Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

Traduccin 4a (3/3) para el 27-04-2009

Selekman, Matthew D.
Working with Self-Harming Adolescents
Chapter 7 (Riding the Waves of Change: Goal-Maintenance and SolutionEnhancement Strategies)

CAP. 7
Dejarse Llevar por las Olas del Cambio: Estrategias de Mantencin de la
Meta y de Ampliacin1 de las Soluciones
En cualquier situacin mala, hay una posibilidad de
transformacin por medio de la cual lo indeseable puede ser cambiado
por lo deseable.
-Nyanaponika Thera

Una vez que el adolescente ha dejado de involucrarse en

comportamientos auto-destructivos y las miradas saturadas de problemas de
los miembros de la familia y sus formas de interaccin han cambiado, el
terapeuta tiene que tomarse el tiempo para amplificar y consolidar sus logros y
armarlos con las herramientas suficientes para manejar constructivamente las
inevitables recadas. Como han descubierto Prochaska y sus colegas (1994) en
su extensa investigacin sobre cmo cambia la gente, las recadas son parte
del proceso de cambio y es responsabilidad del terapeuta preparar a los
clientes para las mismas. Predecir perodos de recada y la probabilidad de
reincidir ayuda a mantener a los clientes concentrados y no ver sus
contratiempos como eventos desastrosos (Fisch, Weakland, & Segal, 1982;
Selekman, 1993; Selekman & Todd, 1991; White, 1986). Adems, el terapeuta
debe colaborar con el adolescente, su familia, los miembros claves de la red
social, y los profesionales de sistemas mayores para determinar cules sern
las herramientas especficas de mantencin de la meta y del fomento de las
soluciones y cules estrategias pueden fortalecer ms las habilidades del
adolescente y su familia para mantenerse firmes y manejar exitosamente las
olas del cambio.
Un activo involucramiento por parte de la familia, los miembros claves de
su red social, y los profesionales del sistema mayor es una parte importante de
ayuda para que el adolescente se mantenga en la va, maneje
constructivamente sus recadas, y co-cree realidades futuras convincentes. En
este captulo, presento una variedad de herramientas y estrategias de
mantencin de la meta y de fomento de las soluciones, que pueden ser usadas
para amplificar y consolidar los logros del adolescente y su familia. Tambin le
doy lineamientos localizacin y resolucin de problemas y estrategias efectivas
de tratamiento para manejar a los clientes que estn luchando por cumplir con
un rgimen de tratamiento planificado colaborativamente y estn
experimentando frecuentes recaas o importantes retrocesos. Finalmente,
discuto cmo me gusta celebrar los cambios de la familia y del adolescente al
final de la terapia.

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

LA MANTENCIN DE LA META Y EL FOMENTO DE LAS

SOLUCIONES SON UN ASUNTO FAMILIAR Y DE LOS AYUDANTES
INVOLUCRADOS
Ha sido mi experiencia clnica, que los fracasos para involucrar a las
familias de los adolescentes auto-agresivos, los miembros clave de sus redes
sociales, y los profesionales involucrados de sistemas ms grandes en la
mantencin de la meta y el proceso de fomento de las soluciones puede
montar el escenario para que estos jvenes sigan recayendo. Encuentro ms
beneficioso invitar a estos individuos a formar parte del dilogo sobre como
especficamente el adolescente identifica los gatilladores clave de sus
episodios de auto-agresin. Estos gatilladores pueden tomar muchas formas,
incluyendo el auto-engao, los pensamientos irracionales; los sentimientos
desagradables; interacciones negativas de la familia y de la familia extendida;
los profesionales involucrados en la ayuda que frecuentemente comparten sus
preocupaciones y ponen demasiada presin para abordar su problema; la
junta con otros adolescentes auto-agresivos; el rechazo de pares; ver una
navaja o otro objeto con el que sola daarse; y recuerdos desagradables o
flash backs. Tambin invito al adolescente a compartir con los miembros de la
familia y los ayudantes involucrados, lo que ellos mismos estn haciendo
especficamente que le ayudan a l a mantenerse en carrera. Al tener todos los
involucrados presentes y activamente participando en esta mantencin de la
meta y en las discusiones sobre el fomento de las soluciones, ellos pueden
pesquisar detalles especficos dichos por el mismo adolescente no slo sobre
lo que ellos deben evitar hacer con l o ella sino tambin lo que deben hacer
ms.
Al contrario que en el rea de las adicciones, en el que la prevencin de
recadas consiste principalmente en que los clientes identifiquen los
gatilladores negativos que promuevan la tentacin y la probabilidad de
ocurrencia de recadas (Gorski, 1989; Marlatt & Gordon, 1985), me gusta hacer
que los clientes auto-agresivos tengan ms en mente los gatilladores positivos
tambin. Los gatilladores positivos pueden tomar la forma del adolescente
participando en actividades saludables que lo relajen y que produzcan
sentimientos positivos o patrones especficos de comportamiento de los
involucrados que sirven para la mantencin de la solucin, y pensamientos que
reconforten al adolescente cuando est experimentando distrs emocional y
ayuden a apuntalar sus esfuerzos para mantenerse en la buena senda. Las
siguientes herramientas y estrategias de mantencin de la meta y fomento de
las soluciones pueden ser usadas para ayudar a amplificar y consolidar los
logros del adolescente y su familia.
Preguntas de Consolidacin
Las preguntas de consolidacin invitan a todos los miembros del sistema
determinado de solucin a hacer distinciones entre patrones viejos y nuevos de
comportamiento y describen en gran detalle la realidad futura que les gustara
tener (de Shazer, 1991; OHanlon & Weiner-Davis, 1989; Selekman, 1993,
1997). Empiezo a hacer preguntas de consolidacin tan temprano en el
tratamiento como la primera sesin de terapia familiar como una forma positiva
de amplificar y solidificar sus cambios auto-generados pre-tratamiento. En la

