoolizado a borracha do frasco do soluto;
introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para
que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma
mistura uniforme; aspirar o contedo com o frasco invertido.
Trocar sempre de agulha se a medicao retirada de um

hermeticamente fechado;
Verificao das caractersticas da medicao;
Verificao da condio fsica e estado mental do doente;
Preparao fsica e psicolgica do doente;
Seleccionar uma rea com pele integra;
Realizar a antisspsia da pele e deixar secar lcool a 70%;
Injectar lquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa

presso;
95
Colocar uma compressa com o antissptico junto da agulha e

contra a pele, retirando a agulha rapidamente;
Medir com cuidado a quantidade de medicao a administrar:
No injectar mais de 0,1 ml de medicao por via
parentrica;
No injectar mais de 1 ml de medicao por via
subcutnea;
No injectar mais de 5 ml de medicao por via
intramuscular;
Garantir a assepsia com a lavagem das mos, manuteno da
esterilidade do material, desinfeco do local (com movimentos
circulares do centro para a periferia);
Preparao e seleco do material adequado e necessrio
para a administrao de medicao;
Ter em considerao a viscosidade da medicao a
administrar;
Aspirar a medicao aps abertura da ampola;
Nunca guardar ampolas abertas.
Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificao do
doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente,
diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higinica das mos,
evitando a infeco.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
96
ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA PARENTRICA, VIA

INTRADRMICA
FINALIDADE
Administrar teraputica
Realizar testes de sensibilizao

INFORMAES GERAIS
Via utilizada, essencialmente, para diagnstico;
Avaliar os locais disponveis;
LOCAIS UTILIZADOS: regio anterior do antebrao,

omoplatas, regio lateral/posterior do brao ou supramamria;;
Evitar: reas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa

possa irritar a pele.
MATERIAL
Tabuleiro;
Cuvete;
Contentor de cortantes e perfurantes;
Algodo;
lcool;
Cpsula;
Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml;
Agulhas 25G.
97
Intervenes
Preparao:
Consultar a folha de teraputica
para verificar qual o
medicamento a administrar
medicamento que vai preparar
das mos;
Proteger a ampola com algodo
e parta a extremidade ou
proceda como um
Acoplar a agulha seringa
respeitando norma assptica;
Aspirar o contedo da ampola;
Retirar o ar da seringa;
Substituir a agulha;
Confirmar novamente, o utente,
o medicamento, a dose, a via e
o horrio;
Colocar no tabuleiro;
Fazer rtulo com: nome do
doente, n. da cama, nome do
medicamento.
Administrao:
das mos;
Justificao
Evitar erros;

Prevenir leses;
Prevenir leses e manter a

assepsia;
Obter dose correcta;
Evitar complicaes;
Prevenir a infeco;
Evitar erros;
Evitar acidentes;
Evitar erros;

98
Proprocionar privacidade ao
doente;
Apreciar estado geral do
doente;
Seleccionar o local de
administrao
Limpar local de eleio com
algodo alcoolizado de cima
para baixo ou em movimento
circular de dentro para fora;
Deixar secar a pele;
Esticar e fixar a pele;
Introduzir a agulha lentamente
com o bisel virado para cima,
fazendo um ngulo de 10 a 15;
o bisel deve ficar visvel atravs
da pele;
Administrar lentamente o
medicamento (formando um
boto);
Retirar a agulha sem presso;
se necessrio marcar o bordo
do boto drmico com uma
caneta;
Colocar a agulha no contentor;
Arrumar o material;
Evitar erros;
Promover conforto;
Facilitar a eleio do local
de administrao;
Evitar erros; promover boa
absoro;
Evitar infeco;
Promover actuao do
lcool;
Facilitar a execuo;
Facilitar a execuo; evitar
leses;
Permitir leitura
posteriormente;
Obter eficcia;
Evitar acidentes;
99

das mos.
ambiente
Evitar infeces cruzadas.
da interveno desenvolvida
REGISTOS
reaco do doente;
sinais e sintomas adversos do medicamento e
comunicar;
instituda e outros aspectos essenciais interveno;
Local exacto da administrao da medicao, para
permitir a rotatividade dos locais.
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administrao em SOS.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
100

SUBCUTNEA
FINALIDADES
INFORMAES GERAIS
Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e

formao excessiva de tecido cicatricial;
Em casos de auto-administrao: educao para a sade

adequada ao doente;
Injectar a medicao de forma segura:

Comprimir e elevar o tecido subcutneo, a partir do
msculo;
Inserir a agulha com ngulo entre os 90 a 45;
Libertar a pele pinada;
Puxar o mbolo para aspirar; em caso de sangue
retirar a agulha e inserir novamente;
Administrar a medicao lentamente
Retirar a agulha respeitando o trajecto de insero;
Exercer ligeira presso com a compressa
LOCAIS UTILIZADOS: tero mdio externo da coxa, abdmen

(zona periumbilical superior a 3cm), trax anterior ou face
externa do tero mdio do brao;
MATERIAL
Tabuleiro;
Cuvete;
Algodo;
lcool;
101
Cpsula;
Seringa;
Agulhas 25G.
Intervenes
Justificao
Preparao:
Evitar erros;
Confirmar o rtulo do
medicamento com o carto ou
folha de teraputica;
das mos;
Prevenir leses;
Proteger a ampola com
algodo e parta a extremidade
ou proceda como um
Prevenir leses;
Aspirar o contedo da
ampola;
Evitar complicaes;
Prevenir a infeco;
Evitar erros;
Confirmar novamente o
medicamento, a dose, a via e
102
o horrio;
medicamento.
Administrao:
das mos;
doente;
Apreciar estado geral do
doente;
administrao
Limpar local de eleio com
algodo alcoolizado de cima
para baixo ou em movimento
Deixar secar apele;
Fazer uma prega com a mo
esquerda;
Introduzir a agulha com um
movimento rpido num ngulo
de 45 a 90; largar a prega,
segure a seringa com a mo
Evitar acidentes;
Evitar erros;

Evitar erros;
Promover conforto;
de administrao;
Evitar erros; promover boa
absoro;
Evitar infeco;
Promover actuao do
lcool;
Facilitar a execuo;
delimitar a zona;
Facilitar a execuo; evitar
leses;
103
esquerda e com a direita

aspirar;
Administrar lentamente o
medicamento;
Aspirar a meio da
administrao;
Colocar algodo alcoolizado
sobre o local da administrao
e exercer ligeira presso ao
retirar a agulha;
Colocar a agulha no
contentor;
Arrumar o material;
das mos
Evitar leses;
Evitar complicaes;
Evitar leses;
Evitar acidentes;
ambiente
Evitar infeco cruzada;
da interveno
desenvolvida
REGISTOS
reaco do doente;
a educao para a sade em relao teraputica instituda e
outros aspectos essenciais interveno;
Local exacto da administrao da medicao, para permitir a
rotatividade dos locais.
104

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

INTRAMUSCULAR
FINALIDADES
INFORMAES GERAIS
LOCAIS UTILIZADOS: regio deltide, dorsoglteo, vasto

lateral ou ventroglteo;
MATERIAL
Tabuleiro;
Cuvete;
Algodo;
lcool;
105
Cpsula;
Seringa de 2cc 5cc ou 10cc.
Agulhas 21G ou 23G.
Intervenes
Justificao
Preparao:
Evitar erros;
das mos;
Prevenir leses;
algodo e parta a extremidade
ou proceda como um
Prevenir leses;
Aspirar o contedo da
ampola;
Evitar complicaes;
Prevenir a infeco;
Evitar erros;
o horrio;
Evitar acidentes;
Evitar erros;
106

medicamento.
Administrao:
das mos;
doente;
administrao Limpar local de
eleio com algodo
alcoolizado de cima para
baixo ou em movimento
Deixar secar apele;
Na administrao no deltide,
em adultos magros e crianas
fazer uma prega com a mo
esquerda, delimitando assim o
local a puncionar;
Introduzir a agulha com um
movimento rpido com um
ngulo de 90;
Aspirar antes de iniciar a
administrao;
Administrar lentamente e
aspirar a meio da

Evitar erros;
Promover conforto;
de administrao; Evitar
erros; promover boa
absoro;
Evitar infeco;
Facilitar a execuo;
Facilitar a execuo;
Certificar o procedimento;
Evitar complicaes;
107
administrao;
Colocar algodo alcoolizado
sobre o local da administrao
e exercer ligeira presso ao
retirar a agulha;
Colocar a agulha no
contentor;
Reposicionar o doente
Arrumar o material;
das mos.
Efectuar registos
Promover hemostase;
Evitar leses;
Promover conforto;
Evitar a contaminao
ambiente;
da interveno
desenvolvida
REGISTOS
reaco do doente;
a educao para a sade em relao teraputica instituda e
outros aspectos essenciais interveno;
Local exacto da administrao da medicao, para permitir a
rotatividade dos locais.
108
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ENDOVENOSA
MATERIAL
Tabuleiro;
Cuvete;
Algodo;
lcool;
Cpsula;
Seringa de 10ml
Agulha 18G;
Curita.
Intervenes
Justificao
Preparao:
Evitar erros
109
das mos;
algodo e parta a
extremidade;
Aspirar todo o contedo da
ampola;
o horrio;
doente, n. da cama, aditivos
de medicao caso existam,
hora e inicio da perfuso caso
se trate de solues de
grande volume.
Administrao:
das mos;
Prevenir infeco
cruzada;
Prevenir leses;
Evitar infeco;
Evitar complicaes;
Prevenir a infeco;
Evitar erros;
Evitar acidentes;
Evitar erros;

Evitar erros;
110

Doente com cateter venoso
perifrico obturado ou
heparinizado:
retirar obturador ou
remover o soro
heparinizado com uma
seringa e rejeit-lo;
administrar lentamente
o medicamento;
introduzir 5ml de NaCl
a 0,9%
Colocar novo
obturador ou
heparinizar o cateter
Doente com perfuso de soro:
verificar se a infuso
simples ou composta;
se simples, abrir a
torneira e administrar
o medicamento e
voltar a fechar a
torneira;
se composto, deve
interromper a
perfuso, introduzir
10ml de NaCl 0,9%;
proceder
Ateno:
evitar
hipocoagulao;
evitar leso do
vaso sanguneo;
evitar interaces e
certificar
administrao da
dose correcta;
manter
permeabilidade do
cateter;
Ateno
evitar interaces
medicamentosa;
111
administrao; e
reintroduzir novamente
10ml de NaCl 0,9%;
fechar a torneira e
reiniciar a perfuso;
Doente sem cateter venoso
perifrico: ver cateterismo
venoso perifrico;
Proceder administrao do
medicamento lentamente e
aspire a meio da
administrao.;
Verificar reaco do doente;
Retirar a agulha fazendo
presso com o algodo
durante 1 min.;
Colocar o curita sobre o local
cateterizado;
Colocar a agulha no
contentor;
Arrumar o material;
das mos
registos
Prevenir leso do vaso

sanguneo e verificar a sua
permeabilidade
Despistar de reaces
indesejveis;
Promover hemostase;
Evitar infeces;
Evitar acidentes;
ambiente
Evitar infeces cruzadas.
da interveno
desenvolvida
112
REGISTOS

reaco do doente;
sinais e sintomas adversos do medicamento e
comunicar;
instituda e outros aspectos essenciais interveno;
Local exacto da administrao da medicao, para
permitir a rotatividade dos locais, em caso de
administrao sem cateter venoso perifrico.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME
DEFINIO
um conjunto de aces que visam a administrao de fluidos de forma
intermitente ou contnua.
113
OBJECTIVOS
Administrar teraputica por via parentrica;
Perfuso de soroterapia.
MATERIAL
Ver cateterismo venoso perifrico.

