REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. Harleni

Rekam Medik/Register

: 337168/75714

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dalam kota

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

: 31-Mei-2006 pukul 15.40

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Anamnesis Umum
A. Riwayat haid
Menarche umur 13 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 5 hari, darah haid
biasa, sakit waktu haid tidak ada, HPHT 14 Maret 2006.
B. Riwayat kontrasepsi
(-)
C. Riwayat penyakit yang pernah diderita
DM disangkal
Penyakit jantung disangkal
Hipertensi sebelum kehamilan (+)
Hipertensi selama kehamilan ini tidak diketahui
Hipertensi selama kehamilan sebelumnya tidak diketahui
Asma disangkal
Alergi disangkal
Tiroid disangkal
Pre-eklampsia dan Eklampsia disangkal
1

Merokok disangkal (suami merokok)

D. Riwayat perkawinan
kawin 1 kali, menikah pada usia 28 tahun (dengan usia suami 31 tahun),
lamanya usia perkawinan 5 tahun.
E. Riwayat Obstetri: G2P1A0
Tempat
No
Bersalin
1
2

Bidan
Hamil ini

Thn
2005

Usia
Kehamil
an
Aterm

Jenis
Peny
Persalinan ulit

Nifa
s

Spontan

Anak
Kelamin
Laki laki

Berat
?

Keadaan
Sehat

F. Riwayat Kehamilan
Ante Natal Care (-)
G. Riwayat sosioekonomi dan riwayat gizi baik.
Anamnesis Khusus
Keluhan Utama:
Hamil muda dengan perdarahan.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 hari SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluannya, berupa darah segar
banyaknya 1 kali ganti pembalut, riwayat mual-muntah (-), riwayat payudara tegang
(+),riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-),riwayat minum obat/jamui (-), riwayat
keputihan (+). Os mengaku hamil 3 bulan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Jantung

: murmur (-), gallop (-)

Kesadaran

: CM

Paru

: vesikuler (+) N, ronkhi (-),

wheezing (-)

Berat Badan

: 52 kg

Hati/limfa

: sukar dinilai
2

Tinggi Badan

: 157 cm

Refleks fisiologis

: +/+

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Refleks patologis

: -/-

Nadi

: 88 x/menit

BAK

: Biasa

Pernafasan

: 20 x/menit

BAB

: Biasa

Suhu

: 36,6o C

Turgor kulit

: Biasa

Anemia

: -/-

Mata cekung

: -/-

Gizi

: sedang

Edema pretibial

: +/+

Tipe badan

: asthenicus

Payudara

: hiperpigmentasi +/+

B. Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar: Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 1 jari diatas simfisis,
massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)
Inspekulo: Portio livide, OUE tertutup, fluor (+), fluxus (+), darah tidak aktif, erosi (-),
laserasi (-), polip (-).
Vagina toucher:
vulva/vagina: muosa licin
cervix: portio lunak, OUE tertutup
CUT: ~ 12 minggu
Parametrium: kanan lemas, kiri lemas
Cavum douglasi: tidak menonjol
Rectal toucher: tonus sphincter ani baik, ampula kosong, massa intra lumen (-)
IV. Diagnosis sementara
G2P1A0 Hamil 11-12 minggu dengan abotus imminens
V. PROGNOSIS
Prognosis

Ibu

: dubia
3

Janin : dubia
VI. PENATALAKSANAAN

Bed rest

Amoxicillin 3 x 500 mg

Papaverin 3 x 40 mg

Luminal 3 x30 mg

Lab darah rutin, urin rutin, kultur urin

Rencana USG konfirmasi

USG 1 Juni 2006

Kesan: sisa kehamilan
Laboratorium 31 Mei 2006
Hb

: 13,1 g/dl

Ht

: 37 %

Leukosit

: 10.800 /mm3

LED

: 17 mm/jam

Trombosit

: 304.000 /mm3

Diff count

: 0 / 3 / 4 / 79 / 12 / 2 %

Urin

: epitel (+)
Leukosit 1 2 /LPB
Eritrosit 0 1 /LPB
Protein (-)
Glukosa (-)

LAPORAN KURETASE

Ny. Harleni

Operator

: dr. Irwan

MR. 75714

Asisten

: Ferawati, S.Ked

Premedikasi

: SA 0,25 mg + Pethidin HCL

Anestesi

: Diazepam 10 mg

Hari kamis tanggal 26 Mei 2006

Pukul 18.00 WIB tindakan dimulai

Pasien dalam posisi litotomi dan narkose

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya

Dilakukan pengosongan kandung kemih

Dipasang sims atas dan sims bawah, portio ditampakkan secara avoe

Portio dijepit dengan tenakulum pada arah jam 11 lalu dims atas dilepaskan

Dilakukan kuretase secara sistematis

Didapatkan jaringan + 50 cc dan darah + 50 cc

Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tenakulum dilepaskan, portio dibersikan

dengan povidon iodin 10%.

Pukul 18.20 WIB tindakan selesai.

Diagnosis pratindakan

: sisa kehamilan

Diagnosis pascatindakan

: sisa keamilan post kuretase

Tindakan

: kuretase

Abortus Imminens

Disusun oleh:
NyiAyu Fauziah K, S.Ked
Endi Oktariansyah, S.Ked
Herlina, S.Ked
Ali Zainal Abidin, S.Ked
Esthi Harumi, S.Ked

Bagian Obstetri dan Gynekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
2006
6