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

segunda sesin y las subsiguientes, estas preguntas pueden ayudar a

aumentar la conciencia de los miembros de la familia sobre lo que ya estn
haciendo que es de ayuda as como tambin lo que estn haciendo que es
problemtico. Finalmente, me gusta invitar a los miembros de la familia a
imaginar y detallar imgenes futuras de ellos mismos como grupo y como
individuos continuando siendo pioneros de una nueva direccin positiva en sus
vidas. Algunos ejemplos de preguntas de consolidacin que frecuentemente
utilizo con familias son:
- Qu tendras que hacer en este punto para retroceder en este punto?
- Qu pasos tendras que dar para impedir una reincidencia
importante?
- Qu te diras a ti mismo para ayudarte a rpidamente volver a la
buena senda?
- Qu cosas especficas estn tus padres y tu abuela (quienes viven en
la familia) haciendo que son de ms ayuda en este momento?
- De qu manera el involucramiento de Miss Sharpe (el otro
inspiracional del adolescente) ha hecho una diferencia en tu vida?
- Cuando ellos no estn quejndose o gritando (comportamientos
parentales identificados como mantenedores del problema), cmo se
relacionan tus padres contigo de manera que haga una diferencia en
trminos de cmo piensas, sientes y quieres responderles a ellos?
- Qu tipo de cosas hacen tus amigos ms cercanos que realmente te
ayudan a mantenerte en el camino correcto?
- Cmo te ves a ti mismo de diferente ahora en contraposicin a cmo
te veas a ti mismo cuando los cortes/quemaduras se estaban llevando
lo mejor de ti?
- Qu diferencia estn haciendo tus nuevas formas de verte a ti mismo y
tu situacin en tu vida? Qu hay de tus padres? Y de tus
profesores? Y tus amigos?
Preguntas de Visin Futura
Una vez que los clientes han hecho considerables progresos en el
tratamiento, una forma de empoderarlos ms y consolidar sus logros es
invitndolos a irse de viaje hacia un momento del futuro en sus vidas en donde
las cosas continan yendo bien. La metfora del video (OHanlon & WeinerDavis, 1989) y de la bola de cristal imaginaria (Selekman, 1993, 1997) son
herramientas que los terapeutas pueden usar para iniciar el proceso de visin
futura con todos los que estn yendo a las sesiones familiares. Las preguntas
de visin futura ayudan a crear un clima teraputico que es oportuno para
fomentar profecas autocumplidas positivas para las familias. Algunos ejemplos
de preguntas de visin futura son:
- Imaginamos que agarramos la bola de cristal imaginaria. En seis meses
ms, qu otros cambios vera ocurrir en esta familia que me
sorprendera ms? qu otras cosas?
- Cuando dejen de venir aqu, qu cosas entretenidas estaran haciendo
durante este momento?

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

- Digamos que alguien me pasa una videograbacin de t y tu familia un

ao ms adelante. Qu vera ocurrir en el video que t piensas que
me pondra ms contento? Qu ms?
- Qu aspectos del cambio o de la mejora del cliente te sorprendera
ms (al asistente social de la escuela, un profesor preocupado, un
amigo cercano) un mes hacia adelante? Qu ms?
- Digamos que en un ao ms en un da como hoy tenemos la fiesta de
celebracin del primer aniversario de la victoria de tu familia por la
solucin de sus problemas y de no necesitar ms ningn tipo de
terapia. A quin invitaras a la fiesta? Qu diran los invitados en sus
discursos? De qu formas sus palabras haran alguna diferencia para
ustedes o cmo les impactaran estas? Qu cosas nuevas y positivas
cada uno de ustedes estara ansioso por compartir sobre ustedes
mismos con sus invitados?

Preguntas Que Apelan a la Experticia de un Cliente Despus de una Recada

Como se mencion antes, las recadas estn incluidas en el territorio del
cambio. As, es til para los terapeutas educar a sus clientes y a los
profesionales involucrados sobre la inevitabilidad de las recadas y reetiquetarlas positivamente como oportunidades para volver a la prctica (Tomm
& White, 1987), como profesores de una sabidura valiosa acerca de en qu
cosas necesitan el cliente y la familia trabajar juntos mejor como un equipo o
construir una mejor estructura, y como trampolines para otros cambios. A toda
costa, los terapeutas deben mantener una postura optimista y no paralizarse
con el pesimismo de sus clientes luego de una recada. Si esperamos que
nuestros clientes vuelvan rpidamente a la carrera, nuestra expectativa de
cambio tendr un impacto positivo en su comportamiento e inyectar
esperanza. Berg y Miller (1992) han creado varias preguntas tiles para hacer a
clientes abusadores de sustancias para normalizar sus recadas, elicitar su
experticia, y empoderarlos para volver a intentarlo rpidamente. Algunos
ejemplos de tipos de preguntas que los terapeutas pueden hacer a sus clientes
despus de las recadas son:
- Cmo te las arreglaste para no volver a cortarte el resto de los das de
la semana despus de tu recada del lunes?
- Qu te dijiste a ti mismo o qu hiciste que fue de ayuda para que
volvieras a ponerte en camino rpidamente?
- Despus de la recada, tus padres hicieron algo diferente que t hayas
encontrado de utilidad?
- Qu tuvo de diferente esta recada de las otras?
- Has aprendido algo a partir de esta recada que inmediatamente
pondrs en prctica?
- Qu necesitas hacer ms para mantenerte en esta lnea?
- Qu dira tu (padre/madre/asistente social/abuela/psiquiatra) que t
necesitas hacer ms para que te sea ms fcil mantenerte sobre
rieles?