Intervenes
Justificao
Preparao:
Evitar erros;
o medicamento a administrar;
Evitar erros;
medicamento que vai
preparar;
Evitar erros;
Confirmar a soluo prescrita
com o carto ou folha de
teraputica;
das mos;
Prevenir infeco;
Desinfectar a rolha de
borracha do frasco de soro;
Prevenir infeco;
Conectar o sistema de soro
ao frasco atendendo norma
assptica;
Evitar entrada de ar;
Clampar o sistema de
perfuso;
Facilitar execuo;
Colocar o frasco de soro no
114
suporte;
Preencher a cmara de fluxo
at 1/3 da sua capacidade,
pressionando-a;
Desclampar o sistema e
preencha-o com soro tendo
em ateno a eliminao de
todas as bolhas de ar;
doente, n. da cama, hora e
composto se existir.
Administrao:
das mos;
doente;
Verificar permeabilidade do
cateter venoso perifrico;
Certificar se no h leso do
vaso sanguneo;
Adaptar o sistema de soro ao
cateter;
Fixar o cateter e o sistema
com penso estril e/ou
adesivo;
Evitar complicaes;
Evitar complicaes;
Evitar acidentes;
Evitar erros;

Evitar erros;
Promover conforto;
Evitar leses; economizar
material e tempo;
Evitar erros; prevenir
complicaes;
Permitir a perfuso;
Evitar acidentes;
115
Regular o dbito da perfuso

de acordo com a prescrio;
Colocar o rtulo no frasco de
soro;
Arrumar o material;
das mos.

Facilitar o controle;
REGISTOS
Reaco do doente;
Procedimento com data, hora e tipo de soluo.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
COLHEITA DE URINA
DEFINIO
Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a
realizao de exames de diagnstico.
116
OBJECTIVOS
Realizao exames complementares de diagnstico.
INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
O doente.
MATERIAL
Aparadeira
Urinol
Frasco de urina esterilizado
Papel higinico
TCNICAS COLHEITA
Existem vrios tipos de analises que se podem realizar urina, como
uroculturas, sumrio de urina e urina de 24 horas. Destas s as
uroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 tcnicas
de colheita da urina.
Tcnica do jacto mdio:
o Homem:
Expor a glande e lavar a rea em redor
do meato com gua e sabo. Remover o
sabo e limpar com compressas
esterilizadas.
Instruir o doente a abrir correctamente o
frasco esterilizado, tendo em ateno em
no tocar no seu interior, nos bordos ou
na tampa;
117
Desperdiar a primeira poro de urina e,

de preferncia, sem interromper o jacto
colher para o frasco uma quantidade de
20cc de urina. Termina a mico para a
sanita ou urinol.
Mulher:
Separar os grandes lbios para expor o

meato urinrio;
Lavar e limpar, usando a tcnica de
limpeza da frente para trs;
Manter os lbios afastados e urinar de
forma que a urina saia com presso e em
jacto, desperdiando o poro inicial.
Tcnica atravs da introduo de cateter vesical
o S deve ser realizada quando a tcnica do jacto
mdio no possvel;
o Usar tcnica assptica rigorosa inerente a uma boa
algaliao e colher a urina atravs da sonda vesical
para o frasco esterilizado.
Tcnica para o utente j algaliado
o Com luvas desinfectar a parte destinada a puno
da sonda;
o Previamente clampar a sonda com pina apropriada
ou clampe apropriado;
o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar
cerca de 20cc de urina;
o Verter esta urina no frasco esterilizado.
o NO colher a urina do saco pois pode no ser
recente.
118
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Prevenir infeces
das mos;
cruzadas;
Economizar tempo;
doente;
Diminuir a ansiedade, obter
a sua colaborao e
procedimento;
envolve-lo na prestao de
cuidados;
Isolar o doente,
doente;
Utilizar a tcnica de colheita de Cumprir norma;
urina mais apropriada
condio do doente.
Evitar erros;
Identificar o frasco e juntar a
requisio;
Eliminar odores;
Arejar o quarto ou enfermaria;
ambiente;
equipamento;
das mos;
119

registos.
REGISTOS
Data e hora da colheita;
Caractersticas da eliminao vesical
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NORMA DE EXECUO DE PENSOS

DEFINIO
um conjunto de aces que visam a preveno de infeco,
cicatrizao de feridas e a minimizao de leses cutneas.
120
OBJECTIVOS
Promover a cicatrizao;
Minimizar leses cutneas;
Prevenir infeco.
INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
O Mdico com colaborao do Enfermeiro.

Horrio:
Segundo prescrio mdica e/ ou protocolos dos servios;
Em SOS.
Utilizar tcnica assptica;
Informar o mdico em caso de:

Sinais de inflamao e/ ou infeco local;

Deiscncia de bordos;

Zonas de necrose;

Existncia de exsudado.
Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar

molhar o penso durante a higiene;
Os pensos repassados ou molhados devem ser executados

imediatamente, excepto se indicao em contrrio;
Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elsticas de

conteno;
Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida;
Os adesivos devem ser colocados sem tenso (excepto se

indicao clnica em contrrio) e do centro para as
extremidades;
Utilizar sempre penso poroso estril;

121
Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforar com

compressas esterilizadas o local de implantao dos drenos;
Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas
secas antes de aplicar o penso poroso;
Providenciar uma boa nutrio para facilitar o processo de
cicatrizao;
Evitar infectar a ferida aberta ou sem proteco, colocando
mscara quando indicado;
Evitar procedimentos que dificultem a circulao sangunea no
local da ferida;
Limitar a circulao de pessoas no local onde se est a
executar o penso;
Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em
primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas;
Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do
doente;
Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do
doente;
MATERIAL
Tabuleiro inox com:
Tabuleiro de penso simples ou composto de uso nico;
Soluto desinfectante (soluo iodopovidona ou clorohexidina);
Cloreto de sdio a 0,9% (ampola);
Resguardo absorvente e impermevel;
Recipiente para cortantes e perfurantes.

Se necessrio:
Compressas;
Saco de plstico branco;
Lmina de bisturi;
122
Mscara cirrgica;
Luvas limpas;
Luvas esterilizadas (dois pares);
Ligaduras elsticas de conteno;
Tiras adesivas cutneas esterilizadas;
Pensos esterilizados / compressas esterilizadas;
Adesivo hipo-alrgico;
Pomada, se prescrita.
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Verificar plano de cuidados;
Permitir a individualizao
dos cuidados;
Prevenir infeces
das mos;
cruzadas;
Economizar tempo;
doente;
Diminuir a ansiedade, obter
procedimento;
a sua colaborao e
envolve-lo na prestao de
cuidados;
Isolar o doente;
doente;
procedimento;
Evitar contaminao e evitar
Colocar resguardo
gastos desnecessrios de
impermevel absorvente;
roupa;
123

necessria execuo do
penso;
Abrir o tabuleiro de penso e
colocar:
o Solutos;
o Pensos;
o Outro material
necessrio.
Retirar o penso com luvas
limpas em caso de ferida
contaminada, procedendo
remoo do penso da periferia
para o centro, humedecendo
com cloreto de sdio a 0,9% se
este estiver aderente;
Colocar o penso removido no
saco para sujos;
das mos aps retirar o penso;
Usar luvas esterilizadas em
casos de:
o Ferida aberta;
o Doente portador de
doena transmissvel por
via hematognica:
o Avaliar a ferida
(recorrendo viso, ao
olfacto e ao tacto);
Desinfectar e executar penso
de acordo com prescrio
doente;
Facilitar a execuo da
tcnica;
Evitar contaminao das

mos. Prevenir leso
cutnea e dor e interrupo
do processo de cicatrizao
(rede de fibrina);
Evitar contaminao do
ambiente;
Prevenir infeco;
Prevenir infeco
nosocomial;
Analisar processo de
cicatrizao e prevenir
124
mdica e/ou protocolo de

servio. Com cada compressa,
limpar de cima para baixo e do
centro para a periferia da
ferida, com uma simples
passagem. Substituir a
compressa aps cada
passagem;
Aplicar pomada, se prescrito;
Aplicar penso esterilizado.

Colocar uma compressa
pequena directamente sobre a
ferida. Uma vez colocada no
a reposicionar. Cobrir com uma
compressa maior, se
necessrio;
Fixar o penso com adesivo ou
ligaduras;
complicaes;
Prevenir a infeco,
promover a cicatrizao e
minimizar leses cutneas.
Considerar a inciso mais
limpa que a pele em seu
redor. Os microrganismos
da pele podem infectar a
ferida. A pele intacta em
redor das feridas infectadas
normalmente serve de
barreira;
Aplicar a pomada no penso
se for difcil de aplicar na
ferida;
Prevenir a infeco e
facilitar a cicatrizao.
Mover o penso depois de
colocado arrasta os
contaminantes da pele para
a ferida;
O adesivo anti-alrgico
reduz o risco de soluo de
continuidade da pele. Para
pensos que necessitam de
mudana frequente, usar
ligaduras;
ambiente;
125
equipamento;
das mos;
registos

da interveno
desenvolvida;
REGISTOS
Reaco do doente;
Tipo e caractersticas da ferida;
Lquidos drenados e suas caractersticas;
Avaliao / evoluo da cicatrizao;

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
126
LIGADURAS
FINALIDADES
a aplicao manual de processos tcnicos, com finalidade de carcter
preventivo ou teraputico.
OBJECTIVOS
Obter a conteno de um penso
A suspenso de um membro ou de rgo
A imobilizao de um doente
A compresso de vasos
Impedir a sada de rgo ou vsceras das suas cavidades

INFORMAES GERAIS
As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, regio que atingem,
direco e finalidade.
Segundo a forma
Simples
Constitudas por tiras de pano mais ou menos longas e
de larguras diversas, conforme as regies a que se
destinam
Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T,
duplo T, tringulo, fundas ou suspensrios
Inteiras
Em forma de leno que se dividem em quadrados,
rectngulos, tringulos, gravatas, cordas e faixas
enfestadas
Mecnicas
Dividem-se em ligadura elsticas (meias, joelheiras e
cintas) e fundas hernirias.
Segundo a regio que atingem

127
Monossegmentares
Bissegmentares
Trissegmentares
Polissegmentares
- Quando aplicadas num s segmento do corpo

(exemplo: antebrao, dedo, brao).
- Atingem dois segmentos do corpo (exemplo:
anca e coxa).
- Quando atingem trs segmentos do corpo
(exemplo: perna, p e coxa).
- Quando atingem vrios segmentos do corpo
(exemplo: luva de mo).
Segundo a direco
Circulares
-Voltas sobrepostas
Diagonais ou Oblquas: -Voltas oblquas ascendentes e
Espirais
descendentes
Cruzado ou Oito
-Voltas oblquas que sobem e descem
alternadamente, cruzando a anterior e
frente
Recorrentes
-Voltas para trs e para a frente, seguras
com circulares
Segundo a finalidade
Conteno
-Seguram um penso ou suspendem um rgo ou
membro
Compresso -Quando a prpria ligadura o penso compressivo
Imobilizao -Quando aplicada para imobilizar um regio
Nas regies em forma de cone a progresso do rolo exige a execuo de
cruzados, espirais ou inverses.
Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior 1/3, 1/2, 2/3,
conforme as exigncias da regio ou a finalidade da ligadura.
128
As ligaduras so tanto mais compressivas quanto maior for o nmero de

voltas e a compresso deve ser feita sempre de forma homognea.
A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou
de leques.
Se for necessrio acrescentar a ligadura, sobrepe-se totalmente a
ltima volta da ligadura, que tinha terminado.
Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no trax da parte
inferior para a superior e no abdmen da regio epigstrica para a bacia,
ou seja, no sentido da circulao de retorno.
Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de
complicaes.
As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto quele em que
foram enrolados.
medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mo em mo
formando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou
nas de imobilizao em que seja penoso fazer movimentos
intempestivos, prefervel cortar a ligadura em toda a sua extenso.
Duas superfcies cutneas devem ser ligadas separadamente uma vez
que a humidade pode provocar deteriorao dos tecidos; para isso
devem-se utilizar pores de gaze ou algodo entre elas.
Complicaes das Ligaduras
A correcta aplicao das ligaduras e o prvio almofadamento da regio,
previne possveis complicaes, tais como: edema e deficiente irrigao
sangunea da rea.
Precaues
Inspeccionar com frequncia
avaliao neurovascular de
muito apertadas (por causa
removidas e substitudas de
as reas distais s ligaduras (com a

um membro). As ligaduras podem ficar
do edema), devendo ser aliviadas ou
modo a evitar a morte dos tecidos ou
129
gangrena. As ligaduras apertadas demais so desconfortveis, perigosas

e podem causar dano permanente.
Exame Neurovascular
Os exames neurovasculares so avaliaes breves que comparam um
membro afectado com o seu oposto, identificando:
Diferenas de cor (especialmente palidez ou cianose);
Presena e grau de edema;
Diferenas de temperatura (a pele fria revela diminuio da
circulao; a pele quente significa inflamao);
Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2
segundos);
Frequncia e caractersticas dos pulsos perifricos;
Capacidade de mover o membro executando a rotao da mo
ou do p, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando
os dedos das mos e dos ps;
Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras
sensaes pouco habituais.
Avaliao da funo de determinados Nervos

