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CIRUGA AMBULATORIA
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S167-S168

El reto de la ciruga ambulatoria; tendencias actuales


Dra. Carolina Frederico-Avendao*
* Mdico-Anestesiloga. Caracas-Venezuela.

Hasta hace algunos aos, era obligatorio hospitalizar al paciente


para poder llevar a cabo los procedimientos quirrgicos, garantizando as los cuidados necesarios antes, durante y despus de la
ciruga. Hoy da, podemos afirmar que un 60-75% de las cirugas
son de tipo ambulatorio. Muchos autores han demostrado que de
esta manera se logran disminuir notablemente los costos hospitalarios y la incidencia de infecciones nosocomiales; y aumenta el
grado de satisfaccin del paciente, el cual se sentir mejor atendido
estando en la comodidad de su hogar. En Ciruga Ambulatoria,
gracias a los avances de la ciencia y la tecnologa, es posible realizar
procedimientos mnimamente invasivos; esto permite garantizarle
al paciente una rpida recuperacin, con menor incidencia de
eventos adversos y complicaciones postoperatorias.
En la actualidad, la mayora de las especialidades quirrgicas
tienen patologas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria.
En Oftalmologa, por ejemplo, ms del 90% de sus procedimientos son del tipo ambulatorio, al igual que las especialidades
como Ciruga Plstica y Otorrinolaringologa; cabe destacar
que esta ltima incluye un gran nmero de pacientes peditricos. El auge que han adquirido estas especialidades explica el
incremento del porcentaje de las cirugas ambulatorias.
El primer reporte de ciruga ambulatoria se public en la
revista British Medical Journal, a principios del siglo XX,
en un artculo llamado The surgery of infancy en 1909, de
JH Nicoll. Un estudio realizado en el hospital de nios Royal
Glasgow Hospital for Sick Children, basado en una recopilacin de 8,988 casos peditricos en un perodo de 10 aos, en
el que se muestra que la ciruga ambulatoria es satisfactoria
para varios procedimientos quirrgicos(1).
Es partir de los aos 60 es que la ciruga ambulatoria
adquiere importancia en Estados Unidos y Canad. En 1970,
en Phoenix, entra en funcionamiento la primera unidad autnoma de ciruga ambulatoria. A partir de entonces, gracias a
las mejoras en el financiamiento del sistema sanitario, tanto
pblico como privado, este tipo de instituciones empiezan a
desarrollarse bajo esta modalidad(2).

La Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) fue fundada en 1984; y cinco aos despus, en 1989, la American
Society of Anesthesiologists (ASA) acepta las caractersticas
diferenciales propias de la anestesia ambulatoria, y es cuando
decide reconocerla como subespecialidad.
La definicin ms comn de ciruga ambulatoria la podemos resumir de la siguiente manera: es aquella que se realiza
en pacientes no hospitalizados, en el cual el tipo de anestesia
puede ser general, regional o local. El tiempo o perodo de
observacin no es mayor de doce (12) horas. Bajo esta premisa, la podemos clasificar de la siguiente.
Ciruga mayor ambulatoria: la ciruga ambulatoria
mayor es aquella que se realiza en reas acondicionadas o
construidas para tal fin, utilizando anestesia general, regional
o local, con un perodo de recuperacin no mayor de doce
horas, y que no interesen las principales cavidades del cuerpo,
a menos que se utilicen procedimientos de ciruga endoscpica
en pacientes cuyo perodo de recuperacin no sea mayor de
doce horas y solamente en unidades que se encuentren dentro
de una institucin hospitalaria pblica o privada.
Ciruga menor ambulatoria: es aquella que se realiza en reas
acondicionadas para tal fin, y en la que slo es necesario utilizar
anestesia local siendo inmediata la recuperacin del paciente.
Ciruga de corta estancia: procedimientos que por su naturaleza requieren de 24 horas de vigilancia postoperatoria(3).
En ciruga ambulatoria, los anestesilogos desempean un
papel muy importante, deben involucrarse en todas las fases de
atencin al paciente, durante el pre, intra y postoperatorio. Por
tal razn, debemos tomar en cuenta los siguientes factores. En
primer lugar, asegurarnos que todos los pacientes se encuentren
en condiciones ptimas previo al acto quirrgico electivo. En
segundo lugar, debemos seleccionar muy bien la tcnica anestsica, que garantice una rpida y efectiva recuperacin. Hoy en da
contamos con agentes anestsicos inhalatorios e intravenosos con
un extraordinario perfil farmacocintico, como el desflurane, el
propofol, el remifentanilo, bromuro de rocuronio, etc. Reciente-