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

Entrenamiento del Simulacro de Incendio

De manera similar al desarrollo de los simulacros de incendio (o Plan
Deisy) en las escuelas, las familias y los ayudantes involucrados pueden
practicar cmo trabajarn juntos para intervenir tempranamente en la
prevencin de las recadas que parecen estar por ocurrir, as como tambin
practicar qu pasos dar cada uno para manejar constructivamente la recada
una vez que ocurre. El adolescente puede presentar una situacin estresante
actual con la que est lidiando y que, si estuviera desatendida, podra llevar a
un episodio de quemadura o cortes. Adelantndose, el adolescente puede
educar a los miembros de la familia y los ayudantes sobre los pasos que
podran dar para ayudarla a enfrentar y manejar ese estresor. En general hago
que el adolescente realice una dramatizacin en directo de un escenario
hipottico en el que l o ella recaen en cortarse o quemarse. Como el director,
l o ella pueden instruir a los miembros de la familia y los ayudantes
involucrados en lo que especficamente har cada uno para ayudar en la
situacin. Las sesiones de prctica del simulacro de incendio fortalecen las
capacidades y habilidades de resolucin de problemas de la familia para
manejar de manera ms segura y constructiva cualquier futura recada que
pudiera ocurrir.

Traer una Audiencia para Reflexionar sobre los Cambios del Adolescente
y su Familia
Otra forma poderosa en que los terapeutas pueden subrayar los cambios
y los logros de los adolescentes y sus familias es reclutar una audiencia de
personas que les gustara a ellos invitar a la sesin en la que el cliente y su
familia comparten sus nuevas formas de verse a s mismos e interactuar entre
ellos y otros descubrimientos importantes que hayan hecho (Epston, 1998,
2000; White, 1995) La audiencia puede consistir en parientes, amigos
cercanos, otros inspiracionales, y representantes de sistemas mayores que
pueden estar involucrados en el proceso de derivacin al principio del
tratamiento pero no van a las reuniones familiares regularmente o las reuniones
colaboradoras con el terapeuta. Despus de escuchar a los miembros de la
familia reflexionar sobre otros descubrimientos importantes y varios cambios, la
audiencia puede reflexionar con inters, respeto, y un deseo por entender lo
que han escuchado. Ellos tambin pueden compartir cmo han cambiado sus
visiones sobre el cliente y su familia al reflexionar cmo eran las cosas antes, al
comienzo del tratamiento y cmo son de diferentes en la actualidad. El proceso
de volver a decir y volver a escuchar sobre los tipos de ayuda fortalece las
historias nuevas y que se estn desarrollando (Epston, 1998, 2000; White,
1995). Este proceso tambin descentraliza el rol del terapeuta en la vida de la
familia, permitiendo a las relaciones con sus miembros claves de la audiencia
invitada transformarse en el contexto para sus auto-descubrimientos y futuros
logros.

El Diario de Mis Eventos Gatillantes Positivos

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

Una forma de ayudar al adolescente a mantenerse en la lnea despus de

dejar sus comportamientos auto-agresivos es hacer que lleve un registro diario
de sus eventos gatilladores positivos. Cuando introduzco la tcnica del diario
de eventos gatillantes positivos a los adolescentes, primero hago que piensen y
que escriban una lista de cosas que han hecho o que estn haciendo en ese
momento que contribuyen a tener pensamientos de esperanza (McDermott &
Snyder, 1999), como la afirmacin de auto-dilogo Me siento seguro, y a
sentirse fuertes emocional, fsica y socialmente. Despus les hago que
preparen listas de cosas que sus padres, amigos cercanos, parientes, o
ayudantes involucrados de sistemas ms amplios, estn haciendo que tambin
contribuyen a que ellos se mantengan en la senda. Despus invito al
adolescente a explicar en gran detalle cmo cada uno de estos gatilladores
contribuye especficamente a su auto-confianza y auto-eficacia. Despus de
procesar sus listas, le pido que llene un formulario de Diario de Mis Eventos
Gatillantes Positivos (ver p. 172) y le doy varios formularios para llenar
diariamente durante la prxima semana o antes de nuestra prxima cita. El
diario de los eventos gatillantes positivos provee una estructura diaria al
adolescente, aumenta su auto-consciencia de lo que funciona, y sirve como un
recurso valioso que ayuda a manejar constructivamente los altos niveles de
distrs emocional o las situaciones de crisis.
Fecha

Qu hice

MI DIARIO DE EVENTOS GATILLADORES POSITIVOS

Mis padres /
Amigos
Otros Ayudantes
Hermanos
Involucrados

Cmo fue
especficamente de ayuda

Interrogando a la Solucin ms Potente del Adolescente

Otra forma altamente efectiva de solidificar los logros del adolescente y
reducir la probabilidad de futuras recadas es interrogar a la estrategia de
solucin ms potente del adolescente. De una manera similar a interrogar el
problema (Epston, 1998, 2000), yo ser el reportero del New York Times
cubriendo la historia de la estrategia de solucin ms potente del adolescente.
Se le pide al adolescente que simule ser su estrategia de solucin ms potente.
Esta estrategia puede consistir en auto-dilogos tiles u otras estrategias de
afrontamiento o de resolucin de problemas que ayudan al adolescente a
mantenerse en el camino correcto. He usado esto en experimentos
teraputicos dentro de la sesin tanto en compaa de todos los miembros del
sistema de solucin determinado y durante mi tiempo de sesin individual con
el adolescente en el contexto de la terapia familiar. Cuando la familia y otros
ayudantes estn presentes, ellos son libres de hacer preguntas a la estrategia
ms potente de solucin en el proceso de entrevista. El siguiente caso ilustra
cuan efectiva puede ser esta tcnica.
Ren, una adolescente afro-americana deprimida de 17 aos, sola
cortarse varias veces al da como una forma de auto-castigo. Sus padres eran
devotos Bautistas y eran muy estrictos con ella. Despus de que su madre la
pill teniendo sexo con su pololo, Tyrone, en su pieza, los padres la forzaron a

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

terminar la relacin y le quitaron todos los privilegios durante dos meses.