Funo Sensorial utilizar
Funo Motora pedir
um dispositivo pontiagudo,
ao doente para mover
para testar a sensao nos
activamente o segmento
seguintes locais
do corpo inervado pelos
seguintes nervos
Nervo Peronial
No dorso do p, testar a rea
entre o primeiro e o segundo
dedo.
Nervo Peronial
Pedir ao doente para
fazer a iflexo do
tornozelo e
130
hiperextenso dos
dedos.
Nervo Tbial
Testar na direco das
superfcies interna e externa
da planta do p.
Nervo Tbial
fazer a extenso do
tornozelo e a flexo dos
dedos do p.
Nervo Radial
Testar a prega entre o
polegar e o indicador.
Nervo Radial
fazer a hiperextenso do
polegar ou punho.
Nervo Cubital
Testar a almofada distal do
dedo mnimo.
Nervo Cubital
fazer primeiro a abduo
e depois a aduo de
todos os dedos.
Nervo Mediano
Testar a superfcie distal dos
dedos indicador e mdio.
Nervo Mediano
Pedir ao doente que
oponha o polegar e o
dedo mnimo, flectindo o
punho.
(Princpios gerais na tcnica da aplicao de uma ligadura)
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Verificar plano de cuidados
Promover a
131
A escolha da ligadura, em
comprimento, largura e
material (elsticas tipo
Velpeau ou Tarlatana)
depende da regio a ligar e do
objectivo.
das mos;
doente;
procedimento;
Isolar o doente;
O enfermeiro coloca-se
direita do doente
doente;
Colocar resguardo absorvente
e impermevel;
necessria execuo do
penso;
A rea a ligar deve ser
previamente almofadada;
Com a mo direita segura o
rolo da ligadura voltado para
individualizao dos
cuidados
Economizar tempo;
Proporcionar tratamento
adequado
Prevenir infeces
cruzadas;
Economizar tempo;
Diminuir a ansiedade e
obter a sua colaborao;
Facilitar a execuo do
procedimento;
procedimento;
Evitar contaminao e
gasto desnecessrio de
roupa.
Facilitar a execuo da
tcnica e economizar
132
si e com a esquerda a
extremidade inicial (h
excepes). Cada uma das
mos trabalha no semicrculo
que lhe compete; a direita na
face anterior e a esquerda na
face posterior;
A ligadura inicia-se por duas
circulares sobrepostas
circulares iniciais. Toda a
ligadura termina tal como
comeou por duas circulares
sobrepostas circulares
terminais;
A fixao das ligaduras faz-se
sempre na face anterior (tiras
de adesivo ou agrafos
elsticos);

das mos;
equipamento;
das mos;
tempo;
Evitar deslocamento da
ligadura;
Evitar que a ligadura se

desloque e que os
adesivos ou agrafos
elsticos fiquem presos
noutras estruturas que no
as ligaduras;
Evitar contaminao das
mos;
Prevenir a contaminao
do ambiente;
Prevenir infeco;
133
Tipo de Volta
O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do
corpo a envolver e do material de que a ligadura feita.
Circular a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar
pores do corpo circunferenciais como um brao. Utiliza-se quando
se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades
iniciais e terminais ficam com a mesma localizao. Usa-se numa
poro pequena, e tambm para fixar o incio de uma ligadura ou o
seu termo, como ao comear ou terminar uma ligadura em oito ou em
espiral.
Espiral a volta em espiral apenas se sobrepe parcialmente
anterior. Usa-se mais frequentemente em pores cilndricas.
Espiral invertida esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usase para ligar pores circunferenciais que vo aumentando de
tamanho (ex. antebrao ou perna). necessria para aplicar ligaduras
no flexveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia
disponveis ligaduras mais adaptveis, este tipo de volta raramente se
usa hoje nos servios.
Volta em Oito sobrepe-se de uma forma obliqua e
alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a
anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de
arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulaes (ex. joelho,
cotovelo).
Espiga uma variante da volta em oito. Todas as voltas se
sobrepem num ngulo agudo e sobem e descem alternadamente.
Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar.
Recorrente - utiliza-se em reas arredondadas, como um coto
aps amputao, a cabea ou, por vezes, os dedos. Comea-se por
prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no
centro da poro a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o
dedo. Passar o rolo para trs e para a frente sobre o topo do coto, ou
134
da cabea, ou da ponta do dedo, da superfcie anterior para a

posterior, e de novo para trs. Segurar cada prega com o dedo, para
no fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro at cobrir
totalmente a poro a ligar. Terminar com vrias circulares sobre as
dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a rea ligada for grande,
reforar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).
TIPOS DE LIGADURAS (Execuo)

Ligaduras dos Membros Superiores
Espiral de um dedo (2 a 3 cm)
Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce at
extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular
continuando a progresso da ligadura ao longo do dedo, da
extremidade at base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3
da passada precedente. Da base do dedo at ao punho, executa-se
uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a
sobrepor as iniciais.
No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se
recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira
diagonal descendente do punho extremidade do dedo.
Espiga do polegar (2 a 3 cm)
Depois de concludas as circulares em torno do punho, onde se
inicia a ligadura, esta desce em diagonal at extremidade do lado
esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em
seguida subir em diagonal at ao punho; repetir o trajecto o nmero
de vezes necessrio at cobertura total do polegar, que feita da
extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo,
pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente.
Termina por duas circulares no punho, sobrepostas s primeiras.
135
Luva da mo ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm)

Na mo direita inicia-se a ligadura pelo dedo mnimo; na mo
esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a
espiral do primeiro dedo mnimo ou polegar, conforme a mo.
Concluda a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai
ao punho, que contorna para descer extremidade do segundo,
onde vai repetir a tcnica usada no primeiro. Repete-se esta
manobra a cada um dos dedos, at ligar a todos, um por cada vez.
Termina onde tinha iniciado.
Nalguns casos necessrio fazer no polegar uma ligadura em
espiga, j descrita, porque neste dedo d mais segurana que as
espirais.
Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm)
Com a palma da mo voltada para ns, inicia-se a ligadura em torno
da mo, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em
seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mo at ao
punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer
novamente em diagonal, a partir das circulares do punho at s da
palma da mo. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas
descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora s fazem
meia circular no punho e no dorso da mo. Termina no punho.
Cruzado do punho, posterior
O mesmo material e a mesma tcnica da anterior, havendo apenas
que colocar a mo com a face dorsal voltada para ns. Estes dois
cruzados tambm se podem fazer no sentido descendente, isto , a
comear com duas circulares no punho, e a fazer a primeira
diagonal descendente mo. Nos doentes que tenham ferimentos
na mo, esta tcnica superior.
Ligadura ou recorrente da mo (7 cm)
Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma srie de recorrentes
ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem
136
precisas, uma para cada lado, at cobrir toda a extremidade do

penso. Fazendo uma inverso com a ligadura, inicia-se um espiral
em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes.
Chegando palma da mo, fazem-se duas circulares para dar incio
a um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punho
tambm, a sobrepor as primeiras.
Cruzado do antebrao/espirais, cruzados ou inverses (7 cm)
Comea pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do
antebrao por meio de uma espiral, inverses seguidas ou
alternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na face
posterior do antebrao e no sentido ascendente at junto da
articulao do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que no
devem prejudicar os movimentos da articulao.
Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm)
Inicia-se em torno do antebrao, um pouco abaixo da articulao,
seguidas de uma diagonal ascendente ao brao um pouco acima da
flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal
at s circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, at que
esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulao.
Cruzado do cotovelo, posterior
O mesmo material e a mesma tcnica do cruzada anterior, devendose cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para ns.
Leque do cotovelo (5 a 7 cm)
Brao em semi-flexo. Inicia-se em plena flexura, com duas
circulares, seguidas de novas circulares abaixo e acima das
primeiras, que na face posterior se vo distanciando umas das
outras um a dois centmetros, formando abertura em leque
divergente e que na face anterior se sobrepem. Executa-se o
nmero de voltas necessrias at se obter a cobertura do penso.
Termina no brao.
137
Ligadura do brao/espirais, cruzados ou inverses (6 a 7 cm)

Principia em torno do brao, logo acima da articulao do cotovelo.
Em seguido realiza-se uma espiral, inverses ou cruzados ao longo
da face externa do brao, a partir da parte inferior at atingir a raiz
do brao. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.
Ligaduras dos membros inferiores

Espiral de um dedo do p (2 a 3 cm)
Inicia-se a ligadura na regio metatrsica, seguida de uma diagonal
descendente extremidade do dedo. Concludo a cobertura do dedo
executa-se uma diagonal, agora ascendente, at s duas circulares
iniciais, onde a ligadura termina.
Cruzado do p (5 a 7 cm)
Ligadura til na conteno dos ps. Executa-se por duas
modalidades:
Ascendente - preferida para o incio das ligaduras que atingem a
perna. Inicia-se em torno da regio metatrsica, de forma que o
bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mnimo. Segue-se
uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; at regio
supra -malolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova
diagonal a cruzar a anterior ao bordo do p. Repetir este oito pelo
menos mais duas vezes, dando trs passadas ascendentes,
cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do p.
Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos ps. A
mesma tcnica da anterior com as seguintes alteraes: o incio da
ligadura na regio supra - malolar seguindo-se uma diagonal
descendente.
Leque ou coifa do calcanhar
H trs tipos de leque para o calcanhar:
138
Clssico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar

do peito do p, continuando a fazer circulares distanciadas
umas das outras 2 cm na regio do calcanhar e a sobrepor no
peito do p. Estas circulares, a abrir em leque posterior,
alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do
p, executam- se o nmero de vezes julgadas necessrias at
cobrir o penso. Termina na regio malolar.
De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na regio metatrsica, em
seguida a ligadura oblqua para o lado do calcanhar, para a
executar o leque com a tcnica do anterior.
De Chavesse (5a7 cm) Inicia-se aplicando a ponta inicial da
ligadura sobre o malolo, que se encontra esquerda
(externo no p direito, interno no esquerdo), conduz-se a
ligadura pelo peito do p, malolo do lado oposto, vrtice do
calcanhar, at atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com
a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta
que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma
quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o
calcanhar e com o rolo no peito do p conduz-se
obliquamente at ao tendo de Aquiles, onde cobre o bordo
superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do
malolo do nosso lado, at ao bordo do p que atravessa por
debaixo da planta, contorna o p do lado oposto, atinge a face
dorsal para seguir novamente ao tendo de Aquiles. Desce ao
bordo do p, de trs para diante e por debaixo do malolo da
lado oposto e daqui passa pela planta do p at contornar de
novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do p e cruza a
anterior. Termina na regio malolar.
Ligadura recorrente do p (7 cm)
Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o p.
Inicia-se na regio metatrsica, depois e a comear a meio da face
139
dorsal do p, executa-se uma srie de recorrentes, isto , a partir da

parte central, onde se faz a primeira passada, extremidade do
penso, seguindo-se uma direita e outra esquerda e assim
alternadamente at o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se
com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de incio a um
cruzado ascendente, para terminar a cobertura do p. Se for
necessrio cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas
circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e s depois
deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em
torno da perna.
Ligadura da perna (6 a 7 cm)
Ligadura destinada conteno de pensos da perna. Inicia-se na
regio supra-malolar, em seguida continua-se a progresso ao
longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inverses, seguidas
ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da
articulao do joelho, termina-se.
Cruzado anterior do joelho (7 cm)
Destina-se conteno de pensos no joelho e imobilizao da
articulao. Comea-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em
seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a
direita, at atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular,
para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa
perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais
ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, at cobrir
totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi
feita no primeiro oito do joelho.
Cruzado posterior do joelho (7 cm)
Utiliza-se a mesma tcnica da anterior, apenas com a diferena de
que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a regio popltea.
Esta ligadura executa-se com o doente em decbito lateral, de forma
que o membro inferior fique de lado.
140
Leque do joelho (7 a 8 cm)

