CASO CLNICO

EDUARDO SANTIAGO FRANCISCO MIANO URBINA

HISTORIA CLNICA
ESTOMATOLGICA

NMERO DE HISTORIA CLNICA: 783 - A

PACIENTE: L.E.V.S.

FECHA DE APERTURA: 24/03/2015

ANAMNESIS

1.

DATOS DE FILIACIN:

GRUPO RH: Orh+.

EDAD: 33 AOS.

SEXO: MASCULINO.

LUGAR DE NACIMIENTO: TRUJILLO.

ESTADO CIVIL: SOLTERO.

OCUPACIN: ESTUDIANTE.

RELIGIN: CATLICA.

2.

MOTIVO DE CONSULTA: QUIERO QUE ME PONGAN UN IMPLANTE.

3.

ENFERMEDAD ACTUAL:

INICIO(TIEMPO EN MESES): NO REFIERE.

EVOLUCIN: NO REFIERE.

ESTADO ACTUAL: NO REFIERE.

4.

ANTECEDENTES:

PERSONALES:

SISTEMICOS: NO REFIERE.

ESTOMATOLOGICOS: EXODONCIA DE LAPIEZA

APROXIMADAMENTE, SIN COMPLICACIONES.

FAMACOLOGICOS: NO REFIERE.

FAMILIARES: NO REFIERE.

24

HACE

MESES

ESTADO FSICO

(ASA I)

EXAMEN CLNICO

1.

GENERAL:

FUNCIONES BIOLOGICAS AL INGRESO:

ORINA: 3 VECES AL DA.

DEPOSICIN: 2 VECES AL DA.

SED: 1.5 L. AGUA AL DA.

SUEO: 6 HORAS AL DA.

APETITO: 3 VECES AL DA.

FUNCIONES VITALES AL INGRESO:

P.A.: 110/70 mmHg.

PILSO: 72 PULSACIONES POR MINUTO.

F.R.: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO.

T: 36.5 C.

2.

REGIONAL:
I.

EXAMEN EXTRAORAL:
1)

FASCIES: MESOFACIAL, RECTO Y NORMODIVERGENTE.

2)

CUERLLO: SIMETRICO, TAMAO

ALTERACIONES APARENTES.

3)

ATM:SIMETRIA, AUSENCIA DE DOLOR.

NORMAL,

SIN

LATERAL DERECHA

II.

EXAMEN INTRAORAL:
1)

HIGIENE: BUENA.

2)

MUCOSA: COLOR ROSA CORAL, DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

CARRILLOS: DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

SURCO VESTIBULAR: AUSENCIA DE LESIONES.

MUSOCA DE PISO DE BOCA: COLOR ROSADO, SIN ALTERACIONES.

3)

FRENILLOS: FRENILLO INFERIOR Y SUPERIOR MEDIOS, FRENILLO LATERAL SUPERIOR

IZQUIERDO ABERRANTE.

4)

PALADAR DURO: COLOR ROSA CORAL, AUSENCIA DE LESIONES.

5)

PALADAR BLANDO: FUNCION NORMAKL, SIN ALTERACIONES.

6)

OROFARINGE: COLOR NORMAL, SIN ALTERACIONES.

7)

REBORDE ALVEOLARES: SUPERIOR E INFERIOR CONTINUOS.

8)

GINGIVA:COLOR ROSA CORAL, TEXTURA LISA.

9)

DIENTES: 31 PIEZAS.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

EDENTULO PARCIAL.

FRENILLO LATERAL SUPERIOR IZQUIERDO ABERRANTE.

CARIES DENTAL.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFAS EXTRAORALES

LATERAL DERECHA

DE FRENTE

LATERAL IZQUIERDA

FOTOGRAFAS INTRAORALES

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO

TIEMPO DE SANGRA Y TIEMPO DE

COAGULACIN

GLUCOSA - COLESTEROL TRIGLICERIDOS

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

DIAGNOSTICO (CIE 10)

GENERAL:

APARENTEMENTE SANO

ESTOMATOLGICO:

(K081) PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTES , EXTRACCIN O

ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL.

(K069) OTROS TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA ENCIA Y DE LA ZONA

EDENTULA.

(K020) CARIES LIMITADA AL ESMALTE.

(K021) CARIES DE LA DENTINA.

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE HIGINICA (FISIOTERAPIA, EDUCACIN, MOTIVACIN AL

PACIENTE, DESTARTRAJE)

CIRUGA DE FRENILLO ABERRANTE EN ZONA EDNTULA DE LA PIEZA

24.

RESTAURACIONES PIEZAS:
(OCLUSAL).

REHABILITACIN IMPLANTO-SOPORTADA
CORRESPONDIENTE A LA PIEZA 24.

MANTENIMIENTO

16

(OCLUSOMESIAL);

EN

38,37,46 Y

ZONA

47

EDNTULA

PRONSTICO

FAVORABLE.

DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO

PREPARACIN DEL CAMPO OPERATORIO.

ASEPSIA (ENDOBUCAL- EXOBUCAL):

SE INDICAR AL PACIENTE QUE REALICE UN ENJUAGUE BUCAL CON

CLORHEXIDINA AL 0.12%

SE APLICAR YODOPOVIDONA EN LA PARTE EXTERNA DE LA CAVIDAD

ORAL.

COLOCACIN DEL CAMPO OPERATORIO.

SECAMOS LA ZONA ANESTESIAR.

APLICACIN DE LA ANESTESIA:

ANESTESIA TPICA (BENZOCAINA AL 20%).

ANESTESIA LOCAL: (LIDOCANA AL 2% CON EPINEFRINA).

ANESTESIA INFILTRATIVA

JERINGA CRPULE, AGUJA CORTA, CARTUCHOS DE ANESTESIA

DENTAL, ANESTESIA CON EPINEFRINA AL 2%.

INCISIN CON HOJA DE BISTUR N 15, ESTAS INCISIONES SON

PARALELAS A LA HIPERPLASIA CON EL FIN DE REMOVERLA Y LOGRAR
LA LIBERACIN DE LOS TEJIDOS CIRCUNDANTES PARA QUE SE DE
EXRESIS.

UNA VEZ LIBERADA LA HIPERPLASIA GINGIVAL SE REALIZA LA

IRRIGACIN DE LA ZONA QUIRRGICA CON ABUNDANTE SUERO
FISIOLGICO.

SUTURA: LUEGO DE LA EXRESIS SE REALIZA CON HILO DE SEDA

NEGRA 3/0 Y AGUJA ATRAUMTICA 3/8 DE 20MM.

INDICACIONES POST CIRUGA

MANTENER LA GASA POR 20 MIN.

REPOSO POR 24 HORAS.

NO EXPONERSE AL CALOR.

NO EJERCER ESFUERZO FSICO.

NO INGERIR BEBIDAS ALCOHLICAS.

NO FUMAR.

MANTENER BUENA HIGIENE BUCAL.

DIETA BLANDA Y LIQUIDA POR 48 HORAS.

NO INGERIR BEBIDAS CALIENTES.

REALIZACIN DE ENJUAGATORIOS SUAVES DE LA CAVIDAD BUCAL CON

UN ANTISPTICO DE PREFERENCIA QUE CONTENGA CLORHEXIDINA.