Adems, ellos le recordaban a Ren diariamente que ella haba pecado y le
decan cuan avergonzados se sentan de ella. La culpa que Ren estaba
experimentando se torn tan sobrecogedora que ella se empez a cortar con
una navaja por ser mala.
Al usar tcnicas de terapia cognitiva como hacer que desafe sus
pensamientos irracionales de ser una mala persona, creando auto-dilogos
internos, y usando la visualizacin, fuimos capaces juntos de frenar la conducta
de los cortes. Aunque los padres, que an crean que Ren era el problema,
fueron sacados del tratamiento en nuestra tercera sesin, ellos me dieron
permiso para continuar trabajando con su hija a solas. No tuve problema de
que los padres abandonaran el tratamiento porque Ren era el verdadero
cliente para el cambio; los padres an estaban en la etapa de precontemplacin de viabilidad para el cambio (Prochaska, 1999).
Ren haba identificado su auto-dilogo generado por ella misma cometo
errores pero no soy una mala persona como su estrategia de solucin ms
potente. Despus proced a interrogar a Ren mientras ella haca el rol de su
estrategia de solucin auto-generada ms potente, su auto-dilogo.
Matthew: En qu formas ests ayudando a Ren a estar ms a cargo de s
misma versus estar vulnerable a los cortes otra vez?
Ren: Le hablo a ella y le digo que no es una mala persona, y que no se trate
mal a s misma.
Matthew: Est claro que desde que has estado involucrado en la vida de Ren
t has sido instrumental para ayudar a cambiar las cosas. Eres
consciente de si Ren se ve a si misma de diferente manera ahora?
Ren: Bueno, s que ella no se siente ms culpable por haber sido encontrada
con Tyrone en su pieza. Ella parece estar ms feliz.
Matthew: Podras valorar en una escala del 1 al 10, con 10 siendo totalmente
confiado, cun confiado o seguro de ti mismo ests hoy de que sers
capaz de enfrentar los intentos por parte de los cortes de influenciar a
Ren otra vez?
Ren: Probablemente dira que las cosas estaban en 8. Me estoy sintiendo
bastante fuerte ahora porque la confianza de Ren me est ayudando.
Quiero decir, ha habido momentos muy duros ltimamente- sus padres
an tienen una actitud sobre ella, usted sabe, y ella extraa mucho a
Tyrone. Usted sabe, ella slo lo ven en la escuela.
Matthew: Digamos que te entrevistamos en un mes otra vez. Qu me diras
que hiciste para ir de 8 a 9 en la escala de confianza?
Ren: Le habra dicho que no solo cuente conmigo, usted sabe, sino que haga
cosas para cuidarse a s misma.
Matthew: Cmo cuales?
Ren: Bueno, ella es una buena bailarina. Que vaya a bailar a discoteques.
Que salga ms con Anita. Anita siempre ayuda a que Ren se sienta bien.
Intervalos de Tiempo Ms Largos Entre Sesiones
Los terapeutas pueden dar un voto de confianza a los clientes y empezar
a descentralizar su posicin en la vida de los clientes ofrecindoles intervalos
ms largos entre sesiones. Encuentro de lo ms til y empoderador para los

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

clientes el empezar el proceso tan pronto como en la segunda sesin de

terapia familiar, particularmente si ha habido un gran monto de progreso en el
lapso de una semana. Algunas familias auto-generan varios cambios
importantes pre-tratamiento mientras esperan una hora en la agenda del
terapeuta o si hay unas cuantas semanas de tiempo entre la cita y su llamada
inicial a la oficina. En estas situaciones, he encontrado ms ventajoso ocupar
gran parte de la sesin inicial amplificando y consolidando sus logros,
evaluando con ellos si sus situaciones son lo suficientemente buenas como
para terminar la terapia o si desean dejar la puerta de la terapia abierta, en
cuyo caso agendo una sesin de seguimiento en 6-8 semanas hacia adelante.
Una nota de precaucin: Es importante que el terapeuta hable con la
familia sobre cun cmodos se sienten tomndose unas vacaciones de la
terapia cuando se les ofrece una opcin de tratamiento. Algunas teoras sobre
el cambio de los clientes y sus expectativas de los terapeutas pueden implicar
visitas semanales por perodos de tiempo. Esto puede ser as especialmente
para familias que han experimentado mltiples fracasos y sienten que la terapia
debe ser semanal y de largo plazo. Como norma general, les pregunto a las
familias cundo les gustara volver para sus prximas citas. Antes de mandar a
las familias a vacaciones de la terapia, siempre introduzco en sus mentes la
posibilidad de que una recada podra ocurrir mientras se estn dejando llevar
por las olas del cambio.
LINEAMIENTOS PARA MANEJAR CONSTRUCTIVAMENTE LAS
RECADAS FRECUENTES EXPERIMENTADAS POR LOS ADOLESCENTES
DESDE EL ENFOQUE DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS
En algunos casos, la familia, los miembros clave de otras redes sociales,
y los profesionales de ayuda involucrados pueden no adherir al rgimen de
tratamiento mutuamente planificado, y los adolescentes y sus familias pueden
experimentar frecuentes recadas. En estas situaciones, los terapeutas deben
primero echarle un vistazo a cmo pueden ellos estar contribuyendo a la
mantencin de sus problemas. Ellos tambin deben evaluar los roles culturales
y los poderosos desbalances relacionados con el gnero que puedan estar
jugando un rol entre los pares de los adolescentes, otros miembros
involucrados de sus red social, y profesionales de sistemas ms amplios. Los
siguientes lineamientos de tratamiento basado en la resolucin de problemas
pueden ser usados para identificar reas clave que necesitan ser abordadas en
el proceso teraputico:
- Pueden existir diferentes opiniones sobre lo que significa un cambio
entre el terapeuta, la familia, los miembros claves de la red social, y los
profesionales de ayuda involucrados.
- El adolescente y/o la familia pueden carecer de un sistema de apoyo
adecuado.
- Puede haber una discordancia entre el enfoque del terapeuta y las
necesidades de tratamiento presentes en la familia o el adolescente.
- Una parte del problema presente o un secreto familiar que trae
aparejados problemas emocionales puede no haber sido abordado.
- El terapeuta y/o los ayudantes involucrados pueden estar estancados
haciendo ms de lo mismo.