Destina-se conteno de pensos no joelho e que permite
aumentar a mobilidade normal da articulao. Coloca-se o membro
em semi-flexo, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nvel da
rtula. Depois destas concludas, continuam a fazer-se circulares
que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da
articulao. Isto , por cada passada circular a ligadura afasta-se na
frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da
coxa e assim o nmero de vezes necessrias at cobrir o penso. O
afastamento s na parte anterior do joelho. Na regio popltea, as
passadas da ligadura sobrepem-se. Conclui-se na coxa.
Ligadura da coxa (10 a 12 cm)
Ligadura destinada conteno de pensos da coxa. Inicia-se em
torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma
espiral, cruzados ou inverses, continua-se a ligadura ao longo da
coxa at chegar raiz do membro, onde se termina.
Ligadura dos cotos de amputao (7 cm)
Ligadura destinada conteno dos pensos nos cotos dos membros
amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona
amputada. Seguidamente, iniciam-se uma srie de recorrentes,
sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro
lado a cobrir 2/3 da anterior, o nmero de vezes necessrio at que
fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes
seguram-se por meio de duas ou trs circulares em torno do
membro, a sobrepor as iniciais.
Quando a amputao feita na coxa, em zona alta, no tero mdio
ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no
sentido ascendente. Isto , depois de feitas as circulares terminais
da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal
ascendente crista ilaca do lado oposto ao membro que se liga,
contorna o dorso para descer ao longo da regio inguinal a cruzar a
141
passada precedente at atingir a face interna da coxa para fazer

uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes,
terminando em torno do abdmen, ao nvel das cristas ilacas.
REGISTOS
Reaco do doente;
Tipo e caractersticas da ferida
Lquido drenado e suas caractersticas;
Avaliao/evoluo da cicatrizao
Actualizao do plano de cuidados
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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CLCULO DE MEDICAO
Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente a
administrao de medicamentos. Para faz-lo correctamente, na dose
exacta, muitas vezes ele deve efectuar clculos matemticos, porque
142
nem sempre a dose prescrita corresponde contida no frasco. Os

clculos, todavia, no so muito complicados; quase sempre podem ser
feitos com base na regra de trs simples.
Clculo de medicao utilizando a regra de trs simples
Na regra de trs simples trabalha-se com trs elementos conhecidos, e a
partir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras prticas
podem-nos auxiliar no clculo, como demonstram os exemplos
1 e 2.
Exemplo 1:
O mdico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital
existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml.
Resoluo:
a) Crie a regra de trs dispondo os elementos da mesma natureza
sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume;
b) Utilize os trs elementos para criar a regra de trs e descubra o valor
da incgnita x. Para facilitar a criao, pode fazer a seguinte reflexo:
Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg sero equivalentes a x ml:
500mg = 2ml
150mg = x
Na regra de trs, a multiplicao dos seus opostos igualam-se entre si.
Assim, o oposto de 500 x e o oposto de 150 2, portanto:
(500) x (x) = (150) x (2)
500x = 300
Para se saber o valor de x necessrio isol-lo, ou seja, colocar todos
os valores numricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer
143
outro valor que acompanhe a incgnita (x), para o outro lado da

igualdade, o que vai gerar uma diviso. Assim:
x = 300 / 500
x = 0,6ml
Portanto, o doente deve receber uma aplicao de 0,6ml de Amicacina.
Exemplo 2:
Prescrio: 200mg de um antibitico EV de 6/6h.
Frasco disponvel no hospital: frasco em p de 1g.
Resoluo:
a) siga os mesmos passos do exemplo anterior;
b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar a
regra de trs; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama;
1grama = 1.000mg
Assim, temos:
1.000mg = 5 ml
200mg = x ml
(1.000) x (x) = 200 x 5
x = (200 x 5) / 1.000
x = 1 ml
Alguns exemplos de clculo de medicamentos:
Ampicilina
Apresentao: frasco-ampola de 1g
Prescrio mdica: administrar 250mg de Ampicilina
Resoluo: transformar grama em miligrama
1g = 1.000 mg
Diluindo-se em 4ml, teremos:
144
1.000 mg = 4 ml
250 mg = x
X = 1ml
Decadron
Apresentao: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml)
Prescrio mdica: administrar 0,8mg de Decadron EV
4 mg = 1 ml
0,8 mg = x
(4) x (x) = 0,8 x 1
x = 0,8 / 4
x = 0,2 ml
Penicilina Cristalizada
Apresentao: frasco-ampola de 5.000.000U
Prescrio mdica: 3.000.000U
Observao: a Penicilina de 5 milhes aumenta 2ml aps a diluio.
5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml)
3.000.000U = x
5.000.000. x = 3.000.000. 10
x = 30.000.000 / 5.000.000
x = 6ml
Permanganato de potssio (KMNO4)
Apresentao: comprimidos de 100mg
Prescrio mdica de KMNO4 a 1:40.000
Quantos ml de gua so necessrios para se obter a diluio prescrita?
145
1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de gua, ou

1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de gua.
Assim:
1.000mg = 40.000ml
100mg = x
x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litros
Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de gua,
obtm-se soluo de KMNO4 na concentrao 1: 40.000.
Heparina
Apresentao: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml)
Administrar 200U de Heparina EV.
1 ml = 5000 U
x ml = 200 U
(5.000) x (x) = (1) x (200)
x = 200 / 5.000
x = 0,04 ml
Clculo de gotejamento da infuso venosa
Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de
soluo glicosada a 5%.
possvel calcular o gotejamento de infuses venosas pelos seguintes
mtodos:
Mtodo A
1 passo - Calcular o n de gotas que existem no frasco de soluo,
lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com trs dados
conhecidos, possvel obter o que falta mediante a utilizao de regra
146
de trs simples:
1ml = 20 gotas
500ml = x
x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas
2 passo - Calcular quantos minutos h em 8 horas:
1h = 60 minutos
8h = x
x = 8 x 60 / 1
x = 480 minutos
Soluo glicosada a 5% significa que em cada 100ml de soluo existem
5 gramas de glicose.
3 passo - Calcular o nmero de gotas por minuto, com os dados
obtidos da seguinte forma:
10.000 gotas = 480 minutos
x = 1 minuto
x = 10.000 x 1/480
x = 21 gotas/minuto
Clculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min
NOTAS:
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
147
______________________________________________________
______________________________________________________
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NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE

DEFINIO
O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituio de sade
um procedimento fundamental na medida em que facilita a integrao
quer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relao
teraputica.
Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, tambm se
devero conhecer a histria dos doentes a admitir. Ainda que a maior
parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, no sejam
pessoas conhecidas, deve-se aceitar que h certas emoes e
expectativas que so praticamente universais, entre aqueles que so
admitidos. Compreender estas emoes e expectativas pode ajudar na
preparao do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente,
o primeiro contacto com um novo doente importante.
um processo importante para a construo da imagem da organizao
e contribui para a definio do grau de satisfao do doente e dos seus
familiares.
OBJECTIVOS
Admitir o doente e a sua famlia tornando esta uma experincia positiva
Integrar o doente no meio fsico que o rodeia
Prestar uma assistncia personalizada ao doente
Reunir condies para o internamento ser o mais curto possvel.
148
ACES DE ENFERMAGEM:

A recepo do doente deve ser sempre personalizada

O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo
processo

Verificar se a unidade do doente est preparada

Ajudar o doente na transferncia para a sua unidade

Apresentar-se a si e aos restantes elementos do servio e
respectivas funes

Orientar o doente dentro da sua unidade

Apresentar restantes doentes da enfermaria

Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama,
mesa de refeies (...);

Monitorizar sinais vitais

Monitorizar peso

Colher espcimes urgentes e envi-los ao laboratrio

Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela
instituio

Avaliao inicial de enfermagem requer uma colheita de
dados completa para ajudar a uma boa prestao de
cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da
histria de sade do doente e uma avaliao fsica objectiva

Fazer folha de plano de intervenes de Enfermagem

Explicar ao doente rotinas do servio tais como: Horrios de
visita, Horrios de refeies, Horrio de deitar e acordar,
Funcionamento das camas elctricas, das campainhas, e
televisor

Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua
independncia desde o incio da hospitalizao

Registar nome do doente na sua unidade

Atender sempre privacidade dos doentes

Dar informaes aos familiares e tranquiliz-los
149

Pedir dieta prescrita, mencionando o nmero de refeies

necessrias
Preencher folha de teraputica
Preencher o quadro com os dados do doente
Fazer notas de admisso
REGISTOS
Data / hora de admisso
Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido
Como que chegou ao servio (pelo seu p, cadeira de rodas ou
maca)
Tratamento do esplio
Informao sobre os dados no habituais
Ensino realizado
Tratamentos imediatos
Os enfermeiros dispem de uma posio privilegiada entre aqueles que
prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de
uma forma holstica e identificam todas as suas necessidades.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
150
NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM

DEFINIO
um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro,
com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com
as necessidades em cuidados de enfermagem.
OBJECTIVOS
Proporcionar informao ao doente/famlia
Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados.
Criar condies para um ambiente teraputico
Dar incio ao plano de tratamento e alta
Identificar problemas/necessidades do doente
INFORMAES GERAIS
uma tcnica executada pelo enfermeiro.
A avaliao feita no momento da admisso deve incluir:
A identificao do doente
Uma descrio geral focando os aspectos sociolgicos,

psicolgico, social e econmico;
Os antecedentes pessoais e familiares;
Um resumo da situao actual
Observaes consideradas importantes

Fonte de dados:
O doente
A famlia, vizinhos ou amigos
Outros registos j existentes (processo clnico do doente)