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

S167

Frederico-Avendao C. El reto de la ciruga ambulatoria; tendencias actuales

mente, con el advenimiento del sugammadex, han disminuido en


un alto porcentaje las complicaciones debidas a los efectos residuales de los agentes bloqueantes neuromusculares, aumentando
los niveles de seguridad en la anestesia para ciruga ambulatoria
y facilitando el fast-tracking luego de una anestesia general(4,5).
Adicionalmente, se ha comprobado que la monitorizacin de la
profundidad anestsica con ndice biespectral (BIS), puede lograr
una adecuada titulacin de agentes anestsicos inhalatorios e intravenosos, acortando los tiempos de despertar y disminuyendo la
estancia en el rea de recuperacin(6,7). El tercer factor se refiere
a la prevencin del dolor postoperatorio, complicaciones como
nuseas y vmitos, los cuales requieren un manejo multimodal
antes, durante y despus de la ciruga(8).
En ciruga ambulatoria existen pautas estandarizadas sobre la
adecuada seleccin del paciente, las mismas deben incluir factores
sociales. Es de hacer notar que no todos los pacientes califican
para ser tratados de forma ambulatoria; en este sentido, debemos
considerar ciertas situaciones especiales de carcter excluyente(9):
La probabilidad de transfusin sangunea, por razones
inherentes al paciente o a la ciruga.
El uso crnico de benzodiacepinas o cualquier otro medicamento que eventualmente pueda potenciar el efecto de
los agentes anestsicos.
Ciruga de urgencia que requiera de hospitalizacin.
Paciente con un riesgo ASA II inestables, ASA III/IV de
acuerdo a la clasificacin ASA.
Pacientes con alteracin de la coagulacin y/o tratamiento
anticoagulante.
Pacientes epilpticos o en tratamiento psiquitrico.
Pacientes farmacodependientes.
Diabticos insulinodependientes.
Pacientes con factores de riesgo de presentar hipertermia
maligna.
Pacientes con antecedentes de complicaciones anestsicas
en intervenciones previas.
Obesos (IMC > 30) o con EBPOC.

En el caso de los pacientes peditricos, se deben valorar


individualmente a los lactantes (sobre todo los ex prematuros menores de 12 meses), y los que presenten patologas
de va area superior.
La ciruga ambulatoria puede llevarse a cabo tanto en
instituciones pblicas como privadas, siempre y cuando cumplan con las normativas sanitarias establecidas en cada pas.
Adicionalmente, existen establecimientos que funcionan como
ambulatorios; e independientemente de la ubicacin, todas
las reas deben contar con los servicios de apoyo: radiologa,
farmacia, laboratorios. Debern disponer de acceso a camas de
hospitalizacin, en caso de presentarse alguna complicacin en
el postoperatorio. Es importante contar con personal calificado
y capacitado para el manejo de todo tipo de paciente, indistintamente de la edad; se recomienda disear normas de trabajo
para el tratamiento ambulatorio de los pacientes peditricos.
La valoracin preoperatoria de los pacientes es un requisito
fundamental. El alta es una responsabilidad mdica en la que
est involucrado tanto el mdico anestesilogo como el cirujano; existen normas claras y bien establecidas sobre cules
deben ser las condiciones para el alta del paciente sometido a
una ciruga ambulatoria. Las historias mdicas son documentos mdico-legales, por lo que debemos completar todos los
formularios requeridos. Como parte de nuestras obligaciones,
estamos en el deber de informar a los familiares sobre el estado
de salud y la evolucin del paciente, en cada fase del procedimiento anestsico y quirrgico(10).
La definicin de anestesia ambulatoria supera los lmites de la
Ciruga Ambulatoria; nuestra especialidad se extiende a un gran
nmero de procedimientos o exploraciones de distintos niveles de
complejidad, que se llevan a cabo dentro y fuera del rea quirrgica.
El rol del anestesilogo en la toma de decisiones en las reas de
ciruga ambulatoria es fundamental; nuestra experiencia es vital en
la prctica. Hoy en da, se han podido romper algunos paradigmas;
sin embargo, an existen temas muy controversiales en lo que
respecta al manejo del paciente sometido a ciruga ambulatoria.

REFERENCIAS
1.

2.
3.

4.

5.

Metnez HA, Rendn MA, Garca A. La difusin y promocin como


estrategia para mejorar la productividad quirrgica y la calidad en
el Centro de Ciruga Ambulatoria. Mxico, 1999.
Davis JE. Ciruga mayor en pacientes ambulatorios. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. 1987;4:686.
Alvarado FJ, Vega SE. La ciruga ambulatoria, una opcin para
mejorar la calidad de la atencin. Experiencia de 15 aos. Revista
de Especialidades Mdico-Quirrgicas. 2006;11:34-37.
Song D, Joshi GP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory
anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol.
Anesth Analg. 1998;86:267-273.
Song D, White PF. Remifentanyl as an adjuvant during desflurane
anesthesia facilitates early recovery after ambulatory surgery. J
Clin Anesth. 1999;11:364-367.

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6.

Song D, Joshi GP, White PF. Titration of volatile anesthetics using


bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia.
Anesthesiology. 1997;87:842-848.
7. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring
allows faster emergence and improved recovery from propofol,
alfentanyl, and nitrous oxide anesthesia: BIS utility study group.
Anesthesiology. 1997;87:808-815.
8. White P. Ambulatory anesthesia advances into the New Millennium.
Anest Analg. 2000;90:1234-1235.
9. Kuri-Karam DM. Anestesia para ciruga ambulatoria, indicaciones; Cundo s, Cundo no? Rev Mexicana de Anestesiologa.
2005;28:S146-S147.
10. http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.5102-2004.
pdf

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