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

- Asuntos culturales importantes y desbalances poderosos de gnero

pueden no haber sido abordados.
- Pueden existir relaciones antagnicas de hace mucho tiempo entre los
padres y/o el adolescente y un profesional involucrado en una posicin
de poder quien no ha estado dispuesto a participar en reuniones
colaborativas o colaborar con el terapeuta.
- El terapeuta puede tener una alianza teraputica dbil con uno o ambos
padres.
- La familia puede no haber informado al terapeuta sobre otros
profesionales clave de sistemas ms amplios, terapeutas o psiquiatras, o
miembros de su red social que estn activamente involucrados, y parte
del sistema de apoyo vital para el problema.
- Detrs de escena, puede haber un sabotaje parental o fraterno
impidiendo el progreso del adolescente.
- Conflictos matrimoniales o post-divorcio, asuntos de salud mental o
abuso de sustancias, pueden estar afectando adversamente la habilidad
del adolescente para abstenerse del comportamiento auto-lesivo.
- El terapeuta puede no haber intervenido en la asociacin del
adolescente con un grupo negativo de pares.
- El terapeuta puede no haber explorado con el adolescente cmo su
abuso de alcohol, drogas, y comida afecta su habilidad para contenerse
de auto-lesionarse.
- Una falta de progreso teraputico puede haber tenido un efecto
desmoralizador en la fe de los miembros de la familia y su creencia de
que el cambio es posible.
- Los estresores ambientales u obstculos pueden retardar o impedir el
cambio y contribuir a la mantencin de las dificultades de la familia y del
adolescente.
- El terapeuta puede no haber explorado con la familia las posibles
consecuencias negativas del cambio, acerca de las cuales el
adolescente y otros miembros de la familia pueden tener serias
preocupaciones.
Estos lineamientos de deteccin y resolucin de problemas pueden ser
resumidos en cuatro reas clave: factores terapeuta/tratamiento, factores del
adolescente, factores de la familia, y factores de la red social/sistemas ms
amplios.
Factores Terapeuta/Tratamiento
Aunque algunos adolescentes son capaces de parar su comportamiento
auto-lesivo muy pronto en el tratamiento, este cambio puede no ser una gran
noticia para los miembros del sistema determinado por la solucin porque en
sus mentes el adolescente est an exhibiendo otras dificultades como pobre
desempeo acadmico, asociacin con pares negativos (malas juntas), o no
cumpliendo las normas que les imponen sus padres. Es por esto que es tan
crucial para los terapeutas intentar negociar metas bien concebidas, y
conductualmente realistas al principio del tratamiento, y elicitar de los padres y
de los ayudantes involucrados sus expectativas acerca del terapeuta y de sus
nicas y personales teoras acerca del cambio. Se les puede preguntar a los