MATERIAL
Folha de admisso de Enfermagem
151
Material para avaliao de Sinais Vitais
Intervenes
Justificao
Proporcionar condies
Se o doente se puder
para um ambiente
deslocar, lev-lo para um local
teraputico.
isolado, para que a entrevista
decorra em ambiente privado, Identificar problemas e
necessidades do doente
sem interferncias.
Cumprimentar o doente e
famlia (se estiver presente).
Proceder sua apresentao
pessoal como enfermeiro/a
responsvel.
Explicar-lhe o objectivo da
entrevista.
Conduzir o dilogo de modo
informal pondo o doente
vontade.
Ouvir mais do que questionar.
Dar oportunidade ao doente
de expressar os seus
sentimentos, dvidas e
preocupaes.
Avaliar a situao emocional
do doente e, se necessrio
interromper a entrevista, mas
complet-la sempre que
possvel no mesmo turno.
152
Informar/esclarecer/ensinar,
sempre que considere
necessrio.
Estar atento comunicao
no verbal do doente (postura
corporal, expresso facial
procura ou fuga do contacto
visual etc.).
Completar a informao com
os dados obtidos na,
observao fsica do doente,
servindo-se do guio de
referncia para avaliao das
actividades de vida.
Registar os dados colhidos em
impresso prprio.
Agradecer ao doente/famlia a
informao e colaborao
obtidas.
Assinar e datar a folha de
avaliao inicial de
enfermagem.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
153
______________________________________________________
______________________________________________________
NORMA DE BANHO NO LEITO

DEFINIO
Consiste na lavagem de toda/parte da superfcie corporal de forma a
satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. uma
prtica de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a
poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de
toda a extenso corporal ou parte dela.
FINALIDADES
Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalizao.
Proporcionar o mximo de conforto ao doente.
Conservar a integridade cutnea.
Promover a prtica de hbitos higinicos.
OBJECTIVOS
Proporcionar higiene e conforto.
Estimular a circulao, a respirao cutnea e o exerccio.
Manter a integridade cutnea.
Fazer observao fsica do doente.
Favorecer/estimular a independncia do doente.
INFORMAES GERAIS
154
Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, podendo este ser

auxiliado por um auxiliar da aco mdica.
uma interveno autnoma de enfermagem que se constitui de
extrema importncia para o bem-estar fsico, psquico e social do doente.
um momento de relacionamento interpessoal nico, que ode e deve
promover a comunicao e empatia com o doente.
O horrio deve ser adequado, no s organizao de cada instituio
mas, sobretudo e primordialmente aos hbitos dos doentes.
A sua execuo dependente de uma consulta ao processo e plano de
cuidados no sentido de se identificar o nvel de dependncia do doente.
Devem verificar-se as condies ambientais da unidade: temperatura,
ventilao, iluminao...
Respeitar as preferncias e a privacidade do doente (mantendo-o
sempre coberto com um lenol, evitando exposies desnecessrias).
Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar.
Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rpidos
e firmas, mas suaves.
Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, comeando
das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a gua sempre que
necessrio.
Secar bem, dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas
cutneas e espaos interdigitais.
Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o
efeito.
TIPOS
Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extenso
corporal, com a ajuda e com o local onde so executados. Assim:
155
Segundo a extenso corporal:

Total
Parcial
Segundo a ajuda:
Total
Parcial
Segundo o local:
Na cama
No chuveiro
Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados:
Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.
AVALIAO INICIAL
Verificar indicaes e precaues especficas em relao ao

movimento e posicionamento.
Verificar entubaes e localizao dos cateteres I.V.
Avaliar a necessidade do banho.
Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda

apropriada.
Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos

(MPA) das articulaes, conforme apropriado.
Avaliar a capacidade para compreender instrues.
Perguntar quais as preferncias em produtos auxiliares de higiene

(por exemplo, sabo).
Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento.
Avaliar a temperatura e ventilao do quarto (ajuste se possvel);

feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar.
Lavar as mos antes de ir buscar a roupa.

156
Usar mecanismos corporais correctos.
PREPARAO da PESSOA e da UNIDADE
Explicar como que a pessoa pode ajudar.
Explicar a sequncia das actividades
Desimpedir a zona de trabalho.
Assegurar a privacidade.
Colocar o material necessrio na cadeira ao lado da cama ou na

mesa-de-cabeceira a uma altura confortvel.
Ajustar a cama a uma altura confortvel com as grades levantadas.
Posicionar o doente em decbito dorsal, salvo contra-indicao.

MATERIAL
Bacia para o banho
Sabo
Luvas
Carro de roupa limpa
Carro de roupa suja
3 Toalhetes ou esponjas
1 Toalha de rosto
1 Toalha de banho
Camisa ou pijama
Produtos auxiliares de higiene (sabo, p de talco, desodorizante,

loo da pele)
Intervenes
Justificao
Remover a roupa de cima da
cama. Cobrir a pessoa com o
Usar o lenol de cima para

cobrir se no houver lenol de
157
lenol de banho.
Desentalar a roupa de
cima da cama nos ps;
Remover a colcha e
cobertores;
Colocar uma das
extremidades do lenol de
banho nos ombros da
pessoa. Se possvel pedir
ao doente para o fixar no
lugar, enquanto retira o
lenol;
Agarrar na parte superior
do lenol por baixo do
lenol de banho e traze-lo
at aos ps.
Uma vez aos ps da
cama dobre o lenol em
trouxa. Colocar no saco
da lavandaria.
banho.
Mantm seca a roupa para
substituio.
O lenol de banho
providencia calor e
privacidade.
Mantm a pessoa coberta

enquanto se retira o lenol.
Posicionar a pessoa perto da Evitar o afastamento

beira da cama mais prximos
desnecessrio.
de ns.
Remover a camisa ou pijama Se o doente tem cateter I.V,
enquanto se mantm o doente
retirar primeiro a camisa do
coberto.
brao sem soro. Depois segurar
na garrafa de soro e fazer
deslizar a camisa pelo sistema
at passar. Voltar a suspender
e verificar o ritmo de perfuso.
Colocar a mesa-de-cabeceira Evita a toro e a extenso.
ou a cadeira em local
158
facilmente alcanvel e
posicionar a bacia e o
recipiente com sabo.
Retirar a almofada se o estado A remoo da almofada
do doente o permitir.
simplifica a lavagem dos
ouvidos e pescoo.
Colocar a toalha de banho
Evita molhar a cama.
debaixo da cabea.
Colocar as grades da cama
Encher a bacia de banho at
para cima, se for necessrio
um tero ou metade com gua
para a segurana, enquanto
quente temperatura de 43 a
se vai buscar gua para o
46 C.
banho.
Lavar, passar por gua e
Encorajar a auto-ajuda
secar a cara e pescoo.
apropriada.

Examinar os olhos. Usar um

Lavar em torno dos olhos
sem sabo. Com o toalhete
lado diferente da luva para
cada olho.
em luva, colocar o dedo
indicador no canto interno.
Lavar da regio exterior para
a interior.

Observar se h erupes da

secar a testa, o rosto e
pele, secrees do nariz
volta da boca.
(registar cor), ou lbios
ressequidos. Se os lbios tm
secrees secas devem ser
humedecidos para no
traumatizar.

Um s movimento suave

Com a toalha enrolada na
chega para lavar a parte
mo lavar, passar por gua
anterior e posterior da orelha.
e secar as orelhas. Colocar
Observar se h secrees do
dois dedos na parte anterior
ouvido. Registar o estado da
externa da orelha e o
159
polegar na regio posterior

desta.

Lavar a parte anterior e

posterior do pescoo, se
necessrio levantar a
pessoa para lavar a regio
posterior. Passar por gua e
secar.
Retirar a toalha de banho
debaixo da cabea.
secar os membros superiores.

ao comprimento debaixo de
um dos membros, bem
acima da axila.

Segurar no pulso e levantar
o membro superior.
Usar o toalhete em luva para
lavar e passar por gua o
membro superior. Usar
movimentos longos e firmes
na direco do ombro e
menos fortes na direco da
mo. Lavar a axila.
secar as mos.

Lave sem toalhete em luva.
pele.
Observar se h erupes da
pele, caspa no couro
cabeludo e gnglios linfticos
aumentados de volume.
Evitar molhar a cama.
Facilita a observao e a
amplitude de movimentos.
A firmeza provoca frico que
remove a sujidade e estimula
a circulao.
Se esta com administrao I.V

no exercer presso nas veias
nem no local insero.
Para limpar ou cortar as unhas,
humedecer previamente estas.

Avaliar a circulao atravs
da observao da
temperatura das mos e
colorao das mesmas e das
unhas.
160
D suporte na articulao do
pulso.

Coloque as mos em gua,
com uma toalha de banho
debaixo da bacia. Lave com
um toalhete, dando
pancadas firmes com a
ponta dos dedos na mo.
Lavar e secar todos os lados
de cada dedo fazendo
movimentos com todas as
suas articulaes.
secar o peito.

sobre o peito e puxar o
lenol de banho para baixo
at ao umbigo.

Levantar e afastar do peito
um canto da toalha. Com a
outra mo enrolada no
toalhete, lavar o peito
usando movimentos firmes e
longos. Colocar novamente
a toalha sobre o peito no
intervalo entre lavar, passar
por gua e secar.

secar o abdmen.

Dobrar o lenol de banho
para baixo at regio
pbica. Enrole os lados
Proporciona calor e mantm

privacidade.
Permite a visualizao da
rea que est a ser lavada
enquanto o resto do peito
permanece coberto. Mantm
privacidade e calor. Avaliar o
estado do tecido mamrio, da
pele debaixo dos seios e dos
mamilos. Avaliar a respirao.
Fazer ensino sobre autoexame da mama se possvel.
Avaliar se h distenso
abdominal.
161
volta da anca.
Colocar a toalha de banho,
ao comprimento ou
atravessada, sobre o
abdmen.

Levantar a toalha de banho
para cima com uma mo.
Lavar o abdmen com a
outra mo, envolvida num
toalhete. Lavar de um lado
ao outro, usando
movimentos longos e firmes.

No intervalo entre lavar e
passar por gua, puxar a
toalha de banho sobre o
abdmen.

Secar o abdmen com a
toalha de banho.

f) Remover a toalha de
banho e recolocar o lenol
de banho at altura dos
ombros.
secar os membros inferiores,
expondo um de cada vez.

Comear pelo membro mais
afastado e cobrir.

Posicionar com segurana a
bacia de banho, perto do p
a ser lavado.

Colocar o brao e forma a
suportar a barriga da perna
da pessoa; segurar pelo
Numa mulher colocar a toalha

de cara sobre o peito e a
toalha de banho sobre o
abdmen.
Dar especial ateno
limpeza do umbigo e s
pregas do abdmen.
Mantm privacidade.
Evitar que se entorne a gua.
Segurar no membro desta

forma d suporte s
articulaes. A toalha evita
162

calcanhar; dobrar a perna

pelo joelho e levantar
lentamente, deslizando em
seguida a toalha de banho
ao cumprimento debaixo
deste.
Continuando a suportar a
perna e o p, com a mo
livre, deslizara bacia de
banho para debaixo do p
elevado. Colocar o p
firmemente apoiado no
fundo da bacia.
Com o toalhete roda da
mo, usar movimentos
longos e firmes para lavar e
secar o membro inferior.
Abrir o toalhete e usar
toques firmes para lavar o
p.
Cobrir e lavar o outro
membro da mesma forma
que nos passos anteriores.
Usar gua limpa para os

cuidados perineais. Lavar,
passar por gua e secar a
regio perineal.
que a cama fique molhada.
Controla os movimentos do
membro inferior; Posicionar o
p de forma a no exercer
presso na barriga da perna
no bordo da bacia.
Ajuda o retorno venoso.
Lavar e secar
cuidadosamente entre os
dedos para evitar lacerar a
pele. Limpar e cortar as unhas
se necessrio.

Avaliar a sensibilidade,
circulao, fora muscular
mobilidade em cada membro.
Mobilizar se no houver
contra-indicao.
Para segurana elevar as
grades da cama enquanto se
vai buscar gua nova. Verificar
a temperatura desta. Ajudar nos
cuidados perineais se
necessrio. Este passo
completa o banho da parte
anterior do corpo.
163
Mudar de gua e de toalhete.
Aps lavar a zona perineal

necessria gua e toalhetes
limpos.
Os cuidados s costas so
especialmente importantes nos
secar as costas.
doentes com a mobilidade
reduzida.

