REQUERIMENTO DE ISENO DO IPTU PARA APOSENTADOS E PENSIONISTAS

(LEI N 11.614/1994)
EXERCCIO ________
Nmero de cadastro de imvel
Quadra
Lote

Setor

Digito

IDENTIFICAO DO INTERESSADO
Nome do Requerente
Data de Nascimento
RG n
CPF n
Endereo

Nome do logradouro:
N

Complemento

CEP

Telefone e E-mail
Condio do beneficirio

Aposentado Pensionista

Beneficirio de renda vitalcia

DECLARAO
Eu, acima identificado, declaro para os efeitos do disposto na Lei n 11.614/1994 que:
1. O imvel supra identificado, no qual efetivamente resido, integra o meu patrimnio.
2. No possuo outro imvel neste Municpio.
3. Meu rendimento mensal total no ms de janeiro do ano objeto deste pedido no ultrapassou o valor de
3 (trs) salrios mnimos.
4. O imvel ou parte dele est alugado para terceiros?

No Sim. Valor do aluguel: R$ _____________.

5. Declaro, por fim, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras e que estou
ciente das penalidades previstas no art. 299 do Cdigo Penal, no art. 1 da Lei Federal n 8.137, de 27
de dezembro de 1990 e no art. 3 da Lei Municipal n 13.879, de 28 de julho de 2004.

DOCUMENTO QUE DEVE SER ANEXADO AO PEDIDO

Cpia do demonstrativo de rendimento do rgo pagador, com o valor bruto e tipo do benefcio, referente ao
ms de janeiro do ano para o qual se est solicitando a iseno (no permitida a apresentao de
extrato bancrio ou documento equivalente)

Documentao recebida e conferida em:

_____/_____/_____

Termos em que, peo deferimento

So Paulo,_____/_____/____
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Carimbo e assinatura do servidor municipal

Assinatura do requerente

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