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

padres y a los ayudantes involucrados cmo piensan que es el proceso

teraputico y cmo sabrn que la terapia ha sido realmente exitosa. Lo ms
tempranamente posible en el tratamiento, preguntar qu indicadores
especficos necesitarn ver los padres y los ayudantes involucrados que les
indiquen que han logrado sus metas iniciales de tratamiento, as como tambin
cmo se darn cuenta de que estn listos para terminar con el tratamiento. An
si este tipo de preguntas no son hechas al principio del tratamiento, nunca es
demasiado tarde para hacerlas como una forma de colaborar mejor con lo los
padres y los ayudantes quieren. Puedo usar tcticas de Columbo como la
confusin y la curiosidad para hacerlos dudar sobre sus expectativas poco
realistas acerca de los mltiples cambios que ellos quieren que haga el
adolescente e invitarlos a guiarme hacia un programa de tratamiento ms
realista y productivo.
Algunos adolescentes y padres pueden carecer de un fuerte sistema de
apoyo y ser altamente vulnerables a recaer en viejos patrones problemticos
de comportamiento. En algunos casos, el adolescente puede haber elegido
abandonar su grupo negativo de pares como una forma de ayudarse a s
mismo a contenerse para no cortarse o quemarse; sin embargo, esto, puede
haberlo dejado sin ningn amigo. En estas situaciones clnicas, ofrezco
construir un nuevo grupo de pares para ella consistente en mis anteriores
clientes adolescentes que se auto-lesionaban. Estos pares egresados pueden
ofrecer al adolescente sabidura importante sobre las formas constructivas de
enfrentar a los estresores de su vida, ayudarlos a encontrar trabajos y
completar tareas escolares difciles, y salir con l o ella mientras encuentre
nuevos amigos. Los otros inspiracionales (Anthony, 1987) pueden usarse de
manera similar.
Invito a los padres que se sienten solos a unirse a mis grupos de padres
orientados a la solucin (Selekman, 1993, 1999), lo que puede brindar
herramientas valiosas de resolucin de problemas y una sensacin de
comunidad en un clima de apoyo. El activo involucramiento del lder espiritual
de la familia tanto dentro como fuera de las sesiones de terapia puede ayudar a
proveer apoyo adicional para ellos mientras estn tratando de mantener sus
cambios.
Algunas veces despus de que las familias estabilizan sus problemas, sus
metas y necesidades de tratamiento tambin cambian. Esto explica porqu es
tan crucial para los terapeutas chequear a lo largo del curso de la terapia cmo
estn yendo las cosas para ellos y preguntarles por cambios o ajustes que les
gustara hacer en el proceso de tratamiento. Esto permite a los terapeutas
hacer coincidir o adaptar mejor sus acciones teraputicas con las necesidades
nicas y personales de los clientes en una etapa dada del tratamiento. Las
preguntas de escala son tambin usadas para evaluar cun satisfechos estn
los clientes con su progreso en el tratamiento y determinar con ellos cuales
sern los prximos pasos de mejora que pueden ser una meta a lograr (de
Shazer, 1988, 1991). En algunos casos, los clientes pueden querer establecer
una nueva meta de tratamiento, abordar una situacin de crisis actual en sus
vidas, o atender a la necesidad del adolescente o de otro miembro de la familia
de abordar un asunto cargado emocionalmente que no ha sido discutido
anteriormente en el tratamiento. Es importante para los terapeutas invitar a sus
clientes a liderar la definicin de sus nuevas metas de tratamiento e identificar

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

los asuntos que los estn presionando y que ellos quieren abordar despus en
la terapia.
En algunos casos, los terapeutas pueden pasar por alto, o no abordar una
parte importante del problema que subsecuentemente causa problemas en la
etapa de cambio de mantencin (Prochaska, 1999). Por ejemplo, el terapeuta
puede no haber abordado una relacin altamente conflictiva del adolescente
con su padre o un hermano. En estas situaciones, invito a los clientes a tomar
el liderazgo para decidir si desean o no establecer una meta de tratamiento o
un plan de trabajo para esta rea problemtica.
Como se seal antes, si el terapeuta sospecha de la existencia de un
secreto familiar, l o ella deben hacer preguntas conversacionales de respuesta
abierta (Andersen, 1991; Anderson & Goolishian, 1998). Otras opciones
teraputicas que pueden utilizarse con la familia son el uso del experimento
teraputico de la caja de preguntas o con el permiso del cliente, invitar a
colegas a participar como un equipo de reflexin consultor (Andersen, 1991).
Algunas veces, la orientacin ms terica del terapeuta y el enfoque del
tratamiento minimiza la importancia de permitir al adolescente hablar sobre
eventos traumticos pasados o conflictos que puede estar teniendo con
miembros de la familia en particular. Este silenciamiento tambin puede ocurrir
cuando el terapeuta no considera el rol que pueden jugar patrones intergeneracionales en las luchas del adolescente por mantener la lnea de accin.
Es importante para los terapeutas no ser esclavos de sus teoras y caer en la
trampa mental de que una talla le queda bien a todos (Lebow & Gurman,
1996). Como se seal antes, creo que la prctica clnica orientada a la
solucin consiste en hacer lo que pudiera funcionar en un momento dado, en
cualquier sesin de la terapia, sin importar los orgenes de las tcnicas
teraputicas, slo tiene que ser oportuno y estar en la lnea de las metas del
cliente o sus necesidades en ese momento. Esta posicin expande mucho el
rango de opciones teraputicas del profesional.
En algunas situaciones el terapeuta puede haber hecho un trabajo
fabuloso de conexin con el adolescente, pero tiene una dbil alianza
teraputica con los padres o con uno de ellos. En esos casos el terapeuta debe
reflexionar crticamente acerca de lo que no ha abordado con los padres que
pudiera ayudar a generar conexin. El terapeuta puede necesitar: elicitar las
expectativas de los padres acerca del terapeuta y de sus teoras del cambio,
clarificar si el problema correcto est siendo abordado, o preguntar a los
padres qu cosa de su situacin piensan ellos que est siendo pasada por alto
y que debera abordarse. Despus de aprender qu hacer de diferente manera
con los padres, hago todos los ajustes teraputicos necesarios para cubrir
mejor sus necesidades. Un alcance persistente puede ser beneficioso cuando
los padres no van a las sesiones. Les he ofrecido hacer visitas a su casa,
encontrarme con ellos a tomar un caf, o les he enviado notas indicando cun
valiosa es su sabidura y lo importante que sera su involucramiento en las
sesiones de terapia familiar.
Factores del Adolescente
La investigacin indica que un involucramiento continuado del
adolescente con un grupo de pares negativo puede tener efectos nocivos en su
habilidad para mantener los cambios (Henggeler, Schoenwald, Borduin,