Volte a pessoa para o

Torna acessvel a parte
posterior do corpo e mantm
decbito lateral, mantendo-a
o corpo quente.
coberta.

Cubra a pessoa, retirando a
Diminui a exposio. Avaliar a
pele, circulao e tenso
coberta das costas, desde
muscular.
os ombros at s coxas e
cobrindo-as com o lenol de
banho, no sentido do
comprimento.
Proporcionar calor e

Use a mo livre para afastar
a toalha das costas. Com a
privacidade.
outra mo envolta no
toalhete, lave as costas com
movimentos contnuos,
longos e firmes. Lave desde
a parte posterior do pescoo
at s ndegas, evitando a
regio perianal.
Lave, passe por gua e seque A regio perianal a mais suja
a regio perianal.
e deve ser lavada no fim, para
evitar o transporte de bactrias
para as zonas mais limpas das
costas.
Dar agora a massagem nas
Pode ser prefervel realizar a
massagem nas costas em
costas, nesta ocasio, ou
164
depois da cama
completamente feita.
decbito ventral.
ACTIVIDADES FINAIS
Se ainda no foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal
(desodorizante, p de talco, loo). Ajudar a vestir roupa lavada.
Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurana, restituir a
campainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama.
As intervenes finais incluem o seguinte:
Posicionar a pessoa numa posio confortvel e alinhada
Remover os artigos desnecessrios
Deixar os artigos necessrios (lenos de papel, saco de papel

para o lixo, gua) ao alcance da pessoa
Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observao de

algo anormal. Por exemplo, leses cutneas perda de
continuidade da pele, perda de fora muscular, sensibilidade
anormal, extremidades frias e dificuldade respiratria na
mudana de posio
Registe no plano de cuidados se o discurso coerente, a

capacidade para o auto-cuidado e as preferncias individuais.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
165
______________________________________________________
______________________________________________________
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE

DEFINIO
Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bemestar, bem como, da permeabilidade das vias areas do doente
inconsciente.
INFORMAES GERAIS
uma tcnica executada pelo enfermeiro
A higiene oral destes doentes deve ser feita de manh, durante o banho
e tarde aquando da execuo dos cuidados da tarde. No entanto,
aconselhvel faze-la sempre que se justifique.
O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada
indivduo
Deve ser colocado creme emoliente ou leo, a fim de prevenir a
formao de fissuras nos lbios. Usar o mesmo produto nas situaes
em que se verifique a formao de crostas.
MATERIAL
Pasta dentfrica
Elixir da mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Cuvete riniforme
Esptulas montadas com compressa ou escova de dentes
Compressas
Toalha
166
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Luvas de ltex
Saco de sujos
Intervenes
Justificao
Providenciar a preparao e
transporte de material para
junto do doente
Lavar as mos
Explicar o procedimento ao
doente
Elevar a cabeceira da cama
(se no houver contraindicao)
Voltar a cabea do doente
para o lado do enfermeiro
Colocar a toalha sobre o
trax do doente (sob o
queixo)
Usar esptula montada ou
escova com pasta dentfrica
e proceder lavagem dos
dentes da raiz para a coroa
em movimentos circulares
Embeber outra esptula em
gua e elixir e limpar as
gengivas, a lngua e face
interna da boca
Economizar tempo
Prevenir contaminao
Estimular o doente
Facilitar a execuo da tcnica
Facilitar a execuo e evitar o

risco de aspirao da soluo
Proporcionar conforto
Desagregar secrees
acumuladas na cavidade oral
167
Aspirar a boca do doente em

simultneo com os cuidados
referidos nos itens 7 e 8
Secar a cara do doente com
toalha
Reinstalar o doente
Providenciar a recolha e
lavagem do material
Lavar as mos
Prevenir a aspirao para a

rvore traqueobrnquica do
contedo da cavidade oral
Manter a unidade arrumada
Prevenir infeco
REGISTOS
Data e hora
Reaco do doente
Alteraes observadas
Caractersticas das secrees
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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168
NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA

DEFINIO
Permite a mudana de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O
objectivo proporcionar uma cama confortvel e limpa.
FUNDAMENTAO
Uma cama limpa, fresca e confortvel muito importante para as pessoas
que tm de passar muito tempo nela. Uma cama confortvel fisicamente
relaxante e prevenir serias complicaes. Se no for dada a devida
ateno cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como:
Irritao da pele devida aos corantes e branqueadores da

roupa;
Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lenis,

especialmente nas costuras;
lceras de presso por estar deitado em lenis enrugados;
Irritao da pele e desconforto devido a lenis hmidos.

A avaliao de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na
cama ou pode levantar-se enquanto a roupa mudada. Algumas pessoas
devem permanecer na cama porque esto com restries da mobilidade,
ou por vezes, h indicao para estar em repouso na cama. Nestes casos
a cama tem que ser mudada estando ocupada.
Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras,
doena vascular perifrica ou problemas ortopdicos. Quando um doente
tem uma traco, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentes
com queimaduras so necessrios lenis esterilizados. Deve-se evitar
sacudir os lenis para diminuir a propagao de bactrias.
169
OBJECTIVOS
Promover conforto do doente;
Prevenir complicaes resultantes da imobilidade.
AVALIAO INICIAL
Verificar se h roupa disponvel na unidade.
Tomar nota da roupa limpa necessria.
Identificar os artigos especiais necessrios (Cobertor extra).
Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender

as orientaes.
Avaliar as necessidades de ajuda suplementar.

PREPARAO da PESSOA e da UNIDADE
Explicar como que a pessoa pode ajudar.
Explicar a sequncia das actividades
Afastar da cama a moblia.
Assegurar a privacidade.
Retirar a campainha se estiver presa roupa da cama.
Colocar ao alcance da mo a roupa limpa e o saco para a roupa

suja.
Baixar as grades da cama.
Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho.
MATERIAL
Lavar as mos antes de ir buscar a roupa.
Fronha da almofada.
Colcha (se necessrio).
Cobertor (se necessrio).
Lenol de cima.
170
Resguardo.
Lenol de baixo.
Protector de colcho (se necessrio).
Toalha de banho.
Saco de roupa suja.
Cesto da roupa.
Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa.
Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).
Intervenes
Justificao
Remover a roupa de cima.
Desentalar a roupa de cima.
Baixar a grade do seu lado.
Permite um melhor acesso
Remover a colcha e cobertor
ao doente.
e dobrar separadamente.
Deixar o lenol de cima
Mantm a privacidade e
sobre a pessoa ou se o
calor.
retirar cobrir com a toalha de
banho.
Empurrar o colcho para a
O colcho tem tendncia
cabeceira da cama se
para deslizar para baixo
necessrio. Requer duas
quando a cabeceira est
pessoas.
levantada.
Obter ajuda do doente.
Agarrar o colcho pelas asas
ou lados laterais. Pedir ao
doente para agarrar a
cabeceira da cama e referir
171
quando deve fazer fora.

Com as pernas afastadas,
Usar os msculos das
transportar o peso do corpo
pernas como fora motriz
de uma perna para a outra,
poupa energia e previne
dobrando os joelhos, ao
lombalgias de esforo.
mesmo tempo que puxa o
colcho para cima, no
momento em que contar at
trs.
Posicionar o doente no lado
Proporciona espao para
mais afastado da cama, em
colocar a roupa lavada. O
decbito lateral com as costas
doente deve utilizar a grade
voltadas para si. Reposicionar a
da cama para se voltar.
almofada debaixo da cabea.
Preparar a base da cama.
Desentalar o lenol debaixo
mais eficiente
do seu lado da cama,
completar um lado da
movendo-se da cabea para
cama antes de comear o
os ps.
outro.
Dobrar, a todo o
Proporciona uma rea de
comprimento, a roupa
trabalho maior e maior
debaixo (resguardo, lenol),
conforto quando a pessoa
to perto da pessoa quanto
mais tarde rolar de costas
possvel
sobre a roupa.
Fazer a base de um dos lados
da cama.
Ajustar o lenol debaixo ao
colcho do lado dos ps da
cama. Manter a parte central
dobrada, no meio do
colcho. Abrir o lenol a todo
172
o comprimento. Dobrar em
pregas planas no meio da
cama
Entalar os cantos do lenol
debaixo, em caixa, do lado
da cabeceira da cama
Colocar resguardo se
necessrio.
Ajude a pessoa a rolar para o
lado voltado para si.
Subir a grade da cama.
Segurana e proteco.
Mude a cadeira com o resto da Poupa tempo e energia.
roupa lavada, para o outro lado
da cama, ao alcance fcil.
Fazer o outro lado da cama.
Esticar o lenol e o
resguardo.
Enrolar a roupa suja e
colocar aos ps da cama.
Esticar a roupa dobrada em
Verificar se no ficam
pregas ate a borda da cama.
objectos juntos com a
Colocar a pessoa em
roupa suja.
decbito dorsal.
Reposicionar a almofada.
Seguir os mesmos passos
descritos anteriormente.
Colocar a roupa de cima.
Colocar o lenol de cima
Deixar roupa suficiente
dobrado, com a dobra central
para fazer uma dobra
ao meio da cama. Abrir da
altura dos ombros. Parte
cabea para os ps. Depois
mais macia voltada para o
173
desdobrar sobre a pessoa.

doente.
Pedir a pessoa para segurar
Impede que a pessoa
a parte superior do lenol ou
fique exposta.
entala-lo debaixo dos
ombros.
Agarrar o lenol e toalha de
Mantm privacidade.
banho sujos e fazer
escorregar ate aos ps da
cama, ao mesmo tempo que
se faz escorregar o lenol
lavado.
Colocar o cobertor dobrado
sobre a parte mdia do peito
da pessoa. Abra-o sobre ela
de um lado ao outro e depois
da cabea aos ps.
Colocar a colcha da mesma
Deixar colcha suficiente
forma descrita com o
para cobrir os ombros.
cobertor.
Entalar a roupa de cima
Entalar as trs camadas
debaixo do colcho. Pedir ao
de roupa ao mesmo
doente par realizar a
tempo. A roupa em cima
dorsiflexo antes de entalar
muito apertada pode
a roupa de cima. Fazer os
causar a queda do p.
cantos s trs camadas de
roupa ao mesmo tempo.
Levantar as grades da cama.
Mudar-se para o outro lado,
baixar a grade e realizar o
canto como anteriormente.
Se necessrio levantar a
Proporciona conforto
174
cabeceira da cama.
Mudar a fronha da almofada.
Retirar a fronha suja e
colocar no saco de roupa
suja.
Colocar a fronha limpa
Ajuste a cama como for
necessrio.
enquanto muda a fronha da

almofada.
Promove o conforto e a
segurana.
ACTIVIDADES FINAIS
Colocar a campainha no local.

Levantar as grades da cama como necessrio.
Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeies ao alcance
da pessoa.
Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a
politica da instituio para este caso.
Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
175
NORMA DE POSICIONAMENTOS
DEFINIO
Posicionamentos so posturas em que se coloca o doente, quando este
no tem capacidade para mudar de decbito sozinho e/ou quando a sua
situao clnica no o permite. um conjunto de aces que visam
promover o conforto, prevenir posies viciosas e leses cutneas.
OBJECTIVOS
Promover conforto;
Prevenir posies viciosas;
Prevenir leses cutneas.

INFORMAES GERAIS
Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horrio

de acordo com a situao clnica do doente e com o programa
estabelecido.
Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a

tolerncia e sensibilidade cutnea do doente, sendo necessrio
vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o
aparecimento de rubor persistente.
Pode ser necessrio diminuir o tempo de permanncia nalgumas

posies e aumentar outras, de acordo com as actividades
programadas ao longo do dia.
Os perodos de permanncia devem ser alargados, se possvel, no

perodo nocturno e encurtados no perodo diurno.
O risco de aparecimento de complicaes da imobilidade, varia de

doente para doente, e depende essencialmente do tempo de
permanncia do leito e do grau de actividade do doente, quando
acamado.
176
Os principais factores de risco, para o aparecimento de

complicaes da imobilidade so:
Idade> a 65 anos;
Alteraes do estado de conscincia;
Alteraes da sensibilidade;
Desnutrio;
Obesidade;
Hbitos tabagicos e/ou alcolicos;
Patologia respiratria antecedente;
Alteraes hemodinamica.
A alternncia de decbitos o meio, por excelncia, de preveno
de lceras de presso ao doente acamado.
Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo
centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortvel.
Considera-se os seguintes posicionamentos:
DD decbito dorsal;
DL decbito lateral esquerdo e direito;
DSD decbito semi dorsal esquerdo e direito;
DV decbito ventral;
DSV decbito semi ventral esquerdo e direito.
Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar
as deslocaes do doente.
As mudanas de posies devem obedecer a um plano regular:
DD DLD DSDD DLE DSDE
Os doentes hemiplgicos, quando posicionados em decbito lateral,
devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as
condies pulmonares, cardacas e esquelticas o permitam.
Nos decbitos ventral e semi-ventral mantm-se a extenso
completa da anca e alivia-se a presso sobre as proeminncias
sseas posteriores. Estes decbitos so benficos no tratamento de
leses nas regies dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares.
177
Devem usar-se materiais de preveno de lceras de presso, tais

como colcho presso alterna, proteco calcanhar ou cotovelo,
entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais
eficaz se o doente no for mudado de posio regularmente.
essencial manter boas condies de higiene, do doente e da
roupa da cama, bem como uma nutrio e hidratao adequadas.
As substncias que mantm a pele hidratada e com um bom grau de
elasticidade so benficas e devem ser usadas em massagem,
principalmente nas zonas de proeminncia ssea.
Quando surge uma zona de rubor, esta no deve ser massajada de
forma intempestiva, pois j existe leso dos tecidos. Deve massajarse volta, de modo a fazer uma melhor irrigao da zona, sem a
pressionar.
Os calcanhares so uma das zonas mais susceptveis de formao
de lcera de presso. Est correcto o uso de protectores de
calcanhar desde que sejam facilmente removveis para permitir a
massagem e a visualizao de controlo.
As almofadas em forma de coroa circular esto aconselhadas em
casos de cirurgia ao perneo ou hemorridas, no sendo
aconselhadas na preveno de lceras de presso.
MATERIAL
Almofadas de textura moldvel e de tamanhos adequados ao

posicionamento pretendido.
Rolo para manter a curvatura popliteia.
Rolo para manter calcanhares elevados.
Rolo para as mos.
Suporte de ps.
Material de preveno de lceras de presso.
178
Decbito Dorsal
o o decbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que
o doente prefere.
o de todos os decbitos, aquele que apresenta maior
risco, porque se exerce uma grande presso na regio
sacro-coccgea, calcanhares e regio occipital.
o Membros inferiores:

Posio neutra

Joelhos e anca em extenso mantendo
curvatura popliteia

Apoio total da superfcie plantar (suporte de
ps), para prevenir p equino

Calcanhares sem apoio na superfcie da cama
o Membros superiores:

Devem ser posicionados dentro da amplitude
de mobilizao indolor ou no resistvel
Posio 1
o Ombro abduzido a 90 e
com ligeira rotao
interna
o Cotovelo a 90
o Antebrao parcialmente
pronado
Posio 2
o Ombro abduzido a
menos de 90 (grau
compatvel com
conforto)
o Cotovelo a 90
o Antebrao pronado
179
Posio 3
o Ombro em ligeira
abduo
o Cotovelo em extenso
o Antebrao supinado
Punho e mo
Punho em extenso
Flexo parcial das articulaes

falangianas e
metacarpofalangianas
Abduo do polegar em oponncia

com ligeira flexo na articulao
interfalangiana (rolo de mo)
Decbito Lateral
o normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir
desconforto, sobretudo a nvel do ombro, do lado do
decbito.
o No utilizar em doentes ventilados, porque diminui a
capacidade ventilatria.

Membros inferiores
Flexo da anca e joelho do membro

inferior contrario do decbito, sem
contacto com o MI do lado do
decbito (almofada)

Membros superiores
Rotao externa e extenso parcial

do MS do lado do decbito
Abduo do ombro do lado do

decbito
180
Flexo do MS do lado contrario ao

decbito, sem contacto com o trax
Vigiar zonas de maior risco:

Malolos

Trocanter

Lbulo da orelha
Decbito Semi Dorsal

o ideal para preveno de lceras de presso, por manter
livres de apoio, as principais reas de proeminncia
ssea.
o Vigiar as zonas de maior risco:

Malolos

Lbulo da orelha
Decbito Ventral e Semi Ventral

o Destinam-se sobretudo a aliviar a presso nas zonas
sacro-coccgea, occipital e calcanhares.

Membros inferiores
Anca e joelho em extenso
Ps com ligeira elevao (rolo sob

a parte anterior do tornozelo)

Membros superiores
Ligeira abduo
Extenso do cotovelo
Extenso e supinao do punho
Flexo dos dedos (rolo de mo)

o Vigiar as zonas de maior risco na posio ventral:

Lbulo da orelha

Grelha costal

Regio esternal
181

Cristas ilacas

Dorso do p
Vigiar as zonas de maior risco na posio semi-ventral:

Lbulo da orelha

Ombro

Crista ilaca

Malolos
REGISTOS
Procedimento (data e hora)
Programa de posicionamentos
Reaces do doente
Caractersticas das zonas de isco
Complicaes
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
182
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE

DEFINIO
um conjunto de aces que visam treinar o equilbrio, preparar o treino
da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicaes da
imobilidade.
OBJECTIVOS
Treinar o equilbrio.
Preparar o treino da marcha.
Incentivar o auto-cuidado.
Prevenir as complicaes da imobilidade.
INFORMAES GERAIS
Esta uma tcnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros,

um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (aps ensino).
O horrio de acordo com a situao clnica do doente, segundo

indicao mdica ou das preferncias do doente.
O levante o mtodo pelo qual se passa o doente da posio

horizontal para a posio vertical.
O levante est contra-indicado em situaes de factura, como, psoperatrio imediato, hipotenso severa, acidente vascular cerebral
em fase aguda e outras.
O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em

situaes de imobilidade no leito por perodos superiores a uma
semana.
Deve colocar-se o doente em posio de Fowler, durante 30 a 60

minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotenso
ortosttica.
183
A hipotenso ortosttica uma complicao frequente quando se

efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a presso
arterial e frequncia cardaca, com o doente deitado, sentado na
beira da cama e finalmente aps o levante.
O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente
hipotenso ou referir mal-estar ou tonturas.
Quando o doente no consegue colaborar ou muito obeso, o
levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa pode ser efectuada recorrendo utilizao do elevador
hidrulico.
MATERIAL
Sof ou cadeira de rodas, coberto com lenol ou resguardo e

com uma almofada para apoio da regio dorsal.
Elevador hidrulico, se necessrio.

Levante, sem colaborao do doente:
Intervenes
Justificao
Prevenir infeces cruzadas.
das mos.
Identificar o doente.
Evitar erros.
Explicar ao doente todos os
Diminuir ansiedade e obter
procedimentos.
colaborao.
Preparar o sof ou cadeira
Economizar tempo.
rodas e coloc-lo em posio
adequada.
Avaliar TA e FC.
Avaliar estado hemodinmico e
obter valores referencia.
Afastar a cama de modo a que Facilitar a execuo do
184
um enfermeiro passe por trs.

Colocar a cadeira de rodas ou
sof paralelo cama.
Sentar o doente na beira da
cama.
Avaliar a TA e FC.
Levantar o doente.
Cobrir os membros inferiores
com um cobertor ou resguardo.
Avaliar a TA e FC.
Proceder lavagem
higinica das mos.
procedimento.
Facilitar procedimento.
Prevenir hipotenso.
Reavaliar estado
hemodinmico.
Dar continuidade ao
procedimento.
Proporcionar conforto.
Prevenir infeces cruzadas.
Levante, com a colaborao do doente

Intervenes
Justificao
Proceder lavagem higinica das Prevenir infeces cruzadas.
mos.
Evitar erros.
Identificar o doente.
Explicar ao doente todos os
Diminuir ansiedade e obter
procedimentos.
colaborao.
Preparar o sof ou cadeira rodas Economizar tempo.
e coloc-lo em posio
adequada.
Avaliar TA e FC.
Avaliar estado hemodinmico
e obter valores referencia.
Facilitar a execuo do
Ajudar o doente a rolar para o
procedimento.
decbito lateral.
Ajudar o doente a efectuar um
movimento pendular, em que, ao
185
mesmo tempo que deixa cair os

MI para fora da cama, impulsiona
com os braos.
Manter o doente sentado na beira Prevenir hipotenso.
da cama alguns momentos, antes
de se pr de p.
Avaliar a TA e FC.
Reavaliar estado
hemodinmico.
Diminuir a ansiedade e obter
procedimento necessrio para se
colaborao.
levantar e passar para o sof ou
cadeira de rodas.
Colocar-se de frente para o
Prevenir acidentes (quedas).
doente e bloquear-lhe os joelhos
com os seus prprios joelhos.
Pedir ao doente que se apoie nos Impedir leses acidentais.
braos ou ombros do enfermeiro.
Pedir ao doente que d um
impulso para se levantar,
comeando por inclinar o corpo
para a frente.
Ajudar o doente a sentar-se no
Dar continuidade ao
sof ou cadeira de rodas.
procedimento.
Cobrir os membros inferiores, se Proporcionar conforto.
necessrio.
Avaliar a TA e FC.
Reavaliar estado
hemodinmico.
Proceder lavagem higinica das 17. Prevenir infeces
mos.
cruzadas.
186
REGISTOS
Plano de levante.
Tempo de permanncia no sof ou cadeira de rodas.
Colaborao do doente.
Reaces do doente.
TA e FC (antes, durante e aps o levante).
Complicaes
NOTAS:
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NORMA DE COLHEITA DE FEZES

DEFINIO
Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a
realizao de exames de diagnstico.
OBJECTIVOS
187
INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
O doente.
MATERIAL
Aparadeira
Frasco de fezes esterilizado
Papel higinico
TCNICAS COLHEITA
Existem vrios tipos de anlises que se podem realizar s fezes,
coproculturas, exame parasitolgico e pesquisa de sangue oculto.
Intervenes
das mos;
doente;
procedimento;
Justificao
Evitar erros;
Economizar tempo;

188
Isolar o doente,
doente;
Providenciar uma
arrastadeira esterilizada, caso
sejam coproculturas.
Abrir o frasco e colher com
esptula esterilizada uma
poro (5 a 10gr) de fezes da
poro central.
requisio;
Arejar o quarto ou enfermaria;
equipamento;
das mos;
registos.
Proporcionar conforto e facilitar
a execuo do procedimento,
doente;
Cumprir norma;
Evitar erros;
Eliminar odores;
ambiente;
REGISTOS

Data e hora da colheita;

Caractersticas da dejeco.
189
NOTAS:
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA

DEFINIO
Consiste na recolha de substncias orgnicas com uma zaragatoa para a
realizao de exames complementares de diagnstico.
OBJECTIVOS
INFORMAES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
MATERIAL
Zaragatoa.
190
Intervenes
Justificao
Evitar erros;
Proceder lavagem higinica Prevenir infeces cruzadas;
das mos;
Economizar tempo;
doente;
procedimento;
Isolar o doente,
doente;
Abrir a zaragatoa,
Cumprir norma;
respeitando tcnica
assptica, e colher o produto
biolgico.
Cumprir norma.
Fechar a zaragatoa.
Evitar erros;
requisio;
ambiente;
equipamento;
Proceder lavagem higinica Prevenir infeco cruzada;
das mos;
registos.
191
REGISTOS