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

Rowland, & Cunningham, 1998). As, es importante que el terapeuta tenga una
mirada profunda sobre la naturaleza del grupo de pares del adolescente. Es til
encontrar si los pares tambin estn auto-lesionndose, abusando del alcohol o
las drogas, y/o experimentando dificultades alimenticias. Tambin intento
infiltrar al grupo negativo de pares del adolescente instndolo a traer a uno de
sus mejores amigos a una o ms de nuestras sesiones. Esto me permite
conocer ms sobre la cultura de su grupo de pares, construir relaciones con los
miembros, e intentar cambiar sus comportamientos grupales. Tambin ha sido
mi experiencia que la mayora de los clientes adolescentes piensan que es
bacn que sus terapeutas quieran conocer a sus amigos e involucrarlos en el
proceso de tratamiento. Otra opcin es ofrecer construir un grupo de pares
temporal conformado por egresados, como se dijo anteriormente.
Algunos adolescentes pueden experimentar gran dificultad para
mantenerse en la buena senda porque sustituyen con sustancias qumicas y/o
comida sus hbitos auto-lesivos. Como los adictos a la cocana que se estn
recuperando y empiezan a tomar alcohol y vuelven rpidamente al uso de la
cocana, estos adolescentes no logran una abstinencia de largo plazo del
comportamiento auto-lesivo. La mayora de los adolescentes que se autolesionan se quedan obsesionados con el efecto adormecedor y calmante
producido por la secrecin de endorfinas en el cerebro luego de un episodio de
auto-lesin. Cuando los adolescentes abusan de ciertas sustancias qumicas o
tienen compulsin con la comida y se provocan el vmito, ellos pueden
experimentar similares efectos. Es importante que el terapeuta explore con el
adolescente si est abusando de qumicos o teniendo compulsin a comer y
vomitar. El terapeuta debe ensearle al adolescente formas ms saludables de
calmarse, como la meditacin, la visualizacin, los rituales de limpieza o el
trabajo del alma (Davis et al., 1994; Kammen & Gold, 1998; Lee, 1998).
Factores Familiares
Asuntos culturales y de poderosos desbalances de gnero pueden
contribuir en demasa para que la dificultad del adolescente contine en
carrera. Si el adolescente o su familia estn describiendo experiencias de
racismo institucional en contextos sociales en los que participan, el terapeuta
debe servir como un aliado de sus clientes. Los lderes espirituales juegan un
rol central en las vidas de algunos grupos culturales y pueden ser un recurso
valioso para incluir en las sesiones de terapia familiar, particularmente cuando
el terapeuta est sintindose estancado.
Los poderosos desbalances de gnero pueden continuar presentando
problemas graves para el adolescente si no son abordados. La externalizacin
de asunciones patriarcales y patrones de comportamiento, y el reframing2 son
opciones teraputicas efectivas para usar con padres tradicionales o hermanos
mayores intimidantes (Philpot et al., 1997; White, 1989, 1995).
Los estresores ambientales o los principales obstculos como la prdida
de trabajo de uno de los padres, problemas financieros complicados,
enfermedades serias, o conflictos intensos inter-generacionales o entre
hermanos pueden contribuir a la inhabilidad de la familia y del adolescente para
mantenerse en carrera por largos perodos de tiempo. He trabajado con varios
adolescentes que se auto-lesionaban quienes sentan que la enfermedad
crnica o la severa discapacidad de su hermano haban monopolizado la

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

atencin y el amor de sus padres. Para evitar sobrecargar ms a los padres,

estos adolescentes contienen su angustia, frustracin y tristeza y se vuelcan en
la auto-lesin como una forma de auto-calmarse y consolarse o para
insensibilizarlo frente a estas dolorosas emociones. En estas situaciones es
importante que el terapeuta provea empata, apoyo, y validacin al
adolescente. El terapeuta tambin necesita ayudar a los padres a darse cuenta
cmo podran pasar ms tiempo con su hijo adolescente y puede usar
experimentos de construccin de conexin y rituales para acercarlos ms.
Finalmente, el terapeuta tambin puede necesitar servir como un aliado para la
familia al negociar con sistemas profesionales ms amplios para obtener
recursos que puede necesitar desesperadamente la familia pero no tienen
debido a la burocracia.
Otros estresores ambientales, como la dbil salud mental de los padres, el
abuso de sustancias, o conflictos matrimoniales o post-divorcio, pueden afectar
adversamente a la habilidad del adolescente para abstenerse del
comportamiento de auto-lesin. Una vez que la conducta del adolescente es
estabilizada, los padres pueden empezar a discutir ms frecuentemente o las
dificultades de salud mental o de abuso de sustancias pueden tornarse ms
centrales en el drama familiar. De esa manera, el terapeuta necesita estar
preparado para cruzar el puente en relacin a las zonas de conflicto para ver si
los padres estn dispuestos a abordar sus asuntos. Lo mismo es vlido para
tratar de establecer un contrato con un padre o abordar sus problemas de salud
mental o de abuso de sustancias. Sin embargo, en los dos escenarios, el
terapeuta debe evaluar cuidadosamente en qu etapa de viabilidad para el
cambio (Prochaska, 1990) est cada padre y hacer coincidir o adaptar las
intervenciones ms apropiadas con dichas etapas personales. Si todas estas
estrategias teraputicas parecen ser intiles, el terapeuta puede recurrir a la
opcin de utilizar la terapia familiar de una sola persona con el adolescente
para atender sus necesidades mejor.
Algunas veces, el adolescente que est haciendo sus mejores esfuerzos
para no incurrir en la conducta nuevamente puede decirle al terapeuta que
siente que un hermano o los padres estn intentando deliberadamente
sabotear los logros del tratamiento. Este padre o hermano puede haberse
rehusado a participar en la terapia familiar al comienzo del tratamiento. Como
se mencion antes, el terapeuta debe hacer esfuerzos persistentes por
involucrar a los padres que no participan o a los hermanos que son parte del
sistema de apoyo vital al problema. Inicialmente es de ayuda ver a los padres o
los hermanos de manera individual en un intento por construir una relacin con
ellos y elicitar sus preocupaciones sobre el adolescente, el terapeuta, o la
terapia, en relacin al asunto. Esto ayudar al terapeuta a obtener el sostn o
el apuntalamiento teraputico tan necesitado. Finalmente, el terapeuta puede
realizar una terapia familiar de una persona con el adolescente si sus esfuerzos
en la terapia familiar conjunta estn siendo frustrados por mltiples
saboteadores familiares.
Algunas familias que han sido oprimidas por sus problemas por largo
tiempo se acostumbran a vivir con dificultades constantes y en crisis. De hecho,
los problemas crnicos pueden resultar ganancias secundarias para algunos
miembros de la familia. Las consecuencias negativas del cambio (Fisch et al.,
1982) pueden ser un experimento teraputico til para usar con familias como
estas. El terapeuta puede estar curioso y preguntarse en voz alta sobre las

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

desventajas de descontinuar el comportamiento auto-lesivo del adolescente y

cambiar sus interacciones familiares o mtodos de resolucin de problemas.
Me gusta escribir lo que dicen todos los miembros de la familia sobre cmo
piensan ellos que la cosas estarn mejor en la situacin familiar una vez que el
adolescente deje de cortarse o quemarse y mejore en otras reas; de esta
manera, si los problemas surgen ms adelante en la terapia despus que el
adolescente ha cambiado, yo puedo mantener a los miembros de la familia
sintindose ms responsables de su parte en el fracaso del adolescente para
mantener sus cambios. En algunas situaciones en que los miembros de la
familia tienen serias preocupaciones acerca de que el problema presentado
sea solucionado, el problema puede estar sirviendo como una capa de humo
para secretos familiares no hablados o impidiendo que conflictos cargados
emocionalmente entre los padres lleguen a la superficie. La estrategia del
equipo de debate teraputico puede ser bastante efectiva en estas situaciones
clnicas (Papp, 1983).
Finalmente, la falta de progreso teraputico puede tener un efecto
desmoralizador en el adolescente y su familia. Con estas difciles situaciones
clnicas, el terapeuta necesita rebuscrselas con formas para inyectar
esperanza, quiz estableciendo metas de tratamiento ms pequeas y ms
realistas, una nueva meta de tratamiento en la lnea de las necesidades
presentes del cliente, o usando preguntas de estrategias de afrontamiento o
preguntas pesimistas para cooperar mejor con su pesimismo (Berg & Miller,
1992). Tambin puedo usar preguntas conversacionales para descubrir si he
pasado por alto cualquier parte importante de la situacin problema o invitarlos
a decirme que necesito hacer de diferente forma como terapeuta (Anderson &
Goolishian, 1988). Otra opcin teraputica til podra ser el uso de un equipo
de reflexin para inyectar algunas ideas frescas en el sistema de tratamiento
estancado (Andersen, 1991).
Factores de la Red Social / Sistemas ms Amplios
A lo largo de todo el curso de la terapia, el terapeuta, los miembros clave
de la red social de la familia, y los profesionales de ayuda involucrados
necesitan examinar crticamente lo que puede o no puede estar funcionando en
sus esfuerzos por ayudar al adolescente y su familia. Esto explica porqu los
terapeutas y los ayudantes involucrados necesitan tener bajo su vigilancia el
puntaje de ellos como un equipo no simplemente como individuos. El
terapeuta y los ayudantes involucrados deben abandonar todo lo que no est
funcionando o que sea demasiado similar a lo que los padres y anteriores
terapeutas han intentado con anterioridad y ha demostrado ser intil.
Algunas familias tienen problemas desde hace mucho tiempo con
profesionales particulares de sistemas ms amplios en la escuela o en la
comunidad. Por ejemplo, si un director de escuela ha tenido problemas con
hermanos mayores del adolescente o con sus padres, l o ella pueden haber
adoptado una predisposicin negativa acerca de esta familia en general. El
director puede tambin obstaculizar la idea de colaborar con el terapeuta solo o
con otros profesionales de ayuda involucrados. En esta situacin, yo
continuara haciendo esfuerzos persistentes con el director. Tambin puedo
usar el apoyo de los profesores con los que actualmente estoy colaborando
para influenciar en la voluntad del director para trabajar juntos como un grupo.

Traducciones de Mara Brandn Escalante, psicloga.

Tel. 09-1008332. mariabrandan@gmail.com.

Yo puedo sugerir mantener las reuniones colaborativas en la escuela si eso es

ms conveniente para l. Si todos esos esfuerzos han demostrado ser intiles,
yo alentara al adolescente y al padre que en general habla con el director que
experimenten haciendo las cosas de diferente manera con l en un esfuerzo
por alterar indirectamente su mirada saturada de problemas en relacin a ellos.
CELEBRANDO LOS CAMBIOS DEL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
Una vez que el adolescente y su familia han manejado exitosamente los
perodos largos de vacaciones de la terapia familiar e indican que estn listos
para terminar la terapia, planifico una fiesta de celebracin en mi oficina para
ellos. Esto puede incluir una torta, certificados de logro por vencer sus
problemas, y discursos de ellos y de los invitados que reflejen como las cosas
estaban al comienzo del tratamiento y cmo estn ahora de diferentes (White &
Epston, 1990). Finalmente, exploro con ellos si desean ser consultores
expertos en el futuro para ayudarme a abordar otras familias y adolescentes
que estn pasando por el mismo tipo de problema que ellos.

Notas de traduccin
1

Enhancement: Ampliacin, aumento, mejora, fomento, incentivo.

Reframing: Es una tcnica psicolgica que consiste en colocar una situacin, experiencia o
sujeto en un nuevo marco de referencia, en un nuevo contexto. En PNL (Programacin
Neurolingstica) es una tcnica basada en la transformacin de la percepcin de una conducta
molesta.
2