Data e hora da colheita
NOTAS:
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______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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______________________________________________________
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______________________________________________________
NORMA DE LAVAGEM DAS MOS

DEFINIO
Aco de molhar as mos, ensabo-las, enxagu-las e sec-las para
eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos.
Distinguem-se trs tcnicas de lavagem das mos: lavagem higinica,
assptica e cirrgica.
A escolha faz-se em funo dos riscos infecciosos para a pessoa doente
ou para o profissional.
Infeco nosocomial: Infeco que ocorre como consequncia dum
internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo
manifestar-se durante o tratamento ou aps a alta
192
Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que so

frequentemente encontrados na pele. Ex. bactrias gram-positivas
(estafilococos coagulase-negativa).
Flora microbiana transitria: conjunto de microrganismos que podem
ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente
hostil, pelo que a sua colonizao transitria. Ex. bactrias gramnegativas (E. Coli) e estreptococus.
Lavagem assptica: Proceder lavagem de mos, mas utilizando um
sabo anti-sptico. Lavar as mos durante um minuto.
Desinfeco higinica: Aplicar soluo aquosa com lcool sobre as
mos limpas e secas. Espalhar a soluo por frico em toda a zona
(durante 50 segundos) at evaporao espontnea do produto em contacto com o ar.
OBJECTIVOS
Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitria

Eliminar a flora transitria atravs da desinfeco
Eliminar a totalidade da flora transitria e reduzir a flora residente
com a lavagem assptica
Eliminar a totalidade da flora transitria e uma grande parte da flora
residente atravs da lavagem cirrgica
Impedir que as mos sejam uma fonte de transmisso de infeco
193
INFORMAES GERAIS
Lavagem higinica
Realiza-se:
Quando chega ou abandona o local de trabalho, aps a

realizao de necessidades fisiolgicas pessoais
Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e

esterilizados, preparar e administrar teraputica
Antes e depois: manusear alimentos, do contacto fsico com a
pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com
local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa
da cama.
Desinfeco higinica: o complemento de uma lavagem higinica das

mos ou entre duas lavagens das mos ou aps a remoo de luvas.
Lavagem assptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo:
colocao de um cateter venoso perifrico, colocao de uma algalia,
realizao de um penso. Aps prestao de cuidados a pessoa
infectada. Antes e aps toda a prestao de cuidados a uma pessoa submetida a isolamento.
Lavagem cirrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que
necessita de uma assepsia rigorosa: interveno cirrgica; colocao de
um cateter central, dreno pleural; puno lombar.
194
MATERIAL
Lavagem higinica
Lavatrio
Torneira de pedal, manpulo ou fotoelectrica
Sabo lquido bacteriosttico (sabo neutro) accionado por

manpulo ou dosmetro
Toalhetes descartvel
Recipiente para toalhetes

Desinfeco higinica
Soluo aquosa com lcool.

Lavagem assptica
Sabo anti-sptico de largo espectro ou sabo bacteriosttico

e anti-sptico alcolico.
Toalhetes descartveis
Lavagem cirrgica
Sabo anti-sptico ou sabo anti-sptico
gua bacteriologicamente pura.
Toalhetes esterilizados.
Recipiente para toalhetes

PREPARAO
As mos que cuidam tm que:
Estar ntegras e limpas
Sem anis e sem pulseiras
Com unhas curtas, limpas e sem verniz
Sem creme
195
Intervenes
Justificao
Molhar as mos e os
Diminuir a irritao da pele,
antebraos com gua tpida.
formar espuma
Verter uma dose de sabo
Reduzir microrganismos.
bacteriosttico na palma da
mo pressionando com o
cotovelo o doseador do
reservatrio de sabo
Espalhar o sabo sobre as
Arrastar os microrganismos
mos e os antebraos, fazer
para que sejam eliminados
espuma esfregando durante 50
segundos, insistindo sobre os
espaos interdigitais, o dorso
da mo e o bordo cubital.
Enxaguar abundantemente,
Remover microrganismos e
partindo das mos para os
resduos de sabo que podem
cotovelos. As mos situam-se
secar a pele
sempre acima dos cotovelos.
Secar cuidadosamente sem
Evitar infeco nosocomial.
esfregar, comeando das mos
para os cotovelos, com a ajuda
de uma toalha de mos
diferente para cada mo.
Fechar a torneira com a ltima Evitar contaminao
toalha de mos utilizada.
Deitar fora as toalhas de mos
no saco do lixo sem tocar na
tampa deste.
Prevenir contaminao
196
NOTAS:
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NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS

DEFINIO
Limpeza remover o p visvel, sujidade e outros materiais estranhos
Desinfeco matar ou destruir a maior parte de microorganismos
patognicos
OBJECTIVOS
Prevenir a transmisso de microrganismos atravs das mos.
INFORMAES GERAIS
Todos os procedimentos que necessitam da manuteno da esterilidade
do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas
esterilizadas.
Para evitar a contaminao das luvas estas devem ser caladas com
tcnica adequada.
Aps uso de luvas estas esto contaminadas, pelo que devem ser
retiradas cuidadosamente para no disseminar os microrganismos.
197
PREPARAO
Para calar luvas as mos devem estar bem secas.
Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas
para a prestao de cuidados
MATERIAL
Luvas esterilizadas
Intervenes
Justificao
Abrir o pacote de luvas e
Reduzir a transmisso de
posicion-lo com as mos
microrganismos
viradas para cima
Lavar as mos com tcnica
Promover eficincia
assptica
Pegar a luva oposta mo
Preservar a esterilidade
dominante
Segurar no punho na face
exposta
Enluvar a mo dominante
mantendo o polegar voltado
para dentro
Colocar os dedos enluvados
Facilitar a colocao da luva na
sob o punho da outra luva
mo sem contaminao da
estril e segurar a luva
mesma
Deslizar a mo para dentro da Colocar os dedos
luva, puxar a luva firmemente
adequadamente dentro da luva
sobre os dedos at cal-la
enquanto mantm a esterilidade
perfeitamente, usando uma
mo para ajustar a outra
198
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
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______________________________________________________
NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA
DEFINIO
Esterilizao destruio de todas as formas de vida, eliminao de
todas as bactrias, esporos, vrus e fungos.
Os factores que afectam qualquer processo de esterilizao so:
O tempo;
Tipo de microorganismos presentes;
Nmero de microorganismos presentes;
Tipo e quantidade de sujidade presente;
Caractersticas do objecto que dificultam a esterilizao (ex.

dobradias).
Indicadores de esterilizao so dispositivos colocados nos

invlucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior
foi exposto ao processo de esterilizao.
199
O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para
evitar contaminao
No usar material esterilizado se:
A data de validade da embalagem expirou;
A embalagem ou o invlucro esto rasgados, molhados ou se

foram abertos;
O indicador de esterilizao no est positivo.
OBJECTIVOS
Proteger pessoa que cuida
Prevenir a transmisso de microrganismos

INFORMAES GERAIS
Aps uso de bata esta est contaminada, pelo que deve ser retirada
cuidadosamente para no contaminar a pele nem a roupa que est por
baixo.
PREPARAO
Explicar ao utente as razes pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata
para a prestao de cuidados.
MATERIAL
Kit com bata esterilizada
Mesa
200
Intervenes
Lavar as mos com tcnica
assptica
Remover a parte externa da
embalagem e abrir a parte
interna para expor a bata estril;
colocar na mesa auxiliar, tocar
somente a parte externa da
embalagem e estender a
cobertura sobre a mesa, abrir o
pacote de luvas e deslizar o
contedo para o campo
esterilizado
Pegar na bata agarrando-a
firmemente para evitar que se
desdobre quando a levanta e se
afasta do campo esterilizado
Afaste-se da mesa e de outras
superfcies no esterilizadas
Segure a bata de modo a que a
metade superior fique sua
frente, na posio em que vai ser
vestida, com as aberturas das
mangas uma para cada lado
Deixe que a bata se desdobre
por aco da gravidade
Justificao
Reduzir a transmisso de
microrganismos
Colocar as luvas no campo
esterilizado
Manter material estril
Promover eficincia
201
enquanto enfia os braos na

abertura das mangas,
levantando e afastando os
braos para ajudar a vestir as
mangas
Mantenha as mos cobertas
dentro das mangas enquanto o
seu assistente ata a bata no
pescoo e atrs na cintura
Antes de acabar de vestir a bata,
comece a calar as luvas
Apertar as tiras externas
Promover eficincia
Segurar a bata
Retirar Bata e Luvas Contaminadas

Intervenes
Ainda com as luvas caladas
desatar as fitas da cintura da
frente de trs
Agarre bata na zona dos
ombros de ambos os lados e
puxe para a frente e para fora
dos braos para ficar virada do
avesso com a parte suja para o
interior e assim ser despida
Vire os punhos das luvas mas
mantenha-as nas mos
Rode cuidadosamente a luva no
sentido do comprimento, de
Justificao
Evitar contaminao
Evitar contaminao
Evitar contaminao
Evitar contaminao
202
modo a que o lado que estava

encostado ao corpo fique virado
para fora e que o lado
contaminado fique para o lado
de dentro
Puxe ento a luva at ao fim e
deite-a no saco do lixo
apropriado
Lavagem higinica das mos
Evitar contaminao
Evitar infeco nosocomial
NOTAS:
______________________________________________________
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203

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FUNDAMENTOS BSICOS

Escola Superior de Sade

AVALIAO DA TENSO ARTERIAL

ALGALIAO (INSERO DE CATTER VESICAL)

COLOCAO DA APARADEIRA OU URINOL

COLOCAO DE SONDA DE GASES

ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)

CATETERISMO VENOSO PERIFRICO

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA,

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA ENTRICA,

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIAS

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA

ADMINISTRAO DE TERAPUTICA, VIA

ADMINISTRAO DE SOLUES DE GRANDE VOLUME 113

NORMA DE EXECUO DE PENSOS

NORMA DE ADMISSO DE UM DOENTE

NORMA DE AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM

NORMA DE BANHO NO LEITO

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

NORMA DE REALIZAO DE CAMA OCUPADA

NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE

NORMA DE COLHEITA DE FEZES

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR

NORMA DE LAVAGEM DAS MOS

NORMA DE CALAR LUVAS ESTERILIZADAS

NORMA DE UTILIZAO DE BATA ESTERILIZADA

Manter/aumentar a fora muscular;

Manter/aumentar a resistncia/tolerncia ao esforo;

Manter/aumentar a amplitude muscular;

Aumentar a amplitude respiratria;

Diminuir a tenso psquica e muscular;

Incentivar o auto cuidado;

Esta uma tcnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro

A mobilidade fundamental no equilbrio (fisiolgico e qumico)

H trs tipos de mobilizaes:

So algumas manifestaes provocadas pela imobilidade:

No existe equipamento especfico para as mobilizaes.

Meios auxiliares de marcha, se necessrio.

Mobilizar os msculos da anca

Procedimento (data e hora).

Avaliao da colaborao do doente.

Despistar complicaes orgnicas

Quantificar a temperatura corporal

Este procedimento realizado pelo Enfermeiro.

O horrio da sua realizao estabelecido em cada servio,

Se no houver inconveniente informe sempre o doente do

Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente

Termmetro: vidro, digital, auricular

Lubrificante hidrossolvel (temperatura rectal)

Capas protectoras (temperatura timpnica)

Recipiente /saco de sujos

Luvas (temperatura rectal)

Prevenir erros de leitura

direito/esquerdo (temp. oral

Pedir para fechar a boca

A ingesto recente de lquidos

ampola do termmetro sem

A evaporao do suor provoca

Evitar erros de leitura ptica

Procedimento que realizado pelo enfermeiro;

O horrio da sua realizao estabelecido pelo servio,

Existem 2 mtodos de avaliao do pulso: